UPDATE II: Schizophrenie · 2019-10-28 · UPDATE II: Schizophrenie Forschungs- und...

UPDATE II: SchizophrenieForschungs- und Fortbildungskongress der Fachkliniken der

bayerischen Bezirke

Kloster Irsee

23./24.10.2019

Dr. M. Rentrop

kbo-Inn-Salzach-Klinikum

Gliederung

• Einführung

• Änderungen in der Nomenklatur – Ausblick ICD 11

• S3-Leitlinie schizophrene Psychosen – was sind die wichtigstenEmpfehlungen?

• Welches Medikament ist eigentlich das „Beste“?

• Stellenwert der Medikation – was wurde aus den Hinweisen, dassAntipsychotika mehr schaden als nutzen?

• Können / sollen wir Medikation auf ein Minimum reduzieren?

• Zusammenfassung

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie


Einleitung


Einführung – Psychosen aus dem

schizophrenen Formenkreis

• Lebenszeitprävalenz kulturunabhängig ca.4,8–7,2/1000 Einwohner; Punktprävalenz ca. 4,6/1000

Einwohner, M und F gleich häufig betroffen

• Ersterkr. meist zwischen 15. und 35. Lj., 65% vor dem 30. Lj, M bei Ersterkr. 3–4 J. jünger als F, bei F

ein zweiter, niedrigerer Ersterkrankungspeak nach Menopause; < 15. Lj. etwa 3–4 %;

Erstauftreten > 40. Lj. = Spätschizophrenie, Anteil bis 33%

• Erhöhte Inzidenz in Städten 19/100.000 vs. 13,3/100.000.

• Sozioökonomischer Status und Bildungsstand der Betroffenen schlechter als Allgemeinbevölkerung

(sozialer Abstieg durch Erkr. vs. fehlender sozialer Aufstieg durch Prodromalsympt.)

• Komorbidität: hohe Rate somatischer und psychischer Begleiterkr., Unfälle und Suizide;

Lebenserwartung insg. ca. 15 J. unter dem Bevölkerungsdurchschnitt.

• Häufig komorbide psychische Störungen, v.a. Substanzmissbrauch, insbes. Tabak, Alkohol, Cannabis

(50–80%)

• Hohe direkte und indirekte Kosten (ca. 14.000 -18.000.- € Behandlungskosten pro Betroffenem und

Jahr)

Rentrop M, Müller R, Willner H (2019) Klinikleitfaden Psychiatrie / Psychotherapie, 7. Auflage Elsevier, München.



Einführung

• Konzept der Diagnose

• Geht traditionell weiter zurück auf E. Kraepelin, E.Bleuler und K. Schneider.

1899 Dementia praecox

„...eine Reihe von Zustandsbildern, mit dem gemeinsamen Zeichen einer

eigenartigen Zerstörung des inneren Zusammenhanges der Psyche, mit

vorwiegender Schädigung des Gemütslebens und Willens...“.

• Verbunden mit schlechter Prognose und Verlust kognitiver Funktionen

- Paranoide Form

- Hebephrenie (Hecker 1871)

- Katatonie (Kahlbaum 1874)

- Dementia simplex (Diem 1903)


Änderungen in der Nomenklatur – Ausblick ICD 11


Änderungen in der Nomenklatur –

Vorausschau auf die ICD 11

• Diagnosevoraussetzungen: Ausschluss anderer (organischer/substanzbedingter)

Ursachen und

• Mindestens 2 Symptome aus Symptomgruppe a)–g),

• davon mind. 1 aus a)–d),

• über > 4 Wo. ständig oder fast ständig vorhanden (< 4 Wo. = akute

vorübergehende psychotische Störung):

