KODIERUNG UND VERGÜTUNG IN DER STATIONÄREN … · 1. Worauf es in diesem Jahr ankommt 5 2....

Keramische Knochenersatzmaterialien

KODIERUNG UND VERGÜTUNG IN DER STATIONÄREN VERSORGUNG 2018

VORWORTJenny Grünert Managerin Reimbursement & Health Economics Wirbelsäule & Biomaterialien

Sehr geehrte Leserin, Sehr geehrter Leser,

von Jahr zu Jahr bewegen wir uns im Gesundheitssektor in einem komplexer werdenden Umfeld. Diskussionen und Maßnahmen zur Kostenbegrenzung und Effektivitätsstei-gerung der medizinischen Versorgung sowie die jährliche Weiterentwicklung des G-DRG-Systems gehören zu den ständigen Herausforderungen. Dazu kommen Budget-limitierungen, Informationsdefizite und eine ständig wachsende administrative Belastung bei allen im Gesund-heitswesen Beteiligten. Neben ökonomischen Aspekten sind aber auch medizinische Aspekte, wie unterschiedli-che Behandlungskonzepte und die Vielfalt an Therapie-möglichkeiten bei der Betrachtung der Komplexität zu berücksichtigen.

Um Ihnen im Hinblick auf eine sachgerechte Vergütung der von Ihnen eingesetzten keramischen Knochenersatz-materialien eine Hilfestellung für den täglichen Umgang zu geben, haben wir für Sie in kompakter Form Kodier- und Abrechnungshinweise für die stationäre Leistungs-erbringung von häufigen Eingriffen mit keramischem Knochenersatz zusammengestellt. Bitte beachten Sie jedoch, dass es sich lediglich um beispielhafte Abrech-nungsmuster handelt.

Bei Fragen und Anregungen zu dieser Broschüre oder darin angesprochenen Themen wenden Sie sich bitte an [email protected].

Mit freundlichen Grüßen

Jenny Grünert Managerin Reimbursement & Health Economics Wirbelsäule & Biomaterialien

ABKÜRZUNGS VERZEICHNIS

BBFW Bundesbasisfallwert

BWR Bewertungsrelation

CC Komplikationen und/oder Komorbiditäten

DIMDI Deutsches Institut für Medizinische Doku-mentation und Information

DRG Diagnosis Related Group

EBM Einheitlicher Bewertungsmaßstab

FPV Fallpauschalenvereinbarung

G-DRG German Diagnosis Related Group

GOÄ Gebührenordnung für Ärzte

HA Hauptabteilung

HD Hauptdiagnose

ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems

InEK Institut für das Entgeltsystem im Kran-kenhaus

KHEntgG Krankenhausentgeltgesetz

LBFW Landesbasisfallwert

MDK Medizinischer Dienst der Krankenkassen

MVD Mittlere Verweildauer

ND Nebendiagnose

OGVD obere Grenzverweildauer

OPS Operationen- und Prozeduren Schlüssel

PCCL Patient Clinical Complexity Level (Patientenbezogener klinischer Gesamt-schweregrad)

UGVD untere Grenzverweildauer

ZE Zusatzentgelt

Rechtlicher Hinweis Wir weisen darauf hin, dass unsere Unterstützungs- und Beratungsleistungen ausschließlich in direktem Zusammenhang mit der Refinan-zierung unserer Therapien erbracht werden können. Weder können wir Ihnen bei allgemeinen Fragen zur Refinanzierung behilflich sein, noch können wir Sie zur Refinanzierung von Therapien anderer Hersteller beraten. Alle Angaben in dieser Rubrik sind lediglich Empfehlun-gen von Medtronic und erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Richtigkeit. Medtronic übernimmt daher in diesem Zusammen-hang keine Haftung.

1. Worauf es in diesem Jahr ankommt 5

2. Reimbursement Solutions 6

3. Groupierungssimulation G-DRG-System 2018 8

4. Legende zur Groupierungssimulation OPS 2018 10

5. Ergänzende Hinweise zur Kodierung 11

6. Ergänzende Hinweise zur Budgetverhandlung 12

7. Hilfreiche Links/Quellen 15

INHALTS VERZEICHNIS

4

5

1. WORAUF ES IN DIESEM JAHR ANKOMMT

Bei der Kodierung von Knochenersatzmaterialien im Rahmen des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) wird, wie auch in den letzten Jahren, zwischen der Anwendung an der Wirbelsäule und dem restlichen Skelett unterschieden:

• Lokalisationen außerhalb der Wirbelsäule: 5-785 Implantation von alloplastischem Knochenersatz

• Lokalisation an der Wirbelsäule: 5-835 Knochenersatz an der Wirbelsäule

Neuerung bei der Anwendung von keramischem Knochenersatz am Becken

Die Implantation von alloplastischem Knochenersatz ist wie in 2017 auch in 2018 weiterhin mit 5-785 zu kodieren. Die Ver-wendung der folgenden OPS-Kodes triggert wie bisher das unbewertete Zusatzentgelt ZE2018-01:

• 5-785.2d Keramischer Knochenersatz: Becken

• 5-785.3d Keramischer Knochenersatz, resorbierbar: Becken

• 5-785.5d Keramischer Knochenersatz, resorbierbar mit Antibiotikazusatz: Becken

• 5-785.4d Metallischer Knochenersatz: Becken

Die OPS-Kodes 5-785.2d, 5-78.3d und 5-785.5d für den keramischen Knochenersatz am Becken haben seit 2017 zusätzlichen Einfluss auf die DRG-Zuordnung.

Sachkostenfinanzierung im G-DRG-System 2018

Welche Auswirkung hat die Sachkostenkorrektur für mein Verfahren?

