Kognitive Leistungsfähigkeit von erwachsenen Patienten...

Kognitive Leistungsfähigkeit von erwachsenen Patienten mit Spina

bifida und Hydrocephalus Psychodiagnostische Möglichkeiten und Testungsergebnisse

von Patienten der Spina bifida Ambulanz Mainz 2009-2014

Vortrag am 21.11.2014 in Fulda

Dr. Julia Bock-Knoblauch

Gliederung des Vortrages

•  Vorstellungsgründe der Patienten •  Theoretische Grundlagen •  Ergebnisse der kognitiven Testungen

zwischen 2009 und 2014 in der Spina Bifida Ambulanz Mainz

•  Ausblick

2 Julia Bock-Knoblauch Spina bifida Ambulanz Mainz 2014

Typische psychologische Vorstellungsgründe Erwachsene

•  Entscheidungssituationen

Schulabschluss, Nachteilsausgleich bei Prüfungen, Berufswahl, Führerscheinerwerb, Betreuungsverhältnis,

Wohn- & Versorgungsituation •  Emotionale Probleme Leben mit der Behinderung, chirurgische Eingriffe, Identitätsschwierigkeiten, Partnerschaft und Familie •  Emotionale Störungen Depression, Angst, Sucht

•  Erschwerte kognitive Leistungsfähigkeit Vergesslichkeit, Orientierungsschwierigkeiten, Konzentrationsprobleme

•  Überforderung oder Konflikte

am Arbeitsplatz im Alltag mit der Wohnstätte mit Bezugspersonen


Typische psychologische Vorstellungsgründe Kinder

•  Entscheidungssituationen

wie Schulwahl, Integrationsmöglichkeiten, Unterstützung, Prüfungssituationen Nachteilsausgleich

•  Emotionale Probleme des Kindes aufgrund der Behinderung, mangelnde Akzeptanz, Ausgrenzung, Überforderung

•  kognitive Leistungsprobleme Teilleistungsschwierigkeiten, Orientierungsschwierigkeiten, Konzentrationsprobleme mangelnde Lernhaltung, Vergesslichkeit

•  Emotionale Probleme der Eltern Leben mit einem behinderten Kind, Verabschiedung von Vorstellungen, Überforderung, Ängste, familiäre Konflikte aufgrund von Belastung


Psychologische Anamnese •  Kognitive Voraussetzungen (Vortestung!) •  Schulabschluss, Ausbildung und Beruf •  Wohn- und Lebenssituation •  Bedingungen am Arbeitsplatz •  Art der Alltagsherausforderungen •  Anpassungsgrad der Umwelt für besondere

Bedürfnisse •  Organisationsgrad des Patienten •  Unterstützungsgrad durch Dritte


Psychodiagnostik •  Intelligenzdiagnostik z.B.

WAIS-IV •  Gedächtnisfunktionstestu

ng: verbaler Lern- Merkfähigkeitstest VLMT und visueller Gedächtnistest DCS-II

•  DemTect- Screening Verfahren bei Demenzverdacht

•  Fragebogen-untersuchung

•  Zeitdauer Testungen in der Regel 2 Stunden •  Vor- und Nachgespräche 1 Stunde


Kognitive und Berufliche Leistungsfähigkeit

•  Mehr Ergebnisse über Kinder als Erwachsene vorliegend

•  Je mehr Shuntrevisionen und Komplikationen im 1. Lebensjahr desto schlechtere kognitive Entwicklung

•  Kinder mit nur Spina bifida keine signifikanten Unterschiede zu nichtbehinderten Kindern - mit Spina bifida und Hydrocepalus liegt bei 20-30% kognitive Beeinträchtigung im Sinne von IQ< 70 vor

•  Erwachsene mit HC: IQ> 80 bei 54%, Regelschulbesuch bei 41%,

33% arbeiten auf dem 1. Arbeitsmarkt •  Ergebnisse der Mainzer Studie 2010: Erwachsene mit Spina, HC

und Shunt: 25% Förderschule, 22% Hauptschule, 31% Real/Abi, Ausbildung mit Abschluß 58%, WfbM 65%, 1. Arbeitsmarkt 9%, Unterschiede im Verlauf von Shuntpflicht abhängig


„Verbalintelligenz“ typische Intelligenzprofile insbes. bei Patienten mit IQ im Normbereich:

Kinder (mit HC und/oder Spina) schneiden im Verbalteil der Intelligenztests besser ab als im Handlungsteil, Jugendliche mit HC und Spina sowie IQ>90 bei guter Verbalintelligenz und emotionaler Stabilität jedoch Schwierigkeiten in den Bereichen: Lernen, Erinnern, Aufmerksamkeit und in den Exekutivfunktionen und kognitive Verarbeitungsgeschwindigkeit Stärken im Bereich der verbalen Ausdrucksfähigkeit, Verwendung von Sprache, korrekte Grammatik, Wiedererkennung, Langzeitgedächtnis, soziale und emotionale Intelligenz im Normbereich


„Verbalintelligenz“

Differenzialanalyse der Verbalintelligenz:

Schwierigkeiten bei der Bearbeitung von komplexen und wenig strukturierten Aufgaben und Aufgaben, welche eine hohe komplexe Sprachverarbeitung voraussetzen,

Ineffiziente sprachliche Strategien (Inhaltsarmut), Mangel

an übergeordneten Begriffen, beobachtbar auch bei zu breiten Lernstrategien, Mangel an Rückschlüssen, Planungsfähigkeiten und nicht sprachlichem Verständnis


Auffälligkeiten in der Intelligenz Visuell-räumliche Orientierung erschwert bei 2/3 der Patienten, verbunden mit schlechte Leistungen in Mathematik Abgrenzung zur Aufmerksamkeitsdefizitstörung, ADHS: Probleme mit dem Wechsel der Aufmerksamkeit und der Daueraufmerksamkeit, Kinder mit HC + Spina bifida: Probleme mit Wechsel der Aufmerksamkeit, Daueraufmerksamkeit, sowie selektive Aufmerksamkeit (also Lenkungen der Aufmerksamkeit auf wichtiges) Absinkende kognitive Leistungsfähigkeit zu späteren Testzeitpunkten früher Schädigungen sind weitreichender (sinkende Testergebnisse, Schulwechsel, Probleme am Arbeitsplatz, Wechsel vom freien Arbeitsplatz in WfbM), erschwerten Fähigkeit komplexe Zusammenhänge zu erlernen, langsamere Entwicklung


Neuro-psychologische Ursachen

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Ursachen der veränderten kognitiven Leistungsfähigkeit durch typische neuroanatomische Bereiche: Chiari II Malformation (ACM), Hydrocephalus, Störung in der Myelinisierung von Axomen und Bildung synaptischer Verbindungen kleiner angelegte höhere kortikale Strukturen mangelhafte Ausbildung des Balkens, beeinträchtige interhemisphärische Kommunikation Durch den Hydrocephalus degenerative Veränderungen in subkortikalen Hirnregionen, Frontalhirn& Hirnstamm

Julia Bock-Knoblauch Spina bifida Ambulanz Mainz 2014

Auswertung Patienten des psychologischen Dienstes der Spina

Ambulanz Mainz Erwachsene N=30 N=25 Spina+HC+Shunt N=2 Spina +HC N=3 Spina Alter Häufung 17-25 und 30-40 Jahre 12 Frauen, 18 Männer

Kinder N=31 N=24 Spina+HC+Shunt N=5 Spina + HC N=2 nur Spina Alter Häufung 5-7 und 11-16 Jahre 17 Mädchen, 16 Jungen


Ergebnisse Erwachsene

Gruppe SP/HC/Shunt IQ < 70 16% IQ 70-85 60% Über 85 25% Schule: Förderschule 12% Hauptschule 48% Realschule 24% Abitur/Gym 16%

Gruppe SP +/- HC IQ < 70 keiner IQ 70-85 20% Über 85 80% Schule: Hauptschule 60% Realschule 40%


Ergebnisse Erwachsene Gruppe SP/HC/Shunt Berufsausbildung Noch nicht 16% Keine 8% BBW/WfbM 12% Ausbildung 52% Studium/ABI 12%

Gruppe SP +/- HC Berufsausbildung Ausbildung 100%


Ergebnisse Erwachsene

Gruppe SP/HC/Shunt Arbeitssituation Noch nicht 24% Arbeitslos 12% In Ausbildung 16% WfbM 32% Teilzeit/Anst. 8% Rente 8% Mobilität – 68% Rollstuhl

Gruppe SP +/- HC Arbeitssituation Alle aktuell in Ausbildung Mobilität – alles Läufer


Ergebnisse Erwachsene Gruppe SP/HC/Shunt Wohnsituation Eltern 52% Betreutes Wohnen 25% Selbständig 12% Internat 8% WG 4% Seelische Situation Gut 64% problematisch 36%

