Klinische Anwendung von Neuroleptika

Schizophrenie - Allgemeines• Definition:

Psychische Störung mit gestörtem Denken, Fühlen, Wahrnehmen und Interagieren mit der Umwelt (Filterstörung)

• Häufigkeit: ca. 1%

• Manifestation:15.- 35.LJ 10% Suizid (Lebenszeit um 15 Jahre red.)

• Ätiologie: genetische Komponente, organische Ursachen (Tumoren)

Paranoid-halluzinatorische Schizophrenie

Hebephrene Schizophrenie

Katatone Schizophrenie

Schizophrenie Simplex

Undifferenzierte Schizophrenie

Schizophrenes Residuum

Postschizophrene Depression

Heilung (20%)

• Negativsymptomatik entwickelt sich langsam und stetig

• Auftreten der Positivsymptome führt zur Diagnose

ca. 5 Jahre

Schizophrenie – Symptome

MinussymptomePlussymptome

Schizophrenie – Pathophysiologie

Dopamin-Hypothese: Dopamin-Überschuß im mesolimbischen System, dagegen Mangel im mesokortikalen System angenommen

Mesolimbische Bahn

Tuberoinfundibuläres System(DA hemmt Prolaktinfreisetzung)

MesokortikaleBahn

Hypoaktivität:Negativsymptome

Hyperaktivität:Positivsymptome

NigrostriatalesSystem (EPMS)

Neuroleptika – Pharmakodynamik

• alle Neuroleptika stellen D2-Rezeptor-antagonisten dar antipsychotische Wirkung

• zudem Antagonisierung zahlreicher anderer Rezeptoren (5-HT, M, H1, α1)

• Dämpfung von Erregungszuständen (sedierend in Akutphasen)

• Dissoziation von Erkrankung Krankheitseinsicht (chronisch)

• Rezidivprophylaktischer Effekt !

Rückgang der Zwangsmaßnahmen und Fixierungen während der Einführung der Antipsychotika

Brill und Patton, 1968

1955 1956 1957 1958 1959 1960

5

10

15

20

25

10

20

30

40

50

Zwangsmaßnahmen (durchschnittliche tägliche Anzahl pro 1000 stationäre Patienten)

Verordnung Antipsychotika (in 1000 Patienten)

Meilensteine in der Entwicklung der Antipsychotika

PromethazinChlor-promazin

Clozapin Zotepin RisperidonAmisulpridOlanzapinQuetiapin

ZiprasidonBenzamideThioxanthene

HaloperidolFluphenazinThioridazin

Aripiprazol

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2004

Effekte der DEffekte der D22--RezeptorblockadeRezeptorblockade

Unterkühlung (Hypo-thalamus)

Hyperprolaktinämie(Tubero-infundibuläres S.)

EPMS (Nigrostriatum):- Frühdyskinesie- Parkinsonismus- Akathisie- Spätdyskinesien

☺ Besserung der Positivsymptomatik (mesolimbischesSystem)

auch: antiemetisch

Unerwünschter EffektTherapeutischer Effekt

Effekte der 5Effekte der 5--HTHT2A2A--RezeptorblockadeRezeptorblockade

Gewichtszunahme (Appetit )

Depressionen

☺ Besserung der Kognition?

Hypotension☺ Besserung der

NegativsymptomatikDopaminfreisetzung

Unerwünschter EffektTherapeutischer Effekt

Effekte der Effekte der αα11--RezeptorblockadeRezeptorblockade

Orthostase

Reflextachykardie

Schwindel

☺ ???

Unerwünschter EffektTherapeutischer Effekt

Effekte der Effekte der MM11--RezeptorblockadeRezeptorblockade

Sinustachykardie

Harnverhalt

Obstipation

Mundtrockenheit

Akkommodationsstörung

☺Milderung von EPMS

Unerwünschter EffektTherapeutischer Effekt

Effekte der Effekte der HH11--RezeptorblockadeRezeptorblockade

Gewichtszunahme

Schläfrigkeit

Sedierung☺ Sedierung

auch: antiallergisch

Unerwünschter EffektTherapeutischer Effekt

Psychiatrische Indikationen:

Schizophrene und manische Psychosen

Behandlung von Angst- und Spannungszuständen

Psychomotorische Erregung

Nicht psychiatrische Indikationen:

