2004-07-16 10-53-09 --- Projekt: bert.healthpolicy2 ... · Gesundheitspolitik in Industrieländern...

Reinhard Busse, Sophia Schlette (Hrsg.)

Gesundheitspolitik in Industrieländern

ISBN 3-89204-767-7

Wie funktioniert Gesundheitspolitik anderswo und warum? Seit März 2003 berichten Experten aus sechzehn Industrieländern zweimal jährlich zu aktuellen Entwicklungen in der Gesund-heitspolitik.

Schwerpunkte des vorliegenden zweiten Reports �Gesund-heitspolitik in Industrieländern� (Zeitraum März bis Oktober 2003) sind die gesundheitspolitischen Herausforderungen des demografischen Wandels, die Fachkräfteentwicklung im Gesundheitswesen und die Arzneimittelpolitik. Darüber hinaus werden Themen aus dem ersten Bericht fortgeschrieben und aktualisiert.

Mit dem Internationalen Netzwerk Gesundheitspolitik will die Bertelsmann Stiftung die Suche nach nachhaltigen, also langfris-tig konsensfähigen und finanzierbaren Lösungen für die Reform des deutschen Gesundheitssystems beleben

www.healthpolicymonitor.org

www.bertelsmann-stiftung.de/verlag

Ausgabe 2Im Blickpunkt: Gesundheitspolitik und Alter, Arzneimittelpolitik, Fachkräfteentwicklung

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Gesundheitspolitik in Industrieländern

Ausgabe 2

2004-07-16 10-53-09 --- Projekt: bert.healthpolicy2.deutsch / Dokument: FAX ID 01d858017735824|(S. 1 ) T00_01 schmutztitel.p 58017735832

2004-07-16 10-53-09 --- Projekt: bert.healthpolicy2.deutsch / Dokument: FAX ID 01d858017735824|(S. 2 ) T00_02 vakat.p 58017735872

Reinhard Busse, Sophia Schlette (Hrsg.)

Gesundheitspolitikin Industrieländern

Ausgabe 2Im Blickpunkt: Gesundheitspolitikund Alter, Arzneimittelpolitik,Fachkräfteentwicklung

2004-07-16 10-53-09 --- Projekt: bert.healthpolicy2.deutsch / Dokument: FAX ID 01d858017735824|(S. 3 ) T00_03 innentitel.p 58017735944

Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek

Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in derDeutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Datensind im Internet unter http://dnb.ddb.de abrufbar.

© 2004 Verlag Bertelsmann Stiftung, GüterslohVerantwortlich: Sophia SchletteLektorat: Michael KühlenHerstellung: Christiane RaffelUmschlagabbildung: Aperto, BerlinSatz: digitron GmbH, BielefeldDruck: Hans Kock Buch- und Offsetdruck GmbH, BielefeldISBN 3-89204-767-7

www.bertelsmann-stiftung.de/verlag

2004-07-16 10-53-09 --- Projekt: bert.healthpolicy2.deutsch / Dokument: FAX ID 01d858017735824|(S. 4 ) T00_04 impressum.p 58017735976

Inhalt

Vorwort 9.......................................................................................

Alternde Gesellschaft 17................................................................Gesundes Altern 19........................................................................ Australien: Politische Strategie für eine alternde Gesellschaft 19..............................................................

Integration und Qualität 22........................................................... Niederlande: Monopole bei der integrierten Versorgung für Ältere 22................................................................................. Spanien: Castilla y Léon Vorreiter bei Integration von medizinischer und sozialer Versorgung 23........................ England: Versorgungsstandards für ältere Menschen 25......... Dänemark: Wahlfreiheit bei sozialen Dienstleistungen 27...... Niederlande: Ziele für eine Reform der Pflege 28....................

Finanzierung 29.............................................................................. England: Reform der Pflegefinanzierung vertagt 29................ Neuseeland: Abschaffung der Vermögensprüfung 31............. USA: Medicare zahlt für verschreibungspflichtige Medikamente 33.......................................................................... Spanien: Toledo-Abkommen zur Pflegefinanzierung 36......... Frankreich: Reform der Versorgung hilfsbedürftiger Menschen 38................................................................................ Schweiz: Reform der Pflegefinanzierung bis 2005 vertagt 40............................................................................

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2004-07-16 10-53-09 --- Projekt: bert.healthpolicy2.deutsch / Dokument: FAX ID 01d858017735824|(S. 5- 7) T00_05 inhalt.p 58017736016

Österreich: Zehn Jahre Bundespflegegeld 42............................ Österreich: Familienhospizkarenz 44........................................

Arzneimittelpolitik 46....................................................................Nutzen und Kosten 47.................................................................... Frankreich: Neuordnung der Kostenübernahme durch Nutzenbewertung 47........................................................ Österreich: Umfassendes Arzneimittelpaket soll Kosten senken 50......................................................................... England und Wales: Bilanz nach vier Jahren Arzneimittelbewertung durch NICE 52..................................... Dänemark: Gesundheitsökonomische Evaluierung von Arzneimitteln 54................................................................... Frankreich: Liberalisierung der Preise für innovative Arzneimittel 54..........................................................

Festbeträge und Generika 56......................................................... Spanien: Neue Festbetragsregelung mit Nebenwirkungen 56............................................................. Finnland: Erfolgreiche Aut-idem-Regelung 59.........................

Ärzte und Patienten 60.................................................................. Südkorea: Trennung von Verschreibung und Abgabe von Arzneimitteln 60................................................................... Finnland: Unabhängige Arzneimittelinformation für Ärzte 62.................................................................................. Neuseeland: Weiterhin Direktwerbung 63................................

Kurznachrichten 65........................................................................Finanzierung und Vergütung 65................................................... Schweiz: Kopfprämien belasten Familien und Geringverdiener 65...................................................................... Frankreich: Diskussion um Reform der Finanzierung 67....... Südkorea: Einheitskasse – mehr soziale Gerechtigkeit 68....... Kalifornien: Eine Million Beschäftigte erhalten Krankenversicherungsschutz 69................................................ Finnland: Reformvorschlag für Managed Care 70.................... Schweiz: Kontrahierungszwang bleibt bestehen 71.................. 6


Frankreich: Niedergelassene Ärzte blockieren Vertragssystem 72.......................................................................

Qualität der Versorgung 74............................................................ Kanada: Unabhängiger Rat für Gesundheitspolitik 74............. Neuseeland: Nationale Strategie für Qualität im Gesundheitswesen 75............................................................ Niederlande: Obligatorische Qualitätssicherung 76................. Australien: Krebsinstitut mit hoch gesteckten Zielen 77.........

Fachkräfteentwicklung 78.............................................................. Niederlande: »Nurse practitioners« 78...................................... Australien: Strategie gegen Pflegenotstand 79.......................... Kalifornien: Mehr Patientensicherheit durch Pflegeschlüssel 80........................................................................

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2004-07-16 10-53-10 --- Projekt: bert.healthpolicy2.deutsch / Dokument: FAX ID 01d858017735824|(S. 8 ) T00_05_01 vakat.p 58017736112

Vorwort Vergleichende Forschung zu Gesundheitssystemen und Ge-sundheitspolitik ist kein neues Unterfangen. Eine ganze Reiheinternationaler Organisationen wie OECD, WHO, EuropäischesObservatorium für Gesundheitssysteme und die Weltbank eben-so wie akademische Institutionen widmen sich diesem Thema.Gesundheitssystemforschung beschäftigt sich typischerweise mitdem Vergleich und der Analyse quantitativer Daten sowie mitden Strukturen und dem Leistungsverhalten der unterschiedli-chen Systeme. Oftmals geschieht dies innerhalb einer Regionoder zwischen Ländern mit vergleichbaren sozioökonomischenund organisatorischen Strukturen. Die Themen auf der Agenda gesundheitspolitischer Reformgleichen sich: Demographische Entwicklung, Alterung und länge-re Lebensdauer, Fortschritte in Medizin und Technologie, Koor-dination, Transparenz und Effizienz, Qualität und Kosten, Zu-gang zum System sowie dessen Finanzierung – all dies sindzentrale Herausforderungen, denen sich Gesundheitspolitikerstellen müssen. Dennoch funktioniert der Transfer von Wissenaus Forschung und empirischer Erfahrung in die Gesundheitspo-litik bestenfalls schleppend, hinken innovative Reformansätzeden vergleichenden Analysen von Gesundheitspolitik erheblichhinterher. Die Bertelsmann Stiftung pflegt die Tradition vergleichenderPolitikanalyse und Benchmarking über sozialpolitische Reformenin Industrieländern. In Deutschland hat sie für innovative Lö-sungsansätze für Reformen in der Arbeitsmarkt- und Sozialpoli-tik einen guten Ruf. Der vor sechs Jahren initiierte internationaleReformmonitor (www.reformmonitor.org) ist ein Beispiel für dieExpertise der Stiftung auf diesem Gebiet. Ein Beispiel für die

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2004-07-16 10-53-10 --- Projekt: bert.healthpolicy2.deutsch / Dokument: FAX ID 01d858017735824|(S. 9- 16) T01_00 vorwort.p 58017736184

Erfahrung der Stiftung in vergleichender Gesundheitssystemfor-schung ist die Acht-Länder-Studie »Reformen im Gesundheits-wesen« aus dem Jahr 1999/2000 (Esche, Böcken und Butzlaff2000). Der Erfolg beider Projekte unterstrich den Bedarf und dieNachfrage nach kontinuierlicher und zeitnaher Information überaktuelle Themen der Gesundheitspolitik in Ländern vergleichba-rer sozioökonomischer Struktur. Um diese Lücke zu schließen,entwickelte die Stiftung einen eigenständigen Monitor, das In-ternationale Netzwerk Gesundheitspolitik (www.healthpolicymo-nitor.org).

Das Internationale Netzwerk Gesundheitspolitik

Seit 2002 arbeiten in dem Netzwerk gesundheitspolitische Exper-ten aus weltweit 15 Ländern zusammen, die über aktuelle The-men und Entwicklungen der Gesundheitspolitik berichten. Zieldes Netzwerks ist es, die Lücke zwischen Forschung und Politikzu verringern, indem es zeitnah darüber informiert, was sichgesundheitspolitisch bewährt hat und was nicht. Kriterium für die Auswahl der Länder für die systematischeBetrachtung im Rahmen des Netzwerks waren einschlägige ge-sundheitspolitische Reformerfahrungen oder Innovationen, diedie deutsche Debatte bereichern könnten. Alle Netzwerkpartner sind Fach- und Forschungsinstitutionenmit ausgewiesener Expertise in Gesundheitspolitik, Gesundheits-ökonomie, Gesundheitsmanagement oder Public Health. DasNetzwerk ist somit interdisziplinär, die Experten sind Ökono-men, Politikwissenschaftler, Mediziner oder Juristen. Viele vonihnen haben Erfahrung als Politikberater, andere in internationalvergleichender Gesundheitssystemforschung.

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Australien Centre for Health Economics, Research and Evalua-tion (CHERE), University of Technology, Sydney

Dänemark Institute of Public Health, Health Economics,University of Southern Denmark, Odense

Deutschland Bertelsmann Stiftung, GüterslohAbteilung Management im Gesundheitswesen (MiG),Technische Universität Berlin

Finnland STAKES, National Research and DevelopmentCenter for Welfare and Health, Helsinki

Frankreich CREDES, Centre de Recherche d’Etude et de Docu-mentation en Economie de la Santé, Paris

Großbritannien LSE Health & Social Care, London Schoolof Economics and Political Science (LSE)

Kanada Canadian Policy Research Networks (CPRN), Ottawa

Niederlande Institute of Health Policy and Management (iBMG),Erasmus University Rotterdam

Neuseeland Centre for Health Services, Research and Policy, Uni-versity of Auckland

Österreich Institut für Höhere Studien (IHS), Wien

Republik Korea(Südkorea)

Department of Health Policy and Management,School of Public Health, Seoul National University

Schweiz Bis 2003: Wirtschaftswissenschaftliches Zentrum(WWZ), Universität BaselSeit 2004: Institute of Microeconomics and PublicFinance (MecoP), Università della Svizzera Italiana,Lugano

Singapur Department of Community, Occupational & FamilyMedicine, National University of Singapore (NUS)

Spanien Research Centre for Health and Economics (Centre deRecerca en Economia i Salut; CRES), UniversityPompeu Fabra, Barcelona

USA The Commonwealth Fund, New York

Institute for Global Health (IGH), University of Cali-fornia Berkeley/San Francisco

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Vorbereitung und Vorgehen der Berichterstattung

Für die Berichterstattung wurden Themenbereiche mit einergemeinsamen Dringlichkeit für Reformen identifiziert und diesein die folgenden Gruppen eingeordnet:– Nachhaltige Finanzierung von Gesundheitssystemen (Pooling

von Finanzmitteln, Vergütung der Leistungsanbieter)– Fachkräfteentwicklung– Qualität der Gesundheitsversorgung– Leistungskatalog und Prioritätensetzung– Zugang zu Gesundheitsleistungen– Nutzerorientierung des Systems und Stärkung der Patienten– politischer Kontext, Dezentralisierung und öffentliche Verwal-

tung– Organisation des Gesundheitssystems und integrierte Versor-

gung– Pflege chronisch Kranker und älterer Menschen– Rolle der Privatwirtschaft– neue Technologien

Wenn ein Thema in keine dieser Gruppen fiel, konnten die Ex-perten neue Kategorien bilden. Infolgedessen wurde der Frage-bogen nach der ersten Befragungsrunde um drei weitere The-menbereiche ergänzt:– Arzneimittelpolitik– Prävention– Public Health

Auswahlkriterien

Für jede der halbjährlichen Erhebungen berichten die Netzwerk-partner über bis zu fünf aktuelle gesundheitspolitische Reform-themen. Kriterien für die Wahl der Berichtsthemen sind:– Bedeutung und Reichweite– Auswirkung auf den Status quo– Innovationsgrad (im nationalen und internationalen Ver-

gleich)– Medienpräsenz/öffentliche Aufmerksamkeit 12


Zu jedem Thema füllen die Partner einen Fragebogen aus, umdie Reformidee oder -politik sowie den gesundheitspolitischen

1Entscheidungsprozess zu beschreiben und zu bewerten. AmEnde des Fragebogens geben die Berichterstatter zu den zu er-wartenden Ergebnissen und Auswirkungen der Reform ihre Ex-pertenmeinung ab. Abschließend bewerten sie die beschriebenePolitik im Hinblick auf Systemabhängigkeit respektive Übertrag-barkeit auf andere Systeme. Eine kleine Grafik illustriert die Entwicklungsstufen des Re-formprozesses. Eine Reformidee oder -politik muss nicht not-wendigerweise alle Stadien durchlaufen. Je nach Dynamik desProzesses kann eine Reformentwicklung innerhalb des Beobach-tungszeitraumes einzelne Phasen auch überspringen.

Idee

Test

Akzepta

nz

Gesetz

Einfüh

rung

Bewert

ung

Wande

l

– Unter »Idee« werden neue oder erneut aufgegriffene Ansätzegefasst, die zunächst in unterschiedlichen Fachkreisen disku-tiert werden. Hierunter fallen auch »Ideen« in einem nochsehr frühen Stadium – fernab von Politik oder formaler Ein-

2führung. Auf diese Weise entsteht eine Art »gesundheitspo-litischer Ideenspeicher«, der es erlaubt, die Dynamik von Re-formideen von ihrer Entstehung bis zu ihrer Umsetzung,ihrem Verschwinden oder ihrer Verwerfung über die Zeit undüber Regionen hinweg zu beobachten.

– »Test« steht für Neuerungen, Modellvorhaben oder Pilotpro-jekte, die auf lokaler oder institutioneller Ebene erprobt wer-den.

1 Ausführliche Definitionen zu Reformthemen, Selektionskriterien, Bewer-

tungen, Entwicklungsstadien und Akteuren sind im Fragebogen aufgeführt,der auf der Website www.healthpolicymonitor.org eingesehen werden kann.

2 Nach der ersten Berichtsrunde ist diese Definition erweitert worden:erstens um Ideen, die erst kürzlich aufgetaucht sind, und zweitens um Ideen,die mehr als sechs Monate im Umlauf sind (retrospektive Sichtweise).

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– »Akzeptanz« umfasst formale politische Statements (sog. Eck-punkte, Weiß- oder Grünbücher) oder Stellungnahmen. Hier-unter verstehen wir auch die Phase wachsender Akzeptanz vonIdeen in einschlägigen Fachkreisen wie z.B. der Ärzteschaft.

– Der Kurzbegriff »Gesetz« steht für alle Stufen der Gesetzge-bung – vom Einbringen eines Gesetzentwurfes über die par-lamentarische Debatte, Anhörungen und Einflussnahme dergesundheitspolitischen Akteure, Entscheider, Interessengrup-pen und sonstiger treibenden Kräfte bis hin zur Verabschie-dung oder Ablehnung des Entwurfs.

– »Einführung« beschreibt alle Maßnahmen in der Phase derUmsetzung und praktischen Anwendung der Reform. DiesePhase setzt nicht notwendigerweise eine vorangegangene Ge-setzesänderung voraus, sie kann auch Ergebnis eines erfolg-reichen Modell- oder Pilotprojektes im Sinne der Anwendungvon »best practice« sein.

– »Bewertung« (»Monitoring und Evaluation«) benennt allegesundheitspolitischen Reformen oder Ansätze, die währenddes Beobachtungszeitraumes bewertet oder evaluiert werden.Hier erwähnte Auswertungen können intern oder extern sowieals Zwischen- oder Abschlussevaluierung erfolgen.

– »Wandel« oder Abschaffung schließlich kann die Folge einerEvaluierung oder den Endpunkt einer Entwicklung beschrei-ben.

Politikbewertung

Für den zweiten Halbjahresbericht wurden drei von fünf Bewer-tungskriterien ausgewählt: strukturelle Wirkung, Medienpräsenzund Übertragbarkeit. Gemäß der Bewertung und Expertenmei-nung unserer Berichterstatter wird die Ausprägung dieser Merk-male jeweils auf einer Skala von fünf Stufen grafisch dargestelltund dient somit als Anhaltspunkt für detaillierte Analysen:– »Strukturelle Wirkung«: Dieses Kriterium beschreibt den

strukturell-systemischen Aspekt und die Bedeutsamkeit derReform. Die Endpunkte der Skala sind mit »marginal« bzw.»fundamental« bezeichnet.

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– »Medienpräsenz«: Hier wird bewertet, welcher Stellenwertoder Grad an Aufmerksamkeit einem gesundheitspolitischenReformthema zuteil wurde bzw. welche Rolle Presse, Rund-funk oder Internet in der öffentlichen Diskussion und Mei-nungsbildung hierzu gespielt haben.