Die Bewertung der Vergütung über pauschalisierte DRGs wird mit den Ist-Kostendaten der Kalkulations-krankenhäuser ermittelt und daraus der DRG-Katalog erstellt. Mit dem KHSG werden pauschal auf alle DRGs angenommene Übervergütungen auf der Sachkostenseite zugunsten von Personal und Infrastruk-tur abgewertet. Die Abkehr vom Ist-Kostenansatz der DRG-Kalkulation kann bei der isolierten Betrachtung der Sachkos-tenkorrekturwerte zu Fehlinterpretationen führen.

Die DRG ist eine Pauschalvergütung. Sie ist nicht geeignet, einzelne Behandlungen oder Medizinprodukte abzubilden. Auch der G-DRG-Report-Browser weist keinen sachgerechten Wert für das einzelne Medizinprodukt aus. Dies ist insbesondere bei Misch-DRGs zu berücksichtigen. Es handelt sich somit immer noch um Kostenmittelwerte ggf. mehrerer Verfahren und Produkte innerhalb einer DRG. Die Sachkostenkorrektur-Prozentwerte sind isoliert betrachtet irrelevant. Nur der Erlösver-gleich zum Vorjahr, unter Berücksichtigung einer krankenhausindividuellen Kostenträgerrechnung oder Prozesskostenana-lysen, lässt eine Beurteilung der tatsächlichen Wirtschaftlichkeit eines einzelnen Behandlungsverfahrens zu.

Unbewertete DRGs oder nicht mit DRG vergütete Leistungen, Zusatzentgelte und NUB sind von der Sachkostenkorrek-tur ausgenommen. Eine umfassende Analyse der DRG-Kostenbestandteile der eigenen Leistungserbringung kommt eine wichtige Bedeutung zu, um Fehlsteuerungsanreize in der Versorgung zu vermeiden. Weitere Informationen unter: https://www.bvmed.de/de/versorgung/krankenhaus/sachkostenfinanzierung

ACHTUNG!Ausnahme- tatbestände für MedTech!

6

2. REIMBURSEMENT SOLUTIONS

Erfolgreiche Kooperation bedarf kompetenter Partner

Das Unternehmen Medtronic GmbH hat sich am Beispiel der Entwicklung des deutschen Fallpauschalensystems in der sta-tionären Krankenversorgung bereits mit der Entscheidung zum G-DRG im Jahre 2000 entschieden, aktiv an der Weiterent-wicklung dieses Systems mit zu gestalten. In partnerschaftlicher Kooperation mit den Leistungserbringern, medizinischen Fachgesellschaften und dem Bundesverband Medizintechnologie e.V. hat unser Unternehmen als Pionier und Vorreiter eine sachgerechte Abbildung von Behandlungsverfahren im Zusammenhang mit unserem Produktportfolio jederzeit transpa-rent und kompetent erreichen können.

Was bedeutet Reimbursement für uns?

Unter Reimbursement verstehen wir nicht nur eine adäquate Refinanzierung unserer Therapien, sondern auch die Leistun-gen oder Informationen, die unseren Kunden eine solche Refinanzierung ermöglichen.

Zu diesen Leistungen gehören:

• Empfehlung einzelner Abrechnungspositionen (EBM, GOÄ oder DRG)

• Beratung bei Abrechnung und Kodierung

• Unterstützung bei Änderungsanträgen an DIMDI, InEK und andere Institutionen (operatives Reimbursement)

• Beratung zu Fragen des MDK und der Kassen

• Beratung zum Leistungsportfolio und zur strategischen Ausrichtung von Kliniken und anderen Leistungserbringern (strategisches Reimbursement)

EnterraNUB

2000

OPS- Anpassung

Prozedurenkostenanalyse

2001

OPS- Anpassung

2002 2003

OPS- Anpassung

DRG- Anpassung

2004

OPS- Anpassung

DRG- Anpassung

2005

OPS- Anpassung

DRG- Anpassung

2006

OPS- Anpassung

DRG- Anpassung

2007

OPS- Anpassung

DRG- Anpassung

2008

OPS- Anpassung

DRG- Anpassung

2009

OPS- Anpassung

DRG- Anpassung

49316

ZE

2 4 44 1

Grouping 1. DBS DRG

RestoreNUB

Indiv.ZEActiva RC,

Restore

Indiv.ZEActiva RC,

Restore

Kodieranalyse, Grouper Simulationen, Profitabilitätsberechnungen

7

Unser Reimbursement-Service im Überblick

Kostenbetrachtungen, Erlösbetrachtungen

Wir unterstützen Sie mit maßgeschneiderten Erlösanalysen und Kostenanalysen bei der Planung und Optimierung Ihres Leistungsangebots. Diese Konzepte entwickeln wir in Zusammenarbeit mit Ärzten, Pflegekräften und Klinikverwaltung. G-DRG Kodierhilfen und Kodierleitfäden, Wirtschaftlichkeitsbetrachtungen oder Prozesskostenanalysen sind einige Bei-spiele.

Training und Beratung

Unsere Weiterbildungs- und Trainingsprogramme vermitteln die Grundlagen der Abrechnung über G-DRG, EBM und GOÄ sowie den aktuellen Stand der Kodierung und Kostenerstattung. Wir begleiten außerdem bei der Kodierung stationärer und ambulanter Refinanzierung unserer Therapien.

Anzahl erfolgreicher Änderungen aus der Kooperation Medtronic, Leistungserbringer und Fachgesellschaften.