• Symptome:

a. Persistierender Wahn

b. Persistierende Halluzinationen (meist akustisch)

c. Formale Denkstörungen (Umständlichkeit, Unverständlichkeit der Sprache,

assoziative Lockerung, Inkohärenz, Neologismen)

d. Erlebnisse der Beeinflussung, Passivität oder Fremdkontrolle

e. bis g.: nachgeordnete Symptome: Negativsymp., desorganisisertes Verhalten,

psychomotorische Störungen



Änderungen in der Nomenklatur –

Vorausschau auf die ICD 11

• ICD 11- Kapitel: Schizophrenie oder andere primäre psychotische Störung

• Abschaffung der traditionellen Unterformen mit Ausnahme der schizoaffektiven

Störung

• stattdessen Spezifikation der Symptome in:

• Positiv-, Negativsymptome,

• Depression/Manie,

• Psychomotorik

• Kognition

• Klassifikation der Verlaufsform und Akuität (entsprechend DSM 5)

• erste Episode vs. multiple Episoden

• akute vs. teilremittierte vs. vollremittierte Erkrankung

• Zuordnung eines Schweregrades



Schizophoaffektive Psychose in der ICD 11: 6A21.1


S3 Leitlinie schizophrene Psychosen – was sind diewichtigsten Empfehlungen?


DGPPN

S3-Leitlinie Schizophrenie

• Herausgegeben 19.03.2019

• 162 Schlüsselempfehlungen aus einem strukturierten Konsensusprozess

• davon 31 A Empfehlungen

• bei unklarer Evidenz: Empfehlung als KKP (Klinischer Konsensus-Punkt)



DGPPN



A- Empfehlung Stichworte

Dosierung von Antipsychotika

Response-Status

Pharmakotherapie


DGPPN




Dosierung von Antipsychotika Niedrigst mögliche Dosierung

• Insbesondere bei Ersterkrankungen: Dosis im niedrigen

Bereich wählen

• Nutzen / Risiko-Analyse

• Reduktion von in der Akutbehandlung gegebener nicht

notwendiger hoher Dosierung in kleinen Schritten (5-20%)

• Reduktionsabstände 6-12 Wochen

• Korrektur einer Polypharmazie im Verlauf

• Dosisreduktion nach erfolgloser Eskalation

• Beachten von Absetzsymptomen (Kognitiv, vegetativ,

emotional, Bewegungen, psychotische und

Verhaltenssymptome) insbesondere bei Clozapin

Response-Status Kontrolle nach 2 bis 4 Wochen mit Hilfe einer Skala (BPRS,

PANSS, einfacher: CGI); bei fehlendem Ansprechen Wechsel

auf AP mit anderem Rezeptorprofil

Pharmakotherapie Monotherapie

• Begründung: alle Studien so konzipiert, Risiko von

Nebenwirkungen geringer


DGPPN




Antipsychotikum in Rezidivprophylaxe

Medikamentöse Behandlungsresistenz

Psychotherapeutische / Psychosoziale

Interventionen zur Prävention einer

Gewichtszunahme

Bei starker Gewichtszunahme


DGPPN




Antipsychotikum in Rezidivprophylaxe Die Substanz zur Rezidivprophylaxe anbieten, die zur

Remission geführt hat, wenn gut verträglich

Medikamentöse Behandlungsresistenz • Clozapin anbieten

• Augmentationen mit Valproat, Carbamazepin, Lithium,

Lamotrigin sollen nicht als Regelbehandlung angeboten

werden

• Bei anhaltenden depressiven Symptomen: Antipsychotikum

mit höherer antidepressiver Wirkkomponente ansetzen, erst

bei nicht ausreichender Wirkung Antidepressivum

Psychotherapeutische / Psychosoziale

Interventionen zur Prävention einer

Gewichtszunahme

• Zu Beginn einer AP Behandlung

• Spätestens bei > 7% Gewichtszunahme

Bei starker Gewichtszunahme • Behandlungsversuch (off label) mit Metformin

• Second line Topiramat


DGPPN




Psychoedukation (PE)

Kognitive Verhaltenstherapie (VT)

Training sozialer Fertigkeiten

Kognitive Remediation


DGPPN




Psychoedukation (PE) • Strukturierte PE, möglichst in Gruppen anbieten

• Angehörige / Vertrauenspersonen einbeziehen

Kognitive Verhaltenstherapie (VT) • Spezifische VT bei erster Episode und bei Rezidiv zur

