Langzeittherapie bei Patienten mit Husten und Atemnot · Bronchitistypisierung, FK, keine...
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Langzeittherapie bei Patienten
mit Husten und Atemnot
Christian Stockhaus
Dipl. ECVIM-CA
Tierklinik Haar
Vorsicht hustende Nachbarkatze !
„Schon mit allem behandelt, wird aber nicht besser…“
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Bronchoalveoläre Lavage
Zytologie
Eosinophile 20 %,20 % Neutrophile, 60 % Alveolar
makrophagen
Bakteriologie: negativ, URSACHEN ?
Zytologie
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Langzeittherapie bei Atemnot
und Husten
• Respiratorische Lokalisation: Vor der
Therapie steht die Diagnostik
• Allgemeine Therapieansätze
• Patienten mit Husten
• Patienten mit Dyspnoe
Respiratorische Symptomatik
Respiratorische Symptome erfordern häufig systematische
Interpretationen verschiedener Untersuchungen
Sinnvoll: Anatomische Lokalisation der Symptomatik
Berücksichtigung von Systemerkrankungen
Lokalisationen respiratorischer
Symptome
• Nasal
• Naso-pharyngeal
• laryngeal
• Tracheal
• Bronchial
• Pulmonal-alveolär
• Pulmonal-interstitiell
• Pulmonal-vaskulär
• Thorakal-pleural
• Thorakal-mediastinal
• Systeminfektionen
• Hypertension
• Gerinnungsstörungen
• Paraneoplast. Syndrome
• Hyperviskosität
• Neurogene Erkrankungen
• GE-Erkrankungen
• Autoimmunopathien
• ….
Respiratorisch Systemisch
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Klinische Parameter bei Patienten
mit Kumarinintoxikation
Anamnese
Mattigkeit (70%)
Blasse Schleimhäute (60%)
Dyspnoe (50%)
Blutung (30%) !
Klinische Unter-suchung/Röntgen
KFZ-Verlängerung (60%)
Dyspnoe (60%)
Blasse Schleimhäute (40%)
Tiefe Blutungen (70%)
Oberflächenblutungen (30%)
Rö./Sono: Pulmonale Infiltrate
(40%) – Pleuralblutung (36%)
Blutung Abdomen (30%)
CAVE: Husten oft nicht-hämorrhagisch
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Diagnostik bei verschiedenen
Lokalisationen
• Nasal---System, Klinik, CT/MRT, Endo, Biopsie
• Naso-pharyngeal---Klinik, Endo
• Laryngeal---System, Klinik, Endo
• Tracheal---Klinik, Röntgen, Endo
• Bronchial---Klinik, CT, Röntgen, Endo
• Pulmonal-alveolär---Klinik, CT, Röntgen
• Pulmonal-interstitiell---Röntgen, CT, Biopsie
• Pulmonal-vaskulär---Röntgen, CT, Echo
• Thorakal-pleural---Röntgen, CT, Echo
• Thorakal-mediastinal---Röntgen, CT, Echo
Häufig Kombination von Untersuchungen sinnvoll
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FNAB-Zytologie: Gallengangskarzinom
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Langzeittherapie bei Atemnot
und Husten
• Respiratorische Lokalisation: Vor der
Therapie steht die Diagnostik
• Allgemeine Therapieansätze
• Patienten mit Husten
• Patienten mit Dyspnoe
Therapieaspekte bei
Husten und Dyspnoe
Antitussiva NSAID
Glukokortikoide
Bronchodilatatoren Diuretika
bei kardialer
Genese !
Antibiotika
Husten
Dyspnoe Aerosol-
therapie
Therapie pulm.
Hypertension URSACHE !!
Allgemeine therapeutische Aspekte
• Symptomatisches Management
• Vermeidung möglicher Auslöser - Rauch, Parfüm, Allergene
• Verbesserung der Luftqualität - www.lungusa.org
• Zahnpflege: Verbesserung der Maulflora
• Hydratation der Luftwege: Aufrechterhaltung des systemisches Wasserhaushaltes – Vermeidung von Diuretika
• Inhalation von Kochsalzlösung
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Hustentherapie
infektiös nicht-
infektiös
Bellen
Trachealkollaps
Herzerkrankungen
Oropharyngeale Krh.
Allergien
CAV-2, CPiV, CHV
Reovirus
Staupe
Bordetella
Mykoplasmen
Theophyllin (Solosin®)/Aminophylline
Terbutalin (Bricanyl®)
Prednisolon
Dextromethorphan/Guaifenesin
Codein (Paracodein®)
Hydrocodon
Butorphanol (Alvegesic®)
Albuterol
Fluticason
Bronchodilatator
Β-2 Agonist
antiinflammatorisch
Antitussives Expektoranz
Narcotic Antitussivum
Narcotic-like Antitussivum
Opiod Agonist/Antagonist
Β – 2 Agonist
Inhalationscorticosteroid
Medikament Wirkung
ACC, Bisolvon ??
Bronchodilatatoren
• Methylxanthine:
– Aminophyllin • Katze: 5 mg/kg q12h PO • Hund: 5-10 mg/kg 12h PO
– Wirkung: • Antiinflammatorisch • in höherer Dosierung: Bronchodilatation • Verbesserung der mukoziliären Clearance • Verminderung der Ermüdung der Atemmuskeln • Hemmung der Mastzell-Degranulation • Synergistisch mit Glukokortikoiden • Kombination mit Fluoroquinolonen > Reduktion um 1/3
Therapie Atemwegserkrankungen
• Sympathomimetika:
– Terbutalin • Katze: 1/8-1/4 Tablette 2.5 mg pro Katze q12h oder 0.01
mg/kg SC, kann einmal wiederholt werden • Hund: 1.25-5 mg pro Hund q12h PO
– Wirkung: selektiv am ß2-Rezeptor
• Glukokortikoide: – Entzündungshemmung/antiallergisch/immunsupp. – Dosisreduktion auf die niedrigste effektive Dosis:
0.25 mg/kg q48h, CAVE effektive Dosis Kom-partimentabhängig !!
• NSAID • Immunsuppressiva z.B. Cyclosporin
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Antibiotische Therapie
Empirische Antibiotika für initiale Therapie bakterieller
Pneumonien
Schwererkrankte, instabile Tiere
Monotherapie: Meropenem, Imipenem-Cilastatin, Ticarcillin
Kombinationstherapie: beta-Laktam (Ampicillin, Amoxi-Clav),
Cephalosporin 2. oder 3 Generation UND Fluoroquinolon ODER
Aminoglykosid (Amikazin, Gentamycin)
Moderat erkrankte aber stabile Tiere
Monotherapie: Amoxi-Clav oder TSO, Doxyzyklin
Kombinationstherapie: beta-Laktam UND Fluoroquinolon
Mild erkrankte, stabile Tiere
Monotherapie: Amoxi-Clav ODER Fluoroquinolon ODER TSO
BAL mit BU vor zweiter Antibiosephase !
Inhalationsmedikamente
Maske: Reinigung/6-8 Züge
Fluticason: 110-220µg bid, (40 Ktz?)
Hoher first pass, geringe System. Effekte
Mehrere Tage Latenz
Lokal. Dermatitis, Dermatophytose
Andere: Beclomethason
Triamcinolon, Flunisolide
Salbutamol bei akuter
Bronchokonstriktion
Primär bronchiale Wirkstoffanreicherung ! Weniger interstitiell
PDE 3 und 5-Inhibitoren Sildenafil, Pimobendan, (Aminophyllin 3,4))
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Pulmonäre Hypertension
Therapie
• Behandlung der Grunderkrankung, wenn möglich
• Wenig Erfahrung mit direkter Therapie der pulmonären
Hypertension
• Verschlechterung des Ventilations-Perfusions-mismatch möglich > monitoring
• Sildenafil (Viagra) – Phosphodiesterase-Hemmer > Vasodilatation – Dosierung: 0.5-2.7 mg/kg (median 1.9 mg/kg) q8-24h PO
(Bach et al. 2006) – Beginn: 0.5 mg/kg q12h PO, Dosissteigerung je nach Effekt
Probleme bei Langzeittherapien
von Atemwegspatienten
AB-Resistenz Verlagerung der
Lokalisation
Obstruktive
Progredienz Pharmakokinet.
Toleranzeffekte
Interstitielle
Fibrosierung
Husten
Dyspnoe Pulmonäre
Hypertension
Kardiale
Sekundäreffekte URSACHE !!
Langzeittherapie bei Atemnot
und Husten
• Respiratorische Lokalisation: Vor der
Therapie steht die Diagnostik
• Allgemeine Therapieansätze
• Patienten mit Husten
• Patienten mit Dyspnoe
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Husten
Pathophysiologie
= explosionsartige, reflex-vermittelte Exspiration via Glottis
N. Vagus N. trigeminus
N. glossopharyngeus
Medulla
oblongata
Hustenrezeptoren: 1. Pharynx/Larynx
2. Bifurcatio tracheae
3. Trachea
4. Gro./mittl. Bronchien
5. Pleura
6. Perikard
7. Zwerchfell
8. Nase/NNH
9. Äußerer Gehörgang
Ätiologische Differentialdiagnosen
bei Husten Differentialdiagnosen:
Inflammation
Neoplasie (prim., sek.)
Kardiovaskulär - Linksherzversagen
- Linksatriale Vergrößerung
- Neoplasien
- Embolie
Allergie
Endokrin
Traumatisch/Physikalisch - FK
- Trachealkollaps
- Hypoplastische Trachea
- Hepatomegalie
Parasitär
Husten
Eigenschaften
Nachts Tags Trocken Feucht Ruhe Belastung
-Kardial
-Tracheal-
kollaps
-Allergie
-COPD
-Infektion
-Parasiten
-Kardial
--Interstitielle
Lungenerkrg.
-Trachealkollaps
-Bronchialkollaps
-FK
-Lk-Vergrößerung
-Laryngitis
-Pharyngitis
-Tonsillitis
-Tracheitis
-Ödem
-Allergie
-Pneumonie
-Koagulopath.
-Embolie
Kardiale Kh.
CAVE: Ktz.
Respir. Kh.
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Differenzierung von Husten primär
respirator. oder kardialer Ursache
Kardiale Ursache
oft normaler-dünnerer
Habitus
lautes Herzgeräusch
höhere Herzfrequenz
regulärer Rhythmus oder
patholog. Arhythmie
evtl. röntgenol. Kongestion
Respiratorische Ursache
oft adipöser Habitus
abwesend bis lautes Geräusch
Herzfrequenz normal
evtl. betont respir. Arhythmie
keine Kongestion
pro BNP-Bestimmung !
Röntgenuntersuchung als
Entscheidungshilfe
• Masseneffekte
• Pleuralerguß
• Interstitielle-alveoläre Zeichnung
• Kardial-kongestive Zeichen
• Pneumomediastinum, -thorax
Tracheale Erkrankungen
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Interstitielle Lungenerkrankungen
CAVE Systemerkrankungen
Hund • Frühstadium Virusinfektion
• Leptospirose
• eosinophile Pneumopathien
• Interstitielle Metastasierungen
• Toxische Lungenerkrankungen z.B. Herbizide
• Genetische Disposition z.B. Terrierrassen
Katze • Virusinfektionen
• Felines Asthmasyndrom
• Häufiges Metastasierungsmuster
• Toxoplasmose
• Atyp. Mykobakteriose
• Systemmykosen
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Angiostrongylus
Kotdiagnostik -, SNAP +
Parasitosen
• Lungenwurm Oslerus osleri (ehemals
Filaroides oleri)
Abb 228-2)
Wichtige Hilfsdiagnostik immer mit Sekretzytologie, Trachea
Bronchitistypisierung, FK, keine Tumordiagnostik bei Kleintieren!
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Langzeittherapie bei Atemnot
und Husten
• Respiratorische Lokalisation: Vor der
Therapie steht die Diagnostik
• Allgemeine Therapieansätze
• Patienten mit Husten
• Patienten mit Dyspnoe
Dyspnoe
Erkrankung des Respirationstraktes -Obstruktiv (Hemiplegia laryngis, Polyp, Neoplasie) Restriktiv (Pleuralerguss, Pneumothorax, PPDH) -Obere/untere Atemwege (Stenose Nares, allerg. Bronchitis) -Lunge (Ödem, Pneumonie, Neoplasie, Embolie, Allergie) -Pleura (Pleuralerguss) -Mediastinum (Neoplasie)
Hämoblobinveränderung -Anämie, Met-Hb-Ämie („braunes Blut“), Zyanose
Metabolische Störung -Met. Azidose, Hyperthyreose, Cushing, Hyperkaliämie, Urämie
Neurologische Störung
Dyspnoe systemische Ursachen
• Nichtkardiale Lungenödeme/ARDS
• Blutungen (Infektionen, Kumarin)
• Pulmonäre Hypertensionen
• Thromboembolien
• Ergüsse
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ARDS-Syndrom
„acute respiratory distress“
• progressive Hypoxämie durch Lungenläsion und erhöhter pulm. Kapillarpermeabilität-Ödem-sek. pulmonale Hypertension
• Ursachen:
bakterielle, virale Infektionen
Massive Lungenschädigung
Thromboembolien
Pankreatitis, Peritonitis, Urämie
ZNS-Erkrankungen,
Intoxikationen
ARDS-Syndrom
Cocker Spaniel, m., 9 J. IHA
Ursachen für Dyspnoe ?
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y
Langzeittherapie bei Atemnot
und Husten
• Respiratorische Lokalisation: Vor der
Therapie steht die Diagnostik
• Allgemeine Therapieansätze
• Patienten mit Husten/spezifische Aspekte!
• Patienten mit Dyspnoe/spez. Aspekte !