OPS- Anpassung

OPS- Anpassung

Prozedurenkostenanalyse

2009 2012

OPS- Anpassung

DRG- Anpassung

2010 20132011 2014 2015 2016

OPS- Anpassung

DRG- Anpassung

Zuordn. OCD

1 3

Kodieranalyse, Grouper Simulationen, Profitabilitätsberechnungen

OPS- Anpassung

2017 2018

3. GROUPIERUNGSSIMULATION G-DRG SYSTEM 2018Die Anwendung von Knochenersatzmaterialien kann unterschiedliche Auswirkungen auf das Gruppierungsergebnis haben. Folgende Konstellationen lassen sich unterscheiden:

• Auswirkung auf die DRG-Zuordnung,• keine Auswirkung auf die DRG-Zuordnung,• Auslösen eines Zusatzentgeltes. Im Rahmen der nachfolgenden Kodierbeispiele wird sich auf die Darstellung typischer Anwendungsgebiete von keramischen Knochenersatzmaterialien beschränkt. Neben den, im Rahmen der Kodierbeispiele, aufgeführten Indikationen sind auch weitere Indikationen denkbar.

Humerusfraktur mit geschlossener Reposition und Winkelplatte

Kode Text

Diagnose

S42.21 Fraktur des proximalen Endes des Humerus: Kopf

Nebendiagnose(n)

S41.85! Weichteilschaden I. Grades bei geschlossener Fraktur oder Luxation des Oberarmes

Prozeduren

5-790.71

5-785.31

Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphy-senlösung mit Osteosynthese: Durch Winkelplatte/Kondylenplatte: Humerus proximalImplantat. v. alloplastischem Knochenersatz: Kera-misch. Knochenersatz, resorbierbar: Humerus proximal

DRG Text Relativgewicht

I13C Best. Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula u. Sprunggelenk mit best. Mehrfacheingr. od. kompl. Diagn. od. best. kompl. Osteotomie bei kompl. Eingriff od. schw. Weichteil-schaden, oder best. Eingriffe b. En-doprothese d. oberen Extremität

2,018

Erlös* 6.997,01 €

Fibulapseudarthrose mit Plattenosteosynthese

Kode Text

Diagnose

M84.16 Nichtvereinigung der Frakturenden [Pseudarthrose]: Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk]

Prozeduren

5-786.25-785.3q

Osteosyntheseverfahren: Durch PlatteImplantation v. alloplastischem Knochenersatz: Kera-mischer Knochenersatz, resorbierbar: Fibulaschaft


I13E Best. Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula u. Sprunggelenk m. mäßig komplexem Eingr. od. b. Pseud-arthrose od. Revision einer End-oprothese am Kniegelenk ohne Wechsel od. BNB best. Knochen

1,464

Erlös* 5.076,13 €

Femurfraktur mit Verbundosteosynthese

Kode Text

Diagnose

S72.3 Fraktur des Femurschaftes

Nebendiagnose(n)

S81.84! Weichteilschaden I. Grades bei geschlossener Fraktur oder Luxation des Unterschenkels

Prozeduren

5-786.25-785.3g

Osteosyntheseverfahren: Durch PlatteImplantation v. alloplastischem Knochenersatz: Kera-mischer Knochenersatz, resorbierbar: Femurschaft


I08F Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur, ohne äußerst schwere CC, mit mäßig komplexem Ein-griff, ohne bestimmte Osteoto-mie, ohne Muskel- und Gelenk-plastik, mehr als ein Belegungstag

1,881

Erlös* 6.521,99 €

Tibiafraktur mit offener Reposition und Nagel- osteosynthese

Kode Text

Diagnose

S82.28 Fraktur des Tibiaschaftes: Sonstige

Nebendiagnose(n)


Prozeduren

5-791.6m

5-785.3m

Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Schaftbereich eines langen Röhrenknochens: Durch Marknagel: TibiaschaftImplantation von alloplastischem Knochenersatz: Keramischer Knochenersatz, resorbierbar: Tibiaschaft


I13C Best. Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula u. Sprunggelenk mit best. Mehrfacheingr. od. kompl. Diagn. od. best. kompl. Osteotomie bei kompl. Eingriff od. schw. Weichteil-schaden, oder best. Eingriffe b. En-doprothese d. oberen Extremität

2,018

Erlös* 6.997,01 €

* Berechnet mit dem Bundesbasisfallwert 2018 von 3.467,30 €.

8

* Berechnet mit dem Bundesbasisfallwert 2018 von 3.467,30 €.

Lumbale Fusion 2 Segmente mit Cage und Schrauben- Stab-System

Kode Text

Diagnose

M51.1 Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopathie

Nebendiagnose(n)

G55.1* Kompression von Nervenwurzeln und Nervenplexus bei Bandscheibenschäden

Prozeduren

5-032.015-836.41

5-835.b0

5-83b.71

5-83b.51

Zugang zur LWS, dorsal 2 SegmenteSpondylodese: Dorsal und ventral kombiniert, inter-korporal: 2 SegmenteKnochenersatz an der Wirbelsäule: Verwendung von keramischem Knochenersatzmaterial: Ohne Anrei-cherung von KnochenwachstumszellenOsteosynthese (dynamische Stabilisierung) an der Wirbelsäule: Durch intervertebrale Cages: 2 SegmenteOsteosynthese (dynam. Stabilisierung) an der Wir-belsäule: Durch Schrauben-Stab-System: 2 Segmente


I09F Bestimmte Eingriffe an der Wirbelsäule mit bestimmter Osteosynthese

3,178

Erlös* 11.019,08 €

Totalendoprothese des Hüftgelenkes mit Pfannen- bodenplastik

Kode Text

Diagnose

M16.1 Sonstige primäre Koxarthrose

Prozeduren

5-820.00

5-829.h

5-785.3d

Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk: Totalendoprothese: Nicht zementiertAndere gelenkplastische Eingriffe: Pfannenboden-plastik am HüftgelenkImplantation von alloplastischem Knochenersatz: Keramischer Knochenersatz, resorbierbar: Becken