Besserung von Positiv-und Negativsymptomen anbieten

• Alternativ: betroffenen Familien Familientherapie anbieten,

insbesondere bei akuter Exazerbation / Rezidiv, wenn Pat.

und Familie in engem Kontakt stehen

• [Level B-Empfehlung: bei Ablehnung einer medikamentösen

Behandlung VT anbieten]

Training sozialer Fertigkeiten • Bei Vorliegen relevanter Einschränkungen oder anhaltender

Negativsymptomatik anbieten

Kognitive Remediation • Bei Vorliegen kognitiver Beeinträchtigungen anbieten


DGPPN




Ersterkrankte

Psychoseprävention

Behandlungssetting


DGPPN




Ersterkrankte • So früh wie möglich identifizieren, DUP so kurz wie möglich

halten

• Multiprofessionelle Behandlung einschließlich:

➢ Pharmakotherapie, VT, Familienintervention, psychosoziale

Intervention zur Integration auf dem ersten Arbeitsmarkt,

niederschwellige Behandlungsangebote

Psychoseprävention • Zunächst VT zur Verzögerung des Übergangs in

Erkrankung anbieten

Behandlungssetting Aufsuchende Behandlung insbes. bei

• Wohnungslosigkeit

• Drohendem Behandlungsabbruch

• Chronischen Erkrankungen


Welches Medikament ist eigentlich das „Beste“?


Welches Medikament ist das Beste?

Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for

the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a

systematic review and network meta-analysisMaximilian Huhn, Adriani Nikolakopoulou, Johannes Schneider-Thoma, Marc Krause, Myrto Samara, Natalie Peter, Thomas Arndt, Lio

Bäckers, Philipp Rothe, Andrea Cipriani, John Davis, Georgia Salanti, Stefan Leucht

The Lancet: published online July 11, 2019 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3

• Studiendesign: Metaanalyse aus 402 Studien mit 53463 Studienteilnehmern, Vergleichvon 32 Antipsychotika der ersten und zweiten Generation

• Ergebnisse:

• Alle Substanzen reduzieren die Symptome der Erkankung besser als Plazebo

• Wirksamkeitsunterschiede sind für viele Substanzen diskret

• Unterschiede finden sich vor allem in Nebenwirkungsprofil und in der Wirksamkeit auf Teilaspekte der Erkrankung, z.B. Depressivität, Minussymptomatik


Huhn M, Nikolakopoulou A, Schneider-Thoma J et al. (2019) Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia:

a systematic review and network meta-analysis. The Lancet: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3


Stellenwert der Medikation – was wurde aus denHinweisen, dass Antipsychotika mehr schaden alsnutzen?


Hinweise auf eine dosisabhängige Reduktion der Hirnvolumina

Ho et al. Arch Gen Psychiatry 2011;68:128-137: Studie über 7 Jahre mit jeweils 3 x MRT, n = 211 ; Einschränkung: Bias durch

Krankheitsverlauf: günstig ist gleichbedeutend mit Möglichkeit Medikation zu stoppen?. Schwere der Erkrankung assoziiert mit

Hirnvolumenänderung?


Aber: längere Zeit in Exazerbation ist auch mit größerem

Verlust an Hirnvolumen assoziiert

Andreasen NC, Liu D, Ziebell S et al.(2013) Relapse duration, treatment intensity, and brain tissue loss in schizophrenia: a prospective longitudinal MRI study.

Am J Psychiatry doi:10.1176/appi.ajp.2013.12050674.


Bewirken Antipsychotika einen Verlust an

Nervenzellen?

Hinweise auf Neurotoxizität Hinweise gegen Neurotoxizität

• Langzeitstudien zeigen Verlust grauer Substanz

Bereiche: Vorderes Cingulum, Frontal und

Temporallappen, Hippocampus und Amygdala,

Thalamus und Inselregion (z. B. Shepherd et al.