– »Übertragbarkeit«: Dieses Merkmal zeigt an, inwieweit eineReform in einen anderen Kontext übertragbar ist. Die Bewer-tung unserer Experten erfolgt als Einschätzung zwischen denExtremen »stark systemabhängig« und »systemneutral«.

Die folgende Grafik illustriert beispielhaft eine Reform, derenStruktureffekt der Experte für allenfalls marginal hält, was miteiner nur geringen Medienpräsenz einhergeht, die er jedoch fürbedingt übertragbar auf andere Gesundheitssysteme hält:

strukturelle Wirkung

Medienpräsenz

Übertragbarkeit

Projektmanagement

Das Themenfeld Gesundheit der Bertelsmann Stiftung organi-siert und koordiniert die halbjährlichen Erhebungen des Interna-tionalen Netzwerks Gesundheitspolitik und entwickelte denhalbstandardisierten Fragebogen (siehe Anhang). Die AbteilungManagement im Gesundheitswesen der Technischen UniversitätBerlin unterstützte die Erstellung des Fragebogens und verfassteden vorliegenden Bericht.

Die Ergebnisse der zweiten halbjährlichen Befragung, die denZeitraum April bis November 2003 umfasst, werden in diesemBand – erstmals in einer eigenständigen deutschen Fassung –dargestellt. Von den Reformmeldungen wurden 39 für den vor-liegenden Bericht ausgewählt. Sämtliche Reformberichte der ers-ten und zweiten Befragung können auf der Webseite des Netz-

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werks www.healthpolicymonitor.org recherchiert und eingesehenwerden. Sowohl die vollständigen Reformberichte auf der Web-seite als auch diese Publikation stützen sich auf die von denPartnerinstitutionen ausgefüllten Fragebogen und reflektierennicht notwendigerweise den Standpunkt der Bertelsmann Stif-tung. Unser besonderer Dank gilt Susanne Weinbrenner und An-nette Zentner (TU Berlin), die den englischen bzw. deutschenBericht erstellten, Susann Katelhön (Bundesärztekammer) fürdas Lektorat des deutschen Entwurfs, sowie Christina Bricken-kamp (Bertelsmann Stiftung) für ihre Unterstützung bei Organi-sation und Fertigstellung des Manuskripts. Unser Dank gilt selbstverständlich auch allen Experten undExpertinnen aus den Partnerinstitutionen: Rob Anderson, ToniAshton, Mickael Bech, Wim Buiten, David Casado, Terkel Chris-tiansen, Agnès Couffinhal, Luca Crivelli, J.K. van Dijk, CathyFooks, Michel Grignon, Tom van der Grinten, Marion Haas, JaneHall, Jan-Kees Helderman, Maria M. Hofmarcher, Jaume Puig iJunoy, Ilmo Keskimäki, Soonman Kwon, Meng Kin Lim, AnitaLee, Esther Martínez García, Lisa Maslove, Carol Medlin, KjeldMøller Pedersen, Florence Naudin, Robin Osborn, Valérie Paris,Anniek Peelen, Dominique Polton, Gerda Raas, Monika Riedel,Ray Robinson, Gerald Röhrling, Elizabeth Savage, CatherineSermet, Pieter Vos, Lauri Vuorenkoski, Karen Wallstadt, SarahWeston und Karen White. Kommentare und Anregungen zum zweiten Halbjahres-bericht sind herzlich willkommen und können an die Herausgebergerichtet werden. Mit der Zeit wird sich der Bericht entwickeln,verändern und, wie wir hoffen, weiter verbessern. Deshalb freuenwir uns über alle hilfreichen Vorschläge.

Reinhard BusseSophia Schlette

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Alternde Gesellschaft Ein gesegnetes Lebensalter ist nicht nur Inbegriff für Erfahrung,erfülltes Leben und – in manchen Kulturen – Weisheit. Einehohe und immer noch steigende Lebenserwartung und hoheLebensqualität bis ins Alter sind auch und vor allen Dingen we-sentliche soziale und wirtschaftliche Errungenschaften des 20.Jahrhunderts. Leider wächst mit der Anzahl der alten und hochbetagten Menschen auch die Anzahl derer, die im Alter auf Un-terstützung im täglichen Leben oder auf Versorgung bei Krank-heit und Pflegebedürftigkeit angewiesen sind. Politische Ent-scheider müssen sich vielfältigen Erwartungen, Bedürfnissenund Herausforderungen einer alternden Gesellschaft stellen. Überall in der Welt wächst der Bevölkerungsanteil ältererMenschen ab 65 Jahre und insbesondere der Anteil der Hochbe-tagten ab 80 Jahre schneller als jede andere Altersgruppe. DieserAnstieg ist Folge der so genannten doppelten Alterung – einerKombination aus höherer Lebenserwartung und sinkender Ge-burtenrate. Von dieser Entwicklung sind alle Länder der Erde be-troffen.

Ältere Menschen

leiden besonders

unter mangelnder

Kontinuität der

Versorgung

In vielen Ländern führt die Trennung von Finanzierung undSteuerung der medizinischen, pflegerischen oder sozialen Leis-tungen zu einer starken Segmentierung der Versorgung. Bedürf-nisse älterer Menschen machen jedoch nicht an Sektorengrenzeninnerhalb und außerhalb des Gesundheitssystems Halt. Die Ab-grenzung der Begrifflichkeiten und Zuständigkeiten ist oftmalsschwierig. Zudem benachteiligt ein kurativ ausgerichtetes Systemdiejenigen, die pflegebedürftig sind oder soziale Unterstützungbrauchen. All dies unterstreicht die Notwendigkeit nach einerbesseren Integration der Strukturen bei der Versorgung ältererMenschen.

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2004-07-16 10-53-10 --- Projekt: bert.healthpolicy2.deutsch / Dokument: FAX ID 01d858017735824|(S. 17- 45) T01_03 alternde gesellschaft.p 58017736264

Tabelle 1: Anteil älterer Menschen an der Bevölkerung im Jahre 2000– Länder des Internationalen Netzwerks Gesundheitspolitik

Land Personen> 65 Jahre(x 1 000)

Personen > 65Jahre alsAnteilderBevölkerung

Personen> 80 Jahre(x 1000)

Personen > 80Jahre alsAnteilderBevölkerung

Australien 2 379 12,4 % 562 2,9 %

Dänemark 791 14,8 % 211 4,1 %

Deutschland 13 523 16,4 % 3 011 3,7 %

Finnland 772 14,9 % 174 3,4 %

Frankreich 9 466 16,1 % 2 206 3,7 %

Groß-britannien

9 295 15,9 % 2 362 4,0 %

Japan 22 043 17,4 % 4 856 3,8 %

Kanada 3 854 12,5 % 910 2,9 %

Neuseeland 453 11,7 % 108 2,8 %

Niederlande 2 163 13,4 % 508 3,2 %

Österreich 1 257 15,5 % 287 3,5 %

RepublikKorea

3 395 7,2 % 483 1,0 %

Schweiz 1 102 15,3 % 287 4,0 %

Spanien 6 730 16,9 % 1 501 3,8 %

USA 33 835 12,0 % 8 916 3,5 %

Quelle: OECD Health Data 2003

Große Zielgruppe

für integrierte

Versorgung

Wichtiges Reformziel in Deutschland und beispielsweise auch inden Niederlanden und Spanien ist daher, mehr Kontinuität zu er-reichen: eine Koordinierung der Versorgung und der Anbieter,von der nicht nur Senioren, sondern auch chronisch oder psy-chisch Kranke, Behinderte oder Kinder profitieren. Dies machteine Vernetzung der Strukturen und auch adäquate Qualifikationvon Professionellen und involvierten Laien erforderlich. 18


Reglementierung

oder Liberalisie-

rung

In Großbritannien wird der Ansatz verfolgt, durch staatlicheKontrolle der Leistungserbringer Qualitätsstandards und Effizi-enz der Versorgung sicherzustellen. Stärkerer Wettbewerb istdagegen der Trend in Dänemark oder den Niederlanden.

Zahlungsfähigkeit

der Senioren stößt

an Grenzen

Angesichts knapper Ressourcen, aber auch drohender finan-zieller Überlastung von Senioren sehen sich viele Länder veran-lasst, ihre Finanzierungsmodelle für medizinische und sozialeLeistungen zu überdenken. Ständiger Streitpunkt in Großbritan-nien und Neuseeland sind hohe private Zuzahlungen bei Sozial-leistungen oder Pflegekosten. In den USA mussten bislang öf-fentlich versicherte Senioren alle anfallenden Arzneimittelkostenvollständig selbst tragen.

Neue Finanzie-

rungsmodelle

Spanien und die Schweiz diskutieren eine von anderen Sozial-versicherungen entkoppelte Finanzierung von Pflegeleistungen.Mögliches Vorbild: die deutsche Pflegeversicherung.

Ambulant vor

stationär

Ähnlich wie Deutschland zielt Österreich mit einer langjähri-gen, separaten Pflegefinanzierung auf Verlagerung der Pflegevom stationären in den häuslichen Bereich. Neuerdings sind dortpflegende Angehörige – europaweit einmalig – vor sozial- oderarbeitsrechtlichen Nachteilen geschützt.

Politischer Blick

auf alle Lebens-

bereiche von

Senioren

Umfragen z.B. in Australien machen deutlich, dass die Erwar-tungen an die Gesundheitspolitik über medizinische und pflege-rische Versorgung oder die Bereitstellung von sozialen Dienstennoch hinausgehen.

Gesundes Altern

Australien: Politische Strategie für eine alternde Gesellschaft

Medienpräsenz

Strukturelle Wirkung

Übertragbarkeit

Hauptergebnis einer 2003 veröffentlichten Bevölkerungsumfragezum Thema Alter in Australien ist, dass die Bedürfnisse vonSenioren primär auf »Gesundes Altern« und weniger auf dieVersorgung bei Krankheit und Pflegebedürftigkeit ausgerichtetsind. Im Februar 2002 hatte die australische Regierung eine politi-sche Strategie für eine alternde Gesellschaft entworfen, um sichden Herausforderungen des demographischen Wandels im Landzu stellen.

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Test

Gesetz

Einfüh

rung

Bewert

ung

Wande

l

Idee

Akzep

tanz

»Strategy for an

Ageing Australia«

Die »National Strategy for an Ageing Australia« reicht von politi-schen Themen wie zum Beispiel Einkommen und Arbeitsmög-lichkeiten im Alter, Lebensstil und Verhalten älterer Menschenbis hin zur Unterstützung durch die Gesellschaft und Versor-gung im Falle von Krankheit und Pflegebedürftigkeit. Umfragen in allen Bundesstaaten und Territorien dienendazu, möglichst frühzeitig Kontakt mit lokalen Interessengrup-pen und Institutionen aufzunehmen und eine breite Unterstüt-zung der Regierungspläne in der Öffentlichkeit zu erlangen.Außerdem sollten über die Befragungen gezielte Anregungen fürdie Umsetzung der Strategie gesammelt werden. Im Laufe des Jahres 2002 fanden 15 Befragungen auf Ge-meindeebene statt, an denen der Minister für Altersfragen fastimmer persönlich teilnahm – neben rund 460 Vertretern ver-schiedenster Gruppen und Organisationen der Zivilgesellschaftund der öffentlichen Verwaltung.

»Wellness, not

illness«

Die Konsultationen mit der Bevölkerung lieferten eine lange,ungewichtete Liste von Grundsätzen und praktischen Ideen zumThema Alter, die gleichwohl eindeutig die Perspektive vonKrankheit und Versorgung auf »Gesundes Altern« verlagern.Angeregt wurde beispielsweise, Bildungs- und Informationsan-gebote über Gesundheitsförderung für ältere Bürger und fürAllgemeinärzte anzubieten. Fehlende Prävention am Arbeitsplatz und unflexible Arbeits-zeiten waren weitere Problembereiche. Als Anreize für gesund-heitsbewusstes Verhalten im Alter wurden in den Konsultationenmit der Bevölkerung Preisnachlässe bei Versicherungsbeiträgenund Rabatte für entsprechende Gesundheits- oder Wellness-An-gebote vorgeschlagen.

Gemeindenahe

Angebote für

Senioren

Gefordert wurde allgemein, Dienstleistungen und die Infra-struktur für ältere Menschen gemeindenah zu organisieren unddie verschiedenen Institutionen und Verwaltungsebenen besserzu koordinieren. 20


Eigenes Minis-

terium für

Altersfragen

Der Entwurf einer nationalen Strategie für ein alterndes Aus-tralien war Konsequenz der Regierungsentscheidung, nach denNationalwahlen 2001 die Bedeutung dieses Themas für die na-tionale Politik hervorzuheben und hierfür ein eigenständigesRessort für Altersfragen zu schaffen.

Umsetzung des

WHO-Abkommen

über Alterung der

Gesellschaft

Der erste amtierende australische Minister for Ageing griffviele Anregungen der zweiten Weltgesundheitskonferenz derWHO über Alterung der Bevölkerung in Madrid im April 2002auf: Der »Madrid International Plan of Action on Ageing« ist daserste internationale Abkommen, das ausdrücklich den Beitragälterer Menschen zur gesellschaftlichen und wirtschaftlichenEntwicklung anerkennt und Regierungen verpflichtet, die Alte-rung der Bevölkerung in allen Sozial- und Wirtschaftsreformenzu berücksichtigen. Noch ist unklar, inwieweit die Anregungen und Ergebnisseder Konsultationen in den Regierungsplan einfließen werden –die Regierung hat bisher keine offizielle Stellungnahme abgege-ben. Erst wenn Details für die Umsetzung vorliegen, werden dieAuswirkungen des Regierungsplans einzuschätzen sein. DasVorhaben hat jedoch bereits jetzt mehrere Gutachten zur Versor-gung älterer Menschen in den Gemeinden und auch Reformini-tiativen der Bundesstaaten wie zum Beispiel des State Aged CarePlan in Western Australia angeregt.

Literatur und Links:National Strategy for an Ageing Australia: www.ageing.health.gov.au/ofoa/documents/pdf/nsaabook.pdfState Aged Care Plan in Western Australia: www.health.wa.gov.au/publicationsWHO (2002). International Action Plan of Madrid on Age-ing: www.un.org/ageing/coverage/action.pdf

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Integration und Qualität

Niederlande: Monopole bei der integrierten Versorgungfür Ältere

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Für die Versorgung älterer Menschen entstanden in den Nieder-landen in den letzten Jahrzehnten große Unternehmen mit Mo-nopolcharakter. Die Fusionen von Dienstleistern, die integrierteVersorgung anbieten, sollen nun erstmals von einer Wettbe-werbsbehörde überwacht werden. Dies ist ein im niederländi-schen Gesundheitswesen neuartiger Regulierungsmechanismus. Die Gesundheitsversorgung ist in den Niederlanden traditio-nell stark segmentiert und vorrangig akutmedizinisch orientiert.Durch die unterschiedliche Finanzierung und Steuerung vonmedizinischer Versorgung und Pflege leiden insbesondere ältereMenschen.

Idee

Test

Akzep

tanz

Geset

z

Einfü

hrung

Bewer

tung

Wan

del

Ältere Menschen

Hauptzielgruppe

für integrierte

Versorgung

Reformen, die die Kooperation von Krankenhäusern, Pflegehei-men, häuslicher Pflege und allgemeinärztlicher Versorgung ver-bessern wollen, konzentrieren sich daher seit den 80er Jahrenvor allem auf die Bedürfnisse älterer Menschen. Erreicht werdensollen nicht nur eine höhere Qualität der Versorgung, sondernauch die Förderung innovativer Ansätze und die effizientereNutzung beschränkter Ressourcen.

Komplettversor-

gung älterer

Menschen von

privat

Im Zuge der allgemeinen Dezentralisierungspolitik entstandein Großteil entsprechender Projekte auf regionaler Ebene und»bottom up«. Unter finanziellem Druck fusionierten viele Leistungserbrin-ger zu größeren und übergreifenden Einheiten. Zunächst ent-standen Zusammenschlüsse gleichartiger Institutionen und Un-ternehmen, allmählich aber auch von Anbietern aus verschiede-nen Sektoren. Träger dieser großen Gesundheitskooperationensind vorrangig private Nonprofit-Einrichtungen, die nach mehrAutonomie streben. 22


Große Anbieter

integrieren

Vorzüge und

Risiken

Die neuen Organisationsformen sind vorbildlich für die integ-rierte Versorgung älterer Menschen, da sie alle wesentlichen Ver-sorgungsbereiche abdecken. Allerdings erhöhen mächtige Kon-glomerate den Druck auf Versicherer, neue Produkte und Ange-bote gesetzlich finanzieren zu lassen, und sie schränken dieWahlfreiheit der Patienten ein.

Spanien: Castilla y Léon Vorreiter bei Integration vonmedizinischer und sozialer Versorgung

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Im Mai 2003 legte die Regierung der spanischen Region Cas-tilla y Léon ein ehrgeiziges Programm zur besseren Integrationmedizinischer und sozialer Dienste auf. Die Strategie für die nächsten vier Jahre zielt auf eine effizien-tere Versorgung aller Personen, die sowohl medizinische Pflege

Sektorübergrei-

fende Versorgung

nicht nur für

Ältere

als auch Unterstützung durch soziale Einrichtungen benötigen.Nicht nur ältere Menschen, auch Behinderte, psychisch Krankeund Drogenabhängige sind Zielgruppen. Personen mit man-gelnder sozialer Betreuung sollen nicht unnötig Betten in derstationären Versorgung blockieren.

Koordinierungs-

teams, Case

Management,

elektronischer

Datenaustausch

und Fortbildung

Um eine funktionsfähige, koordinierte Versorgungsstrukturzu etablieren, vereint das Programm mehrere Ansätze: Grundbe-standteil sind so genannte Basiskoordinierungsteams in definier-ten Einzugsgebieten. Die Teams setzen sich aus Mitarbeitern derBasisgesundheitsdienste und der sozialen Dienste zusammen.Sie erarbeiten eine Methodik, die auf dem Prinzip des Case Ma-nagement basiert und auf die Einzelperson bezogene gesundheit-liche und soziale Bedürfnisse integriert. Mitarbeiter beider Sekto-ren haben Zugang zu einem neuen, gemeinsamen Datenbank-system und erhalten spezifische Fortbildungen für die neuenAnforderungen einer integrierenden Versorgung.

Idee

Test

Akzepta

nz

Gesetz

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Castilla y Léon

setzt Maßstäbe

Gleich aus mehreren Gründen könnte Castilla y Léon in der sek-torübergreifenden Versorgung in Spanien eine führende Rolleübernehmen: Im nationalen Vergleich hat die Region den höchs-ten Anteil älterer Menschen in der Bevölkerung (22,3 % versus18 %). Das kommunale und regionale Angebot an sozialen Diens-ten ist überdurchschnittlich hoch. Mit der Dezentralisierung(2002) des Gesundheitswesens erhielten die autonomen Regio-nen zudem weit reichende Kompetenzen für die gesundheitlicheVersorgung der Bevölkerung; in Castilla y León sind seither dieBereiche Gesundheit und Wohlfahrt in einem Ressort zusam-mengefasst. Der neue Plan zur Integration gesundheitlicher undsozialer Dienste für den Zeitraum 2003–2007 verspricht somiterfolgreicher zu werden als sein Vorläufer aus dem Jahr 1998.