Gruppe SP +/- HC Wohnsituation Internat 40% Eltern 40% Alleine 20% Seelische Situation Gut 40% Problematisch 60%


Streuung der IQ Gesamtwerte Erwachsener


Kognitive Profile Erwachsene

18

78,35

86,09

76,61 81,65

71,59

50,00

65,00

80,00

95,00

110,00

Mittelwerte im WAIS Intelligenztest erwachsener Patienten mit Spina bifida, HC und Shunt

Mittelwerte


Kognitive Profile Erwachsene

19

88,6 84

91

101,25

84,75

50

60

70

80

90

100

110

Mittelwerte im WAIS Intelligenztest Erwachsener Patienten mit Spina bifida und / oder HC

Mittelwerte


Ergebnisse Kinder

Gruppe SP/HC/Shunt IQ < 70 36% IQ 70-85 8% Über 85 52% Schule: Kindergarten 12% Förderschule 24% Grundschule+I 32% Weiterf. Schule 32% Teileistung 28%

Gruppe SP +/- HC IQ < 70 keiner IQ 70-85 20% Über 85 80% Schule: Grundschule 60% Weiterführende Schule 40% Teilleistung 60%


Ergebnisse Kinder

•  Mobilität Läufer 52% Rolli 48%

•  Seelische Situation Gut 80% Problem 20%

•  Mobilität Läufer 85% Rolli 15%

•  Seelische Situation Gut 50% Problem 50%


Streuung der IQ Gesamtwerte Kinder


Kognitive Profile Kinder Testverfahren je nach Alter unterschiedlich: HAWIK, K-ABC, Son, teilweise

Gleichsetzung von Items

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Kognitive Profile Kinder Testverfahren je nach Alter unterschiedlich: HAWIK, K-ABC, Son, teilweise

Gleichsetzung von Items


Bewertung der Ergebnisse

•  Shuntpflicht ist ein kritisches Moment •  typische Profile, typische Probleme – Stärken

und Schwächen •  Vorsicht vor Testüberbewertung! •  Bessere kognitive Leistungen bei Tests im

Kindesalter, wichtig Lebenslaufberatung •  Psychische Schwierigkeiten überwindbar •  Anpassungsleistungen Patient und Umfeld

zentral „Erwartungen und Bewertungen“


Ausgewählte Arbeiten zu kognitiven Leistungen bei Spina bifida und/oder Hydrocephalus

•  Antje Blume Werry, Lernverhalten von Kindern mit Hydrochephalus, Zur Bedeutung des räumlichen Denkens für schulisches Lernen

•  Vinchon M, Baroncini M, Deletret I (2012) Adult outcome of pediatric hydrocephalus, Childs Nerv Syst 28;847-854

•  Jacobs R, Northam E, Anderson V (2001) Cognitive outcome in Children with Myelomeningocele and Perinatal Hydrocephalus: A longitudinal perspective, Journal of Development and Physical Disabilities, Vol. 13, No.4

•  Lindquist, B.et al.(2005). Learning disabilities in a population-based group of children with hydrocephalus. In Acta Paediatrica. Vol. 94, Nr. 7. 878-883.

•  Lumenta C. et. Al. (1995). Long term follow up in 233 patients with congenital hydrocephalus. In child´s Nervous System 11, 173-175.

•  Iddon et al. (2004) Neuropsychological profile of young adults with spina bifida with or without hydrocephalus. In Journal Neurology, Neurosurgery, Psychiatry 75 (8), 1112-1118.


Ausblick

Das Team als Wegbegleiter

Was ist das Ziel? Wo gibt es Abzweigungen?

Unwetterwarnungen? Stimmt das Kartenmaterial

und die Ausrüstung?

Gute Reise!


Diagnostische Abgrenzung bei Verdacht auf demenzielle

Veränderungen •  IQ – Ergebnisbewertung im Falle

absinkender Leistungen •  Demenz – Voraussetzungen für eine

Diagnosestellung •  Mögliche Verdachtsdiagnosen und

Einflußfaktoren auf die kognitive Leistungsfähigkeit


Differenzierung der Einflußfaktoren

Ø Probleme durch die Grunderkrankung z.B.