2012)

• Hohe kumulative Dosen von Antipsychotika

scheinen eine globale Hirnvolumenminderung zu

verursachen (Torres et al. 2016)

• Assoziation von Nervenzellverlust mit

Lebenszeitdosis der Antipsychotika (z.B.

Moilanen et al. 2015)

Zunahme des Volumens grauer Substanz bei langen

Medikationspausen (Moilanen et al. 2015)

Veränderungen unter klassischen Antipsychotika

schwerer ausgeprägt, als unter Atypika

(Scherk & Falkai 2006, Lieberman et al. 2005)


Bewirken Antipsychotika einen Verlust an

Nervenzellen?

Hinweise auf Neurotoxizität Hinweise gegen Neurotoxizität

• Langzeitstudien zeigen Verlust grauer Substanz

Bereiche: Vorderes Cingulum, Frontal und

Temporallappen, Hippocampus und Amygdala,

Thalamus und Inselregion (z. B. Shepherd et al.

2012)

• Hohe kumulative Dosen von Antipsychotika

scheinen eine globale Hirnvolumenminderung zu

verursachen (Torres et al. 2016)

• Assoziation von Nervenzellverlust mit

Lebenszeitdosis der Antipsychotika (z.B.

Moilanen et al. 2015)

Verlust an grauer Substanz lässt sich bei

Ersterkrankungen feststellen und schreitet im

Krankheitsverlauf besonders in präfrontalen Arealen

fort. Das Ausmaß ist abhängig von

Ersterkrankungsalter und Dauer der Erkrankung.

(Torres et al. 2016)

Zunahme des Volumens grauer Substanz bei langen

Medikationspausen (Moilanen et al. 2015)

Hirnvolumenveränderung bereits vor

Behandlungsbeginn (Haijma et al. 2013)

Veränderungen unter klassischen Antipsychotika

schwerer ausgeprägt, als unter Atypika

(Scherk & Falkai 2006, Lieberman et al. 2005))

Inflammationshypothese der Schizophrenie mit

zentraler Rolle der Mikroglia (z.B. Howes &

McCutcheon 2017)


Antipsychotika und strukturelle Veränderungen des

Gehirns

• Befunde bleiben widersprüchlich

• Schizophrene Psychosen und deren Behandlung sind mit einem Verlust „grauer Substanz“ verbunden

• MRT Studien mit einer Risikopopulation belegen Volumenreduktion im präfrontalen und Schläfen-Areal von etwa 1% pro

Jahr, durchschnittlich bereits 2 ½ Jahre vor Diagnosestellung der Schizophrenie. Diese Veränderungen korrelieren mit der

Schwere der Symptome

• Studien zu den Substanzen der ersten Generation legen einen Verlust an Zellen der Basalganglien nahe, der reversibel ist

• Patienten mit zusätzlichem Cannabis Abusus haben einen größeren Verlust grauer Substanz überwiegend im Präfrontal-

Cortex, als solche ohne THC Konsum. Alkoholabusus hat ähnliche Folgen

• Die MESIFOS Studie legt nahe, dass Ersterkrankte nach 18 Monaten ein besseres Funktionsniveau und weniger

Rückfälle aufweisen, wenn sie kontinuierlich Medikation einnehmen; nach 5 bis 7 Jahren der Redukions- / Absetzarm der

Studie aber funktionell eine größere Rate sozialer Reintegration aufweist.