I08D Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur, mit Mehrfacheingriff oder mit komplexer Diagnose oder mit komplexer Prozedur oder mit äußerst schweren CC, Alter > 5 Jahre

2,735

zzgl. ZE ZE2018-01 (E3.2) 0,00 €

Erlös* 9.483,07 € zzgl. ZE2018-01

Impressionsfraktur des Tibiakopfes mit offener Re-position und Schraubenosteosynthese, keramischer Knochenersatz mit autologer Spongiosa

Kode Text

Diagnose

S82.18 Fraktur des proximalen Endes der Tibia: Sonstige

Nebendiagnose(n)


Prozeduren

5-794.0k

5-783.0d

5-784.0k

5-785.3k

Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: Durch Schraube: Tibia proximalEntnahme eines Knochentransplantates: Spongiosa, eine Entnahmestelle: BeckenKnochentransplantation und -transposition: Trans-plantation von Spongiosa, autogen: Tibia proximalImplantation von alloplastischem Knochenersatz: Keramischer Knochenersatz, resorbierbar: Tibia proximal


I13C Bestimmte Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk mit best. Mehrfacheingr. od. kompl. Diagn. od. best. kompl. Osteotomie bei kompl. Eingriff od. schw. Weichteilschaden, oder bestimmte Eingriffe bei Endopro-these der oberen Extremität

2,018

Erlös* 6.997,01 €

9

4. LEGENDE ZUR GROUPIERUNGS- SIMULATION OPS 2018

OPS 2018

5-783 Entnahme eines Knochentransplantates

Exkl.: Entnahme eines Knorpeltransplantates (5-801.a, 5-812.8)Entnahme von Rippengewebe zur Transplantation (5-343.2, 5-343.4)Hinw.: Eine durchgeführte Knochentransplantation ist geson-dert zu kodieren (5-275, 5-346.7, 5-77b, 5-784)Die Lokalisation ist für die mit ** gekennzeichneten Kodes in der 6. Stelle nach der Liste vor Kode 5-780 zu kodieren

5-783.0** Spongiosa, eine Entnahmestelle 5-783.1 Spongiosa, mehrere Entnahmestellen

Hinw.: Dieser Kode ist im Geltungsbereich des G-DRG-Sys-tems (§ 17b KHG) nicht zu verwenden, dafür ist bei mehreren Entnahmestellen jede Entnahmestelle gesondert zu kodieren (5-783.0 ff.)

5-783.2** Kortikospongiöser Span, eine Entnahmestelle [6. Stelle: 1,3,6-9,d,h,k,n-r,t,v,z,x]5-783.3 Kortikospongiöser Span, mehrere Entnahmestellen

Hinw.: Dieser Kode ist im Geltungsbereich des G-DRG-Sys-tems (§ 17b KHG) nicht zu verwenden, dafür ist bei mehreren Entnahmestellen jede Entnahmestelle gesondert zu kodieren (5-783.2 ff.)

5-783.4** Knochentransplantat, nicht gefäßgestielt [6. Stelle: 0-h,k-w,x]5-783.5** Knochentransplantat, mikrovaskulär anastomosiert [ 6. Stelle: 0-h,k-w,x]5-783.6** Knorpel-Knochentransplantat [ 6. Stelle: 1,3,4,6,9-b,f,h-k,n,p,r-v,x]5-783.7** Knochentransplantat, gefäßgestielt, nicht mikrovaskulär anastomosiert [ 6. Stelle: 0-h,k-w,x]5-783.x** Sonstige5-783.y N.n.bez.

5-784 Knochentransplantation und -transposition Inkl.: Planung und ZurichtungExkl.: Knorpeltransplantation (5-801.b, 5-812.9)Hinw.: Die Entnahme eines Knochentransplantates ist geson-dert zu kodieren (5-783)Eine (Kortiko-)Spongiosaplastik ist bei einer therapeutischen Transposition oder Transplantation von Knochengewebe zu kodieren. Dieser Kode ist nicht anzugeben bei Verschluss oder Verfüllung von iatrogen geschaffenen oder zugangsbe-dingten Knochendefekten (inkl. Markräumen) mit ortsstän-digem Gewebe. Ortsständiges Gewebe wird im Bereich des Operationsgebietes ohne zusätzlichen Zugang gewonnen und bezieht sich bei Gelenkeingriffen auf alle gelenkbildendenFlächen. Die Lokalisation ist in der 6. Stelle nach der Liste vor Kode 5-780 zu kodieren.

5-784.0** Transplantation von Spongiosa, autogen5-784.1** Transplantation eines kortikospongiösen Spanes, autogen5-784.2** Transplantation eines kortikospongiösen Spanes, autogen, ausgedehnt

Hinw.: Eine ausgedehnte Transplantation eines kortikospon-giösen Spanes entspricht einer Auffüllung ab 4 cm Länge

5-784.3** Knochentransplantation, nicht gefäßgestielt5-784.4** Knochentransplantation, gefäßgestielt mit mikrovaskulärer Anastomose5-784.5** Knorpel-Knochentransplantation, autogen [ 6. Stelle: 0,1,3,4,6,7,9-e,h-k,n,p,r-x]5-784.6** Knorpel-Knochentransplantation, allogen [ 6. Stelle: 0,1,3,4,6,7,9-e,h-k,n,p,r-x]5-784.7** Transplantation von Spongiosa, allogen5-784.8** Transplantation eines kortikospongiösen Spanes, allogen5-784.9** Transplantation eines Röhrenknochens, allogen [ 6. Stelle: 0,2,5,8,a-d,g,j,m,q,s-x]

Hinw.: Bei der Transplantation eines Röhrenknochens ist auf der 6. Stelle jeweils der Kode für den Schaft zu verwenden

5-784.a** Knochentransposition, gefäßgestielt5-784.b** Transplantation von humaner demineralisierter Knochen- matrix5-784.x** Sonstige5-784.y N.n.bez.