Unklare

Finanzierung

Eines der wesentlichen Hindernisse des Programms ist dieunklare Finanzierung der zusätzlichen Kosten. Es ist lediglichfestgelegt, dass die Regionalregierung jährlich über das Budgetzu entscheiden hat. Unklar ist auch, ob Leistungen, die innerhalbdes Programms erbracht werden, universell wie bei der Kranken-versicherung oder einkommensabhängig wie bei Sozialleistun-gen abgedeckt sind.

Konkurrierende

Verwaltungs-

ebenen

Weitere Barrieren liegen darin, dass die Zuständigkeiten fürsoziale Dienste und Krankenversorgung auf unterschiedlichenEbenen der öffentlichen Verwaltung angesiedelt sind und damitkonkurrierende Instanzen an Entscheidungen mitwirken. DieVerwaltungen verpflichten sich zwar, die vorgesehenen Maß-nahmen einzuführen, der Gesetzgeber hat jedoch nicht festge-legt, welche Konsequenzen eine Nichteinhaltung nach sich zieht. Das Ministerium für Gesundheit und Soziales wird jährlicheBerichte publizieren und plant eine umfassende Zwischenevalu-ierung zur Halbzeit und am Ende des Programmverlaufs.

Mangel an

Fachpersonal

Noch gibt es kein Konzept für eine berufliche Qualifizierungdes Personals für die neuen Kooperationen, die sich mit der Re-form stellen. Da sich Fachkräfte im sozialen Sektor auf Pflegeund Versorgung und das medizinische Personal auf Heilungausrichten, gibt es bedeutende »kulturelle« Unterschiede zwi-schen den Berufsgruppen. Der spanische Pflegeverband schlug vor kurzem die Einfüh-rung einer pflegerischen Spezialausbildung für Geriatrie, Ge-meindewesen und öffentliche Gesundheit vor. Im ärztlichen 24


Bereich wurde die Fachrichtung Geriatrie in den 80er Jahreneingeführt. Dennoch gibt es nach wie vor nicht genug Fachärztein diesem Bereich.

Literatur und Links:International Journal of Integrated Care: www.ijic.orgVolltext des zweiten Plans für Integration von medizini-scher und sozialer Versorgung: www.todalaley.com/versumarioBOCYLp500607s1.htm

England: Versorgungsstandards für ältere Menschen

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Mit der Einführung des »National Service Framework (NSF) forOlder People« wurde der Bedarf an Standards für die Versorgungälterer Menschen im Gesundheitswesen und im sozialen Sektoranerkannt. Die Umsetzung in die Praxis birgt jedoch Barrieren,die auf die niedrige Priorisierung von Problemen dieser Bevölke-rungsgruppe hinweisen.

Versorgungsstan-

dards des NHS

Angesichts unakzeptabler lokaler Versorgungsunterschiedeführte die Labour-Regierung verschiedene Rahmenprogrammefür Versorgungsstandards im National Health Service (NHS) ein.Die Standards orientieren sich an Empfehlungen des NationalInstitute of Clinical Excellence und werden in Zukunft durch dieneu gegründete Commission for Health Care Audit and Inspec-tion überwacht.

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Ziel: Unabhängig-

keit bis ins hohe

Alter

Das Rahmenprogramm »NSF for Older People« wurde im März2001 eingeführt und gilt als Reaktion der Regierung auf wach-senden politischen Druck durch einen immer größeren Anteilälterer Menschen in der Bevölkerung. Es berücksichtigt die viel-fältigen Bedürfnisse älterer Menschen und widmet sich insbeso-dere altersspezifischen Risiken und Erkrankungen wie Schlagan-

25


fall, Stürzen und psychischen Beeinträchtigungen. Ausdrückli-ches Ziel ist es, die Unabhängigkeit älterer Menschen zu för-dern, eine personenzentrierte Versorgung zu erreichen und al-tersbedingte Diskriminierung zu bekämpfen.

Schwierige

Koordinierung

von medizinischer

und sozialer

Versorgung

Eine Expertengruppe aus Vertretern des Gesundheitswesens,des sozialen Sektors und der Öffentlichkeit formulierte die Stan-dards. Verschiedenste Interessengruppen und Leistungsanbieterwaren an diesem Prozess beteiligt. Die schwierige Definition der Rollen von Gesundheitswesenund sozialem Sektor verzögerte die Veröffentlichung des NSF.England hatte wenig Erfahrung mit der Koordination von Ein-richtungen des Gesundheitswesens und der sozialen Dienste. Diemedizinische Versorgung liegt in der Verantwortung des Natio-nal Health Service, Sozialdienste unterstehen den Gemeindere-gierungen. Unterschiede bestehen daher sowohl in Finanzierungund Steuerung als auch in der Kultur der Sektoren.

Lokale

Versorgungs-

einrichtungen

zuständig

Die NSF-Standards können als evidenzbasierte Leitlinien undBest-Practice-Verfahren für die lokalen Einrichtungen zur Ver-sorgung älterer Menschen verstanden werden. In jeder Region isteine Arbeitsgruppe für die Verwirklichung des NSF verantwort-lich. Nach Meinung einiger Experten ist das Tempo der Umsetzungbisher enttäuschend langsam, und die Versorgung älterer Men-schen hat sich nicht entscheidend gebessert. Entgegen offiziellerVerlautbarungen wird den Bedürfnissen dieser Bevölkerungs-gruppe nur geringe Priorität zugemessen.

Widersprüchliche

NHS-Ziele

Ein Grund mag darin liegen, dass für die Umsetzung des»NSF for Older People« kein separates Budget zur Verfügungsteht. Zwar ist die Erfüllung der Anforderungen ein Teil der Leis-tungsbewertung von lokalen Organisationen des NSF durch daszentrale »NHS performance management system«. Dennochräumen NHS-Manager und auch die Regierung Versorgungs-standards für ältere Menschen einen niedrigeren Stellenwert einals etwa der Erfüllung der Normen für Wartezeiten. Die bedürf-nisgerechte Versorgung steht möglicherweise zu anderen Zielendes NHS und zu gesellschaftlichen Werten ganz grundsätzlichim Widerspruch.

26


Literatur und Links:Department of Health (2001). National Service Frameworkfor Older People. London: Department of Health.

Dänemark: Wahlfreiheit bei sozialen Dienstleistungen

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Seit Anfang 2003 können hilfsbedürftige Personen in Dänemarknicht nur öffentliche, sondern auch private Anbieter von sozialenDiensten in Anspruch nehmen. Damit wird das bisherige Ver-sorgungsmonopol der Kommunen für Hilfen bei Körperpflegeund Haushalt gebrochen und der Anspruch der Bürger auf Um-setzung der Leistungszusagen der sozialen Sicherung bekräftigt.

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Wahlfreiheit für

mehr Effizienz und

Bedürfnisorientie-

rung

Mit dem breiteren Angebot von Wahlmöglichkeiten zwischenLeistungserbringern als Teil des »New Public Management«-Konzepts verfolgt die dänische Regierung mehrere Ziele. Zumeinen können Leistungszusagen der öffentlichen Sicherung leich-ter erfüllt werden. Da das System flexibler wird, kann es sich zumanderen den Bedürfnissen und Wünschen der Hilfsbedürftigenanpassen. Durch Konkurrenz privater Leistungsanbieter unter-einander und mit der öffentlichen Versorgung entsteht schließ-lich – so das Ziel – der gewünschte Wettbewerb um Qualität undEffizienz.

Gemeinden

gewährleisten

Wettbewerb

Die Gemeinden sind verpflichtet, Wahlmöglichkeiten zwi-schen konkurrierenden Leistungserbringern zu gewährleistenund ältere Menschen über private Sozialdienste zu informieren.Privatanbieter können Leistungen auf Kosten der Gemeinde miteiner definierten Vergütung erbringen, wenn sie bestimmte Qua-litätsanforderungen erfüllen. Die Verwaltung kann private Anbie-ter aber auch direkt unter Vertrag nehmen. Damit hat die Ge-meinde in Zukunft die Doppelfunktion einer bewilligenden Be-hörde und eines Leistungserbringers.

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Wachsende

Nutzung privater

Sozialdienste

Im Jahre 2003 nahmen ungefähr 5 000 Personen Leistungenprivater Sozialdienste zu Lasten der öffentlichen Finanzierung inAnspruch. Unter der Voraussetzung, dass die Erhöhung derWahlfreiheit die erwartete Steuerungswirkung entfaltet, kann dieReform damit als erfolgreich gelten. Schätzungen des Gemeinde-verbands gehen davon aus, dass im Jahr 2004 die doppelte An-zahl von Personen eine private Alternative zur öffentlichen Ver-sorgung in Anspruch nehmen wird.

Niederlande: Ziele für eine Reform der Pflege

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Eine Reform des Krankenversicherungsgesetzes hat zum Ziel,verschiedene Ansätze in den Niederlanden weiterzuentwickeln,die sich mit dem langfristigen Wandlungsprozess einer alterndenGesellschaft befassen. Förderung von Eigenverantwortung, Selbstständigkeit undWahlmöglichkeiten für ältere Menschen sind grundsätzlicheVorgaben dieser Entwicklung. Die Versorgung älterer Menschensoll effizienter, besser, ortsnäher und in einem integrierten An-satz gestaltet werden. Informelle Allianzen zwischen Patienten-organisationen, Seniorenvereinigungen und Leistungsanbieternbegleiten diesen Prozess.

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Bewer

tung

Pflegeleistungen in den Niederlanden sind im Wesentlichen Be-standteil des Krankenversicherungsgesetzes. Drei aktuelle Vor-schläge zu Gesetzesänderungen in diesem Bereich befinden sichnoch im Vorbereitungsstadium: Es geht darum, den Leistungs-umfang flexibler zu gestalten, Gesundheitspolitik mit anderenrelevanten Bereichen zu integrieren und individuelle Budgetseinzuführen.

Flexibilität und

Integration

erhöhen

Eine neue Regelung für häusliche Versorgung und Pflege solldie Flexibilität der Leistungen für ältere Menschen erhöhen.Definitionen von medizinischem Pflegebedarf und sonstiger 28


Hilfsbedürftigkeit bei Betreuung oder häuslicher Versorgungsollen klarer gefasst werden. Modifizierte Anreize wie zum Bei-spiel Liberalisierung der Bedingungen für Leistungserbringerdienen dazu, die Integration der Versorgung verbessern.

Finanzierung

England: Reform der Pflegefinanzierung vertagt Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Die Unzufriedenheit mit der Situation hilfsbedürftiger ältererMenschen bleibt in England auch nach dem Health und SocialCare Act von 2001 bestehen. Die 1997 von der Regierung eingesetzte Pflegekommission,

Finanzielle

Versorgung

älterer Menschen

nicht auf

politischer

Agenda

die Royal Commission on Long Term Care, will die Debatte überdieses Thema neu anstoßen. Die Regierung zeigte bisher keineReaktion, da sie andere Prioritäten bei der Finanzierung im Ge-sundheitswesen setzt. In den 90er Jahren wurde in England öffentlich kritisiert, dassältere Menschen, wenn sie pflegebedürftig wurden oder andererHilfe bedurften, stark finanziell belastet waren. Staatliche Finan-

Notlage pflege-

bedürftiger älterer

Menschen

zierung für entsprechende Leistungen hing generell nicht nurvom Einkommen, sondern auch vom Vermögen ab. So sah sicheine zunehmende Anzahl von älteren Menschen gezwungen,Eigenkapital zur Deckung der Pflegekosten einzusetzen.

Reform: Steuer-

finanzierte Pflege

älterer Menschen

1999 empfahl die Royal Commission on Long Term Careunter dem Druck der Medien und Seniorenverbände, die Ver-sorgung hilfsbedürftiger älterer Menschen vollständig aus allge-meinen Steuern zu finanzieren. Die Regierung setzte den Vorschlag der Kommission nicht voll-ständig um, da sie eine zu hohe Belastung des öffentlichenHaushalts befürchtete. Das 2001 verabschiedete Gesundheits-und Sozialgesetz, der Health and Social Care Act, unterscheidetdaher zwischen der pflegerischen und der persönlichen Versor-gung.

Privat finanzierte

Hilfe im Haushalt

»Nursing care« wird gänzlich aus Steuern finanziert, ist alsokostenfrei für Pflegebedürftige. Finanzielle staatliche Unterstüt-zung bei »personal care« wie Haushaltsführung und anderenVerrichtungen des täglichen Lebens bleibt jedoch einkommens-

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und vermögensabhängig. Um zu vermeiden, dass Pflegebedürf-tige bei nur kurzzeitigem Versorgungsbedarf ihr Eigentum ver-äußern, erfolgt die Vermögensprüfung erst nach drei Monaten.

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Demenzpatienten

benachteiligt

Die Einführung getrennter Finanzierungsmodi der medizini-schen und sozialen Versorgung wird in England generell kritischbewertet. Diskrepanzen wurden zum Beispiel bei der unter-schiedlichen individuellen Belastung von Krebspatienten mitPflegebedarf einerseits und Alzheimer-Patienten mit Bedarf anhäuslicher Unterstützung andererseits offensichtlich. Senioren-organisationen wie Age Concern verweisen auf Schottland, wosämtliche Leistungen sowohl der Pflege als auch der sozialenDienste vom Staat getragen werden.

Pflegefinanzie-

rung nach Zeit

Pflegebedarf wird in England über die Zeiteinheiten definiert,die eine zugelassene Pflegekraft für die Erbringung, Delegationoder Überwachung pflegerischer Leistungen aufwendet, unab-hängig davon, ob sie ambulant oder stationär erbracht werden.Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach drei Pflegestufen undbeläuft sich auf durchschnittlich 124 Euro pro Woche.

Pflegekräfte

begutachten

Bedarf für Pflege

Anders als in Deutschland nehmen nicht Ärzte, sondern Pfle-gekräfte die Einstufung vor. Das Royal College of Nursing bean-standet außerdem, dass die derzeit gültige Definition des Pflege-bedarfs unerwünschte Anreize schafft, da die Pflegekraft eineGatekeeper-Funktion für kostenfreie pflegerische Versorgungübernimmt. Eine Reihe von Betroffenen hat gegen die Einstu-fungen Widerspruch eingelegt.

Qualitätsstan-

dards verteuern

Pflege

Das neue System der Pflegestufen führte dazu, dass viele Pfle-geheime nicht kostendeckend arbeiten und dieser Versorgungs-sektor insgesamt schrumpft. Die obligatorischen Qualitätsstan-dards, die mit dem Care Standards Act 2000 eingeführt wurden,führten nach Aussage einiger Heime zu zusätzlicher finanziellerBelastung. Der Empfehlung der Royal Commission on LongTerm Care folgend überwacht und steuert seit 2001 eine staatli-che Aufsichtsbehörde die Qualitätssicherung in der Pflege. Diese 30


National Care Standards Commission wird in Kürze mit demSocial Services Inspectorate zur Commission for Social CareInspection fusionieren, um die Zusammenarbeit der Sektoren zuverbessern. Die neue Behörde soll Leistungen der regionalen Anbieter vonsozialen Diensten und öffentlichen Einrichtungen vergleichendbeurteilen und sicherstellen, dass diese die nationalen Qualitäts-standards erfüllen. Sie wird über Fortschritt und Ressourcennut-zung des sozialen Sektors dem Parlament jährlich Bericht erstat-ten. Das Gesundheits- und Sozialgesetz von 2001 stellt sich zwarder Notwendigkeit einer Finanzierungsreform von Pflegeleistun-gen und sozialen Diensten, bietet aber keine nachhaltige Antwortauf die Herausforderung, vor der England angesichts der stei-genden Anzahl älterer Menschen steht.

Literatur und Links:Department of Health (2001). National Service Frameworkfor Older People. London: Department of Health.Royal Commission on Long Term Care (1998). Withrespect to old age. London: The Stationery Office.Wittenburg, R., et al. (2002). Funding long term care: thepublic and private options. In E. Mossialos et al.: Fundinghealth care; options for Europe. Buckingham: Open Uni-versity Press.Wittenburg, R., et al. (2001). Demand for long term care inthe UK: projections of long term care finance for olderpeople until 2051. London: Institute for Public Policy Re-search.

Neuseeland: Abschaffung der Vermögensprüfung

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

In Neuseeland ist die staatliche, steuerfinanzierte Unterstützungder Heimpflegekosten bei Personen über 65 Jahren vermögens-abhängig. Ab einem Privatvermögen von 8 100 Euro (16 000Euro bei Paaren) sind Betroffene bislang mit Zuzahlungen zurPflegefinanzierung beteiligt.

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Im April 2003 kündigte die Labour-Regierung an, die Vermö-gensprüfung für Kosten der stationären Pflege stufenweise abzu-schaffen.

Kontinuierliche

Erhöhung der

staatlichen

Finanzierung von

stationärer Pflege

Der Plan sieht vor, die Zuzahlungsschwelle auf einheitlich81 000 Euro zu verzehnfachen und in Folge jährlich um jeweils5 100 Euro zu erhöhen. Zunächst hatte die Labour-Partei den Re-formansatz wegen zu hoher Kosten verworfen, kündigte ihn nachinternen Beratungen jedoch wenig später erneut an. An der bisherigen Regelung wird kritisiert, dass sie Anreizefür die private Altersvorsorge reduziert. Des Weiteren gilt dieVermögensprüfung nicht für Personen unter 65 Jahren und be-nachteiligt somit ältere Menschen. Bei Paaren wird eine höhereVermögensgrenze nur dann veranschlagt, wenn beide pflegebe-dürftig sind. Ziel des Regierungsvorschlags ist es daher, Anreize zur Verla-gerung des Vermögens zum Beispiel in Familienfonds zu redu-zieren und die finanzielle Belastung von Alt und Jung fairer zugestalten. Seniorenverbände begrüßen den Vorschlag sehr, da finanziel-le Gründe ein geringeres Hindernis für die Entscheidung darstel-len werden, Pflege im Heim in Anspruch zu nehmen.

