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U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
„Psychopathologie und Psychiatrische Krankheitslehre II“
WS 2017/2018, 06.02.2018, 16:30 – 18:00 Uhr
Oliver PetersCharité – Universitätsmedizin BerlinKlinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Kognitive Störungen
und Demenzen
• Epidemiologie von Demenzen• Alzheimer Erkrankung: Die häufigste Demenz• Neuropsychologische Demenzdiagnostik• Der „interessante Fall“• Liquordiagnostik und kranielle Bildgebung
Überblick Inhalt
• Epidemiologie von Demenzen• Alzheimer Erkrankung: Die häufigste Demenz• Neuropsychologische Demenzdiagnostik• Der „interessante Fall“• Liquordiagnostik und kranielle Bildgebung
Überblick Inhalt
Änderung der Altersverteilung
Änderung der Altersverteilung
Demenzprävalenz
2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
90+ 85-90 80-85 75-80 70-75 65-70
Patie
nten
in 1
.000
2500
2000
1500
1000
500
0
Demenzkranke nach Regionen
Prävalenz(je 100.000)
Zuwachs in %(bis 2025)
Quelle: Demenz Report Berlin-Institut 2011
55 %
10 %
15 %
15 %
5 %
Alzheimer Demenz
FTD, Parkinson´s Demenz, NPH, etc.
Gemischte Demenz
Lewy-body Demenz
Vaskuläre Demenz
Häufigkeit verschiedener Demenzen
• Epidemiologie von Demenzen• Alzheimer Erkrankung: Die häufigste Demenz• Neuropsychologische Demenzdiagnostik• Der „interessante Fall“• Liquordiagnostik und kranielle Bildgebung
Überblick Inhalt
Über einen eigenartigen schweren Krankheitsprozess der Hirnrinde.
Neurologisches Zentralblatt, Leipzig, 1906, 25: 1134.
Alois Alzheimeranno 1911
Alois Alzheimer
Neuropathologie der Alzheimer Erkrankung
Die Braak-Stadien der Alzheimer Erkrankung
„Biomarker-Modell“ der Alzheimer Erkrankung
Modifiziert nach: Jack et al., Lancet Neurol, 2013
Aβ1-42 Protein ↓Amyloid-Plaque ↑Tau Protein ↑AtrophieKlinischeSymptome
Prodromale Alzheimer Erkrankung
Klinisch manifeste Alzheimer Erkrankung
• Epidemiologie von Demenzen• Alzheimer Erkrankung: Die häufigste Demenz• Neuropsychologische Demenzdiagnostik• Der „interessante Fall“• Liquordiagnostik und kranielle Bildgebung
Überblick Inhalt
‘MCI refers to the state of cognition and functional ability between normal aging and very mild AD’
(Petersen, 2001)
Wer bekommt Demenz?
Kog
nitiv
eLe
istu
ngsf
ähig
keit
Alter
Demenz
MCI
Gesund
Kognitives Kontinuum
MCI DemenzGesund
Kognitive Leistungsfähigkeit vs. Alter
Instrumente der Frühdiagnose
Neuro-psycho-logische
Tests
MRT/MRS
& PET
Bio-marker
Werkzeuge derFrühdiagnostik
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Übersicht: Verfahren der Demenzdiagnostik
Bereich Tests
(prämorbide) Intelligenz Wortschatztest, LPS Untertest 3
Screeningverfahren MMSE, DemTect, 7mS, Uhrentest
Testbatterien CERAD-NP, ADAS-cog, SIB
Spezifische Gedächtnistest FCSRT, VLMT, WMS logisches Gedächtnis, figurales Gedächtnis im WMS-R und CERAD
Funktionsbeeinträchtigung ADCS-ADL, Bayer-ADL, DAD
Schweregradmessung CDR
Verhaltensauffälligkeiten und affektive Symptomatik
NPI, GDS, HAM-D, MADRS, Cornell-Skala
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Screening-Verfahren in der Demenzdiagnostik
Bereich Tests
(prämorbide) Intelligenz Wortschatztest, LPS Untertest 3
Screeningverfahren MMSE, DemTect, 7mS, Uhrentest
Testbatterien CERAD-NP, ADAS-cog, SIB
Spezifische Gedächtnistest FCSRT, VLMT, WMS logisches Gedächtnis, figurales Gedächtnis im WMS-R und CERAD
Funktionsbeeinträchtigung ADCS-ADL, Bayer-ADL, DAD
Schweregradmessung CDR
Verhaltensauffälligkeiten und affektive Symptomatik
NPI, GDS, HAM-D, MADRS, Cornell-Skala,
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MMSEFolstein, Folstein, Mc Mugh. "Mini-mental state Examination"
• Ziel: Screening von kogn. Defiziten – V.a. dement. Syndrom• Vorteil:
– kurz– einfach durchzuführen– einfach auszwerten– sehr verbreitet/bekannt
– max. 30 Pkt.
