Mit 66 Jahren, da hört das Sehen auf ?

KombinationsbehandlungKombinationsbehandlung

bei bei

feuchter feuchter MakuladegenerationMakuladegeneration

So sollten Sie Ihr Enkelkindnicht sehen!

Die AMD ist mit ca. 30 % die häufigste, zu einem schweren Sehverlust führende Augenerkrankungin den westlichen Industrieländern.

Altersbezogene Makuladegeneration(Häufigkeit)

Risiko eines schweren Sehverlustesim Alter

AMD(Menschen über 65 Jahre)

15.2

17.7

23.4

1970 1980 1990 2000 2010 202015

20

25Menschen ≥65 (%) Eine zunehmende Anzahl

an Menschen hat das Risiko, im Alter an AMD zu erkranken

AMD

Anatomie der NetzhautAnatomie der Netzhaut

Querschnitt durch das Auge

Netzhaut:

Region im hinterenAuge mit Lichtre-zeptoren

Makula:Stelle desschärfsten Sehens

Anatomie der Retina(Fundusbild)

ArterieArterie

VeneVene

PapillePapille

Makula(=gelber Fleck)∅ ca. 5 mm

Fovea(=Sehgrube)∅ ca. 1,5 mm

Makula(= Stelle des schärfsten Sehens)

Funktion:

höchste Dichte an Lichtrezeptoren (Zapfen)auf der Netzhaut

Stelle des schärfsten Sehens (Farbsehen, Lesen)

Schädigung

Sehverlust !

Makula

Ursache:

Zunächst altersbedingte Stoffwechselstörun-gen im Bereich der Netzhaut

- Abbauprodukte werden nicht „entsorgt“- Unterangebot an Sauerstoff und Nährstoffen

⇒ zunehmende Schädigung der Netzhaut

Folge:

Verringerung der Sehschärfe bis hin zum Verlust der Lesefähigkeit und Erblindung*

Altersbezogene Makuladegeneration(Ursache)

*(im Sinne des Gesetzes)

Man unterscheidet 2 Formen der AMD:

Altersbezogene Makuladegeneration(Ausprägungsformen)

Feuchte Form der AMDTrockene Form der AMD

Sehschärfe (= Visus) wird oft nur geringfügig beeinflusst

Verlauf über Jahrzehnte möglich

Betrifft 80% der Patienten mit AMD

Gefahr: Übergang in die feuchte Form der AMD

Trockene AMD

Aggressive Form der AMD

Verzerrtes Sehen, schiefe Linien

Mitte des Gesichtsfeldes wird immer dunkler (grauer Fleck)

Deutliche Einschränkung von Lebensqualität und Selbstständigkeit

Feuchte AMD(Symptome)

Stoffwechselstörung führt zum Wachstum krankhafter Blutgefäße (CNV) in die Netzhaut

Neue Blutgefäße minderwertig (undicht)

Austritt von Flüssigkeit (Schwellung) und Blut

Trennung der Lichtsensoren von den Nervendurch Schwellung

Lichtsensoren gehen zu Grunde

Feuchte AMD(Ursachen)

→ Zerstörung der Netzhaut → zunehm. Sehverlust

Verlauf der AMD (Krankheitsverlauf II)

Krankhafte Blutgefäßewachsen in die Netzhaut

Endstadiumdisziforme Narbe

AktuelleTherapieoptionen

Argon-LK

PDT

VEGF-Inhibitoren

Indikation: Argon LK bei extrafovealer klassischer CNV

Thermische Laserkoagulation

Problem:– Zerstörung von gesunder Netzhaut = Skotomareale– Häufig erneutes Rezidiv– Kontraindiziert in der avaskulären Zone der Fovea

Photodynamische Therapie(Therapieprinzip)

2. Schritt:Aktivierung des Farbstoffesdurch Belichtung der erkrank-ten Stelle mit Diodenlaser für 83 sec.

1. Schritt:Infusion des lichtaktivier-baren Farbstoffes Verteporfinin Dunkelheit

Photodynamische Therapie(Therapieprinzip)

Verschließen derchorioidalenNeovaskularisationdurch photochemischeProzeße

Photothrombose(Angiookklusion)

65 65 Jahre,VisusJahre,Visus 0,1, 0,1, ErstbefundErstbefund 5 5 MonateMonate späterspäter, , VisusVisus HBW HBW 7 7 MonateMonate späterspäter, , VisusVisus HBW HBW

KlassischeKlassische CNV CNV imim SpontanverlaufSpontanverlauf nachnach 7 7 MonatenMonaten**