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Ungerechtigkeiten

bleiben, Kosten

steigen

Wissenschaftler beanstanden u.a., dass die geplante Reformwohlhabende Personen bevorzugt und somit Steuermittel nichtzielgerichtet eingesetzt werden. Die Reform fügt bestehendenUngerechtigkeiten weitere hinzu, zum Beispiel durch gleicheBefreiungsgrenzen für Verheiratete und Alleinstehende. DerAnreiz, eine Prüfung durch Verlagerung des Vermögens zu um-gehen, bleibt grundsätzlich insbesondere für Wohlhabende be-stehen. Im Jahr der Einführung werden zusätzliche Kosten von ge-schätzt 52 Millionen Euro erwartet. Diese werden weiter steigen,da sich die Vermögensgrenze jährlich erhöht und damit die An-zahl berechtigter Personen zunimmt. 32


Scheitern

wahrscheinlich

Die Abschaffung der Vermögensprüfung zur Pflegefinanzie-rung findet aus all diesen Gründen wenig Unterstützung bei dengroßen Parteien, was ein Scheitern des Regierungsplans wahr-scheinlich macht.

Literatur und Links:Abschaffung der Vermögensprüfung: www.moh.govt.nz/moh.nsf/0/ab251e5686965839cc256da3000b3c86/$FILE/_5a9imqrrmc5 m4upi1edp mat3ked8icg8_.pdfAshton, T. (2000). New Zealand: long term care in a deca-de of change. Health Affairs 19 (3), 72–85.The Health of Older People Strategy: www.moh.govt.nz/olderpeople

USA: Medicare zahlt für verschreibungspflichtige Medikamente

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Im November 2003 verabschiedete der amerikanische Kongressden Medicare Modernization Act – eine der weitreichendstenGesundheitsreformen seit der Einführung von Medicare im Jahre1965. Erstmals gewährt die staatliche Krankenversicherung Me-dicare rund 40 Millionen Senioren Zuschüsse zu verschrei-bungspflichtigen Arzneimitteln.

25 Prozent der

Senioren zahlten

Arzneimittel-

kosten privat

Von den über 65-Jährigen, die insgesamt einen Anteil von 14Prozent der US-amerikanischen Bevölkerung ausmachen, hattejeder Vierte vor der Reform keinerlei Versicherungsschutz fürArzneimittel. Medicare hatte bis dato nur Kosten bei Arztbesuch und Be-handlung im Krankenhaus übernommen. Kosten für Medika-mente mussten privat getragen werden: durchschnittlich 850Dollar (677 Euro) pro Jahr und Versicherten im Jahr 2001. Senio-ren konnten zwar eine private Zusatzversicherung für Medika-mente abschließen. Der Umfang des Versicherungsschutzes unddie finanzielle Belastung variierten jedoch stark. Die Neuregelung sieht nun vor, dass Medicare-Versicherte von2006 an eine eigenständige Arzneimittelversicherung zu einemmonatlichen Beitrag von 35 Dollar (28 Euro) und mit einer jährli-chen Eigenbeteiligung von 250 Dollar (199 Euro) erhalten.

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Deckungslücke

bei mittleren

Arzneimittel-

kosten

Die neue Versicherung deckt 75 Prozent der Arzneimittelkos-ten, sofern diese unter 2 250 Dollar (1 792 Euro) im Jahr liegen.Jenseits dieser Obergrenze müssen Medicare-Versicherte bis zueiner weiteren Schwelle die Kosten nach wie vor vollständig tra-gen. Der oberhalb von 3 600 Dollar (2 868 Euro) einsetzende sogenannte Katastrophenschutz deckt dann 95 Prozent der anfal-lenden Medikamentenkosten ab. Im Bereich der Deckungslückezwischen 2 250 und 3 600 Dollar erhalten Senioren unter einemJahreseinkommen von 12 123 Dollar finanzielle Unterstützungdurch den Staat.

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Bis zum Inkrafttreten des Gesetzes im Jahr 2006 könnenMedicare-Versicherte auf zahlreiche verschreibungspflichtigeMedikamente Preisnachlässe von ungefähr 15 Prozent erhalten,wenn sie eine Rabattkarte des Gesundheitsministeriums bean-tragen. Um den Wettbewerb zwischen Medicare und privaten Kran-kenversicherungen zu intensivieren, will die Reform den Ab-

Mehr Konkurrenz

für Medicare

schluss privater Zusatzversicherungen für Arzneimittelkostenmit Steuervergünstigungen oder Prämienverbilligungen begüns-tigen. Finanzielle Anreize sollen Arbeitgeber veranlassen, in-nerhalb der betrieblichen Altersvorsorge einen Arzneimittel-schutz für ihre pensionierten Angestellten vorzusehen. Neu istauch die Einführung von individuellen Gesundheitssparkonten,den »health savings accounts«, die steuerlich freigestellt sind. Seit Jahren ist die unzureichende Deckung von Arzneimittel-kosten durch Medicare in den USA in der Diskussion. Verschie-denste Lobbygruppen wie Seniorenorganisationen und Pharma-industrie, auch wissenschaftliche Experten des Gesundheitswe-sens, haben die Debatte wesentlich beeinflusst.

Leistungs-

erweiterung für

alle Medicare-

Versicherten

Der ursprüngliche Entwurf von Präsident Bush, der die Erwei-terung der Leistungen nur für privat versicherte Senioren vorge-sehen hatte, war auf scharfe Kritik demokratischer und republi-kanischer Kongressabgeordneter gestoßen. Erst die Ausdehnung 34


des Anspruchs auf alle Medicare-Versicherten konnte sichschließlich durchsetzen. Dabei mag ein Blick auf die Stimmender Rentner bei den anstehenden Präsidentschaftswahlen im No-vember 2004 eine wichtige Rolle gespielt haben.

Senioren mit

geringem

Einkommen

profitieren

Die Reform entlastet in erster Linie Senioren mit sehr gerin-gem Einkommen sowie chronisch Kranke, die durch Zuzahlun-gen für Arzneimittel belastet sind. Für alle anderen sind dieNeuerungen mehr oder weniger enttäuschend.

Literatur und Links:Boccuti, C., und Moon, M. (2003). Comparing Medicareand Private Insurers: Growth rates in Spending OverThree Decades. Health Affairs 22 (3): 230–237.Cubanski, J., und Klein, J. (2002). A Medicare PrescriptionDrug Benefit: Focusing on Coverage and Cost. The Com-monwealth Fund, Issue Brief Nr. 538, April 2002.Davis, K. (2003). Despite Medicare Bill’s Passage, Con-gress’s Work Unfinished. The Commonwealth Fund.Families USA (2003). Key Health Care Provisions. TheBush Administration’s Fiscal Year 2004. Budget Analysis.Februar 7, 2003.Kaiser, H. J. (2003). Prescription Drug Coverage for Medi-care Beneficiaries: A Side-by-Side Comparison of S. 1 andH.R. 1, and the Conference Agreement. Family Founda-tion.Moon, M. (2003). Medicare Prescription Drug Legislation:How Would It Affect Beneficiaries? The CommonwealthFund, Policy Brief Nr. 678, Oktober 2003.Pear, R. (2003). Plans Improve Federal Workers’ DrugBenefits. New York Times vom 8. Juli 2003.Safran, D. G., et al. (2002). Seniors and PrescriptionDrugs: Findings from a 2001 Survey of Seniors in EightStates. In: Kaiser, H. J.: Family Foundation/Common-wealth Fund/Tufts – New England Medical Center, Juli2002.The White House (2003). 21stCentury Medicare: MoreChoices – Better Benefits: A Framework To Modernize andImprove Medicare, März 2003.

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Spanien: Toledo-Abkommen zur Pflegefinanzierung

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Eine überparteiliche Vereinbarung schlägt vor, in Spanien eineseparate Finanzierung von Leistungen für Personen einzuführen,die von der Hilfe Dritter abhängig sind. Kernthema des Abkom-mens von Toledo (Oktober 2003) sind Reformvorschläge zuröffentlichen Alterssicherung. Die Vereinbarung postuliert da-rüber hinaus die Notwendigkeit, eine einheitliche Finanzierungfür Pflege- und Hilfsbedürftigkeit älterer Menschen zu schaffen.

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Viele offene

Fragen bei

Finanzierung und

Management

Noch ist ungeklärt, wie die Finanzierung der Pflege- bzw. Hilfe-leistungen gestaltet werden soll – ob in einem Versicherungsmo-dell oder durch Steuern. Durch die Alterssicherung sind die Sozi-alversicherungsbeiträge in Spanien schon heute sehr hoch. Organisation und Steuerung der Leistungserbringung setzenpolitischen Konsens zwischen der zentralen und 17 regionalenRegierungen voraus. Erforderlich ist auch eine genaue Definitionund Beurteilung der Hilfsbedürftigkeit. Bei der Suche nach geeigneten Modellen orientiert sich Spa-

Deutschland

mögliches Vorbild

nien an Ländern mit eigenständiger Pflegeversicherung; auchDeutschland dient als Referenz. In Spanien sind ungefähr eine Million Menschen über 65Jahre auf Hilfe angewiesen. Schätzungen gehen davon aus, dasssich der Bedarf bis zum Jahr 2010 vervierfachen wird. Das spani-sche Sozialsystem ist derzeit nicht in der Lage, diese Herausfor-derungen anzunehmen. Auch fehlt in Spanien bisher eine um-fassende Strategie, die sich mit den Erfordernissen einer altern-den Bevölkerung befasst.

Medizinische

dominiert soziale

Versorgung

Die Versorgung älterer Menschen ist mehr an medizinischenProblemen und weniger an der Hilfs- oder Pflegebedürftigkeitdes Einzelnen orientiert. Koordination und Integration der ge-sundheitlichen und sozialen Dienste sind unzureichend. Versor-gung bei Krankheit wird im Rahmen des dezentralisierten, steu-erfinanzierten Sicherungssystems gewährt; die Finanzierung von 36


nicht-medizinischer Hilfe durch Regionen oder Gemeinden istdagegen einkommensabhängig und lässt viele Personen mit mitt-lerem Einkommen unberücksichtigt. Die Belastung durch Zu-zahlungen ist insgesamt sehr hoch. Ein Großteil der Pflegebe-dürftigen wird von meist weiblichen Familienangehörigen ver-sorgt.

Gesucht:

gesamtgesell-

schaftliche

Strategie

Da die Herausforderungen des Alterns die ganze Gesellschaftbetreffen, kommen Lösungsansätze aus den verschiedenstenBereichen wie Wissenschaft, Politik, Stiftungen, Ärzteverbänden,Gewerkschaften und privaten Institutionen. Bereits seit zehn Jahren berät ein Gremium aus Vertretern dernationalen und regionalen Regierungen und Seniorenverbändendie Zentralregierung in Altersfragen. Das nationale statistischeInstitut veröffentlichte vor kurzem zum ersten Mal einen Berichtüber Pflegebedarf und Gesundheit in Spanien. Die Zentralregierung plant, im Jahr 2004 für neue Ansätzewie Tagespflege und Unterstützung pflegender Angehöriger 475Millionen Euro bereitzustellen.

Eigenständige

Pflegefinanzie-

rung noch im

Ideenstadium

Das Modell einer separaten Finanzierung für Hilfsbedürftig-keit im Alter befindet sich noch im Anfangsstadium. Mit demAbkommen von Toledo wurde die aus der Wissenschaft kom-mende Idee in die politische Debatte eingebracht. Die Toledo-Empfehlungen sind an die im März 2004 gewählte Regierunggerichtet, enthalten jedoch keinen spezifischen Zeitplan oder De-tails für die Umsetzung.

Literatur und Links:Observatorio de Personas Mayores, IMSERSO: www.seg-social.es/imserso/mayores/docs/i0_mayobs00.htmlRecommendation R(98)9 of the European Council: http://cm.coe.int/ta/rec/1998/98r9.htm

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Frankreich: Reform der Versorgung hilfsbedürftiger Menschen

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Der Hitzetod von 15 000 Franzosen im Sommer 2003 – vieledavon ältere Menschen – löste eine politische Krise aus und nö-tigte die Regierung, die Versorgung hilfsbedürftiger, allein ste-hender älterer Menschen im Herbst 2003 in den Mittelpunkt derpolitischen Debatte zu stellen.

Hitzetod älterer

Menschen initiiert

Reformdebatte

Im November 2003 präsentierte der französische Premiermi-nister Raffarin die Grundzüge einer Reform von großer Reich-weite für die Versorgung pflegeund hilfsbedürftiger Menschen.Der Regierungsentwurf für die »réforme de solidarité et de fra-ternité pour les personnes dépendantes« umfasst drei Themen-bereiche: Er formuliert zum einen die Anerkennung der Rechteall derer, die auf Hilfe durch Dritte angewiesen sind. Zum ande-ren kündigt er an, den rechtlichen Ansprüchen Geltung zu ver-schaffen, und schlägt drittens eine Zusammenführung der Fi-nanzierung der Versorgungsleistungen vor.

Rechte von

behinderten

Menschen klarer

formuliert als von

älteren Menschen

Behinderte sollen für zusätzliche Kosten, die durch die Behin-derung entstehen, entschädigt werden. Die Rechte für ältere Men-schen, die von »besseren Lebensbedingungen« profitieren sollen,werden weniger eindeutig definiert. Laut einer Presseerklärungder Staatssekretärin und Behindertenbeauftragten Marie-ThérèseBoisseau vom Januar 2004 sollen diese Pläne Eingang in eineweitere Reform finden. Boisseau schlägt vor, die Integration vonBehinderten in die Gesellschaft durch die Reform eines Gesetzesvon 1975 zu verbessern. Die angekündigten Maßnahmen für Senioren – Steuernach-lässe für Wohnungseinrichtungen und eine bessere Bezahlungder Krankenpflege – sollen ermöglichen, dass ältere Menschenlänger zuhause leben können. Auch die Situation in Senioren- und Pflegeheimen soll verbes-sert werden. Das Regierungspapier für die »réforme de solidaritéet de fraternité pour les personnes dépendantes« sieht vor, denPersonalschlüssel für medizinische Fachkräfte zu erhöhen und –Folge der Katastrophe im Sommer 2003 – in den Heimen Klima-anlagen zu installieren. Vorgesehen ist auch, die Preisgestaltungfür Pflegeheime auf Departement-Ebene zu vereinfachen, einigeDienstleistungen der Verwaltung zu dezentralisieren sowie Zent-ren für übergreifende Versorgung zu schaffen. 38


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Neuer Zweig der

Sozialversiche-

rung: »Solidarität

für Selbstständig-

keit«

Unmittelbares Ergebnis der Regierungspläne infolge der öffentli-chen Debatte sind Vorbereitungen zur Einführung einer separa-ten Pflegeversicherung. Als neuer, fünfter Sozialversicherungs-zweig soll sich die Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autono-mie an der Hilfsbedürftigkeit und Abhängigkeit von Dritten aus-richten und sowohl für behinderte als auch für ältere Menschenzuständig sein. Die Versicherung soll auch die finanziellen Res-sourcen der Allocation Personnalisée d’Autonomie übernehmen,die seit 2002 Sachleistungen für ältere Menschen bereitstellt. Protesten zum Trotz soll die Abschaffung eines öffentlichenFeiertags – wie in Deutschland bei der Einführung der Pflegever-sicherung – die Einkünfte zusätzlich erhöhen. Die Einnahmen der Versicherung sollen auf Departement-Ebene, wo auch die Versorgung gesteuert wird, verteilt werden.

Offene Fragen Viele Fragen müssen noch geklärt werden. Dazu zählt die zwei-fellos schwierige Abgrenzung des zusätzlichen Versicherungs-zweigs zur Krankenversicherung. Diskutiert werden muss eben-falls, wie nachhaltig das Finanzierungsmodell ist, auch weil dieLeistungen potenziell erweiterbar sein müssen.

Bisher stark

segmentierte

Versorgung

Die Versorgung pflegeund hilfsbedürftiger Menschen ist inFrankreich organisatorisch und finanziell stark gegliedert. Je nach Versorgungsbedarf kann eine Person in die verwal-tungstechnischen Kategorien physisch oder psychisch behindert,hilfsbedürftig, alt, somatisch oder psychisch krank fallen. Ein In-dividuum kann zwar mehreren Kategorien gleichzeitig zugeord-net sein, jedoch auch auf Lücken der Einordnung stoßen. Jededieser administrativen Einheiten eröffnet verschiedene Ansprü-che auf Leistungen, die aufgrund der vielen Anbieter und kom-plexen Rechtslage aus unterschiedlichen Etats zu finanzierensind. Einrichtungen für die Versorgung älterer Menschen sind zwarzahlreich, aber meistens nicht spezialisiert. Ihre Koordination istunzureichend. Die Leistungen werden durch verschiedene Geld-

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geber finanziert. Krankenkassen tragen die medizinische Versor-gung (erweiterbarer Leistungskatalog und zweckgebundene Bei-träge), während Sozialämter soziale Dienste und Hilfe finanzie-ren (gedeckelte Budgets aus allgemeinen Steuern, zum Teil re-gional finanziert). In Frankreich ist man sich daher einig, dass eine Reform fürdie Versorgung älterer Menschen dringend erforderlich ist. DieNeuordnung der Finanzierung soll dem Parlament im Frühjahr2004 vorgestellt werden; im Mai 2004 wird ein in Auftrag gege-benes Gutachten zu den anderen Aspekten des Regierungspa-piers erwartet.

Literatur und Links:Une réforme de solidarité et de fraternité pour les person-nes dependants. Website des Premierminsters: www.pre-mier-ministre.gouv.fr/fr/p.cfm?ref=41376.Timbeau, Xavier: »Impact de la suppression d’un jourférié.« Lettre de l’OFCE n 244, October 20, 2003. www.-ofce.sciences-po.fr/pdf/lettres/244.pdf.

Schweiz: Reform der Pflegefinanzierung bis 2005 vertagtMedienpräsenz


Übertragbarkeit

Die Neuordnung der Pflegefinanzierung in der Schweiz wurdeim Oktober 2003 auf die nächste Revision des Krankenversiche-rungsgesetzes (KVG) vertagt, die nicht vor 2005 erwartet wird. Der Ständerat, die Schweizer Kantonsvertretung, hatte zu-nächst auf eine Teillösung für die Finanzierung der Pflege in

Vollfinanzierung

der stationären

Pflege seit 2003

Heimen und in der ambulante Pflege Spitex gedrängt. Denn eineVerordnungsänderung vom 1. Januar 2003, die Verordnung überdie Kostenermittlung und die Leistungserfassung in der Kran-kenversicherung, verpflichtete Spitäler und Pflegeheime zurDokumentation und Offenlegung aller Kosten. Für die Kranken-versicherer bedeutet das, dass sie die tatsächlichen Pflegekostenin Pflegeheimen statt der bisherigen in Rahmentarifen vereinbar-ten Pauschalen übernehmen müssen. Durch die Änderung wirdein finanzieller Mehraufwand im Umfang von 550–700 Millio-nen Euro erwartet. 40


Krankenversiche-

rer fordern

eigenständige

Pflegeversiche-

rung

Bereits im Oktober 2002 hatte die Dachorganisation derSchweizerischen Krankenkassen (Santésuisse) in einem Posi-tionspapier gefordert, eine separate Pflegeversicherung für Versi-cherte ab 50 Jahren einzuführen, um eine Entlastung von Pflege-kosten für die Krankenversicherung und damit geringere Prä-mienanstiege zu erreichen.

Vielförmige

Finanzierung von

Pflegeleistungen

In der Schweiz wird die Notwendigkeit einer einheitlichen,transparenten und nachhaltigen Finanzierung schon seit Jahrendiskutiert. Pflegeleistungen werden bisher aus verschiedenenTöpfen finanziert: durch die obligatorische Krankenversiche-rung, durch private oder staatliche Rentenbezüge oder, bei Per-sonen mit niedrigem Einkommen, durch so genannte steuerfi-nanzierte Ergänzungsleistungen.

Einfüh

rung

Bewert

ung

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Idee

Test

Akzep

tanz

Geset

z

Neuordnung der

Pflegefinanzie-

rung vorerst

vertagt

Aus Anlass der Verschärfung der Finanzierungssituation derKrankenversicherung griffen Regierung und Parlament dasThema erneut auf. Letztendlich konnte sich jedoch der National-rat, das Schweizer Parlament, durchsetzen: Das Schweizer Par-lament verhinderte eine Regelung der Pflegefinanzierung zudiesem Zeitpunkt als Teil der zweiten KVG-Revision. Die Umsetzung anderer Ziele der KVG-Revision – Neuord-nung der Spitalfinanzierung, Aufhebung des Kontrahierungs-zwangs und Prämienverbilligungsmodelle – sollte durch eineReform der Pflegefinanzierung nicht verzögert werden. Gleich-wohl wurde der Bundesrat, die Schweizer Regierung, aufgefor-dert, dem Parlament noch 2004 einen Entwurf zur Finanzierungder Krankenpflege zu unterbreiten. Der Reformprozess in der Schweiz wird sich weiter verlang-samen, da im Dezember 2003 die letzte Vorlage der derzeitigenRevision des KVG im Parlament endgültig abgelehnt wurde (s. S.67 und 73).

41


Literatur und Links:Schweizerische Bundesbehörden:www.admin.chNationaler Krankenversicherungsverband Santésuisse:www.santesuisse.ch/de

Österreich: Zehn Jahre Bundespflegegeld

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

In Österreich gilt das vor zehn Jahren eingeführte Bundespflege-geld nach wie vor als Errungenschaft einer zeitgemäßen Sozial-politik. Die öffentliche Debatte dreht sich derzeit um die Anpas-sung der Höhe des Pflegegelds an gestiegene Lebenshaltungskos-ten, um Mängel bei der Versorgung älterer Menschen und umdie Belastung pflegender Angehöriger.

Bedarfsorientierte

steuerfinanzierte

Pflege

Seit 1993 erhalten Pflegebedürftige steuerfinanzierte Geldleis-tungen nach dem Bundespflegegesetz und den entsprechendenPflegegesetzen der neun Länder. Abhängig vom Ausmaß derPflegebedürftigkeit (sieben Stufen), beträgt das Pflegegeld zwi-schen 146 und 1 532 Euro pro Monat. Die Differenz zu den tat-sächlichen Pflegekosten muss privat getragen werden.

Langfristige

Finanzierbarkeit

auf dem Prüfstand

Trotz der allgemeinen Zufriedenheit mit dieser Form derPflegefinanzierung wird kritisch gesehen, dass die Höhe desPflegegelds seit 1995 weder an Inflation noch an die Kostenstei-gerung der Pflegeleistungen angepasst wurde, was de facto einerLeistungsreduktion gleichkommt. Prognosen zufolge werdenPflegegeldzahlungen an Anspruchsberechtigte bis 2050 ummindestens ein Viertel ansteigen. Die Schätzungen verstärkenden Druck auf die Politik, die Finanzierbarkeit nachhaltig sicher-zustellen.

Qualitätsmängel

durch Personal-

mangel

Die Einführung der Pflegegeldzahlungen führte dazu, dasssich die Anzahl der Leistungsanbieter erhöhte und der öffentlicheSektor durch private Anbieter entlastet wurde. Seit einigen Mona-ten steht jedoch die fragwürdige Qualität der Versorgung – gera-de in privaten Pflegeheimen – auf dem Prüfstand. Als Hauptur-sache für Qualitätsdefizite gilt der Fachkräftemangel – ein wach-sendes Problem bei allen Gesundheitsberufen in Österreich. For-derungen auch von wissenschaftlicher Seite zielen auf eine Ver- 42


besserung der Arbeitsbedingungen insbesondere für Frauen, diedie Mehrzahl der Pflegekräfte stellen.

Idee

Test

Akzepta

nz

Gesetz

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Einfü

hrung

Bewer

tung

So lange wie

möglich zuhause

Wesentliches Ziel der Einführung von Pflegegeldleistungen wares, der Pflege im häuslichen Bereich Vorrang vor stationärerPflege zu geben. Die große Mehrheit der Pflegebedürftigen undAngehörigen ist mit dem Konzept, die Pflege in die eigene Wohn-umgebung zu verlagern, zufrieden. Dies belegen zwei Gutach-ten des Ministeriums für Soziale Sicherheit und Generationenvon 1997 und 2002. Als Schwierigkeit wurden die Belastung, diemangelnde fachliche Qualifikation und die fehlende soziale Absi-cherung von pflegenden Angehörigen genannt. Der fehlendensozialen Absicherung pflegender Familienmitglieder wurde 2002durch Einführung der Familienhospizkarenz Rechnung getragen(s. folgenden Bericht).

Literatur und Links:Hofmarcher, M. M., Riedel, M., und Roehrling, G. (2002).Age structure and health expenditure in the EU: Costsincrease, but do not explode, Focus: Age related healthexpenditures exhibit a profile, Health System Watch III2002. www.ihs.ac.at.Ministerium für Soziales und Gesundheit: www.bmsg.gv.at/cms/sitePetzl, D. (2003). 10 Jahre Bundespflegegeld und Pflege-vorsorge – Ein statistischer Überblick. Soziale Sicherheit.Österreichische Sozialversicherung.

43


Österreich: Familienhospizkarenz

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

In Österreich können sich pflegende Angehörige von unheilbarkranken Familienmitgliedern oder schwer erkrankten Kindernvon ihrer Arbeit ganz oder teilweise unbezahlt freistellen lassen.Die Familienhospizkarenz kann für Partner, Eltern, Großelternoder Kinder in Anspruch genommen werden. Gleichgeschlecht-liche Partner sind trotz einer Forderung der Grünen von derRegelung ausgenommen. Arbeitsplatz, Kranken- und Rentenver-sicherungsschutz bleiben während der Pflegetätigkeit bis zu ma-ximal sechs Monaten erhalten.

Idee

Test

Akzepta

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Gesetz

Bewert

ung

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l

Einfü

hrung

Freistellungsmög-

lichkeit

Seit der Einführung im Juli 2002 haben jedoch nur 535 Ange-stellte von dem in Europa einmaligen Modell der Familienhos-pizkarenz Gebrauch gemacht – oft nur für einen kurzen Zeit-raum. Da mehr als 80 Prozent der Personen über 60 Jahre zuHause versorgt werden, hatte die Regierung die potenziellenNutzer mit 15 000 Personen pro Jahr sehr viel höher geschätzt.Die Auswirkungen der Reform sollen nach einer vom Ministeri-um für Soziale Sicherheit und Generationen angekündigtenEvaluierung im Jahr 2005 längerfristig einschätzbar sein.

Finanzielle

Unterstützung nur

für Härtefälle

Vertreter der Sozialversicherung, der parlamentarischen Op-position und nicht-staatlicher Organisationen sehen den Haupt-grund für die niedrige Akzeptanz der Familienhospizkarenz inder fehlenden finanziellen Unterstützung der pflegenden Ange-hörigen. Der von der Regierung durchgesetzte Härteausgleichs-fonds sieht monetäre Hilfe nur für pflegende Personen vonHaushalten mit Einkommen unter 500 Euro pro Haushaltsmit-glied vor. Im vergangenen Jahr zahlte das Ministerium für Sozia-le Sicherheit und Generationen insgesamt 116 000 Euro an 91Anspruchsberechtigte aus. In dringenden Fällen kann beantragtes Pflegegeld im Vorausgezahlt werden. Ohne zeitliche Verzögerung durch die Begutach-tungsprozedur zur Festlegung der Pflegestufe erhalten Pflegebe- 44


Pflegegeld wird

schnell und

bürokratisch

gezahlt

dürftige zunächst Zahlungen der Pflegestufe 3 (413 Euro bezie-hungsweise 120 Pflegestunden pro Monat) oder werden in Pfle-gestufe 4 hochgestuft (620 Euro beziehungsweise 160 Pflege-stunden pro Monat). Frauen verdienen in Österreich ungefähr ein Drittel wenigerals Männer. In vielen Familien ist daher eine unbezahlte Freistel-lung nur für die Frau möglich. Die Familienhospizkarenz fördertdamit die traditionelle Spaltung von bezahlter Anstellung undunbezahlter Familienarbeit. Dies steht in eindeutigem Konfliktmit der für EU-Länder verpflichtenden politischen Zielsetzung,geschlechtsbedingte Unterschiede zu reduzieren.

Unbezahlte

Pflegearbeit bleibt

Frauensache

Die Familienhospizkarenz geht auf eine Initiative des Ministe-riums für Soziale Sicherheit und Generationen und des Ministe-riums für Wirtschaft und Arbeit im Jahr 2000 zurück. Um dieöffentlich finanzierte Langzeitpflege insbesondere im stationärenBereich zu entlasten, verfolgt sie wie auch das Bundespflegegelddas Ziel, Pflegetätigkeiten in den häuslichen Bereich zu verla-gern. Damit Angehörige die beanspruchende Pflege von Sterbendenund Schwerkranken bewältigen können, ist nicht nur erforder-lich, dass sie sozial und finanziell abgesichert sind. Vielmehrbenötigen sie auch eine Unterstützung, die sie für diese Aufgabefachlich qualifiziert.

Literatur und Links:Familienhospizkarenz: www.bmgf.gv.at/cms/sitewww.bmf.

45


Arzneimittelpolitik Reformen im Arzneimittelsektor bedeuten komplexe Steue-rungseingriffe in den Arzneimittelmarkt und die Versorgung.Der Anteil der Arzneimittelkosten an den Gesundheitsausgabenist beträchtlich und in jüngster Zeit überproportional schnellangestiegen. Regulierungsmaßnahmen zielen daher vor allemauf Kostendämpfung bzw. -kontrolle. Die pharmazeutische In-dustrie, aber auch Ärzte und Patientenverbände beeinflussen inhohem Maß die gesundheitspolitischen Prozesse und die Ent-scheidungen.

Kosten-Nutzen-

Bewertung als

Kriterium für

Preissetzung und

Kostenübernahme

Als ein Instrument haben viele Länder die Überprüfung destherapeutischen Nutzens von Arzneimitteln eingeführt (Frank-reich, England, Dänemark). Die Abgrenzung von so genanntenScheininnovationen zu echten Neuerungen in der Therapie isteine grundlegende Herausforderung, um auf der Basis dieserBewertung über die Kostenübernahme durch die gesetzlicheSicherung, über Festbeträge oder über die Höhe der Hersteller-preise zu entscheiden.

Noch keine »vierte

Hürde« in

Deutschland

Obwohl die Bewertung der Kosteneffektivität anderswo eta-bliert ist oder diskutiert wird, konnte sich die »vierte Hürde« fürdie Kostenerstattung in Deutschland noch nicht durchsetzen.

Festbeträge und

Substitution mit

Nebenwirkungen

Festbetragsregelung und Förderung von Generika sind weitereWerkzeuge von Arzneimittelpolitik. Oftmals entscheiden Detailsder Regelungen über beabsichtigte oder unerwünschte Wirkun-gen, wie beispielsweise in Finnland und Spanien.

Rationale

Arzneimittel-

verordnung

In Finnland und Südkorea ist die Verordnungspraxis vonÄrzten im ambulanten Sektor ein Ansatzpunkt für effizientereund bessere Arzneimitteltherapie. Da in Neuseeland unmittelbar an die Patienten gerichtete Arz-neimittelwerbung (DTCA) zulässig ist, wird dort die Notwendig- 46

2004-07-16 10-53-12 --- Projekt: bert.healthpolicy2.deutsch / Dokument: FAX ID 01d858017735824|(S. 46- 64) T01_04 arzneimittelpolitik.p 58017736272

Informierte und

beteiligte

Patienten

keit von industrie-unabhängiger Information nicht nur für Ärzte,sondern auch für Verbraucher offensichtlich. Bei den meistenReformansätzen hingegen werden Patienten eher in der Rolle desZuzahlers gesehen. Eine neue Entwicklung in Deutschland ist, dass Patientenor-ganisationen reguläre Anhörungsrechte in den gesundheitspoliti-schen Entscheidungsgremien haben. Entsprechend einem derVorbilder, dem National Institute of Clinical Excellence in Eng-land, ist dies ein wesentlicher Schritt, Patienten in gesundheits-politische Entscheidungsprozesse – speziell auch zu Arzneimit-telfragen – einzubinden.

Nutzen und Kosten

Frankreich: Neuordnung der Kostenübernahme durchNutzenbewertung

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Das französische Gesundheitsministerium begann 2003 damit,Medikamente, die laut der Expertenkommission zur Nutzenbe-wertung von Pharmaka, der »Commission de Transparence«,keinen ausreichenden Nutzen aufweisen, von der Positivliste zustreichen oder den Anteil der gesetzlichen Kostenübernahme zureduzieren. Dieser Prozess verläuft nicht ohne Schwierigkeiten.

Idee

Test

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Gesetz

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Kürzungen der

Kostenübernahme

für viele Medika-

mente auf der

Positivliste

In den Jahren 1999-2001 führte die »Commission de Transpa-rence« zunächst eine Neuklassifikation aller 4500 erstattungsfä-higen Arzneimittel durch. Die Expertenkommission, bestehendaus Medizinern, Apothekern, Vertretern des Krankenversiche-rungsverbands und der pharmazeutischen Industrie, bewertetenein gutes Drittel der gelisteten Arzneimittel neu: Das Gremiumempfahl, 835 Produkte von der Kostenübernahme auszuschlie-ßen und für 840 Arzneimittel den Anteil der Kostenübernahmedurch die Krankenkassen abzusenken.

47


Detailliertes

Bewertungsraster

Die evidenzbasierte Bewertung von Arzneimitteln wurde aufder Grundlage der 1999 neu eingeführten »Service MédicalRendu«(SMR)-Klassifikationdurchgeführt.Diesebeurteiltanhandverschiedener Kriterien Wirksamkeit und Nebenwirkungen derProdukte, ihren Stellenwert im medizinischen Behandlungspro-zess im Vergleich zu alternativen Therapieverfahren, den Schwe-regrad der zu behandelnden Erkrankung, kurative, präventiveoder symptomlindernde Potenziale sowie den Stellenwert desMedikaments aus der Public-Health-Perspektive.

Vier Entschei-

dungsstufen:

100-65-35-0

Die Entscheidung über die Höhe der gesetzlichen Kostenüber-nahme hängt von der Zuordnung des Medikaments zu einer vonvier Klassifikationsstufen ab. Kategorie A ist für spezielle oder besonders teure Arzneimittelvorgesehen, wie beispielsweise für Aids oder Diabetes, derenKosten vollständig von der Krankenversicherung übernommenwerden. Kategorie B enthält weitere Medikamente mit hohemEffekt wie Antibiotika, die aber nur zu 65 Prozent erstattet wer-den. Produkte mit mäßigem oder geringem Nutzen der KategorieC bilden die größte Gruppe. Die Bezuschussung ist auf 35 Pro-zent pro Verordnung begrenzt. Medikamente mit unzureichen-dem Nutzen werden nicht durch die gesetzliche Krankenversi-cherung finanziert (Kategorie D).

Kritik von Seiten

der Arzneimittel-

hersteller

Die Arzneimittelhersteller kritisierten sowohl die Kriterien alsauch die Ergebnisse der Nutzenbewertung scharf und warfen derCommission de Transparence inkonsistente Entscheidungen vor.Insbesondere kleinere Unternehmen befürchteten Absatzrück-gänge und argumentierten mit drohenden Arbeitsplatzverlusten.

Nutzen-Schaden-

Abwägung und

soziale Aspekte

bei Bewertung

unterrepräsentiert

Einige Wissenschaftler bemängelten, dass die Bewertungender Kommission vorwiegend auf der medizinischen Wirksam-keit der Arzneimittel basierten. Sie empfahlen, die KriterienNutzen-Risiko-Abwägung und die sozialen Aspekte stärker zugewichten. Die Kritik hatte unter anderem zur Folge, dass die Mit-glieder der Commission de Transparence im September 2003neu berufen wurden.

Pharmaindustrie

verzögert

vollständige

Umsetzung

Auch gab das Gesundheitsministerium seinen ursprüngli-chen Plan auf, alle für die Herausnahme empfohlenen Arznei-mittel auf einmal per Verordnung von der Positivliste zu strei-chen. Mit den ersten 87 Arzneimitteln im September 2003 wird 48


der Ausschluss von der Finanzierung durch die gesetzlichenKrankenkassen nun stufenweise über drei Jahre geschehen. ImApril 2003 wurde zunächst für 617 von 840 Medikamenten derAnteil der gesetzlichen Kostenübernahme gesenkt, bei zwölfProdukten konnten pharmazeutische Unternehmen jedoch ge-richtlich eine Rücknahme der Entscheidung erwirken.

Kostendämp-

fungseffekte

noch unklar

Die Neubewertung vieler Arzneimittel wird zu einer höherenfinanziellen Belastung der Patienten führen. Die in Frankreichweit verbreiteten freiwilligen Zusatzversicherungen decken zwarZuzahlungen, von der Positivliste gestrichene Medikamentemüssen aber komplett privat bezahlt werden. Dies wird den gewünschten Effekt haben, dass entsprechendeMedikamente weniger verschrieben werden. Unklar ist aller-dings, in welchem Maß die Reform Verordnungen anderer undpotenziell teurerer Therapien nach sich zieht und ob insgesamtdie Gesundheitsausgaben sinken.