Behandlung von Übelkeit und Erbrechen (z.B. Meclozin, Sulpirid, Perphenazin)

Chronische Schmerzen (z.B. Haldol®, Vorteil: antiemetisch)

Narkoseprämedikation, Neuroleptanalgesie (z.B. Benperidol)

Schlafmittel, „Tranquilizer“-Ersatz (nur schwache NL wie Melperon oder Promethazin)

Indikationen von Neuroleptika

Typische Neuroleptika

• Typische Neuroleptika wirken oft „nur“ effektiv auf Positivsymptome ein stark antipsychotisch

• Neuroleptische und sedierende Wirkung verhalten sich invers zueinander

Fluspirilen(Imap®)Pimozid(Orap®)

Chlorprothixen(Truxal®)Flupentixol(Fluxanol®)Zuclopenthixol(Ciatyl-Z®)

Haloperidol(Haldol®)Melperon(Eunerpan®)Benperidol(Glianimon®)

Promazin(Protactyl®)Perazin(Taxilan®)Perphenazin(Decentan®)

Diphenylbutyl-piperidineThioxantheneButyrophenonePhenothiazine

schwach potente < 1PerazinPromazinSulpiridThioridazinChlorprothixenLevomepromazin

mittelstark potente 1 – 5Chlorpromazin 1Triflupromazin

stark potente 10 – 20PerphenazinTrifluperazin

sehr stark potenteReserpin > 20Haloperidol 50Trifluphenazin ~ 100Benperidol ~ 200 NL-Potenz,

EPMSSedierung

und veg. NW

Angstzustände

Hebephrenie

Akute Psychosen

Wirkungsangabe in Chlorpromazin-Äquivalenten

25 Jahre, weiblich

Anamnese:• Studentin, gibt während eines Seminars völlig sinnlose Kommentare

von sich, zitiert ohne Zusammenhang aus der Tageszeitung und fällt Kommilitonen kreischend ins Wort

• vom Seminarleiter in die neurologisch-psychiatrische Klinik vermittelt

Befund:• Guter AZ und EZ, stark erregt und unruhig• weitere klinische und neurologische Untersuchung o.B.• Labor: unauffällig; EEG: unauffällig• Psychiatrisches Konsilium: akute Psychose • Therapieempfehlung: Haloperidol

Verlauf:• zunächst beruhigt sich die Patientin• am nächsten Tag beginnt sie mit den Zähnen zu knirschen, sie

grimassiert und spricht unartikuliert • sie streckt die Zunge heraus, beißt sich auf Zunge und Wange

Fallbeispiel 1

25 Jahre, weiblich

Diagnose: Frühdyskinesie (akute Dyskinesie)• ca. 5-15 % der Fälle (hochpotente NL) • wenige Std., 1-5 Tage nach Beginn der Therapie• betrifft v.a. junge Patienten• Charakteristika:

Muskelspasmen von Auge, Gesicht, Zunge, Hals, Extremitäten, Rückenz.B. Fechterstellung, Torticollis spasticus (Schiefhals), Opisthotonus (Kopfüberstreckung)Sprech- und Schluckstörung, Trismus(Kaumuskelkrampf)

Therapie: Biperiden i.v. (Akineton®)

40 Jahre, männlich

Anamnese:• Der Leiter eines mittelständischen Unternehmens gerät in einen

angetriebenen, unruhigen Zustand, den er schon vor Jahren erlebt hat (damals reale Gefahr der Überschuldung).

• Jetzt gab es keinen äußeren Anlass für den bestehenden Zustand. Der Patient begann zu trinken, fiel im Heimatort zunehmend mit Größenideen auf, wollte reformieren und hielt sich für übermenschlich kräftig und zu Höherem berufen.

• Eine Neuroleptika-Medikation brachte rasche Besserung (Haloperidol, Thioridazin). Allerdings war der Patient bei der ambulanten Kontrolle nichtin der Lage, still zu sitzen. Er musste ständig auf und ab gehen und konnte im Sitzen die Knie nicht stillhalten (Problem 1).

• Des Weiteren war ihm das Schreiben unmöglich, die Konzentrations-fähigkeit war stark eingeschränkt und eine Steifheit beim gehen war erkennbar (Problem 2).