66 66 Jahre,VisusJahre,Visus 0,3, 0,3, ErstbefundErstbefund FundusFundus nachnach 2. PDT, 2. PDT, VisusVisus 0,4p0,4p FundusFundus nachnach 3. PDT, 3. PDT, VisusVisus 0,40,4

KlassischeKlassische CNV CNV mitmit VerteporfinVerteporfin behandeltbehandelt nachnach 7 7 MonatenMonaten**

Behandlung der AMD(Photodynamische Therapie mit Verteporfin)

Photodynamische Therapie(Nachuntersuchungen)

Weiteres Therapieschema:PDT ist eine Mehrfachbehandlung(durchschnittlich 2-3 Behandlungen innerhalbeines Jahres)regelmäßige Kontrolluntersuchungen(alle 3 Monate obligat ) Zweck: – Überprüfung des bestkorrigierten Visus

(ETDRS)– Erkennen eines Fortschreitens der AMD

mittels FAG / OCT– Gegebenenfalls erneute Behandlung

Photodynamische Therapie(Erwartungen)

Was kann der Patient von der photodynamischenTherapie mit Verteporfin erwarten:

• Stabilisierung der Sehschärfe <= 3 Zeilen Verlust ETDRS nach 12 Monaten ( klass. CNV 67 % (TAP), okkulte CNV 54 % (VIP))

• Verbesserung der Sehschärfe > 3 Zeilen Gewinn auf ETDRS (ca. 3 - 6% der Patienten (TAP & VIP)

• In einigen Fällen weitere Sehverschlechterung infolge der Erkrankung möglich

Angiogenese Hemmer(Neue Behandlungsmöglichkeit)(Neue Behandlungsmöglichkeit)

MethodikMethodik

Angiogenese Hemmer

Die intravitreale Medikamenteninjektion von Angiogenesehemmern ist:

eine neue Behandlungsoption bei feuchter AMD, insbesondere therapierefraktären CNV – Membranen / minimal classic CNV / vask. Pigmentblattabhebung

wirkt über die Neutralisierung von VEGF = (VascularEndothelial Growth Factor = Gefäßwachstumsfaktor) und hemmt so das Wachstum neuer Blutgefäße

eine operative Massnahme mit individuell nicht unerheblichem Risikoprofil.

Angiogenesehemmer – WirkstoffeZusammenfassung

Monoklonaler Antikörper verwandt mit Ranibizumab

(MG 149 kDa, in Phosphate Puffer gelöst, PH 6,2 statt 5,5 wie Lucentis)

RocheBevacizumabAvastin®

Kristallines

Corticosteroid

DermapharmAG

TriamcinolonVolon A®

Aptamer (via PCR) inhibiertspezifisch VEGF 165 Isoform

(28 Basen RNA pegylatedAptamer, nimmt eine 3D Struktur mit 1 binding site ein..)

Pfizer / EytechPegaptanibMacugen®

Monoklonales Antikörper-fragment inhibiert alle VEGF Isoformen

(MG 48 kDa = 1 binding siteFull length humanizedmonoclonal mouse anti-VEGF-A antibody)

Novartis / Genentech

RanibizumabLucentis®

Anti-Angiogenese: Lucentis® (Ranibizumab) Avastin® (Bevacizumab), Macugen® (Pegaptanib)

Bevacizumab

Angiogenese Hemmer

Risiko:

Endophthalmitis ( bis zu 1 %)

Glaskörperblutungen ( < 1% )

RPE – Rip Syndrom ( bei RPE Abhebung)

Glaukom

Amotio retinae

Katarakt

Avastin®

Avastin®

Seit 01/2005 in Europa zugelassen zur Behandlungmetastasierter kolorektaler Karzinome, NUR in Kombination mit anderen Therapeutika(5-FU, Fluorouracil, Irinotecan).

Nicht zugelassen zur Behandlung der feuchten AMD

keine kontrollierten Studien = Off-Label-Use

Fragliche Induktion von RPE Rip-Syndrom

beste Dosierung nicht sicher bekannt (1- 1,25 mg )

Applikationsintervall je nach Befund (4-12 Wochen)

Macugen®

Macugen(Wirksamkeit – Zusammenfassung)