Literatur und Links:Agence française de sécurité sanitaire des produits de san-té (AFSSAPS) (2001). Bericht zur Re-Evaluierung von4500 Medikamenten vom 7. Juni 2001. http://agmed.sante.gouv.fr/htm/5/5000.htm.Assurance maladie des professions indépendantes (CAN-AM) (März 2003). Kosten und Nutzen von Arzneimitteln.Journal Officiel (1999). Décret no 99–915 du 27 octobre1999.Ministre de la santé, de la famille, et des personnes handi-capées (2003). Decrease of rate of reimbursement forpharmaceuticals having low or moderate service rendered.Pressemitteilung vom 22. April 2003.Ministre de la santé, de la famille, et des personnes handi-capées (2003). Pharmaceuticals having an insufficientservice rendered: why a de-reimbursement policy? Pres-semitteilung vom 4. Juli 2003.Ministre de la santé, de la famille, et des personnes handi-capées (2001). Re-evaluation of medical service renderedfor 4500 special drugs. Pressemitteilung vom 7. Juni 2001.www.sante.gouv.fr/

49


Österreich: Umfassendes Arzneimittelpaket soll Kosten senken

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Das am 1. Januar 2004 in Kraft getretene Arzneimittelpaket hatin Österreich ein Bündel von Maßnahmen eingeführt, das dieArzneimittelausgaben senken soll. Das Paket regelt insbesonderedie gesetzliche Kostenübernahme von neuen Medikamenten unddie Förderung von Generika neu.

Maßnahmenpaket

zur Kosten-

dämpfung

Ergänzend wurden Großhandels- und Apothekenzuschlägereduziert und eine Umsatzsteuer eingeführt. Die Pharmaindus-trie wurde zu Zwangsrabatten an die Krankenkassen verpflichtet.

»Chefarztpflicht« Bisher konnte ein von der Sozialversicherung autorisierter Chef-arzt die medizinische Notwendigkeit der Verordnung von innova-tiven und teuren Medikamenten bescheinigen. Dagegen wurdenim Heilmittelverzeichnis geführte, frei verschreibungsfähigeMedikamente automatisch erstattet.

Farbcodes

für neue

Medikamente

Seit diesem Jahr erfolgt nun die Entscheidung über die Erstat-tungsfähigkeit von neuen Produkten anhand eines Farbkodex.Alle neuen Medikamente werden zunächst in den roten Bereich,die »Red Box«, aufgenommen. Je nach Ergebnis eines zeitlichbefristeten Bewertungsverfahrens werden sie dann zwei weiterenBoxen zugeordnet oder aber von der Erstattung ganz ausge-schlossen.

Mengenkontrolle

für innovative

Medikamente

In die »Yellow Box« für ausgesuchte medizinische Indikatio-nen werden Arzneimittel aufgenommen, die einen Zusatznutzenim Vergleich zu bisherigen Therapien aufweisen. Diese Medika-mentengruppe soll die Versorgung mit therapeutischen Innova-tionen für spezifische Patientengruppen gewährleisten. Wie dieArzneimittel der »Red Box« unterliegen auch Präparate dieserGruppe einer medizinischen Prüfung und Bewilligung durch dieSozialversicherung. Für die Mengenkontrolle sollen die österrei-chische Ärztekammer und der Hauptverband der Sozialversiche-rung bis März 2004 eine Vorgehensweise festgelegt haben. Die »Green Box« schließlich löst das bisherige Heilmittelver-zeichnis ab und enthält alle Arzneimittel, die ohne Einschrän-kung verschreibungsfähig sind. Generell gilt, dass Arzneimittelpreise zu keinem Zeitpunktüber dem EU-Durchschnitt liegen dürfen, für dessen Ermittlungderzeit ein Verfahren bestimmt wird. Der Hauptverband der Sozialversicherungsträger soll seine 50


Neue Kommission

zur österreichi-

schen Arzneimit-

telbewertung

Entscheidungen zur Erstattung von Arzneimitteln aufgrund vonEmpfehlungen einer neu zu gründenden Heilmittel-Evaluierungs-Kommission fällen. Diese besteht aus 20 Vertretern der Sozial-versicherung, der Wissenschaft und der berufsständischenKammern. Sie ersetzt den bisherigen Fachbeirat des Sozialversi-cherungsverbands. Richtlinien für die Evaluierung durch dieKommission werden im Frühjahr 2004 erwartet.

Forcierte

Produktion und

Anwendung von

Generika

Nach Auslaufen des Patentschutzes kommen weitere Regu-lierungen zum Zug: Der Preis des Originalprodukts wird dannautomatisch um 30 Prozent gesenkt. Nachahmerprodukte müs-sen preislich mindestens 47,5 Prozent darunter liegen. Damitwird der bisher vorgeschriebene Abstand von zehn bis 15 Pro-zent zu Generika auf nahezu die Hälfte des Originalpreises er-höht. Ist kein Generikum am Markt, kann der Hauptverband derösterreichischen Sozialversicherungsträger den Wirkstoff desProdukts ausschreiben. Des Weiteren gilt für Generika eine ge-ringere Rezeptgebühr als für Originalprodukte (2,82 statt 4,25Euro pro Packung). Mit dem Arzneimittelpaket hofft die österreichische Gesund-heitsministerin den Anstieg der Kosten bis 2006 um jährlich dreibis vier Prozent senken zu können. Der Verschreibungsanteil vonGenerika soll von derzeit unter zehn auf 20 Prozent steigen.

Idee

Test

Bewert

ung

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tanz

Geset

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Einfü

hrung

Erfolg dank

ausgedehnter

Konsensverhand-

lungen

Der Gesetzgebungsprozess, der zur Verabschiedung des Arznei-mittelpakets führte, war nicht zuletzt deswegen erfolgreich, weildas Ministerium für Gesundheit und Frauen im November 2003mit dem Verband der Pharmazeutischen Industrie, dem Groß-handel und den österreichischen Sozialversicherungen dieGrundlagen dieser Reform bereits im Vorfeld verhandelt hatte. Aufgrund des breit angelegten Konsenses gilt das Paket alsausgewogen, auch wenn der österreichische Generika-Verbanddie Maßnahmen als unzureichend und nicht auf lange Sichtwirksam erachtet.

51


Literatur und Links:Ministerium für Gesundheit und Frauen: www.bmgf.gv.at/cms/siteÖsterreichische Sozialversicherung: www.sozialversicherung.atRosian, I., et al. (2000). Generika. Wien: ÖsterreichischesBundesinstitut für Gesundheitswesen (ÖBIG).

England und Wales: Bilanz nach vier JahrenArzneimittelbewertung durch NICE

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Laut einer 2003 veröffentlichten Evaluierung der Weltgesund-heitsorganisation (WHO) ist das National Institute of ClinicalExcellence (NICE) international Vorbild für Health TechnologyAssessment (HTA) und hat sich verdientermaßen einen Ruf er-worben, innovative methodische Ansätze zu entwickeln. Einer

NICE internationa-

les Vorbild

Empfehlung des Gesundheitsausschusses im englischen Unter-haus folgend, hatte NICE das europäische Regionalbüro derWHO im Dezember 2002 beauftragt, das mittlerweile vierjährigeenglische Programm für Bewertung von medizinischen Techno-logien zu evaluieren.

Pharmabranche

mit starker Lobby

Kritisch bewerteten die Experten der WHO die Beziehungenvon NICE zur Pharmabranche. Da sich die Mehrzahl der knapp70 Berichte mit Arzneimitteltherapien befasst, gehört die Phar-maindustrie zu den aktivsten Lobbyisten des Instituts. Inzwi-schen legen Pharmaunternehmen umfassende Studiendaten zuKosteneffektivität und medizinischer Wirksamkeit vor, um eineAufnahme ihrer Produkte in die öffentliche Finanzierung zuerreichen. Die Verwendung dieses zum Teil zuvor nicht publi-zierten Materials hatte NICE in einigen Fällen in Bedrängnisgebracht.

WHO für mehr

Transparenz und

weniger Einfluss

der Industrie

Die WHO empfiehlt, die Transparenz der Entscheidungspro-zesse des NICE zu erhöhen. Die internationalen Experten schla-gen ferner vor, Mediziner aus Pharmafirmen aus dem Bewer-tungsgremium auszuschließen und die Arnzeimittelindustriestattdessen durch Anhörungen einzubeziehen. NICE war 1999 wegen starker regionaler Versorgungsunter- 52


schiede als staatliche Institution für England und Wales gegrün-det worden. Die Entscheidung über Kostenübernahme von neuenLeistungen durch den National Health Service basiert seitdemauf der wissenschaftlichen Bewertung des klinischen Nutzensund der Kosteneffektivität durch NICE.

Soziale Aspekte

zu wenig

berücksichtigt

Einige Patienten- und Behindertenverbände hielten NICE vor,dem sozialen Kontext in seinen Bewertungen nicht genug Auf-merksamkeit zu widmen. Die Kritik führte dazu, dass Patienten-verbände und andere Bürgervertreter nachträglich in das Bewer-tungsgremium aufgenommen wurden und heute den Entschei-dungsprozess stärker mit beeinflussen können.

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Idee

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tung

Wissenschaftlich ist NICE bisher ein Erfolg. Es bleibt abzuwar-ten, wie groß der Einfluss von evidenzbasierten Empfehlungenauf das gesamte Gesundheitswesen, insbesondere auf gesund-heitspolitische Entscheidungen der Prioritätensetzung ist.

Literatur und Links:Hill, S., Garratini, S., Loenhout van, J., O’Brian, B. J., undJoncheere de, K. (2003). Technology appraisal program ofthe National Institute for Clinical Excellence: A review byWHO. WHO: Regional Office of Europe.House of Commons Health Committee (2002). Review ofthe National Institute for Clinical Excellence. www.nice.org.uk/pdf/Pressrelease_2003016_Reviewappraisalprocess.pdf.NICE: www.nice.org.ukOliver, A., Mossialos, E., Robinson, R. (2004). Healthtechnology assessment and its influence on health carepriority setting. International Journal of Health Technol-ogy Assessment 20, 1–10.

53


Dänemark: Gesundheitsökonomische Evaluierungvon Arzneimitteln

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Dänemark will die gesundheitsökonomische Evaluierung vonArzneimitteln laut einem Vorschlag der Gesundheitskommissionder Regionen stärker als bisher zu einem Kriterium für die ge-setzliche Kostenübernahme von Arzneimitteln machen.

Test

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Gesetz

Einfüh

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Bewert

ung

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l

Idee

Prüfung von

»Pseudoinnova-

tionen«

Angesichts der im Jahr 2002 um 14 Prozent gestiegenen Arz-neimittelkosten sollen Medikamente, die nur einen geringenmedizinischen Zusatznutzen aufweisen, einer kritischeren Be-wertung durch die staatliche Arzneimittelbehörde »Laegemedels-tyrelsen« unterzogen werden. Man rechnet mit deutlichem Wi-derstand von Seiten der Arzneimittelhersteller. Dänische Patien-ten- und Verbraucherverbände begrüßen, dass die Qualität öf-fentlich finanzierter Arzneimittel überprüft wird und Zuzahlun-gen möglicherweise sinken werden. Sie befürchten aber auch,dass der Zugang zu neuen Produkten erschwert wird.

Erfolg der

Reformidee noch

unklar

Als Träger der öffentlichen Arzneimittelausgaben haben dieKreise großes Interesse daran, pharmaökonomische Bewertun-gen in die jährlichen Budgetverhandlungen mit der nationalenRegierung aufzunehmen. Auch führende Parlamentarier ver-schiedener Fraktionen unterstützen diesen Vorschlag. Es bleibt abzuwarten, inwieweit sich die Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln in Dänemark durchsetzen kann.

Frankreich: Liberalisierung der Preise für innovative Arzneimittel

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Seit 2003 können pharmazeutische Unternehmen in Frankreichdie Höhe der Preise für neue Arzneimittel frei festsetzen. Vonden regulären Preisvereinbarungen zwischen Herstellern undStaat sind Produkte ausgenommen, die einen therapeutischenMehrnutzen oder weniger Nebenwirkungen im Vergleich zu an- 54


Freie Preise

für neue

Medikamente

deren Arzneimitteltherapien aufweisen. Ziel der Lockerung derPreisgestaltung ist es, die Entwicklung und Vermarktung thera-peutischer Neuerungen zu beschleunigen und für Patientenrascher zugänglich zu machen.

Französische

Arzneimittel

kosten weniger

Bislang sind französische Arzneimittelpreise eher niedrig,Preise für innovative Produkte jedoch nähern sich dem EU-Durchschnitt. Selbst Medikamente mit nur geringfügigem zu-sätzlichem Nutzen erzielen meist höhere Preise als eingeführtePräparate mit vergleichbarem therapeutischem Nutzen.

Transparenzkom-

mission bewertet

Zusatznutzen

Seit 1994 werden alle Arzneimittelpreise in Vereinbarungenzwischen den Herstellern und dem staatlichen Comité écono-mique des produits de santé (Wirtschaftsrat für Gesundheits-produkte) festgesetzt. Kriterien für die Höhe des Preises sindunter anderem der zu erwartende Absatzmarkt des Produkts unddie Bewertung des therapeutischen Zusatznutzens im Vergleichzu bestehenden Therapien. Die Bewertung und Einordnung derMedikamente in die ASMR-Klassifikation (Amélioration du ser-vice médical rendu) erfolgt durch die so genannte Commissionde transparence. Der französische Rechnungshof hielt dem Comité écono-mique des produits de santé in der Vergangenheit vor, die Interes-sen der Pharmaindustrie höher zu bewerten als gesundheitlicheZiele. Deutlich kritisiert wurde zudem die mangelnde Transpa-renz der Preisverhandlungen, inkonsistente Entscheidungen derCommission de transparence und die ungenügende Steuerungder Arzneimittelausgaben und -qualität.

Zugeständnisse

an Arzneimittel-

industrie

Der ursprüngliche Gesetzentwurf sah daher eine Verordnungvor, nach der nur solche Arzneimittel von staatlichen Preisver-einbarungen ausgenommen werden, die einen bedeutenden odermindestens mäßigen therapeutischen Mehrnutzen laut derASMR-Klassifikation aufweisen. Die Pharmafirmen fordertendemgegenüber eine weiterreichende Liberalisierung der Preisbil-dung mit dem Argument, eine restriktive Preiskontrolle behinde-re Forschung und Innovation. Als Ergebnis intensiver Lobbyarbeit werden nun der Pharma-verband LEEM und das Comité économique des produits desanté darüber verhandeln, welcher Zusatznutzen erforderlich ist,damit ein Arzneimittel unter die Preisliberalisierung fällt. Zudemkönnen die Hersteller die Preise entgegen einer anfänglich vor-

55


gesehenen Befristung auf sechs Monate zeitlich unbeschränktbestimmen. Die staatliche Einflussnahme ist auf ein Vetorechtauf den Preis bei Markteintritt des Produkts begrenzt.

Idee

Test

Akzepta

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Geset

z

Kurswechsel in

französischer

Arzneimittelpolitik

Die Liberalisierung der Arzneimittelpreise bedeutet einen ent-scheidenden Wandel in der französischen Arzneimittelpolitik.Die Reform wurde ohne große öffentliche Debatte und vor allemmit nur begrenzter Einflussnahme durch die Krankenversiche-rungen umgesetzt, obwohl diese mit erheblichen Preissteigerun-gen rechnen müssen. Ob die pharmazeutische Forschung der Industrie und dieVersorgung mit innovativen Produkten von der Preisreform pro-fitieren werden, bleibt abzuwarten.

Literatur und Links:Ministre de la santé, de la famille, et des personnes handi-capées: www.sante.gouv.fr

Festbeträge und Generika

Spanien: Neue Festbetragsregelung mit Nebenwirkungen

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Als Reaktion auf steigende Arzneimittelkosten veränderte dasspanische Ministerium für Gesundheit und Verbraucherschutzdie geltende Festbetragsregelung grundlegend. Während der regionalen Wahlen in Madrid und Katalonienund vor den nationalen Wahlen 2004 kamen prognostizierteEinsparungen von ca. 400 Millionen Euro im Arzneimittelsektor

Zentrale und

regionale Politik

im Konsens

medienpolitisch sehr gelegen. Daher wurde die Reform der Fest-betragsregelung von den Regionen unterstützt, obwohl sie einenEingriff in das seit 2002 vollständig dezentralisierte Gesund-heitswesen Spaniens darstellen. 56


Idee

Test

Akzepta

nz

Bewert

ung

Geset

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Wan

del

Radikale

Neuregelung für

Festbeträge

Durch die Reform im Mai 2003 werden alle austauschbaren Dar-reichungsformen und Dosierungen eines Wirkstoffs in einerFestbetragsgruppe zusammengeführt. Der Festbetrag wird ausdem Durchschnitt der drei preisgünstigsten Tagesdosiskosten(auf Grundlage der »daily defined dosis« der WHO) berechnet.

Substitution mit

billigstem Produkt

der Festbetrags-

gruppe

Apotheken sind seit Oktober 2003 verpflichtet, verordneteMedikamente oberhalb des Festbetrags durch das günstigsteGenerikum zu ersetzen. Preise für Generika dürfen den Festbe-trag grundsätzlich nicht übersteigen. Die Festbetragsregelungwar 2000 für alle patentfreien Produkte eingeführt worden undberücksichtigte bislang sowohl Preisspanne als auch Marktan-teile der günstigsten Präparate in der jeweiligen Wirkstoffklasse.Zuvor waren Festbetragsgruppen mit jeweils gleichem Wirk-stoff und gleicher Verordnungsform gebildet worden.

Generikaverband

befürchtet

Absatzverluste

und Konkurrenz

Die spanischen Hersteller von Generika sind gegen die neueFestbetragsregelung und befürchten Absatzeinbrüche von 40 bis70 Prozent. Sie fordern daher, Festbeträge nur für Medikamentemit einem Marktanteil von mindestens 30 Prozent vorzusehenund Preisregulierungen auch für patentgeschützte Medikamenteeinzuführen. Sie kritisieren, dass Generika gegenüber Marken-produkten unter der neuen Regelung nicht konkurrenzfähigseien und der Anreiz, Generika herzustellen, sinken werde. Umeinen Ausschluss aus der öffentlichen Finanzierung zu vermei-den, würden die Preise auch für Originalpräparate in Zukunftnahe der niedrigsten Marktpreise liegen. Im Unterschied zuNachahmerprodukten könnten diese aber von Vorteilen wie demMarkennamen oder Erfahrung bei der Vermarktung profitieren.

Versorgungs-

lücken und Wett-

bewerbsverzerrung

Auch der spanische Rat für Wirtschafts- und Sozialfragen(Consejo Económico y Social) äußert Bedenken, obwohl er dieFestbetragsreform prinzipiell unterstützt. Er weist darauf hin,dass nunmehr Festbeträge auf Basis aller zugelassenen Medika-mente gebildet werden – ungeachtet der Tatsache, ob sie tatsäch-lich noch vermarktet werden. Dies berge die Gefahr, dass die

57


Versorgung mit einigen Arzneimittelformen nicht gewährleistetsei und wettbewerbsverzerrende Reaktionen der Pharmaherstel-ler ausgelöst würden. Die Festbetragsgruppierung sei zudem zuheterogen und bevorzuge Darreichungsformen mit höherer Do-sierung.