• Es gibt weiterhin keinen berechtigten Zweifel an Sinn und Wirksamkeit von Antipsychotika

• Review: Lawrie SM (2018) Are structural brain chages in schizophrenia related to antipsychotic medication? A narrative review of the evidence from

a clincial perspective. Ther Adv Psychopharmacol 8:319-326


Stellenwert der Medikation

• Tihonen et al. 2018:

• 8738 Ersterkrankte Patienten in Finnland

• 20 Jahres Follow-up (1996-2014)

• Ergebnis:

• Kontinuierliche Behandlung: geringstes Risiko von Rehospitalisierung / Tod

• Selbst bei Absetzen nach mehrjähriger Therapie bleibt das Risiko

höher, als bei kont. Fortsetzung der Behandlung

• Tihonen J, Tanskanen A, Taipale H (2018) 20-year nationwide follow-up study on discontinuation of antipsychotic treatment in first-episode

schizophrenia. Am J Psychiatry


Stellenwert der Medikation

• Empfehlungen:

• Nach Ersterkrankung:

• 12-22% der Patienten haben auch ohne Erhaltungstherapie kein Rezidiv

• Aber: Behandlung mit Plazebo nach einem Jahr Stabilität führt zu Verschlechterung

der Ausgangssymptomatik um 50%

• Minimal empfohlene Dauer der Behandlung: 6 Monate

• Risiko für Rezidiv bei Absetzen nach 1 Jahr: 65% versus 27% bei Weiterbehandlung

• Im Verlauf von 3-6 Jahren: Rezidiv in 63% bei Absetzen versus 22% bei

Weiterbehandlung• DGPPN: S-3-Leitlinie Schizophrenie 2019

• Leucht S, Davis JM (2017) Do antipsychotics lose their efficacy for relapse prevention over time? Br. J. Psychiatry 211: 127-129

• Takeuchi H, Kantor N, Sanches M et al. (2017) One-year symptom trajectories in patients with stabile schizophrenia mainitained on antipsychotics versus placebo: metaanalysis.

Bri J Psyciatry 211: 137-1143


Können / sollen wir Medikation auf ein Minimumreduzieren?


Rückfallprophylaxe: alle Studien

(im Mittel 11 Monate)

Study or Subgroup

Andrews 1976

Arato 2002

Baro 1970

Beasley 2003

Blackburn 1981

Boonstra 2010

Caffey 1964

Channabasavanna 1987

Chen 2010

Cheung 1981

Clark 1975

Cooper 2000

Crow 1986

Denijs 1973

Doddi 1979

Eklund 1991

Elie 1975

Freeman 1962

Gallant 1974

Gardos 1984

Garfield 1966

Goldberg 1981

Gross 1960

Gross 1974

Hershon 1972

Hirsch 1973

Hogarty 1973

Hough 2010

Kane 1979

Kane 1982

Keskiner 1968

Kramer 2007

Kurland 1975

Leff 1971

Levine 1980

Marjerrison 1964

McCreadie 1989

Melnyk 1966

Morton 1968

Nishikawa 1982

Nishikawa 1984

Odejide 1982

Olson 1962

Ota 1973

Peuskens 2007

Pfizer 2000

Pietzcker 1993

Pigott 2003

Prien 1968

Prien 1969

Rifkin 1979

Roelofs 1974

Ruskin 1991

Sampath 1992

Schering Plough 2010

Schiele 1961

Spohn 1986

Troshinsky 1962

Vandecasteele 1974

Whittaker 1963

Wistedt 1981

Zissis 1982

Total (95% CI)

Total events

Heterogeneity: Tau² = 0.20; Chi² = 235.63, df = 60 (P < 0.00001); I² = 75%

Test for overall effect: Z = 12.90 (P < 0.00001)