5-785 Implantation von alloplastischem Knochenersatz Inkl.: Planung und ZurichtungExkl.: Implantation von endoprothetischem Gelenk- und Knochenersatz (5-82)Implantation eines nicht alloplastischen Knochen(teil-)ersat-zes (5-828 ff.)Hinw.: Die Lokalisation ist in der 6. Stelle nach der Liste vor Kode 5-780 zu kodieren

5-785.0** Knochenzement ohne Antibiotikumzusatz5-785.1** Knochenzement mit Antibiotikumzusatz5-785.2** Keramischer Knochenersatz Inkl.: Verwendung von bioaktiver Glaskeramik5-785.3** Keramischer Knochenersatz, resorbierbar5-785.4** Metallischer Knochenersatz5-785.5** Keramischer Knochenersatz, resorbierbar mit Antibiotikum- zusatz5-785.6** Sonstiger alloplastischer Knochenersatz, ohne Medikamen- tenzusatz5-785.7** Sonstiger alloplastischer Knochenersatz, mit Medikamenten- zusatz5-785.y N.n.bez.

5-835 Knochenersatz an der Wirbelsäule

Hinw.: Dieser Kode ist zur Angabe eines zusätzlich durchge-führten Knochenersatzes zu verwendenDie Durchführung einer Knochenmarkpunktion ist gesondert zu kodieren (5-410.00)

5-835.9 Transplantation von Spongiosa(spänen) oder kortikospon- giösen Spänen (autogen)

Hinw.: Die Entnahme des Knochentransplantates ist geson-dert zu kodieren (5-783)

5-835.a Verwendung von Knochenersatzmaterial aus Kollagenfasern5-835.a0 Ohne Anreicherung von Knochenwachstumszellen5-835.a1 Mit Anreicherung von Knochenwachstumszellen5-835.b Verwendung von keramischem Knochenersatzmaterial Inkl.: Verwendung von bioaktiver Glaskeramik5-835.b0 Ohne Anreicherung von Knochenwachstumszellen5-835.b1 Mit Anreicherung von Knochenwachstumszellen5-835.c Verwendung von humaner demineralisierter Knochenmatrix5-835.c0 Ohne Anreicherung von Knochenwachstumszellen5-835.c1 Mit Anreicherung von Knochenwachstumszellen5-835.d Verwendung von allogenem Knochentransplantat5-835.d0 Ohne Anreicherung von Knochenwachstumszellen5-835.d1 Mit Anreicherung von Knochenwachstumszellen5-835.e Verwendung von xenogenem Knochentransplantat

Inkl.: Verwendung eines peptidverstärkten Knochentrans-plantates

5-835.e0 Ohne Anreicherung von Knochenwachstumszellen5-835.e1 Mit Anreicherung von Knochenwachstumszellen5-835.x Sonstige5-835.y N.n.bez.

Die Lokalisation ist für die Kodes 5-780 ff. bis 5-785 ff., 5-787 ff. und 5-789 ff. sind nach folgender Liste zu kodieren:

0↔ Klavikula 1↔ Humerus proximal 2↔ Humerusschaft 3↔ Humerus distal 4↔ Radius proximal 5↔ Radiusschaft

10

5. ERGÄNZENDE HINWEISE ZUR KODIERUNG

Im Rahmen der Kodierung wird die in der medizinischen Dokumentation verwendete Fachsprache in eine Dokumentations-sprache, den OPS übersetzt. Dies sollte besten Falls losgelöst von möglichen Auswirkungen auf den DRG-Erlös erfolgen. Um eine sachgerechte Vergütung zu erhalten ist eine richtige und vollständige Kodierung ohne Diskrepanzen zwischen dieser und der medizinischen Dokumentation unabdingbar. Gerade vor dem Hintergrund möglicher Abrechnungsprüfungen durch den MDK kommt diesem Umstand eine noch größere Bedeutung zu. Eine saubere Dokumentation und vollständige Kodierung können die Ausgangssituation des Krankenhauses im Rahmen der Abrechnungsprüfung verbessern. Ganz davon abgesehen kann nur aufgrund einer eindeutigen, vollständigen und aufwandsgerechten Kodierung eine realitätsnahe Wei-terentwicklung des G-DRG-Systems vorgenommen werden. Das Weglassen zum Beispiel von OPS-Kodes die momentan keine Auswirkung auf die DRG-Zuordnung haben hat zur Folge, dass diese auch im Rahmen der jährlichen Kalkulation des InEK nicht identifiziert und so mögliche Kostenunterschiede nicht abgebildet werden.

11

6↔ Radius distal 7↔ Ulna proximal 8↔ Ulnaschaft 9↔ Ulna distal a↔ Karpale b↔ Metakarpale c↔ Phalangen Hand d Becken e↔ Schenkelhals f↔ Femur proximal g↔ Femurschaft h↔ Femur distal j↔ Patella

k↔ Tibia proximal m↔ Tibiaschaft n↔ Tibia distal p↔ Fibula proximal q↔ Fibulaschaft r↔ Fibula distal s↔ Talus t↔ Kalkaneus u↔ Tarsale v↔ Metatarsale w↔ Phalangen Fuß z↔ Skapula x↔ Sonstige

6. ERGÄNZENDE HINWEISE ZUR BUDGETVERHANDLUNG

Im Rahmen der jährlichen Budgetverhandlungen werden, möglichst prospektiv, die Leistungen, die ein Krankenhaus erbrin-gen will mit den Krankenkassen verhandelt. Dazu gehören auch Zusatzentgelte. Diese können zusätzlich zum Entgelt einer DRG für bestimmte Behandlungsfälle abgerechnet werden und sollen die durch die zusatzentgeltfähige Leistung entste-henden Mehrkosten – zusätzlich zur DRG – vergüten. Zusatzentgelte stellen eine Möglichkeit zur Differenzierung von Fällen dar, die mit hohen Kosten in der Regel nicht einer bestimmten, sondern mehreren DRGs zugeordnet werden können. Typi-scherweise werden Zusatzentgelte dann kalkuliert, wenn die über sie vergüteten Leistungen über mehrere DRGs streuen, Leistungen sporadisch auftreten ohne eine feste Zuordnung zu bestimmten DRGs, definierbare Leistungen mit eindeutigen Identifikations- und Abrechnungsmerkmalen vorliegen, eine relevante Höhe der Kosten (Differenzkosten) zu anderen Leis-tungen in entsprechenden DRGs vorliegen und eine strukturelle Schieflage bei der Leistungserbringung verhindert werden kann (InEK, 2003).

Ist eine zusatzentgeltfähige Leistung erbracht worden und soll abgerechnet werden, bevor die jährliche Budgetverhandlung erfolgt ist, dann sind bis zum Wirksamwerden der neuen Budgetvereinbarung entweder die im Vorjahr vereinbarten Beträge abzurechnen oder - falls das Zusatzentgelt bisher noch nicht verhandelt wurde – pauschal für jedes Zusatzentgelt 600,00 €. Diese 600,00 € sind nur als Abschlagszahlung auf die tatsächliche Zusatzentgelthöhe anzusehen.

Bei unbewerteten Zusatzentgelten, wie dem ZE2018-01 Beckenimplantate, welches unter anderem von den OPS-Kodes für den keramischen Knochenersatz am Becken getriggert wird, ist neben der Menge auch der Preis für das Zusatzent-gelt zu verhandeln. Als Vorbereitung für die Verhandlung des Zusatzentgeltes ist eine Kalkulation der mit der zusat-zentgeltfähigen Leistung einhergehenden Kosten notwendig. Dabei sind vorhandene Leistungsstrukturen und kran-kenhausindividuelle Gegebenheiten zu berücksichtigen.

Im Rahmen der Kalkulation sollte sich auf die einmalige Erbringung der durch den OPS-Kode beschriebenen Leistung bezogen werden sowie der unmittelbar mit der definierten Leistung einhergehende Personal- und/oder Sachmitteleinsatz Berücksichtigung finden. Als Grundlage für die Berechnung sollten die DRG-relevanten Kosten dienen. Bei der Kalkulation des Zusatzentgeltes ZE2018-01, welches zu den operativen/interventionellen Verfahren zählt, ist außerdem zu beach-ten, dass in die Bewertungsrelation der abrechenbaren DRG-Fallpauschale bereits operative Leistungs- und Kostenanteile enthalten sind. Eine Kalkulation des Zusatzentgeltes ZE2018-01 auf Grundlage des vollständigen operativen Kosten- und Leistungsumfangs und die Abrechnung des selbigen ergänzend zu der abrechenbaren DRG-Fallpauschale würde zu einer Überfinanzierung dieser Leistungsanteile führen. In diesem Fall ist demnach eine DRG-bezogene Betrachtung des Kosten- und Leistungsumfanges zwischen Fällen mit und Fällen ohne zusatzentgeltrelevanter Leistung vorzunehmen. Die dabei identifizierten Differenzkosten sollten die Grundlage für die Vergütung des Zusatzentgeltes darstellen.

Bei der Kalkulation des ZE2018-01 ist zu beachten, dass dieses neben den OPS-Kodes 5-785.2d, 5-7854.3d und 5-785.5d für den keramischen Knochenersatz auch durch 5-785.4d Metallischer Knochenersatz angesprochen wird!

ZE2018-01 kann gemäß § 5 Abs. 2 Satz 3 FPV 2018 bis zur kommenden Budgetverhandlung in Höhe des in 2017 verhandelten Zusatzentgeltes

abgerechnet werden

ZE2018-01 kann gemäß § 5 Abs. 2 Satz 4 FPV 2018 bis zur kommenden Budgetverhandlung in Höhe von 600,00 € abgerechnet werden

ZE2018-01 Beckenimplantate in

2017 verhandelt?

ja

nein

12

Für Fälle, bei denen mehrere OPS-Kodes ein Zusatzentgelt triggern gibt es zwei Möglichkeiten zur Vereinbarung einer Ver-gütung:

a. Separate Verhandlung mehrerer Zusatzentgelte: Kalkulation der jeweiligen Kosten für jede der durch einen OPS-Kode definierten und dem Zusatzentgelt zugeordneten Leistung und Vereinbarung von differenzierten Vergütungsbeträgen für jede dieser Leistung.

b. Mischkalkulation: Kalkulation von mittleren Kosten aller dem Zusatzentgelt zugeordneten Leistungen mit Berücksichtigung der Gewichtung der Fallzahlen und Vereinbarung eines einheitlichen Vergütungsbetrages für alle in dem Zusatzentgelt zusammengefassten Leistungen.

Hinweis: Bei der Verwendung von unterschiedlichen Implantaten ist jedoch zu beachten, dass eine Mischkalkulation im-mer zu Lasten des teureren Implantates geht. Eine genaue Abschätzung der Verteilung der Implantate ist hier entschei-dend, anderenfalls kann es gerade bei den teureren Implantaten zu Kostenunterdeckungen kommen.

Zur Kalkulation des Zusatzentgeltes ZE2018-01 Beckenimplantate für den OPS-Kode 5-785.3d Keramischer Knochener-satz, resorbierbar: Becken ist, zur Ermittlung der Kosten für Fälle ohne zusatzentgeltrelevanter Leistung, die Kostenstruk-tur der relevanten DRG heranzuziehen. Mit Hilfe des G-DRG-Reportbrowsers des InEK lässt sich herausfinden, ob und in welcher Höhe im Rahmen der DRG Personal- als auch Sachkosten Berücksichtigung finden. Auch die Höhe der kalkulierten Implantate-Kosten sind dem G-DRG-Reportbrowser zu entnehmen.

Zur Kalkulation der anfallenden Personalkosten bei Fällen mit zusatzentgeltrelevanter Leistung sollte im ersten Schritt die netto Jahresarbeitszeit abzüglich der Ausfallzeiten ermittelt werden. Im zweiten Schritt sind dann für jede beteiligte Berufs-gruppe die Kosten pro Tätigkeitsminute zum Beispiel auf Grundlage des Jahresgehaltes zu berechnen. Anschließend wer-den alle Tätigkeiten der einzelnen Berufsgruppen inkl. Zeiteinheit erfasst, sowie die Zeiten für Vorbereitung, Nachbereitung, Anästhesie und Schnitt-Naht-Zeit im OP-Bereich. Die Sachkosten ergeben sich je Mengeneinheit aus dem Brutto-Preis für das verwendete Material. Grundlage der Kalkulation ist die Annahme eines idealtypischen Behandlungsverlaufs. Die Diffe-renz aus den bereits in der DRG enthaltenen Sach- und Personalkosten (Fälle ohne zusatzentgeltrelevanter Leistung) und den Sach- und Personalkosten für Fälle mit zusatzentgeltrelevanter Leistung bildet die Basis für die Zusatzentgeltvergü-tung.

Kalkulation

bereits in der DRG berücksichtigte Personal- und Sachkosten

Personal- und Sachkosten des Falles mit zusatzentgeltrelevanter Leistung

Höhe des Zusatzentgeltes

-

=

13

Operative und interventionelle Verfahren, Komplexbehandlungen und andere besondere VerfahrenZusatzentgelt

Bezeichnung

Leistung (OPS-Kode)

Fallbasis DRG Bezeichnung Anzahl Fälle

Grouperversion

Erläuterungen

Teure Sachmittel (Differenz zu den für die Fallgruppe ohne betrachtete Leistungen typischen Kosten)

Implantate Menge ME Kosten je ME Betrag inkl. MwSt. (€)

Artikelbezeichnung

Artikelbezeichnung

Zwischensumme

Übriger medizinischer Sachbedarf Menge ME Kosten je ME Betrag inkl. MwSt. (€)

Artikelbezeichnung

Artikelbezeichnung

Zwischensumme

Medikamente und Blutprodukte Menge ME Kosten je ME Betrag inkl. MwSt. (€)

Artikelbezeichnung

Artikelbezeichnung

Zwischensumme

Übriger Personal- und Sachmitteleinsatz (Differenz zu den für die Fallgruppe ohne betrachtete Leistungen typischen Mitteleinsatz)

Operation / Anästhesie Menge ME Kosten je ME Betrag inkl. MwSt. (€)

Bezeichnung Personaleinsatz

Bezeichnung Sachmitteleinsatz

Zwischensumme

Diagnostik Menge ME Kosten je ME Betrag inkl. MwSt. (€)



Zwischensumme

Intensivstation Menge ME Kosten je ME Betrag inkl. MwSt. (€)



Zwischensumme

Summe Kosten teure Sachmittel

Summe Kosten übriger Personal- und Sachmitteleinsatz

Infrastrukturzuschlag __ % (auf Kosten übriger Personal- und Sachmitteleinsatz)

GESAMTSUMME

KALKULATIONSSCHEMA* KRANKENHAUS- INDIVIDUELLER ZUSATZENTGELTE

* Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) gGmbH. Hilfestellung für die Kalkulation von Zusatzentgelten gem. § 6 Absatz 1 KHEntgG und Zusatzentgelten für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gem. § 6 Absatz 2 KHEntgG. 2005

14

7. HILFREICHE LINKS/QUELLEN

Kodierkataloge auf der Website des DIMDI: https://www.dimdi.de/static/de/klassi/index.htm

Hinweise zum DRG-System 2018 auf der Website des InEK: http://www.g-drg.de/cms/G-DRG-System_2018

Kodierrichtlinien http://www.g-drg.de/cms/content/view/full/5556?campaign=sys16Drg&kwd=dkrEndPdf

Kostenfreier Online Grouper für eine individuelle Groupierungssimulation: http://drg.uni-muenster.de/index.php?option=com_webgrouper&view=webgrouper&Itemid=26

Änderung KHSG https://www.bvmed.de/de/versorgung/krankenhaus/sachkostenfinanzierung

15

Medtronic GmbHEarl-Bakken-Platz 140670 Meerbusch

Telefon: +49-2159-81 49-0Telefax: +49-2159-81 49-100E-Mail: [email protected]

www.medtronic-reimbursement.de

UC201807985 DE © Medtronic, Inc.2018. All Rights Reserved.Printed in Germany. 05/2018

Rechtlicher Hinweis

Alle Angaben sind Empfehlungen von Medtronic, beziehen sich ausschließlich auf von Medtronic ver-triebene Produkte und Therapien und erheben kei-nen Anspruch auf Vollständigkeit oder Richtigkeit.Die verwendeten Kodierbeispiele lassen keine allge-mein gültigen Rückschlüsse auf deren Anwendung zu. Informationen über die Anwendung bestimmter Produkte und Therapien von Medtronic finden Sie in der jeweiligen Gebrauchsanweisung.Medtronic übernimmt daher in diesem Zusammen-hang keine Haftung.