_ Visusstabiliserung bei > 70% der Patienten– Visusverbesserung bei 6% der Patienten– Macugen ist gut geeignet zur Therapie von

minimal klassischen Läsionen– Unterbrechung der Therapie kann zu

Visuseinbruch führen, Unterbrechung bleibtdaher zu vermeiden

– derzeit einziges zugelassenes Anti-VEGF Präparat in Deutschland

Macugen® - VISION-Studie

Lucentis®

Ergebnisse der MARINA Studie%

der

Pat

ient

enPrimärer Endpunkt: Anteil der Patienten (%) nach 12 Monaten

mit einer Visusstabilisierung

Ergebnisse der MARINA Studie%

der

Pat

ient

en%

der

Pat

ient

enSekundärer Endpunkt: Anteil der Patienten, die in 12 Monaten

mehr als 15 Buchstaben (ETDRS) gewinnen

Angiogenesehemmer – WirksamkeitZusammenfassung

nicht bekannt (Spaide, Rosenfeld)

?BevacizumabAvastin®

nicht bekannt

(z.B. Jonas)

?TriamcinolonVolon A®

Alle Typen 6% / 2%(Vision Studie)

Kl. CNV 68% / 56 %

M.Kl.CNV 76%/ 54%

Okk. CNV 65% /56%

PegaptanibMacugen®

Visusverbesserung

Kl. CNV 25% / 5% (Marina Studie)

Visusstabilisierung

Kl. CNV 94% / 64%

Okk. CNV 95% /62%

RanibizumabLucentis®

Angiogenesehemmer - Zulassung

keine Zulassung

= off label

RocheBevacizumabAvastin®

keine Zulassung

= off label

DermapharmAG

TriamcinolonVolon A®

Zugelassen..

Pfizer / EytechPegaptanibMacugen®

Zulassung CH

(August 2006)

→ GER: PLS

Novartis / Genentech

RanibizumabLucentis®

Anti-Angiogenese(Kosten)

Was kostet die Behandlung ?

Kosten pro Injektion pro Jahr

Lucentis® 1500 € I. + OP Kosten ~ 19000 €

Macugen® 830 € I. + OP Kosten ~ 10000 €

Avastin® 20 € I. + OP Kosten ~ 5600 €

( Kostenangaben ohne Gewähr )

Anti-Angiogenese(Kosten)

Was kostet die Behandlung ?

Kosten pro Injektion Therapieende

Lucentis® 1500 € I. + OP Kosten open end…

Macugen® 830 € I. + OP Kosten ..2 Jahre..

Avastin® 20 € I. + OP Kosten open end…

( Kostenangaben ohne Gewähr )

Zukunft der AMDZukunft der AMDZukunft der AMD---TherapieTherapieTherapie

PDT & PDT & AntiAnti--VEGFVEGF

„Die Kombination von PDT mit

VEGF-Inhibitoren scheint ein

sinnvolles Konzept zu sein“

Ophthalmologe 103 (2006), 447-452

Kombinationstherapie

PDT→Nekrose/Apoptose

Rationale für AMD-Kombitherapie

*(FOCUS = RhuFab V2 Ocular Treatment Combining the Use of Visudyne to evaluate Safety)

Ergebisse:Visusstabilisierung

Lucentis + PDT 90,5 %Sham + PDT 68,0 %

Visusverbesserung (> 15 Buchstaben)Lucentis + PDT 24,0 %Sham + PDT 5,0 %

Mittlere VisusänderungenLucentis + PDT + 5,0 BuchstabenSham + PDT - 8,2 Buchstaben

Lucentis™(FOCUS* Studienergebnisse)

Die Kombination PDT + Angiogenesehemmer bietet

- durch synergistische Effekte einehöhere Effektivität.

- Kombination besser als alleinige PDT, da Visusverbesserung wahrscheinlich.

Kombinationstherapie(Zusammenfassung)

Die Kombination PDT + Angiogenesehemmer ist

- wegen der PDT induziertenAngiooklusion eine Therapie mit einemvorhersehbarem Therapieende.

- durch reduzierte Injektionsfrequenzkumulativ risikoärmer.

Kombinationstherapie(Zusammenfassung)

Die Kombination PDT + Angiogenesehemmerist

- kosteneffektiver !!

Kombinationstherapie(Zusammenfassung)

Hypothetischer Vergleich:CNV Typ minimal classic lesion

Macugen Th. über 2 Jahre 16 x MacugenKosten ~20000 €

Ende offen…

Kombi Th. über 1 Jahr: 3 x PDT + 8 x Mac. Kosten ~15000 €

Therapie abgeschlossen

Kombinationstherapie(Zusammenfassung)

„First line“ Therapie bei exsudativer AMD

KombiKombi

sinnvollsinnvoll

KombiKombi

sinnvollsinnvoll

KombiKombi

möglich*möglich*

Th.Th.

OptionOption*außer*außer

RPERPE--AbhebungAbhebung

Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit !