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Knochenbrüche im Alter –neue Herausforderungen und Lösungsansätze

PD Dr. med. Johannes Dominik BASTIANKoordinator Orthogeriatrie

OberarztDepartment of Orthopaedic and Trauma Surgery, INSELSPITALUniversity Hospital, Bern, Switzerland

Seniorenuniversität Bern

92yrs 95yrs

75yrs89yrs 94yrs78yrs

85yrs

Leeds Fellowship P&A

~1600 – Jungbrunnen (Lucas Cranach)

2017 – Anti-Aging

"Silver Worker" im Unruhezustand

Guten Appetit!

Top 10…

Wikipedia

Jeanne L. Calment (1875 – 1997)

- 122 Jahre alt- höchste erreichte Lebensalter- 85-jährig: Fechten begonnen- 100-jährig: Fuhr Fahrrad- 110-jährig: Selbständig zu Hause

«…Mein Konzept für ein langes Leben:

eine Zigarette, ein Glas Portwein, keine Orgien…»

Vorschau…

1. Herausforderungen?

2. Lösungsansätze?

3. Prävention?

Behauptung!

Knochenbrüche im Alter sind…

NICHTherausfordernd!

Geriatrische Frakturen

Patient? Fraktur?

Herausforderungen

1. Patienten?

2. Frakturen?

Geriatric Patient

Patienten – 10 Herausforderungen

1. Demographie

2020

1. Demographie

≥ 70a

1910

≥ 70a

2050

1. Demographie

1 86.8 81.7

2 86.7 80.8

3 85.6 80.5

Life expectancy (years)

Vilcabamba – Tal der 100-Jährigen

Jedes 3. Neugeborene (2012) lebt noch 2112

2. Volkswirtschaft

Kosten

~1.3x (2000 to 2020)

3. Alt ≠ Alt

2. “Alt-Alt”1. “Jung-Alt” 3. “Frail”

≥70 Jahre

3. Komorbiditäten

3. Frailty

Makary MA (2010) J Am Coll Surg

0 or 1

0 or 1

0 or 1

0 or 1

0 or 1

∑range = 0-5

non frail: ∑ ≤ 1

intermediate frail: ∑ 2-3

frail: ∑ ≥ 4

3. Frailty

Makary MA (2010) J Am Coll Surg

- PolypharmazieAubert CE, Streit S, Da Costa BR, Collet TH, Cornuz J, Gaspoz JM, Bauer D, Aujesky D, Rodondi N (2016) Eur J Intern Med

- Fehlerhafte MedikamenteneinnahmeSchoenenberger AW, Stuck AE (2014) Age Ageing

4. Medikation

5. Sarkopenie

Marty E (2017) Bone

5. Sarkopenie

x4

Walters S et al. (2017) Clinical Interventions in AgingO'Loughlin JL et al. (1993) Am J EpidemiolBundesamt für Gesundheit, Schweiz

6. Sturz

Wiederholter Sturz innert 1 Jahr


6. Sturz

Erneuter Sturz

7. Osteoporosis T-Score < 2.5 SDhealthy (DEXA)

= low bone mass, high bone loss


60a

7. Osteoporose


>80a

7. Osteoporose

Sturz

Belastbarkeit vs. Belastung

„Double Trouble“ = Frakturrisiko

Bundesamt für Gesundheit, Schweiz

2-5% Fraktur

Walters S, et al. (2017) Clinical Interventions in Aging

60. LJ

70. LJ

>80. LJ

7. Osteoporose – „Karriere“

8. Restlichen «Ugly Five»

9. Nachbehandlung – Teilbelastung?

10. Behandlungsprinzip

Jourdan C, Poiraudeau S, Descamps S, Nizard R, Hamadouche M, Anract P, Boisgard S, Galvin M, Ravaud P (2012) PLoS One

Erfüllung der Erwartungen von Patienten an die Chirurgie!

Ansprüche (Dosierung)?

M, 81

@1y

…andere Wege…

Herausforderungen

1. Patienten?

2. Frakturen?

Hüftpfanne – Acetabulum

- Essignäpfchen (lateinisch: acetum = Essig) - kleines römisches Tischgefäß - zur Aufbewahrung von Essig und Honig.

Azetabulum – Pfeilerkonzept (1964)

Judet R, Judet J, Letournel E (1964) J Bone Joint Surg

umgedrehtes «Y»Emile Letournel

(1927-1994)

Vorderpfeiler= Ilio-pubisch

Hinterpfeiler= Ilio-ischiadisch

Unfallmechanismus (1964)


Traumatische Azetabulumfrakturen (1964)

PC PW

Tr

PC+PW

T Tr+PW

HinterpfeilerVorderpfeiler

AC AW

ACPH BC


Frakturen – 3 Fallbeispiele

Fraktur?

Fall A

Inzidenz Azetabulumfraktur

BG Kliniken Deutschland

- 3/100.000 pro Jahr (eher selten)

Inzidenz Azetabulumfraktur

BG Kliniken Deutschland

- 3/100.000 pro Jahr (eher selten)- >70a:

Ratio Azetabulumfraktur (>65a)

Lippuner K et al., (2011) Osteoporosis International Nilson F et al., (2013) J Safety Res

SHF Becken Acetabulum

60 10 1: :

Hüftpfannenbruch – Epidemiologie

>60a10 to 25%↑

Ferguson TA, Patel R, Bhandari M, Matta J (2010) J Bone Joint Surg BrOchs BG, Marintschev I, Hoyer H, Rolauffs B, Culemann U, Pohlemann T, Stuby FM (2010) Injury

Tendenz steigend!

Sullivan MP et al. (2014) Orthopedics

+67%

Hüftpfannenbruch bei Alten

Bastian JD, Giannoudis PV (2014) Injury

Hüftpfannenbruch

Bastian JD, Giannoudis PV (2014) Injury

Azetabulumfraktur heute!

Vorderpfeiler

AC AW

ACPH BC >60a: 64%

Ferguson TA, Patel R, Bhandari M, Matta J (2010) J Bone Joint Surg Br

Stempelfragment (intraartikuläre Stufe)

bis 59%, >60a

Anglen JO, Burd TA, Hendricks KJ, Harrison, P (2003) J Orthop TraumaFerguson TA, Patel R, Bhandari M, Matta J (2010) J Bone Joint Surg BrBastian JD, Tannast M, Siebenrock KA, Keel MJ (2013) Injury

Fall AF, 80a

Fall B

Fall B: New Challenges (Orthopaedic)

>75a


>75a: 1.4x Risk for Revision (Uncemented vs. Cemented)


ca. 2%, ~70a, 77% unzementiert


~70a

F, 78a

10/2016 11/2016 07/2017

Fall C

Fall C: New Challenges (O&T)

+5% in 2014; ~70a

F, 84a

…10/2017

ACHTUNGTHM «Herausforderungen»

Behauptung!


NICHTherausfordernd!

Vo

lkswirtsch

aft

Patienten – 10 Herausforderungen

Geriatrische Azetabulumfrakturen

Fall A Fall CFall B

Behauptung!


mind.13-FACHherausfordernd!

X

Vorschau…



3. Prävention?

Lösungsansätze

Lösungsansätze

1. Forschung?

2. Dienstleistung?

3. Lehre?

Geriatrische Azetabulumfraktur (ORIF)

1. Visualisation (schonend!)2. Reposition (stufenfrei!)3. Fixation (stabil!)

Judet R, Judet J, Letournel E (1964) J Bone Joint Surg Keel MJ, Bastian JD, Büchler L, Siebenrock KA (2013) Unfallchirurg

Ilioinguinaler Zugang (Goldstandard)

1.

2.3.


1.

2.3.

Ilioinguinaler Zugang (Goldstandard)

Fensterkonzept

2. Fenster = Orientierung (Gelenk)


1.

2.3.

1.

2.

3.

2. Fenster = Leistenkanal

Mod. Stoppa Zugang

3.

3.

3.

3.

Reposition

Nicht direkt über Fraktur

PararectusIlioinguinal m. Stoppa

invasiv. kein 2. Fenster ?

«2. Fenster verschieben» = Pararectus

«PARA – RECTUS» Zugang

M. rectus abdominis

Kadaverstudie – Exposition

medial

lateral

1.

2.

3.

Keel MJ, Ecker TM, Cullmann JL, Bergmann M, Bonel HM, Büchler L, Siebenrock KA, Bastian JD (2012) J Bone Joint Surg Br

Bastian JD, Savic M, Cullmann JL, Zech WD, Djonov V, Keel MJ (2016) Injury

Kadaverstudie – m. Stoppa vs. Pararectus

Kadaverstudie – Vergleich Exposition

+10%


Patienten

Keel MJ, Ecker TM, Cullmann JL, Bergmann M, Bonel HM, Büchler L, Siebenrock KA, Bastian JD (2012) J Bone Joint Surg BrKeel MJ, Tomagra S, Bonel HM, Siebenrock KA, Bastian JD (2014) Injury

M. rectus abdominis

1. Traktion (Tisch)

1. Traktion (Schanz Schraube)

2. Desimpaktion (via Fraktur)

3. Einbringen Platte

4. Reposition AC und QP

5. Reposition PC gegen AC

Präoperativ (Stempelfragment) Postoperativ (stufenfrei)

Anatomische Reposition

Erreicht in…

PararectusIlioinguinal

-78% -83% 94%

Stoppa

Keel MJ, et al. (2012) JBJS BrBastian JD, et al. (2013) InjuryKeel MJ, et al. (2014) Injury

Letournel E (1964) JBJS AmLetournel E (1993) CORRMatta JM (1994) CORR

Hirvensalo E, et al (1993) CORRCole JD and Bolhofner BR (1994) CORR

Borrelli J Jr (2005) JOT

x 7.5Belastungszone (WBD)

ACPHT mit Dom Impaktion

präOP

60a 80a

Anatomische Reposition (<1mm)

@6 MonatepostOP

60a 80a

Verfahrenswechsel!

@6 Monate

60a 80a

Fixation

Suprapectineal- Periacetabuläre Rahmen

Infrapectineal - Mediale Abstützung- Kontrolle Domfragment

Periacetabulärer Rahmen

Marintschev I, Gras F, Schwarz CE, Pohlemann T, Hofmann GO, Culemann U (2012) Injury

1. Posterior Column Screw

Mu WD et al., 2009, AOTSEgli RJ, Keel MJ, Cullmann JL, Bastian JD (2017) BioMed Research International

Pararectus vs. m. Stoppa

x2 länger


Culemann U, Marintschev I, Gras F, Pohlemann T (2011) J Trauma

2. Fossa Screw

Periacetabulärer Rahmen

x2

Marintschev I, Gras F, Schwarz CE, Pohlemann T, Hofmann GO, Culemann U (2012) Injury

Mediale Abstützung

Abstützplatte – sinnvoll?

May C, Egloff M, Butscher A, Keel MJ, Aebi T, Siebenrock KA, Bastian JD (2018) in press JBJS Am

Digital Image Correlation System

May C, Egloff M, Butscher A, Keel MJ, Aebi T, Siebenrock KA, Bastian JD (2018) in press JBJS Am

Abstützplatte – NICHT notwendig

X

X XMay C, Egloff M, Butscher A, Keel MJ, Aebi T, Siebenrock KA, Bastian JD (2018) in press JBJS Am

Aber…Repositionstool!

Kontrolle Domfragment

Abstützschraube – wie sicher platzieren?

anterior

posterior

superior

inferior

Egli RJ, Keel MJ, Cullmann JL, Bastian JD (2017) BioMed Research International

Dome Screw (45mm, 40-55)

Egli RJ, Keel MJ, Cullmann JL, Bastian JD (2017) BioMed Research International

83° 135°CC AP

ap view inlet view

ACHTUNGTHM «Forschung»

Therapie

- Zielt auf Anatomische (“stufenfreie”) Reposition - Weichteilschonenden Technik- Halten des Ergebnisses bis zur Frakturheilung

Anteriore Zugangswege

PararectusIlioinguinal Stoppa

Fixation

Dome-ScrewFossa-Screw Buttress-Plate

x2

Lösungsansätze

1. Forschung?

2. Dienstleistung?

3. Lehre?

Wo ansetzen…?

Frakturheilung

Pre-trauma Funktion

Patient? Antwort = Umdenken!