Festbetragsreform

ignoriert

Kostentreiber

Obwohl für die meisten Arzneimittel eine Absenkung derFestbeträge um 20 bis 80 Prozent erwartet wird, bewirkt die neueFestbetragsregelung insgesamt nur eine Preissenkung bei ei-nem Fünftel aller in Spanien zugelassenen Arzneimittel. Dennpatentgeschützte Medikamente, die wie anderen Ländern auchin Spanien den größten und am schnellsten wachsenden Markt-anteil ausmachen, sind von der Festbetragsregelung ausge-nommen. Langfristig können durch die Reform höhere Kostenentstehen, wenn die pharmazeutischen Unternehmen patentge-schützte Pharmaka verstärkt vermarkten. Die Reform der Festbeträge wurde unter hohem Zeitdruckund ohne intensive öffentliche Diskussion eingeführt. Möglichist, dass sie so nur kurzfristig wirksam werden konnte und vieleNebeneffekte in Kauf genommen wurden.

Literatur und Links:Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud (2003).Gesetz 16/2003 vom 28.05.2003.Colegio Oficial de Farmacéuticos de Valencia (2003). Re-percusión sobre la economía de la oficina de farmacia de laOrden Ministerial que desarrolla la disposición final terce-ra de la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional deSalud.Consejo Económico y Social (2003). Dictamen sobre elproyecto de orden del Ministerio de Sanidad y Consumo,por la que se determinan los nuevos conjuntos de presen-taciones y de especialidades farmacéuticas y se apruebanlos correspondientes precios de referencia.Ministerio de Sanidad y Consumo (2003). Orden Ministe-rial 2958/2003, Verordnung vom 23.10.2003.Raimundez, G. (2003). Precios de referencia: la crónica deuna muerte anunciada para el genérico. Revista Españolade Economía de la Salud, 5–6, 158–161.

58


Finnland: Erfolgreiche Aut-idem-Regelung

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Seit April 2003 müssen finnische Apotheken rund 1900 ver-schreibungspflichtige Arzneimittel durch billigere Medikamenteersetzen. Diese sind auf einer Liste der nationalen Arzneimittel-behörde aufgeführt. Die Preisgrenzen, oberhalb derer eine Subs-titution erfolgen muss, werden alle drei Monate von der Sozial-

Austausch mit den

günstigsten

Präparaten

versicherung neu kalkuliert. Zu dem momentan günstigstenProdukt derselben Wirkstoffklasse werden zwei Euro dazuge-rechnet beziehungsweise drei Euro bei Medikamenten, die teurerals 40 Euro sind.

Deutsche

Aut-idem-Rege-

lung weniger

drastisch

Bei der vergleichbaren deutschen Aut-idem-Regelung gab esbisher eine komplizierte Prozedur zur Ermittlung der Obergren-zen, die die Preisspanne aller Medikamente der Wirkstoffklasseberücksichtigte und ein unteres Preisdrittel ermittelte. DieseBerechnung ist nun mit dem GKV-Modernisierungsgesetz entfal-len. Dafür setzen die Kassen die Festbeträge für wirkstoffgleicheArzneimittel im unteren Preisdrittel fest.

Ablehnung durch

Patient und Arzt

Im Unterschied zu Deutschland können in Finnland nicht nurder behandelnde Arzt aus medizinischer Sicht, sondern auchPatienten ohne Angabe von Gründen die Substitution ablehnen.

Erfolglose

Opposition durch

Industrie, Ärzte

und Apotheker

In der finnischen Arzneimittelpolitik gilt die Reform als un-erwartet erfolgreich. Trotz vehementen Widerstands durchPharmaindustrie und Kritik von Ärzten, Apothekern und Patien-tenorganisationen wurde das Gesetz Ende 2002 im Wesentlichenunverändert verabschiedet.

Unerwartet

hohe Senkung

der Arznei-

mittelkosten

Nach einer ersten vorläufigen Bilanz werden die Einsparun-gen im ersten Jahr mit voraussichtlich fünf Prozent der Arznei-mittelkosten nahezu doppelt so hoch ausfallen wie erwartet. Zuzwei Dritteln ist dies auf deutlich gesunkene Herstellerpreisezurückzuführen.

Hersteller von

teureren Generika

sind Verlierer

Das einzige große finnische Pharmaunternehmen, das sichauf hochpreisige Generika spezialisiert hatte, musste aufgrundvon Preissenkungen seiner Produkte 300 Angestellte entlassen.Bisher hatten teuer vermarktete Generika in Finnland einen deut-lich höheren Marktanteil als billige Nachahmerprodukte.

Akzeptanz bei

Patienten und

Ärzten

In Deutschland mag überraschen, dass die finnischen Ärztedie Substitution in den seltensten Fällen ablehnten und in 70Prozent der Fälle bereits ausreichend günstige Medikamente ver-

59


schreiben. Vor der Reform hatten Ärzte die Verschreibung vonGenerika nur marginal genutzt. Ein knapp 90 Prozent großerAnteil der Patienten akzeptierte die Ersatzpräparate, vermutlichauch, weil Zuzahlungen in Finnland vom Medikamentenpreisabhängen.

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Vorbild Schweden Insgesamt ähneln die Erfahrungen denen des NachbarlandsSchweden, das als eines der Vorbilder für die finnische Reformgilt. Wie nachhaltig die Einspareffekte der Reform sind, wirdhauptsächlich davon abhängen, in welchem Ausmaß die Pharma-industrie ihren Schwerpunkt auf patentgeschützte Präparate ver-lagert. Allerdings konnten in Finnland bisher nur geringfügigekompensatorische Preiserhöhungen beobachtet werden.

Literatur und Links:Forschungseinrichtung der finnischen Sozialversicherung:www.kela.fi

Ärzte und Patienten

Südkorea: Trennung von Verschreibung und Abgabevon ArzneimittelnMedienpräsenz


Übertragbarkeit

Die seit Jahrzehnten überfällige Arzneimittelreform führte imJahr 2000 per Gesetz die in anderen Ländern schon lange prakti-zierte Trennung von Verordnung und Abgabe von Medikamen-ten ein. Seitdem dürfen nur Ärzte Arzneimittel verschreiben und

Eindämmung von

Über- und

Fehlverordnung

von Arzneimitteln

die Abgabe von Medikamenten erfolgt ausschließlich durch Apo-theken. Ziel war, den Missbrauch und die medizinisch unbe-gründete Anwendung insbesondere von Antibiotika einzu-schränken. 60


Treibende Kraft hinter der Reform war ein Bündnis aus Wis-senschaftlern und Bürgervertretern. Ärzte und Apotheker oppo-nierten gegen das Gesetz. Die Verschreibung und Abgabe vonArzneimitteln war lange Zeit eine wichtige Einkommensquellefür südkoreanische Mediziner, die Arzneiprodukte zu einemniedrigeren Preis bei den Herstellern einkaufen konnten undsich anschließend von der Krankenversicherung einen höherenBetrag erstatten ließen.

Ärzteschaft

erzwingt

abgeschwächte

Gesetzesregelung

Nach der Verabschiedung des Gesetzes kam es zu landeswei-ten Streiks der Ärzteschaft, die wirtschaftliche Einbußen befürch-tete. Schließlich konnten die Ärzte einige Änderungen durch-setzen, beispielsweise bei der Abgrenzung von verschreibungs-pflichtigen zu rezeptfreien Medikamenten oder der Verord-nungspflicht von Generika. Die Apotheker kritisierten in erster Linie den Wandel ihresBerufsbildes, der sie auf die Rolle reiner Arzneimittellieferantenreduziere. Der Einfluss der Apothekerlobby auf den Reformpro-zess war jedoch deutlich geringer als der der Ärzteschaft.

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Reform weniger

einschneidend als

geplant

Im Endergebnis fehlen in Südkorea nach wie vor entscheidendeAnreize, Medikamente kostenbewusst und qualitätsorientiert zuverordnen.

Literatur und Links:Kwon, S. (2003). Pharmaceutical reform and physicianstrikes in Korea: separation of drug prescribing and dis-pensing. Social Science and Medicine 57, 529–538.Kwon, S. (2003). The Changing Process and Politics ofHealth Policy in Korea. Harvard Center for Population andDevelopment. www.hsph.harvard.edu/hcpds/wpweb/Kwon%20wp 1310.pdf.

61


Finnland: Unabhängige Arzneimittelinformation für Ärzte

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Eine im Juli 2003 neu gegründete Regierungsbehörde wird Ärztedarin unterstützen, Medikamente rationaler zu verordnen. Fort-bildungsmaßnahmen und von der Industrie unabhängige Arz-neimittelinformationen für Mediziner sollen unter anderem dazuführen, dass die Arzneimittelkosten in Finnland sinken.

Vernetzung mit

Anbietern,

Behörden und

Kostenträgern

Das neue Entwicklungszentrum für Arzneimitteltherapie sollmit lokalen Gesundheitszentren, Krankenhausdistrikten, Sozial-versicherungsinstitutionen und der nationalen Arzneimittelbe-hörde kooperieren, aber keinerlei finanzielle oder sonstige Ver-bindung mit der Pharmaindustrie unterhalten.

Unabhängige

Information und

Weiterbildung

Das neue Zentrum ist institutioneller Nachfolger des seit 1998durchgeführten Regierungsprogramms »Rationale Pharmakothe-rapie« (ROHTO). Die Methoden von ROHTO waren laut einerEvaluierung im Jahr 2002 sehr erfolgreich und sollen durch dasZentrum fortgeführt werden. Die Evaluierung unterzog Ärzteeiner kritischen Analyse ihres Verschreibungsverhaltens. InKleingruppen und mit dem Ansatz problemorientierten Lernenswurden evidenzbasierte Leitlinien für die alltägliche Praxis ver-mittelt.

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Unterstützt von Sozialversicherung und Ärzteschaft verlief derProzess der Gesetzgebung ohne wesentliche Hürden. Die Phar-maindustrie kritisierte, dass die Behörde den Schwerpunkt ihrerTätigkeit auf Kosten dämpfende Maßnahmen setzen werde. Die wesentliche Herausforderung des Zentrums wird es sein,einen Gegenpol zu den einflussreichen Vermarktungsstrategien

Wettstreit mit den

Arzneimittel-

herstellern

der pharmazeutischen Unternehmen zu bilden. Die neue Behör-de wird vor allem dann die Versorgung und Kosten von Arznei-mitteln beeinflussen können, wenn es ihr gelingt, sich auf spe-zielle Problembereiche der Arzneimitteltherapie zu konzentrie-ren. 62


Literatur und Links:Forschungseinrichtung der finnischen Sozialversicherung:www.kela.fiHelin-Salmivaara, A., Huupponen, R., Klaukka, T., undHoppu, K. (2003). Focusing on changing clinical practiceto enhance rational prescribing – collaboration and net-work enable comprehensive approaches. Health Policy 66,1-10.Ministerium für Soziales und Gesundheit (2002). Deci-sion in Principle by the Council of State on securing thefuture of health care. www.stm.fi/english/eho/publicat/br002_6/br002_6.pdf.Nikkarinen, T., Huvinen, S., und Brommels, M. (2002).National consensus and local consideration. Changing theprescription practices by means of training. EvaluationReport of the ROHTO Project. www.stm.fi/suomi/eho/julkaisut/rohto/summary.htm.

Neuseeland: Weiterhin Direktwerbung

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Neuseeland und die USA sind die einzigen Industrieländer, indenen direkt an die Patienten gerichtete Werbung von verschrei-bungspflichtigen Medikamenten gestattet ist. Das EuropäischeParlament lehnte im November 2002 einen Kommissionsvor-schlag zur Zulassung des »direct-to-consumer advertising«

Ärzte fordern

Werbeverbot und

unabhängige

Verbraucher-

information

(DTCA) ab. Im Februar 2003 forderten führende neuseeländische Allge-meinärzte, diese Form der Werbung zu verbieten. Stattdessenschlugen sie dem Gesundheitsministerium vor, ein Institut zurindustrieunabhängigen Verbraucherinformation einzurichten. Ärzte berichten zunehmend, unter dem Druck der Patientenbeworbene Medikamente zu verschreiben. In Neuseeland nimmtDTCA vor allem für Arzneimittel zu, die in der öffentlichen Dis-kussion sind. Ein Großteil der Werbung konzentriert sich aufLifestyle-Produkte. Analysen zeigen, dass die Ausgaben für dieseMedikamente signifikant steigen. Schon lange wird das Thema Arzneimittelwerbung in Neusee-

63


Seit Jahren

kontroverse

Diskussion

land heftig diskutiert. Die Pharmaindustrie lehnt das Werbever-bot ab und plädiert stattdessen für strengere freiwillige Selbst-kontrollen. Verbraucher und Patienten sind in ihrer Haltunguneinheitlich. Einer wissenschaftlichen Studie zufolge lehnenzwei Drittel ein Werbeverbot ab; es gibt aber auch Organisatio-nen, die sich für ein Verbot von Arzneimittelwerbung ausspre-chen.

Vorstoß der Ärzte

wenig aussichts-

reich

In einem 2000/2001 publizierten Regierungsgutachtensprach sich eine knappe Mehrheit der Bevölkerung für die Beibe-haltung von DTCA aus; die Regierung entschied sich gegen dieAbschaffung des Werbeverbots. Es ist unwahrscheinlich, dass dieneuerliche Initiative der Ärzteschaft einen Wechsel der Regie-rungsposition bewirken wird.

Literatur und Links:New Zealand Departments of General Practice andSchools of Medicine (2003). Direct to Consumer Adverti-sing of Prescription Drugs in New Zealand: For Health orfor Profit? www.chmeds.ac.nz/report.htmPHARMAC (Pharmaceutical Management Agency):www.pharmac.govt.nz/stat.aspResearched Medicines Industry (2003). Patients’ right toknow under threat. www.rmianz.co.nz/html/views/gpweek/2003/100903.htm.

64


Kurznachrichten Dieses Kapitel berichtet über weitere aus deutscher Perspektiveaufschlussreiche Reformen und schreibt gesundheitspolitischeEntwicklungen aus dem ersten Survey fort. Ergänzend empfiehltsich die Lektüre des ersten Berichts »Gesundheitspolitik in In-dustrieländern« (1/2003).

Finanzierung und Vergütung

Schweiz: Kopfprämien belasten Familien und Geringverdiener

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Im Dezember 2003 lehnte das Schweizer Parlament ein umfas-sendes Reformpaket, die zweite Revision des Krankenversiche-rungsgesetzes, ab. Damit sind Vorschläge, die soziale Ungerech-tigkeit des Kopfprämiensystems auf dem Gesetzeswege zu redu-zieren und die heterogenen Prämienverbilligungssysteme in denKantonen zu vereinheitlichen, vorerst gescheitert. In Deutschland haben die Empfehlungen der Rürup- undHerzog-Kommission die Diskussion über eine nachhaltige Re-form der gesetzlichen Krankenversicherung bzw. einen radikalenSystemwechsel mit Einführung von Kopfprämien eröffnet. Fürdie deutsche Diskussion ist von besonderem Interesse, dass dieSchweizer Bevölkerung in einem Referendum 2003 die Ablösungder Kopfprämien durch einkommens- und vermögensabhängigeBeiträge entschieden ablehnte, sich aber in repräsentativen Mei-nungsumfragen regelmäßig für letztere Finanzierungsform aus-spricht. Das KVG-Reformvorhaben der Schweizer Regierung sah vor,Personen, die mehr als zwölf Prozent ihres Einkommens für

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2004-07-16 10-53-13 --- Projekt: bert.healthpolicy2.deutsch / Dokument: FAX ID 01d858017735824|(S. 65- 80) T01_05 kurznachrichten.p 58017736312

Krankenkassenprämien ausgeben, durch steuerfinanzierte Ver-billigungen zu entlasten. Für Familien sollten niedrigere Ein-kommensgrenzen gelten. Sie sollten zusätzlich ab dem zweitenKind von Prämienzahlungen befreit werden.

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Die Kantone fürchteten erheblichen finanziellen Mehraufwand.Entsprechend der Position des Ständerats, der Schweizer Kan-tonsvertretung, wurden daher kurzfristig wesentliche Teile desRegierungsvorschlags aus der endgültigen Abstimmungsvorlageentfernt. Dies führte unter anderem zur Ablehnung des Revi-sionsentwurfs durch Sozial- und Christdemokraten. In der Schweiz müssen nun Reformbemühungen zur Entlas-tung von Niedrigverdienern und Familien von vorn beginnen.

Literatur und Links:Balthasar, A. (2003). Wie viel kostet das Sozialziel die Kan-tone? Schwieriger Weg zur gerechten Prämienverbilli-gung. Neue Zürcher Zeitung vom 2.6.03.Die Bundesbehörden der Schweizerischen Eidgenossen-schaft (2000). Eidgenössische Volksinitiative »Gesundheitmuss bezahlbar bleiben (Gesundheitsinitiative)«. Art.34bis, UeBst Art. 24 (neu), Art. 25 (neu). www.admin.ch/ch/d/pore/vi/vi274.html.Busse, R., und Schlette, S. (2003). Schweiz: Referendumfür die Reform der Finanzierung der gesetzlichen Kran-kenversicherung. In: Gesundheitspolitik in Industrielän-dern – Trends und Analysen 1/2003. Gütersloh: VerlagBertelsmann Stiftung.Das Schweizer Parlament (2000). Botschaft vom 18. Sep-tember 2000 betreffend die Teilrevision des Bundesge-setzes über die Krankenversicherung. (BBl 2001 741).www.parlament.ch/afs/toc/d/gesch/d_mainFrame-Set.htm.

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Schweizerische Sanitätsdirektion (2003). Schlussrunde inder KVG-Revision. Unterlagen für Interventionen gegen-über den Vertreterinnen und Vertretern Ihres Kantons imBundesparlament Bern, 27. August 2003. (U/Ze.:43.225/Arg/MJ).Spycher, S. (2003). Kopfprämien oder einkommensabhän-gige Prämien? Grundsätzliche Überlegungen aus schwei-zerischer Sicht. Die BKK 6, 287-293.

Frankreich: Diskussion um Reform der Finanzierung

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Ein Gutachten im Auftrag des Gesundheitsministeriums, derChadelat-Report vom April 2003, hat in Frankreich eine Grund-satzdebatte über die Umstrukturierung des Gesundheitssystemsentfacht. Um den behaupteten Ineffizienzen des bisherigen Sys-tems zu begegnen, entwirft der Bericht des französischen Sozial-versicherungsexperten Jean-François Chadelat ein dreistufigesKrankenversicherungsmodell.