Shuntdysfunktion, Rekonvaleszenz nach Eingriffen Ø  neurologische Erkrankungen wie Epilepsie, Demenz (F

00-F09), Stroke Ø  affektive Erkrankung wie Depression (F 32),

Angststörungen (F40), Ø Psychiatrische Erkrankungen Schizophrenie (F20-F29)

Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1), Suchterkrankung (F10-F19), Anpassungsstörung, Persönlichkeitsstörungen (F60-F69)


Zuordnung des IQ-Befundes

Ø Problem, wenn IQ <70, kann F 70 nur vergeben werden, wenn auch die Vorschichte passt

Ø Oft nicht möglich, wenn Patienten Realschulabschluss haben und Beruf erlernt haben, adäquater Spracherwerb und Verwendung vorliegt

Ø Nächster Schritt: Ø Erforschung der Gründe für kognitiven Abbaus


Bewertung der Ergebnisse des Intelligenztests gemäß ICD 10

•  Sehr hohe Intelligenz IQ über 129 •  Hohe Intelligenz IQ 115-129

Ø  Durchschnittliche Intelligenz IQ 85-114

Ø  Unterdurchschnittliche Intelligenz IQ 70 – 84, wenn IQ schon in der Jugend in dem Bereich lag, Diagnose „Lernbehinderung“ Schulform oft Schwerpunkt Lernen

(F 81 umschriebene Entwicklungsstörung schulischer Fertigkeiten, F 81.0 Lese-Rechtschreibstörung etc. F 83 umschriebene Entwicklungsstörung) •  Leichte Intelligenzminderung (F 70) IQ 50 – 69, verzögerte

Sprachentwicklung und Sprachverständnis, soziale und emotionale Schwierigkeiten, mangelnde soziale Anpassungsfähigkeit, Schulform oft „praktisch bildbar“ o. ganzheitliche Entwicklung, Anlernberufe, Selbstversorgung wird erlernt, Ehe und Familienleben erschwert, teilweise überfordernd

•  Mittelgradige Intelligenzminderung (F71) IQ 35-49 Kriterien oben nicht erreicht, zusätzlich ständige Aufsicht notwendig, verlangsamte Entwicklung im Erwerb von Sprachverständnis, Fähigkeit einfachste und gut strukturierte praktische Tätigkeiten zu erlernen

Julia Bock-Knoblauch Spina bifida Ambulanz Mainz 2014 31

Psychologische Beratungsstrategie bei Gedächtnisschwierigkeiten

•  Gedächtnisberatung- Alltagsorganisation, technische Unterstützung, berufliche Veränderung

•  Verlaufsprognose und Vorsorge

•  Beobachtung der Situation z.B. Re-Test mit Demtect oder Teile der Testbatterie

•  Nachteilsausgleich z.B. bei Prüfungen, Arbeitsplatz

•  Beratung des Umfeldes


Betroffene Gehirnareale bei Spina bifida und Hydrocephalus


Gedächtnisparameter •  LEI- Lerneffizienzindex bildet

Verhältnis Anzahl durchgeführter Lerndurchgänge und Gesamtzahl der Reproduktionen – Verlauf beobachten (zuerst wenig oder zuerst viel dann Abnahme)-

Bewertung: visuelle Merkfähigkeit,

Stabilität des Gedächnisprozesses, Motivationsschwierigkeiten, Konzentrationsspanne

•  FI – Fehlerindex Anzahl falsch

reproduzierter Figuren Interpretation – falsche Strategie,

möglichst viele oder nur ungefähre Merkmale gemerkt, Unsicherheit

•  DCS II Diagnostik für Cerebalschädigung

•  Erlernen von 9 sinnfreien Figuren in 6 Lerndurchgängen zur Darstellung der figuralen Lern und Merkfähigkeit


DemTect- Screening Verfahren bei Demenzverdacht

•  20 Minuten dauerndes Sceening Verfahren – Aufgaben zum verbalen Gedächtnis, Langzeitgedächtnis, auditive Aufmerksamkeit u. Merkfähigkeit

•  Auswertung gemäß Gesamtwerte in Richtung Demenzverdacht oder kognitiver Beeinträchtigung (auszählen)

•  Diagnostische Empfehlung gemäß Punktzahl


VLMT Beschreibung Verbaler Lern-und Merkfähigkeitstest

Durchführung • Erlernen von 15 Wörtern in 6 Durchgängen • Interferenzaufgabe Erlernen anderer Liste • Nach 30 Minuten erneute Abfrage

Interpretation: Lernkurve, Konsolidierung des Gelernten ins Langzeitgedächtnis, Wiederkennensleistung Bewertung gemäß Normtabelle „Störung des verbalen Gedächtnisses“


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