Co-Management Orthogeriatrie, Inselspital

Prof. Dr. med. A. StuckChrista Weber, PEX

PD Dr. med. J. D. Bastian

Akutgeriatrie

= Geriatrische Dienstleistung im Akutspital

AKUT-Medizin + FRÜHE-Rehabilitation

Akutgeriatrie

- Geriatrisches Assessment - Aktivierende Pflege- Therapie

Friedman SM et al., 2008, J Am Geriatr Soc. Kates SL et al., 2010, Osteoporos IntFriedman SM et al., 2009, Arch Intern Med Kates SL et al., 2011, J Orthop Trauma

Geriatric Fracture Center (GFC)

Suhm N et al, 2014, AOTS

Akutgeriatrie – medizinischer Mehrwert

- Selbständigkeit- Outcome- Komplikationen- Mortalität

Rubenstein LZ, Stuck AE. Multidimensional geriatric assessment. Verlag John Wiley & Sons, Ltd 2012Friedman SM et al., 2008, J Am Geriatr Soc.Friedman SM et al., 2009, Arch Intern MedKates SL et al., 2010, Osteoporos IntBachmanm S et al., 2010 BMJKates SL et al., 2011, J Orthop TraumaRubenstein LZ, Stuck AE, 2012, Verlag John Wiley & Sons, Ltd

Akutgeriatrie – Mehrwert

- Hospitalisationsdauer- Pflegeheim-Einweisungen- Re-Hospitalisationen

Rubenstein LZ, Stuck AE. Multidimensional geriatric assessment. Verlag John Wiley & Sons, Ltd 2012Friedman SM et al., 2008, J Am Geriatr Soc.Friedman SM et al., 2009, Arch Intern MedKates SL et al., 2010, Osteoporos IntBachmanm S et al., 2010 BMJKates SL et al., 2011, J Orthop TraumaRubenstein LZ, Stuck AE, 2012, Verlag John Wiley & Sons, Ltd

Fracture Liaison Service

- 9 – 50% Patient nach Fraktur bleibt ohne Diagnostik- FLS: Osteoporoseabklärung

Walters S, Khan T, Ong, T, Sahota O (2017) Clinical Interventions in Aging


>80. LJ

60. LJ


- 30% Reduktion allgemeines Frakturrisiko- 35% Reduktion Mortalität- Kosteneffizient

Nakayama A, Major G, Holliday E, Attia J, Bogduk N (2016) Osteoporos Int

Zertifizierung DGU

ACHTUNGTHM «Dienstleistung»

Interdisziplinär und Interprofessionell!

Co-Management, ATZ, FLS

Do not miss the Key Fracture!

Lösungsansätze

1. Forschung?

2. Dienstleistung?

3. Lehre?

Orthopädie – Anatomie

2. Studienjahr Wahlpraktikum

Theorie (Teamweise)

Praxis

Mehr Informationen… www.google.ch

Expertengruppe

[email protected]

Vorschau…



3. Prävention?

Sturz

Belastbarkeit vs. Belastung

„Double Trouble“ = Frakturrisiko

Bundesamt für Gesundheit, Schweiz

2-5% Fraktur

Osteoporose FRAX Rechner(Fracture Risk Assessment Tool)

…größere osteoporotische Fraktur in den nächsten 10 Jahren

- distale Radiusfraktur

- proximale Oberarmfraktur

- Schenkelhalsfraktur

- Wirbelkörperfraktur


2.3

0.1

Timed up and go Test

≥ 13.5 sec = increased risk for falls

3m

3m

Parker Mobility Score (PMS)

Parker MJ, Palmer CR (1993) JBJS Br

73% who died @1y hip fracture = PMS<5

Prophylaxe

- Primär = Vermeidung Osteoporose- Sekundär = “Kontrolle” Osteoporose- Tertiär = “Kontrolle” osteoporotischer Fraktur

Primär- und Sekundärprophylaxe

Summary

http://www.seniorenrhythmik.ch/Dalcroze-Rhythmik/

1x / Woche

1Std

6 Monate

50% vermindertes Sturzrisiko

Tertiärprophylaxe = [email protected]

mailto:[email protected]

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