Events

1

73

0

12

4

4

4

2

27

2

7

4

31

3

1

2

0

6

7

0

1

0

6

14

2

3

92

45

1

0

3

33

0

7

4

4

0

0

5

17

35

5

0

13

18

24

37

52

27

46

5

2

1

4

25

2

5

1

3

1

6

5

744

Total

15

207

13

224

30

9

88

15

89

15

30

63

54

20

10

20

7

48

25

9

9

14

46

41

31

41

192

206

8

11

13

105

18

20

17

54

8

20

20

20

74

35

30

33

94

71

122

155

208

230

51

7

11

12

194

60

36

24

10

13

24

16

3395

Events

6

50

13

56

9

10

77

12

56

8

7

21

46

17

4

16

1

13

11

8

3

0

50

13

9

25

146

130

7

7

8

82

12

12

23

2

4

10

14

10

13

15

4

11

70

43

95

88

85

62

15

2

5

9

91

12

44

12

8

3

10

13

1718

Total

17

71

13

102

15

11

171

15

89

15

10

58

66

20

10

23

7

48

25

27

9

17

98

20

32

40

182

204

8

17

11

102

17

15

50

34

7

20

20

10

13

35

30

16

103

75

115

155

212

111

22

8

12

12

192

20

64

19

11

13

17

16

2997

Weight

0.5%

3.1%

0.3%

2.3%

1.5%

1.9%

1.5%

1.0%

2.9%

1.0%

1.9%

1.5%

3.0%

1.4%

0.5%

1.0%

0.3%

1.7%

1.9%

0.3%

0.5%

1.9%

2.5%

0.9%

1.3%

3.2%

3.0%

0.6%

0.3%

1.4%

3.0%

0.3%

2.2%

1.6%

0.7%

0.3%

0.3%

1.8%

3.1%

3.1%

1.6%

0.3%

2.4%

2.7%

2.8%

3.0%

3.1%

2.8%

3.0%

1.7%

0.7%

0.6%

1.7%

2.8%

0.9%

1.8%

0.6%

1.4%

0.5%

1.8%

1.9%

100.0%

M-H, Random, 95% CI

0.19 [0.03, 1.40]

0.50 [0.39, 0.64]

0.04 [0.00, 0.56]

0.10 [0.05, 0.17]

0.22 [0.08, 0.60]

0.49 [0.23, 1.04]

0.10 [0.04, 0.27]

0.17 [0.04, 0.62]

0.48 [0.34, 0.69]

0.25 [0.06, 0.99]

0.33 [0.16, 0.72]

0.18 [0.06, 0.48]

0.82 [0.62, 1.09]

0.18 [0.06, 0.51]

0.25 [0.03, 1.86]

0.14 [0.04, 0.55]

0.33 [0.02, 7.02]

0.46 [0.19, 1.11]

0.64 [0.30, 1.37]

0.16 [0.01, 2.60]

0.33 [0.04, 2.63]

Not estimable

0.26 [0.12, 0.55]

0.53 [0.31, 0.90]

0.23 [0.05, 0.98]

0.12 [0.04, 0.36]

0.60 [0.51, 0.70]

0.34 [0.26, 0.45]

0.14 [0.02, 0.91]

0.10 [0.01, 1.59]

0.32 [0.11, 0.91]

0.39 [0.29, 0.53]

0.04 [0.00, 0.59]

0.44 [0.23, 0.84]

0.51 [0.21, 1.27]

1.26 [0.24, 6.51]

0.10 [0.01, 1.56]

0.05 [0.00, 0.76]

0.36 [0.16, 0.80]

0.87 [0.69, 1.10]

0.49 [0.38, 0.64]

0.33 [0.14, 0.82]

0.11 [0.01, 1.98]

0.57 [0.33, 0.98]

0.28 [0.18, 0.44]

0.59 [0.40, 0.86]

0.37 [0.28, 0.49]

0.59 [0.46, 0.77]

0.32 [0.22, 0.48]

0.36 [0.26, 0.49]

0.14 [0.06, 0.35]

1.14 [0.21, 6.11]

0.22 [0.03, 1.59]

0.44 [0.19, 1.05]

0.27 [0.18, 0.40]

0.06 [0.01, 0.23]

0.20 [0.09, 0.46]

0.07 [0.01, 0.46]

0.41 [0.15, 1.14]

0.33 [0.04, 2.80]

0.42 [0.19, 0.94]

0.38 [0.18, 0.83]

0.35 [0.29, 0.41]

Experimental Control Risk Ratio Risk Ratio

M-H, Random, 95% CI

0.005 0.1 1 10 200

Favours experimental Favours control

Leucht et al. Lancet 2012;379:2063–2071; Leucht et al. Cochrane Database

Syst Rev 2012;5:CD008016; S Leucht. Personal Communication

RCT, randomized controlled trial; DB, double blind;