Fallbeispiel 2

Diagnose: Akathisie• ca. 20 % der Fälle• 5 - 70 Tage nach Beginn der Therapie (Wochen-

Monate)• Charakteristika:

quälende motorische Unruhe, Bewegungsdrang in den Beinen, Unfähigkeit, still zu sitzen

Therapie:Dosisreduktion, AM-Wechsel, Propranolol, Anticholinergika (Biperiden), Benzodiazepine

Cave: abklären, ob psychotische Erscheinung (agitierte Psychose)

Problem 1

Diagnose: Parkinson-Syndrom• ca. 20 % der Fälle• 5 - 70 Tage nach Beginn der Therapie• Charakteristika:

Frühsymptome: Unruhe im Zungenbereich(Vibrieren, Zuckungen)

Handschrift wird kleiner, engerAkinese, Rigor, Tremor, Gangstörungen

Therapie:Antiparkinsonmittel (Biperiden, Trihexyphenidyl)

Problem 2

Atypische Neuroleptika• Gute antipsychotische Wirkung und bessere

Erfassung der Minussymptome Einfluss auf andere Rezeptoren

• Weniger extrapyramidal-motorische-NW

• Einsetzbar bei Therapieresistenzen

• Nachteil: andere Therapie-limitierendeNebenwirkungen !

• Keine chemisch oder pharmakologisch einheitliche Gruppe

• Beispiele: Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Sulpirid, Amisulprid, Risperidon, Ziprasidon, Aripiprazol

Dosis-Wirkungsbeziehung für antipsychotische und motorische Effekte von klassischen (A) und

atyptischen Neuroleptika (B)

A B

Warum atypische Wirkung ?D2-Plus-Hypothesen: D2 + M, D2 + D1/4, D2 + (<) 5-HT2A

regioselektive Bindung im mesolimbischen System

„loose-binding“-Konzept

partieller D2-Agonismus

Trotz der heterogenen Gruppe lassen sich Systematisierungen nach Struktur, Rezeptoraffinität und Wirkstärke vornehmen:

1. MARTA (multiple acting, receptor-targeted antipsychotics): Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Zotepin

2. 5-HT2A / D2-Rezeptor-Antagonisten: Risperidon, Ziprasidon

3. D2/D3-Antagonisten: Sulpirid, Amisulprid

4. Partieller D2-, 5-HT1A/2A-Agonist: Aripiprazol

Trotz nachgewiesener Kardiotoxizität ist Sertindol seit Juni 2006 wieder verkehrsfähig!

Clozapin Olanzapin

Amisulprid

Quetiapin

Risperidon Ziprasidon

schwach potent

mittel-potent mittel-

potent

hoch-potent

hoch-potenthoch-

potent

D1 D2 D4 H1 5-HT M1 α1 D1 D2 H1 5-HT M1 α1 D2 H1 5-HT α1

D2 D3 D2 H1 5-HT α1

D2 H1 5-HT α1

Clozapin (Leponex®)

D4 > D2 Antagonismus5-HT2A-AntagonistM-Antagonistα1-AntagonistH1-Antagonist

Potentes Reserve-Neuroleptikum (wenig EPM NW)Biotransformation über CYP1A2, CYP3A4Agranulozytose Blutbildkontrollen

Neuentwicklungen: Olanzapin und Quetiapin

45 Jahre, weiblich

Anamnese:• ist seit Jahren in Behandlung wegen Unruhe-, Angstzuständen und

akustischen Halluzinationen

• hat über viele Jahre Leponex® (Clozapin) bekommen, es gut vertragen und keine EPMS erfahren

• aufgrund ´bestehender Gelenkschmerzen verordnet ihr Hausarzt Berlosin® (Metamizol) 2xtgl. 500 mg

• mit schwerem Krankheitsgefühl (Schüttelfrost, Fieber und Schleimhautirritationen im Mund) ruft sie am nächsten Abend den ärztlichen Notdienst

• Was könnte die Ursache dieser Reaktion sein?