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MMSEFolstein MF, Folstein SE, Mc Mugh PR. "Mini-mental state Examination"
Beispiele:
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DemTectCalabrese, Kalbe & Kessler (2000)
• Ziel: Screening insbesondere bei noch leichteren kognitiven Defiziten – V.a. MCI oder leichtes dement. Syndrom
• Vorteile:– Sensitiver in der Früherkennung als der MMSE– schnell (8-10 Minuten)– einfach durchzuführen– einfach auszuwerten und zu interpretieren
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DemTectCalabrese, Kalbe & Kessler (2000)
Fünf kurze Aufgaben:
1. Gedächtnis (direkter Abruf): 10 Worte frei abrufen, 2 Durchgänge
2. Zahlen-Umwandeln: von arabischen Zahlen in Zahlwörter und umgekehrt
3. Semantische Flüssigkeit: in einer Minute Supermarktartikel aufzählen
4. Zahlenspanne: Zahlenreihen in umgekehrter Reihenfolge wiedergeben
5. Gedächtnis (verzögerter Abruf): Erneut freier Abruf der 10 Worte
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Uhrentestmodifiziert nach Shulman, 1993
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Testbatterien in der Demenzdiagnostik
Bereich Tests
(prämorbide) Intelligenz Wortschatztest, LPS Untertest 3
Screeningverfahren MMSE, DemTect, 7mS, Uhrentest
Testbatterien CERAD-NP, ADAS-cog, SIB
Spezifische Gedächtnistest FCSRT, VLMT, WMS logisches Gedächtnis, figurales Gedächtnis im WMS-R und CERAD
Funktionsbeeinträchtigung ADCS-ADL, Bayer-ADL, DAD
Schweregradmessung CDR
Verhaltensauffälligkeiten und affektive Symptomatik
NPI, GDS, HAM-D, MADRS, Cornell-Skala,
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CERADThe Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease
Aufgaben:1. Verbale Flüssigkeit Tiere: innerhalb einer Minute Tiere aufzählen2. Boston Naming Test 15 items: Bilder benennen3. MMSE4. Wortliste Gedächtnis: direkter Abruf von 10 Worten in drei
Durchgängen5. Konstruktive Praxis: vier Figuren abzeichnen (Kreis, Rhombus,
überlappende Vierecke, Würfel)6. Wortliste Abrufen: Verzögerter Abruf der 10 Worte7. Wiedererkennen: 10 ursprüngliche Worte von 10 Distraktoren
unterscheiden8. Konstruktive Praxis Abrufen: Freie Wiedergabe (zeichnen) der vier
Figuren9. Trailmaking A und B: Zahlen bzw. Zahlen und Buchstaben
abwechselnd verbinden
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CERAD – das CERAD-Profil
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SIB – Severe Impairment Battery
• Entwickelt für mittelgradige bis schwereDemenzen
• Sechs Subskalen:1. Aufmerksamkeit2. Orientierung3. Sprache4. Gedächtnis5. Visuospatiale Fähigkeiten6. Visuokonstruktion• Außerdem Evaluation der Praxie und des sozialen
Verhaltens sowie Orientierung zum Namen
• Vorteile: • Einfache Instruktionen• Schnell (ca. 20 Minuten)