M-H, Mantel–Haenszel; Random, random effects model;

CI, confidence interval

Reproduced with permission

• Rückfallprophylaxe mit Antipsychotika ist sehr

wirksam

• Metaanalyse von 65 eingeschlossenen

Studien mit 6493 Patienten

• Publiziert über einen Zeitraum von 1959–

2011

• Irgendein Antipsychotikum versus Placebo

(Absetzen des Antipsychotikums)

• 63 DB, 2 offene randomisierte Studien

Rückfall nach 7–12 Monaten

• Medikament 27%

• Placebo 64%


Study or Subgroup

2.4.1 Abrupt withdrawal

Andrews 1976

Arato 2002

Cheung 1981

Hogarty 1973

Hough 2010

Kane 1982

Kramer 2007

Leff 1971

Marjerrison 1964

McCreadie 1989

Nishikawa 1982

Nishikawa 1984

Odejide 1982

Pfizer 2000

Rifkin 1979

Troshinsky 1962Subtotal (95% CI)

Total events

Heterogeneity: Tau² = 0.10; Chi² = 51.47, df = 15 (P < 0.00001); I² = 71%


2.4.2 Taper

Boonstra 2010

Chen 2010

Crow 1986

Doddi 1979

Eklund 1991

Hirsch 1973

Pietzcker 1993

Sampath 1992Subtotal (95% CI)

Total events

Heterogeneity: Tau² = 0.15; Chi² = 17.27, df = 7 (P = 0.02); I² = 59%


Test for subgroup differences: Chi² = 1.05, df = 1 (P = 0.31), I² = 4.9%

Events

1

73

2

62

45

0

33

7

4

0

16

35

5

24

5

1

313

2

27

20

1

2

3

20

4

79

Total

15

207

15

192

206

11

105

20

54

8

20

74

35

71

51

241108

9

89

54

10

20

41

122

12357

Events

6

50

8

131

130

7

82

12

2

4

10

13

15

43

15

12

540

10

56

42

3

16

25

72

9

233

Total

17

71

15

182

204

17

102

15

34

7

10

13

35

75

22

19838

11

89

66

10

23

40

115

12366

Weight

1.2%

11.5%

2.3%

11.7%

11.0%

0.7%

10.7%

6.4%

1.7%

0.7%

11.2%

11.2%

4.4%

9.6%

4.5%

1.3%100.0%

7.3%

21.9%

21.0%

3.1%

6.5%

8.4%

20.2%

11.6%100.0%

M-H, Random, 95% CI

0.19 [0.03, 1.40]

0.50 [0.39, 0.64]

0.25 [0.06, 0.99]

0.45 [0.36, 0.56]

0.34 [0.26, 0.45]

0.10 [0.01, 1.59]

0.39 [0.29, 0.53]

0.44 [0.23, 0.84]

1.26 [0.24, 6.51]

0.10 [0.01, 1.56]

0.82 [0.64, 1.07]

0.49 [0.38, 0.64]

0.33 [0.14, 0.82]

0.59 [0.40, 0.86]

0.14 [0.06, 0.35]

0.07 [0.01, 0.46]0.43 [0.34, 0.54]

0.24 [0.07, 0.84]

0.48 [0.34, 0.69]

0.58 [0.39, 0.86]

0.33 [0.04, 2.69]

0.14 [0.04, 0.55]

0.12 [0.04, 0.36]

0.26 [0.17, 0.40]

0.44 [0.19, 1.05]0.34 [0.23, 0.50]

Experimental Control Risk Ratio Risk Ratio

M-H, Random, 95% CI

0.01 0.1 1 10 100Favours experimental Favours control

1. Leucht et al. Lancet 2012;379:2063–2071; 2. Leucht et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD008016; 3. S Leucht. Personal Communication; 4. Viguera et al. Arch Gen Psych 1997;54:49–55

Metaanalytischer Nachweis von Rebound

Phänomenen (abruptes vs graduelles Absetzen)

Ergebnis:

Kein Unterschied zwischen abruptem und langsamem Absetzen

Einschränkungen:

Kurze Dauer des Absetzprozesses (nur 3 Wochen!!!)

Randomisierte Studien, in denen langsames Absetzen mit Fortsetzen der Medikation verglichen wird, wären aussagekräftiger

Reproduced with permission

Subgruppen Vergleich p-Wert = 0.31


Carpenter et

al (1987)

Carpenter et

al (1990)

Herz et al

(1991)

Jolley et al

(1990)

Pietzcker et

al (1993)

Schooler et

al (1997)

Gaebel et al

(2010)

Relapse rates

60

50

40

30

20

10

0

* = significant difference

Continuous/maintenance Intermittent/targeted

45

16

12*

23*

36*

25*

52 53

30

5049

46

19*

0*

Intermitterende Behandlung ist weniger wirksam als Dauertherapie, allerdings wurde in den alten Studien die Medikation immer komplett abgesetzt und erst bei Auftretenvon Frühwarnzeichen wieder begonnen


Eine Studie zur Evaluation der Notwendigkeit einer antipsychotischen Erhaltungstherapie zur

Rückfallprophylaxe bei langfristig stabilen Patienten

Eine Pilotstudie


Reduce Studie: Design

• Randomisierte Studie• Kontrollgruppe: Medikation weitergeführt• Interventionsgruppe: Reduktion der AP nach klinischem Ermessen ca. 1/6 alle 2

Wochen• Frauen und Männer im Alter von 18-65 Jahren

• Diagnose: Schizophrenie oder schizoaffektive Störung• Regelmäßige Einnahme eines Antipsychotikums (mit der Ausnahme von Clozapin)• Depotmedikation möglich• Seit 3 Jahren klinisch stabil (kein Rückfall oder stationäre Behandlung auf Grund

der Erkrankung) • Keine oder nur wenige Positivsymptome wie Halluzinationen

• Dauer: 26 Wochen, mit Visiten alle 2 Wochen

• 3 Monate Reduktion, 3 Monate Nachbeobachtung


Reduce Studie

• Bislang noch nicht publiziert

• Vorläufige Ergebnisse legen nahe, dass eine erhebliche Reduktion der Medikation möglich ist, wenn

• keine radikalen Reduktionsschritte erfolgen (Gefahr des Rebound / Auftreten von Absetzphänomenen)

• eine enge Frequenz der Wiedervorstellung erfolgt

• sich anbahnende Rückfälle rasch medikamentös aufgefangen werden

• Krisentelefonkontakte möglich sind

• Angehörige einbezogen werden

• „vernünftige“ Patienten ausgewählt werden


Zusammenfassung


Zusammenfassung

• Die ICD 11 wird große Veränderungen in Nomenklatur und Codierung mit sich bringen

• Die neuen „S3 Leitlinien Schizophrenie“ weisen eine Fülle alltagsrelevanter Empfehlungen auf - gleichzeitig finden sich eine Fülle von Hinweisen für weiteren klinischen Forschungsbedarf

• Das „beste Medikament“ ist weiterhin nicht in Sicht – wir haben aber mehr Evidenz für diskrete Wirkunterschiede, die uns bei Therapieentscheidungen helfen können

• Therapieentscheidung für ein Antisychotikum sollte auch von den zu erwartenden –oder vielmehr den zu umgehenden Nebenwirkungen bestimmt werden

• Antipsychotika scheinen bei dauerhafter Anwendung Volumenverluste grauer Substanz zu begünstigen – bleiben aber unverzichtbar

• Wir brauchen mehr individualisierte Behandlungskonzepte und neue Strategien bei der Reduktion von Medikamenten


• Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Dr. M. Rentrop

Kbo-Inn-Salzach-Klinikum Wasserburg

Gabersee 7

83512 Wasserburg / Inn

[email protected]


UPDATE II: Schizophrenie · 2019-10-28 · UPDATE II: Schizophrenie Forschungs- und...

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