Fallbeispiel 3

Diagnose: Agranulozytose• ca. 1 % der Fälle (Clozapin)• akut-chronisch nach Therapiebeginn auftretend• betroffen v.a. ältere Patienten mit Co-MedikationenSymptome:

Fieber, Schüttelfrost, Haut- und Schleimhautnekrosen (Mund-, Rachenraum, Genitalbereich), Granulozyten < 2000/µl, Sepsis

Therapie: absetzen der Therapie, Spontanremission innerhalb von Tagen

Risperidon (Risperdal®)

5-HT2-AntagonistD2-Antagonistschwacher α1- und H1-Antagonist

Plus- und Minussymptome werden beeinflusst; besser wirksam als Haloperidol; selten EPM-NW (in hohen Dosen); SedierungBiotransformation über CYP2D6

Olanzapin (Zyprexa®)

Antagonist von D1, D2, H1, 5-HT2A, M- und α1-Rezeptoren

Eines der meistverordneten Neuroleptika; NW: starke Gewichtszunahme (bis 30 kg), EPMS, Sedierungselten: Rhabdomyolyse u. Agranulozytose; Metabolismus: CYP1A2

Quetapin (Seroquel®)

Antagonist von D2, H1, 5-HT2A, α1-Rezeptoren nicht von M-Rez.

Strukturanalogon von Clozapin und Olanzapin; kaum EPMS; zu Therapiebeginn sedierend; NW: Sedierung, Schwindel, Orthostase, Gewichtszunahme, selten: Leukopenien (Agranulozytose); Metabolismus: CYP3A4

Ziprasidon (Zeldox®)

Moderater Antagonist vom D2- und starker 5-HT2A-Rezeptor-Blocker, schwache veg. (α1) und sedierende (H1)Effekte

Häufigste NW: Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerz, Gewichtszunahme und EPM-NW; Metabolismus über CYP3A4; selten QT-Intervall-Verlängerung

Kontraindiziert bei Herzrhythmusstörungen und akutem Myokardinfakt

28 Jahre, männlich

Anamnese:• massiver Mischkonsum unterschiedlichster Rauschdrogen und chronischer

Schlafmangel führten zum Auftreten von akustischen Halluzinationen

• Patient sucht nach unbefriedigender Vorbehandlung freiwillig den Arzt auf

Medikationshistorie:1. Therapiebeginn mit Risperidon und Doxepin Halluzinationen

verschwinden, jedoch treten quälende Mundtrockenheit, gestörte Lesefähigkeit und innere Unruhe (kribbeln in Armen und Beinen) auf

2. Umstellung auf Olanzapin gute antipsychotische Wirkung, jedoch deutliche Gewichtszunahme (> 10 kg); Mundtrockenheit bessertsich; Obstipation tritt auf

3. Umstellung auf Ziprasidon lässt Störwirkungen verschwinden aber nachlassender antipsychotischer Effekt („andere reden komisch über mich“, Stimmen kehren zum Teil zurück)

4. Letztlich erbringt die Behandlung mit Quetiapin (hohe Dosis) die gewünschte Wirkung, bei tolerabler Nebenwirkungsproblematik

Fallbeispiel 4

Amisulprid (Solian®)

Blockiert D2/3-RezeptorenKein 5-HT2-, α1-, M-, H1-Antagonist

Plus- und Minussymptome beeinflusst, selektive Anreicherung im mesolimbischen und tubero-infundibulären System NW: Erregung, Unruhe, Prolaktinanstieg, EPMS;Keine Biotransformation renale Elimination

Aripiprazol (Abilify®)

Partieller Agonist an 5-HT1A und D2-Rezeptor und Antagonist am 5-HT2A Überaktivität und Mangel verhindert

Häufigste NW: Kopfschmerz, Übelkeit, Müdigkeit, Akathisie, Tremor; kaum Gewichtszunahme und EPM-NW; Metabolismus über CYP3A4 und 2D6 (t1/2= 75h)

Agonist(Dopamin)

Antagonist (Haloperidol)

Partieller Agonist(Aripiprazol)

Aktivierung: 100 %

Aktivierung: 0 %

Aktivierung: 30 %

• Dopamin-Überschuss im mesolimbischem System Antagonist

• Dopamin-Mangel im mesokortikalem System Agonist

36 Jahre, männlich

Anamnese:• Akute Psychose (Halluzinationen, Unruhe, Erregung, Depression)

• AM-Kombination: Haloperidol, Lithium, Quetiapin

• Labor: CK-Erhöhung (> 1500 U/l)

• massiver Temperaturanstieg (> 40 °C), schweres Krankheitsgefühl sowie starke Muskelschmerzen und Muskelverhärtung

Verlauf:• Absetzen der Medikation und intensivmedizinische Betreuung

Normalisierung der Körpertemperatur

• Weiterbehandlung mit Benzodiazepinen

• Muskelschwäche bestand noch über Wochen an, Fortbewegung z.T. nur mit Gehhilfen möglich

Was könnte die Ursache dieser Reaktion sein?