Weitere Informationsbroschüren

Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen

KODIERUNG UND VERGÜTUNG IN DER STATIONÄREN VERSORGUNGHAUPTABTEILUNG 2018

Ballonkyphoplastie

KODIERUNG UND VERGÜTUNG IN DER STATIONÄREN VERSORGUNG2018

Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen

Ballonkyphoplastie

BALLON KYPHOPLASTIE

Kodierung im G-DRG-System 2018

Therapie PCCL OPS DRG BWR Erlös*

BKP 1 WK 5-839.a0 I09I 1,733 6.008,83 €

>1 WK 5-839.a1 oder 5-839.a2oder 5-839.a3 I09H 2,265 7.853,43 €

BKP 2 - 3 WK > 3 5-839.a1 oder 5-839.a2 I09F 3,178 11.019,08 €

BKP > 3 WK > 3 5-839.a3 I09E 4,214 14.611,20 €

BKP 1 - 3 WK+ SchraubStabSyst/SchraubPlattSystem, 1 - 3 Seg

5-839.a 0-2+ 5-83b.5 0-2+ 5-83b.4 0-2

I09F 3,178 11.019,08 €

BKP 1 - > 3 WK+ SchraubStabSyst/SchraubPlattSyst, > 3 Seg

5-839.a3+ 5-83b.53 o. 5-83b.43

I09E 4,214 14.611,20 €

* Die Erlöse wurden mit dem Bundesbasisfallwert 2018 berechnet: 3.467,30 €.

Wie bereits im letzten Jahr werden Wirbelsäulen-Eingriffe in den Basis-DRGs

I06 Komplexe Eingriffe an der Wirbelsäule I09 Bestimmte Eingriffe an der Wirbelsäule I10 Andere Eingriffe an der Wirbelsäule

abgebildet. Zu den Splitt-Kriterien zählen auch weiterhin Diagnosen, Alter, PCCL, Komplexität der Eingriffe bzw. zusätzliche Eingriffe. Untenstehende Tabelle gibt einen Überblick über die DRG-Zuordnung der Ballonkyphoplastie.


BallonkyphoplastieFlyer


INTRAVERTEBRALE RADIOFREQUENZABLATIONSeit 2014 steht erstmals ein spezifischer OPS-Kode für die Verschlüsselung der Radiofrequenzablation von intraverteb-ralen Tumoren zur Verfügung:

5-839.h Destruktion von knöchernem Gewebe durch Radiofrequenzablation, perkutan Hinw.: Die Knochenbohrung und das bildgebende Verfahren sind im Kode enthalten .h0 1 Wirbelkörper .h1 2 Wirbelkörper .h2 3 Wirbelkörper .h3 4 oder mehr Wirbelkörper.

Wird die Radiofrequenzablation als Monotherapie eingesetzt und kodiert, führt dies unabhängig von der Anzahl der versorgten Wirbelkörper in die DRG:

Therapie DRG Relativgewicht Erlös* Differenz zum Vorjahr

Intravertebrale Radiofrequenzablation I10E 1,194 4.139,96 € + 233,80 €

Kombiniert man die Radiofrequenzablation mit einer Kyphoplastie wird die Basis DRG I09 angesprochen. Die Radiofrequen-zablation hat in diesem Zusammenhang keine Relevanz für die Zuordnung zur DRG I09. Die Triggerpunkte für die Zuordnung zu den einzelnen DRGs innerhalb der Basis-DRG sind:

• Anzahl der mit einer Kyphoplastie versorgten Wirbelkörper,

• Alter des Patienten,

• PCCL-Wert (Komplexitäten und Comorbiditäten),

• Kombination mit weiteren Eingriffen an der Wirbelsäule, wie einer Osteosynthese.

Trotzdem, dass die Radiofrequenzablation noch keine Relevanz für die DRG-Zuordnung besitzt, ist es unabdingbar, den vorhandenen OPS-Kode für die intravertebrale Radiofrequenzablation zu kodieren, wenn eine solche Intervention durch-geführt wurde. Nur auf der Grundlage einer eindeutigen, vollständigen und aufwandsgerechten Kodierung kann eine reali-tätsnahe Weiterentwicklung des G-DRG-Systems vorgenommen werden. Andernfalls können die entstandenen Kosten-unterschiede nicht durch das InEK identifiziert und abgebildet werden.

*bei Bundesbasisfallwert 2018 von 3.467,30 €.

Flyer Intravertebrale Radiofrequenzablation

InductOs® 1,5 mg/ml Pulver, Lösungsmittel und Matrix für Matrix zur Implantation

Dibotermin alfa (rhBMP-2*)


* rekombinantes humanes Knochen-Morphogeneseprotein 2

InductOS® Dibotermin alfa

Diese und weitere Broschüren können Sie direkt bei Medtronic bestellen. Senden Sie hierzu bitte einfach eine E-Mail an: [email protected]

Die Broschüren erhalten Sie ebenso im Download unter: www.medtronic-reimbursement.de

KODIERUNG UND VERGÜTUNG IN DER STATIONÄREN … · 1. Worauf es in diesem Jahr ankommt 5 2....

Documents

Transcript of KODIERUNG UND VERGÜTUNG IN DER STATIONÄREN … · 1. Worauf es in diesem Jahr ankommt 5 2....