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Testbatterien in der Demenzdiagnostik
Bereich Tests
(prämorbide) Intelligenz Wortschatztest, LPS Untertest 3
Screeningverfahren MMSE, DemTect, 7mS, Uhrentest
Testbatterien CERAD-NP, ADAS-cog, SIB
Spezifische Gedächtnistest FCSRT, VLMT, WMS logisches Gedächtnis, figurales Gedächtnis im WMS-R und CERAD
Funktionsbeeinträchtigung ADCS-ADL, Bayer-ADL, DAD
Schweregradmessung CDR
Verhaltensauffälligkeiten und affektive Symptomatik
NPI, GDS, HAM-D, MADRS, Cornell-Skala,
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FCSRT – Free and Cued Selective Reminding Test
• Geht auf Arbeit von Buschke (1984) zurück• Idee: Demenzpatienten profitieren weniger von
Memotechniken als gesunde ältere Menschen• Aufgabe: 16 items einprägen
1. Enkodierung: Je vier items (als Worte oder Bilder) werden präsentiert, Testleiter nennt jeweils Kategorie, Pat. benennt zugehöriges Objekt
2. Direkte Wiedergabe mit cue: Testleiter nennt Kategorie, Pat. erinnert items
3. Wiedergabe ohne und mit cue nach Ablenkung: Zunächst freie Wiedergabe, dann nennt Testleiter Kategorien (cue) fehlender items
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FCSRT – Free and Cued Selective Reminding Test
• KND – Wagner et al. (2012) Arbeit:– Assoziation zwischen Defiziten im cued recall und AD-
typischen CSF-Biomarkern bei MCI-Patienten• Cued recall ist guter Indikator für prodromale AD • Vorteile:
– insbesondere zur Früherkennung alternativ zu CSF-Biomarker-Erhebung einsetzbar, wenn LP nicht möglich ist
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Funktionsbeeinträchtigung in der Demenzdiagnostik
Bereich Tests
(prämorbide) Intelligenz Wortschatztest, LPS Untertest 3
Screeningverfahren MMSE, DemTect, 7mS, Uhrentest
Testbatterien CERAD-NP, ADAS-cog, SIB
Spezifische Gedächtnistest FCSRT, VLMT, WMS logisches Gedächtnis, figurales Gedächtnis im WMS-R und CERAD
Funktionsbeeinträchtigung ADCS-ADL, Bayer-ADL, DAD
Schweregradmessung CDR
Verhaltensauffälligkeiten und affektive Symptomatik
NPI, GDS, HAM-D, MADRS, Cornell-Skala,
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Funktionsbeeinträchtigungen
• ADL: Die Activitites of daily living werden heute nochmals unterteilt in:1. ADL: einfache Aktivitäten, wie z.B. waschen, anziehen
und Mahlzeiten einnehmen2. IADL: komplexere (instrumentelle) Aktivitäten, wie z.B.
Mahlzeiten zubereiten, Medikamente einnehmen, finanzielle Angelegenheiten regeln
• Skalen• ADCS-ADL (Galasko et al.)• Bayer-ADL (Hindmarch, Lehfeld et al.)• DAD (Gélinas et al.)
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ADCS-ADL
ADL1. Essverhalten2. Gehen3. Blasen- und
Darmfunktion4. Baden5. Körperpflege6. AnziehenIADL7. Nutzung Telefon8. Fernsehen9. Unterhaltung
führen10. Geschirr
abräumen11. Persönl.
Gegenstände finden
Skalen der ADCS-ADL
12. Getränke zubereiten
13. Mahlzeiten zubereiten
14. Müll entsorgen15. Wohnung
verlassen16. Einkaufen17. Termine,
Verabredungen18. Alleine bleiben19. Redet über
aktuelle Ereignisse20. Lesen21. Schreiben22. Hobby, Freizeit
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Schweregradmessung in der Demenzdiagnostik
Bereich Tests
(prämorbide) Intelligenz Wortschatztest, LPS Untertest 3
Screeningverfahren MMSE, DemTect, 7mS, Uhrentest
Testbatterien CERAD-NP, ADAS-cog, SIB
Spezifische Gedächtnistest FCSRT, VLMT, WMS logisches Gedächtnis, figurales Gedächtnis im WMS-R und CERAD
Funktionsbeeinträchtigung ADCS-ADL, Bayer-ADL, DAD
Schweregradmessung CDR
Verhaltensauffälligkeiten und affektive Symptomatik
NPI, GDS, HAM-D, MADRS, Cornell-Skala,
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CDR – Clinical Dementia Rating Scale
• Ziel: Schweregradeinschätzung der Beeinträchtigung• Bereiche (Einschätzung erleichtert durch Ankerreize):
1. Gedächtnis2. Orientierungsvermögen3. Urteilsvermögen und Problemlösung4. Leben in der Gemeinschaft5. Haushalt und Hobbys6. Körperpflege
• Stufen : 0 (keine Beeinträchtigung), 0,5 (fraglich) und 1-3 (leicht, mittel, schwer), außerdem Gesamtscore des Schweregrads
• Informationen durch strukturiertes Interview mit Caregiver und Patient
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CDR
• Epidemiologie von Demenzen• Alzheimer Erkrankung: Die häufigste Demenz• Neuropsychologische Demenzdiagnostik• Der „interessante Fall“• Liquordiagnostik und kranielle Bildgebung• Bewertung und Fragen
Überblick Inhalt
• Epidemiologie von Demenzen• Alzheimer Erkrankung: Die häufigste Demenz• Neuropsychologische Demenzdiagnostik• Der „interessante Fall“• Liquordiagnostik und kranielle Bildgebung
Überblick Inhalt
„Biomarker-Modell“ der Alzheimer Erkrankung
Modifiziert nach: Jack et al., Lancet Neurol, 2013
Aβ1-42 Protein ↓Amyloid-Plaque ↑Tau Protein ↑AtrophieKlinischeSymptome
Prodromale Alzheimer Erkrankung
Klinisch manifeste Alzheimer Erkrankung
Amyloidhypothesis of AD
AmyloidspeciesAβ-Peptide
1-40 & 1-42
Amyloid-fibrilles
β Secretaseγ Secretase
APP
extracellular
intracellular
soluble oligomeres
MCIDementia
Neuroinflammation
Neuro-fibrillarbundl
Aβ1-40 ⇔Aβ1-42 ⇓
Tau & pTau ⇑
Neuro-degeneration
β-Amyloid-Plaques
Liquorbiomarker
MCI(stable)
controlMCI(progressiv)
MCI/AD
AD(mild)
AD(moderate)
MCI(stable)
controlMCI(progressiv)
MCI/AD
AD(mild)
AD(moderate)
Aβ1-42
Tau
Riemenschneider et al., Arch Neurol, 2002
Peters, Heuser 2005
Alzheimer Lewy-Body FTD Healthy
Disease-specific patterns18Fluor-Desoxyglucose-PET
Buchert et al., submitted
Amyloid imaging: Florbetaben (Bayer®)
Barthel et al., Lancet Neurol, 20111 - Specificity
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.00.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
PETAPOE4PET + APOE4
AD HV
Composite
SU
VR
0.50
0.75
1.00
1.25
1.50
1.75
2.00
2.25
2.50
2.75
3.00
ADHV
Posterior cingulate
p<0.0001
p<0.0001
Sen
sitiv
ity
Biologischer Krankheitsprozess
100 %
Präklinische Phase 15 - 30 Jahre
Beginn der Symptomatik
Klinische Phase 5 – 10 Jahre
Interventionen
Pathophysiologie und Symptomatikder Demenzen im Zeitverlauf
A
B
Klinische Symptome
Biomarker als Surrogatparameter
www.kompetenznetz-demenzen.de
Dr. Oliver PetersKlinik und Hochschulambulanzfür Psychiatrie u. PsychotherapieCharité - CBFTel.: 030-450 517 [email protected]