Fallbeispiel 5

36 Jahre, männlich

Diagnose: Malignes neuroleptisches Syndrom

• Häufigkeit: 0,05 – 0,5% (1-2 Wochen)

• Mortalität: ~ 20%

• Kann unter allen Neuroleptika auftreten (hochpotente NL, hohe Dosis)

Symptome:• Fieber, CK-Erhöhung, Leukozytose

• Rigor, Muskelschmerzen

• Bewusstseinstrübung, Tachykardie, Tachypnoe

Therapie:• Absetzen der Medikation, Kühlung, Gabe von Muskelrelaxantien (Dantrolen)

und Dopaminantagonisten (Bromocriptin)

Fallbeispiel 5

Depot-Neuroleptika

+++Alle 3 Wocheni.m.Risperdal Consta®Risperidon

+++Alle 2 (-4) Wocheni.m.Decentan® DepotPerphenazin-

enantat

++++Alle 3 Wocheni.m.Haldol® DecanoatHaloperidol-decanoat

++++Wöchentlichi.m.Imap®Fluspirilen

++++Alle 2-4 Wocheni.m.Dapotum®Fluphenazin-decanoat

++++Alle 2-4 Wocheni.m.Fluxanol®Flupentixol-decanoat

Veg. / sed.EPMIntervallGabePräparatFreiname

• Vorteil: Anwendung bei schlechter Compliance, konstante AS-Spiegel

• Nachteil: fehlende Steuerbarkeit Gefahr langer NW-Phasen

Atypika und Schlaganfall-Risiko

Ärzte Zeitung, 01.03.2005Entwarnung für atypische NeuroleptikaSchlaganfall-Risiko bei modernen Neuroleptika im Vergleich zu älteren nicht erhöht / Studie mit Demenz-PatientenTORONTO (mal). Die Therapie von Demenz-Kranken mit atypischen Neuroleptika ist - entgegen bestehender Hinweise - wohl mit keinem höheren Apoplexie-Risiko assoziiert als die Therapie mit älteren Neuroleptika. Das hat jetzt die retrospektive Analyse der Daten von fast 33 000 Patienten ergeben.

Ärzte Zeitung, 10.02.2005Bei aggressiven Demenz-Kranken sind oft Neuroleptika hilfreich

FRANKFURT / MAIN (djb). Jede Demenz-Therapie muß einem multimodalen Konzept folgen. Das hat jetzt erneut Professor IngoFüsgen von den Geriatrischen Kliniken Wuppertal betont. Außer einer Basistherapie mit einem Antidementivum gegen die kognitiven Störungen müßten Demenz-Patienten auch eine konsequente Behandlung bei Verhaltensstörungen erhalten.

Risiko um den Faktor 1,5-2 erhöht

82 Jahre, weiblich

Anamnese:• demente Bewohnerin eines Altenheims

• seit längerer Zeit durch Angstzustände aufgefallen, wodurch auch die Grundpflege deutlich erschwert wird

• kommt nicht zur Ruhe, läuft unruhig umher und hat das Heim bereits mehrmals desorientiert verlassen

• Eine Herzarrhythmie wird mit Amiodaron (Cordarex®) behandelt

• Welche Medikation wäre sinnvoll?

• Wägen Sie klassische gegen atypische Neuroleptika ab!

• Wie bewerten Sie den Einsatz von klassischen Tranquilizern?

Fallbeispiel 6

82 Jahre, weiblich

Therapieoptionen:• Atypische Neuroleptika erscheinen nach der aktuellen Datenlage als

relative Kontraindikation bei dieser Patientin mit Altersdemenz zerebrovaskuläres Risiko deutlich erhöht!

• Zudem wäre die Therapie mit Atypika nur eingeschränkt möglich, da einige Vertreter zu einer QT-Verlängerung führen können bestehende Arrhythmie und QT-verlängerndes Amiodaron würden sich potenzieren.

• Schwache, sedierende Neuroleptika des klassischen Typs wie Promazin(Protactyl®) erscheinen als sinnvoller, da hier zudem das Risiko für extrapyramidal-motorische NW gering ist.

• In der Dauertherapie sind Benzodiazepine kritisch zu bewerrten, da sie zur Abhängigkeit führen können und durch ihre Muskelrelaxation für Stürze verantwortlich sind.

Fallbeispiel 6

Therapeutische Anwendung

Initial möglichst MonotherapieBehandlungsrationale: Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie

BehandlungsleitlinieDeutsche Gesellschaft für Psychiatrie u. Psychotherapie, November 2005

frühestmögliche Gabe von Neuroleptika (möglichst geringe Dosis wählen)

individuelle Substanzauswahl (NW, Co-Medikation, Anamnese)

Therapiebeginn möglichst mit Atypika (wenig EPMS Cave: spez. NW)

wenn Typikum, dann Haloperidol, Flupentixol, Fluphenazin oder PerazinCave: Spätdyskinesien

Monotherapie ist zu bevorzugen (300-1000 Chlorpromazin-Äquivalente)

Beurteilung der Wirkung nach 2-4 Wochen erst dann AM-Wechsel

wenn primär Negativsymptome und kognitive Störungen, dann Atypikum

Akutbehandlung: 6-12 Wochen (Erstmanifestration: mind. 12 Monate, chronische Therapie: 2-5 Jahre, ggf. lebenslang (möglichst Atypikum)

CATIE-Studie: Neubewertung von Atypika?

CATIE-Studie: Neubewertung von Atypika? Ablauf:

• 4 atypische Neuroleptika (Olanzapin, Risperidon, Quetiapin und Ziprasidon) mit Perphenazin an 1432 Patienten über 18 Monate in einer Doppelblindstudie verglichen (finanziert aus öffentl. Geldern)

• Primärer Endpunkt: Zeit bis zum Absetzen der Medikation

Ergebnisse:

• Abbruchrate: Olanzapin 64%, Risperidon 74%, Perphenazin 75%, Ziprasidon 79% und Quetiapin 82%

• Olanzapin wird sign. länger als andere Neuroleptika eingenommen und führt auch Bewertungsskalen (PANSS, CGI) vor Perphenazin an.

• Keine Unterschiede bezüglich des Absetzens aufgrund von NW (numerisch für Olanzapin am höchsten diabetogen, 4,3 kg ↑).

• Kein Unterschied im Bezug auf EPM-NW.

• Kein Unterschiede im Bezug auf Prolaktinspiegel und QT-Zeit.

Kritikpunkt vieler Studien: Studien fast ausschließlich vom Hersteller (90% dieser Studien zeigen Überlegenheit) Dosis des Typikums zu hochzumeist Testung gegen HaloperidolBewertung der Wirkung durch Scores

Pharmaökonomie

In den USA Marktanteil der atypische Neuroleptika etwa 80%

In Deutschland im niedergelassenen Bereich ca. 30% atypische Neuroleptika gesamt aber 50% (AMVOR, 2005)

Kinetische WW mit NeuroleptikaNahezu alle Neuroleptika werden intensiv durch CYP450-Enzyme metabolisiert (Ausnahmen: Amisulprid, Sulpirid) großes Potential für Interaktionen

CYP3A4: Clozapin, Aripiprazol, ZiprasidonInduktion: Rifampicin, Johanniskraut, Dexa., CarbamazepinInhibition: Makrolid-AB, Azole, HIV-PI, Ciclosporin, SäfteCYP2D6: Risperidon, Aripiprazol cave: PolymorphismenInduktion: Phenytoin; Inhibition: SSRI (Fluoxetin) CYP1A2: Clozapin, Olanzapin, QuetiapinInduktion: Rauchen; Inhibition: Gyrasehemmer (z.B. Ciprofloxacin) SSRI (z.B. Paroxetin), Coffein, Theophyllin

Dynamische WW mit NeuroleptikaArzneistoff InteraktionAlkohol Sedierung ↑,Krampfschwelle ↓

Opiate, Barbiturate, Sedierung ↑Benzodiazepine

Bromocriptin, Pergolid, Abschwächung der WirkungLevodopa, Apomorphin

Metoclopramid Verstärkung der Wirkung (NW)

Anticholinergika Verstärkung der antichol. Wirkung

Antihypertensiva Verstärkung der RR-Senkung

Antiepileptika Abschwächung der Wirkung

Piperazin-Antihelmetika, Senkung der KrampfschwelleXanthine