Zuzahlungen in

drei Stufen

Basis ist eine gesetzliche Grundsicherung mit einem neu zudefinierenden Leistungskatalog. Zuzahlungen für Leistungensollen zwischen 0 und 100 Prozent liegen, können als zweiteStufe aber durch den freiwilligen Abschluss einer gesetzlichenZusatzversicherung (»mutuelle«) gedeckt werden. Die Versiche-rungen – auch die Mutuelles – unterliegen strengen staatlichenAuflagen. Versicherte haben drittens die Möglichkeit, für Leis-tungen außerhalb des Katalogs eine Privatversicherung abzu-schließen, die den staatlichen Auflagen nicht unterliegt.

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Auch öffentliche Versicherer schlugen eine Reihe von Kombina-tionen gesetzlicher und privater Versicherungen vor. Private An-bieter bevorzugen indessen risikoadjustierte Kopfprämien wie imniederländischen und deutschen PKV-System, eine gesetzliche

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Basissicherung für »Katastrophen« und/oder Managed-Care-Mo-delle nach US-amerikanischem Vorbild. Auch in Frankreich sind die diversen Vorschläge Anlass zueiner Verteilungsdiskussion darüber, wie viel Verantwortlichkeitbei Individuum und Gesellschaft liegt, wie soziale Gerechtigkeitbei Zugang und Finanzierung von Gesundheitsleistungen gestal-tet werden kann und welche Rolle Staat und Markt spielen. Da die Empfehlungen des Chadelat-Reports sehr umstrittenwaren, entschied das Gesundheitsministerium, eine neue Kom-mission für die Zukunft der Krankenversicherung, den »HautConseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie«, zu berufen. Nachöffentlichen Anhörungen soll dieser Rat im Juni 2004 einenoffiziellen Bericht zur Finanzierung des Gesundheitssystemsvorlegen, der Grundlage für ein Gesetz zur Reform des Sozialver-sicherungsbudgets 2005 sein wird.

Literatur und Links:Chadelat-Report vom April 2003: www.sante.gouv.fr/htm/actu/chadelat.pdfL’assurance maladie: www.ameli.fr/2/RUB/2/homeb.html

Südkorea: Einheitskasse – mehr soziale Gerechtigkeit

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Die Fusion aller südkoreanischen Krankenversicherungsgesell-schaften zu einer einzigen Krankenkasse wird in Südkorea alsErfolg gewertet: Ziel war ein gerechteres Versicherungssystem.Bis 1999 gab es in der Republik Korea 350 voneinander unab-hängige Versicherungen. Sie boten zwar einen vergleichbarenLeistungskatalog, unterschieden sich aber deutlich in der Höheder Beitragssätze. Die Einführung einer landesweiten Krankenkasse mit einheit-lichen Beiträgen erleichterte die Umverteilung der Einnahmenund machte Einsparungen von Verwaltungskosten möglich. DieReform begegnete damit zum einen der sozialen Unausgewo-genheit des bisherigen Systems und löste zum anderen das Prob-lem der Zahlungsunfähigkeit von Versicherungen im ländlichenRaum. 68


Nach wie vor schwierig gestaltet sich die Einkommens- bzw.Beitragsberechnung von selbständigen Versicherten.

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Was passiert nach

der Fusion?

Unter dem Eindruck der Krankenkassenfusionen in Deutsch-land bleibt die Beobachtung der koreanischen Versicherungsre-form spannend: Welche Auswirkungen hat eine Einheitskasseauf Qualität, Kosteneffizienz und Zugang/Versorgungsgerech-tigkeit auf lange Sicht?

Literatur und Links:Kwon, S. (2003). Health care financing reform and thenew single payer system in the Republic of Korea: Socialsolidarity or efficiency? International Social Security Re-view 56, 75–94.

Kalifornien: Eine Million Beschäftigte erhaltenKrankenversicherungsschutz

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Als letzte Amtshandlung unterzeichnete der vormalige kalifor-nische Gouverneur Gray Davis im Oktober 2003 ein Gesetz, dasTausende von kalifornischen Arbeitgebern verpflichtet, für ihreBeschäftigten eine Krankenversicherung abzuschließen.

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Als Erfolg der Arbeitgeberverbände gilt, dass diese Regelung nurUnternehmen mit über 50 Angestellten berührt. WesentlichesArgument war, dass deutliche Nachteile für die kalifornischeWirtschaft und Arbeitsmarktsituation entstünden, wenn die zahl-

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Arbeitgeber

setzen einge-

schränkte

Versicherungs-

pflicht für

Unternehmen

durch

reichen kleineren Unternehmen, die die Mehrzahl der unter-bzw. gar nicht versicherten Kalifornier beschäftigt, durch dieVersicherungspflicht gezwungen würden, aus Kalifornien abzu-wandern. Die Zahl unversicherter Bürger liegt in Kalifornien mit 18Prozent über dem US-amerikanischen Durchschnitt. Das Gesetzführt dazu, dass immerhin jeder Sechste der bisher sieben Mil-

86 Prozent

unversicherter

Kalifornier

weiterhin ohne

Schutz

lionen Unversicherten vor dem Risiko des finanziellen Ruinsdurch Krankheit bewahrt wird. Kritiker weisen auf die immernoch sehr hohe Zahl unversicherter Kalifornier hin, die das zwarmedienwirksame, aber letztlich nicht sehr effektive Gesetz wegender Ausnahmeregelung für die vielen Klein- und Kleinstbetriebenicht begünstigen wird.

Literatur und Links:Official California Legislative Information: www.leginfo.ca.gov

Finnland: Reformvorschlag für Managed Care

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Der Generaldirektor der finnischen Sozialversicherungsinstitu-tion hat einen fundamentalen Systemwechsel in Finnland vorge-schlagen. Der Ansatz folgt dem Managed-Care-Konzept und siehtvor, dass eine nationale gesetzliche Krankenversicherung aufkommunaler Ebene Verträge mit öffentlichen oder privaten Leis-tungserbringern schließt.

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Wie bisher würden die Gemeinden von der neuen nationalenVersicherung ein gewichtetes Gesamtbudget erhalten, das sich anBevölkerungszahl, Alter, Morbidität und Finanzkraft der Kom-munen bemisst. Ein »single payer«-System würde das bestehende duale Sys- 70


tem aus dezentralem Gesundheitsdienst und ergänzender Kran-kenversicherung abschaffen, das häufig zu Parallelfinanzierungführt. Die finanzielle Belastung vor allem für kleine Gemeindenwürde reduziert und ihre Verhandlungsmacht gegenüber denLeistungserbringern gestärkt. Eine einheitlichere und qualitäts-gesicherte Versorgung, größere Wahlfreiheit der Patienten undbessere Koordination der Dienstleistungssektoren sind Zieledieses Reformvorschlags, der wesentliche Probleme des finni-schen Systems lösen soll. Seine Realisierung erfordert jedocheinen langwierigen politischen Prozess und betrifft nahezu alleBeteiligten des Gesundheitswesens. Die Chancen für eine Um-setzung scheinen gering, da bisher keine Partei oder wichtigeInteressengruppe die Reformidee aufgegriffen hat.

Schweiz: Kontrahierungszwang bleibt bestehen

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Die Aufhebung des Kontrahierungszwangs war einer von vielenReformbestandteilen der zweiten Revision des Krankenversiche-rungsgesetzes, die im Dezember 2003 im Schweizer Parlamentscheiterte. Die zweite Revision sah vor, selektive Verträge von denSchweizer Managed-Care-Modellen auf den gesamten niederge-lassenen Bereich auszuweiten. Von einem wettbewerblich orien-tierten System erhofften sich insbesondere Versicherer eine effi-zientere und qualitätsgesicherte Versorgung.

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Ärzteorganisationen und Patientenverbände lehnten die Aufhe-bung des Kontrahierungszwangs ab. Um ihre beruflichen undökonomischen Interessen zu sichern, initiierte die Ärzteschafteine Volksabstimmung gegen den Gesetzesvorstoß. Angesichtsder Bedrohung, in der Wahlfreiheit des Arztes deutlich einge-schränkt zu sein, hätte eine Mehrheit der Schweizer Bevölkerungdie Reform mit größter Wahrscheinlichkeit spätestens in einemReferendum abgelehnt.

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Literatur und Links:Das Schweizer Parlament (2000). Botschaft vom 18. Sep-tember 2000 betreffend die Teilrevision des Bundesgeset-zes über die Krankenversicherung. (BBl 2001 741). www.parlament.ch/afs/toc/d/gesch/d_mainFrameSet.htm.Verbindung der Schweizer Ärzte und Ärztinnen: www.fmh.ch/ww/de/pub/homepage.htm

Frankreich: Niedergelassene Ärzte blockieren Vertragssystem

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

In Frankreich sind Verhandlungen zwischen Krankenkassen undÄrzteverbänden über eine neuerliche Reform des Vertragssys-tems der ambulanten Versorgung gescheitert. Das 2002 eingeführte dreistufige Vertragsmodell sah Zielver-einbarungen zwischen allen Leistungsanbietern des ambulanten

Mindestvereinba-

rung statt Reform

Sektors und den Kassen vor, um die Koordination der Berufsgrup-pen, die Qualität der Versorgung und Kosteneffektivität zu ver-bessern. Anstelle einer weitreichenden Revision dieses Modells schlossdas Gesundheitsministerium im September 2003 mit den Fach-arztverbänden lediglich eine Mindestvereinbarung ab (»Règle-ment Conventionnel Minimal«), die eine höhere Leistungsvergü-tung garantiert und nach der sich die Mediziner im Gegenzugverpflichten, am neuen Vertragssystem überhaupt teilzunehmen.

Gemeinsame

Verträge für alle

Berufsgruppen

Ein Berufsgruppen übergreifender Rahmenvertrag und natio-nale Vereinbarungen mit einzelnen Berufsgruppen sind Voraus-setzung für Vertragsabschlüsse einzelner Leistungserbringer mitden Kassen. Bei den freiwilligen Einzelverträgen können Ärzteund andere Leistungsanbieter wählen, ob sie sich zu einer quali-tätsorientierten Versorgung verpflichten (Contrat de pratiqueprofessionnelle) oder den Schwerpunkt auf Prävention und In-tegration (Contrat de santé publique) legen.

Ärzteschaft

fürchtet Status-

verlust

Viele nichtärztliche Berufsgruppen haben mittlerweile Verträ-ge abgeschlossen. Dagegen zeigte die Ärzteschaft mit traditionellführender Position der professionellen Hierarchie wenig Interes-se am berufsübergreifenden Ansatz der Reform. Ihre Oppositiongegen das neue Vertragssystem begründeten die Mediziner da- 72


mit, dass es den Weg zu allgemeinen selektiven Verträgen ebnenwürde. Die zusätzliche Pauschalvergütung der Einzelverträgewiderspräche zudem dem sonstigen Prinzip der Einzelleistungs-abrechnung. Insbesondere Fachärzte kritisierten die neuerlicheTrennung der Verträge für Allgemeinärzte und Spezialisten.

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Scheitern der

Selbstverwaltung

verlangt politi-

schen Eingriff

Eine Ersatzvornahme der Regierung wurde erforderlich, da bisauf Verträge mit den Allgemeinmedizinern bisher alle regulärenVerhandlungen der Selbstverwaltung scheiterten. Zum jetzigenZeitpunkt ist unklar, ob die bis Dezember 2004 gültigen finanzi-ellen Zugeständnisse an die Ärzteschaft die Spannung ausrei-chend verringern, um die Reformbemühungen doch noch zumErfolg zu führen.

Literatur und Links:L’assurance maladie: www.ameli.fr/2/RUB/2/homeb.htmlConfédération des Syndicats Médicaux Français: www.csmf.orgFédération Française des Médecins Généralistes: www.medsyn.fr/mgfrancePoindron, P.-Y. (2003). Réforme de l’assurance maladie, ceque veulent les professionnels de santé. Le Concours Mé-dical 125 19, 1078–1080.Syndicat des Médecins Libéraux: www.gie-sml.fr/default.htm

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Qualität der Versorgung

Kanada: Unabhängiger Rat für Gesundheitspolitik

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Nach dem Vorbild der Provinz Saskatechewan richtete Kanada imSeptember 2003 einen nationalen Qualitätsrat, den »Council forQuality Improvement in Health Care«, ein. Dieses Gremium solldie Provinzregierungen bei Reformen im Gesundheitswesenpolitisch unabhängig beraten. Trotz der Bedenken einiger Pro-vinzen gegen einen »nationalen Wachhund« konnte die kanadi-sche Regierung die Etablierung des Qualitätsrats durchsetzen. Ersetzt sich aus gesundheitspolitischen Experten, Regierungsmit-gliedern und Bürgervertretern zusammen.

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Mit dem übergeordneten Ziel, den Gesundheitszustand der ka-nadischen Bevölkerung zu verbessern, soll der Qualitätsrat zuFragen der Finanzierung und Steuerung der Versorgung undanderen relevanten Aspekten des Gesundheitssystems wissen-schaftlich fundierte Empfehlungen abgeben. Da der Qualitätsratüber die Leistungsfähigkeit des Systems unmittelbar an die Öf-fentlichkeit berichtet, können gesundheitspolitische Entschei-dungen transparenter gestaltet werden.

Literatur und Links:Commission on the Future of Health Care in Canada:www.healthcarecommission.caQualitätsrat in der Provinz Saskatchewan: www.hqc.sk.caRomanow, R. J. (2002). Building Values. The Future ofHealth Care in Canada. Final Report. Commission on theFuture of Health Care in Canada. www.hc-sc.gc.ca/english/care/romanow/index1.html.Busse, R., und Schlette, S., Kanada: Saskatchewan – unab-hängige Kommission zur Qualitätsverbesserung. In: Ge-

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sundheitspolitik in Industrieländern – Trends und Analy-sen 1/2003. Gütersloh: Bertelsmann Stiftung 2003.

Neuseeland: Nationale Strategie für Qualitätim Gesundheitswesen

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Die Gesundheitsministerin will Qualitätssicherungsmaßnahmenin Neuseeland eine einheitliche strategische Richtung geben. EinPapier vom September 2003 bildet den Rahmen für alle beste-henden Aktivitäten des Landes. Die Ziele Sicherheit, Wirksam-keit und Effizienz werden als allgemein gültige Prinzipien für diegesundheitliche Versorgung in Neuseeland formuliert. Besonde-re Beachtung gilt dabei den Bevölkerungsminderheiten wie Mao-ri und Behinderten.

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Um eine Kultur für Qualität in der Medizin zu etablieren, werdendie Instrumente Kommunikation, Teamwork und Fehlermanage-ment betont. Entsprechend gestaltete Arbeitsbedingungen undder Grundsatz einer lernenden Organisation sollen dazu wesent-lich beitragen.

Literatur und Links:Ministry of Health (2003). IQ Action Plan: Supporting theImproving Quality Approach. www.moh.govt.nz/moh.nsf/49ba80c00757b8804c256673001d47d0/3792aa50e9ef5ff2cc256d9f0016b2ab? OpenDocument.

75


Niederlande: Obligatorische Qualitätssicherung

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Im November 2003 gab der Gesundheitsminister die Einführungobligatorischer Qualitätssicherungsmaßnahmen im niederländi-schen Gesundheitswesen bekannt. In der ersten Ausgabe des Gesundheitsmonitors berichtetenwir, dass aus Anlass der Evaluierung des Gesetzes für Qualität imGesundheitswesen Ende 2002 das Programm »Sneller Beter« –Schneller und Besser – entwickelt wurde. Mit einer verpflichten-den Qualitätssicherung für Krankenhäuser und primärärztlicheBehandlung will die Regierung die medizinische Versorgungeffizienter, sicherer und patientenfreundlicher gestalten undWartezeiten verkürzen. Als Pilotprojekt hat jetzt ein Benchmarking von zehn Kran-kenhäusern begonnen. Diese werden anhand der Kriterien Effi-zienz und Qualität der medizinischen Versorgung und Patienten-zufriedenheit beurteilt. Im nächsten Schritt müssen Kranken-häuser Qualitätsindikatoren für alle Abläufe der Versorgungsket-te einführen, die auch Sicherheit und Einflussmöglichkeiten derPatienten im Prozess berücksichtigen. Im primärärztlichen Be-reich werden entsprechende Projekte im Laufe des Jahres 2004eingeführt.

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Die niederländische Aufsichtsbehörde für Versorgung im Ge-sundheitswesen wird die Erfüllung der Auflagen mit Hilfe zweierForschungsinstitute überwachen. Sanktionen sind bei Nichtein-haltung zwar möglich, aber nicht eindeutig festgelegt.

Literatur und Links:Busse, R., und Schlette, S.. Niederlande: ObligatorischeQualitätssicherung. In: Gesundheitspolitik in Industrie-ländern – Trends und Analysen 1/2003. Gütersloh: Ber-telsmann Stiftung 2003.

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Qualitätssicherungsprogramm Sneller Beter: www.snellerbeter.nl

Australien: Krebsinstitut mit hoch gesteckten Zielen

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Übertragbarkeit

Im September 2003 trat im australischen Bundesstaat New SouthWales ein Gesetz zur Einrichtung eines Instituts für Tumor-erkrankungen (»NSW Cancer Institute«) in Kraft. Die neue Institution soll eine patientenzentrierte und multi-disziplinäre Versorgung von Krebskranken auf hohem Niveausteuern und einschlägige Modellvorhaben finanziell unterstüt-zen. Eine weitere Funktion ist die Bereitstellung von aktuellemExpertenwissen zu Krebskranken für die Öffentlichkeit, Leis-tungserbringer, Forscher und Regierung.

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Das Institut verfolgt das ehrgeizige Ziel, die Überlebensraten undLebensqualität von Krebskranken zu verbessern und die Zahl derNeuerkrankungen zu reduzieren. Die finanzielle und strukturel-le Ausstattung bietet jedoch vergleichsweise geringe Chancen,das Verhalten von Leistungsanbietern und Patienten nachhaltigzu verändern.

Literatur und Links:New South Wales Health: www.health.nsw.gov.au

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Fachkräfteentwicklung

Niederlande: »Nurse practitioners«

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Übertragbarkeit

In den Niederlanden haben die ersten 50 »nurse practitioners«ihre Arbeit aufgenommen. Diese neue Berufsgruppe in der Pfle-ge wurde nach Vorbildern in den USA und Großbritannien ent-wickelt. Nurse Practitioners werden seit dem Jahr 2000 an fünfniederländischen Hochschulen ausgebildet und sind mittlerweilesowohl in der primärärztlichen Versorgung als auch in Kranken-häusern tätig. Neben pflegerischen Funktionen übernehmen sieeinen Teil der Aufgabenbereiche von Ärzten.

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Indem der Pflegeberuf attraktiver gestaltet und ärztliches Perso-nal entlastet wird, erwartet die Regierung, dem generellen Man-gel an medizinischem Fachpersonal in den Niederlanden begeg-nen zu können. Ob sich Nurse Practitioners erfolgreich als integ-rierende Berufsgruppe durchsetzen können, wird entscheidendvon der Akzeptanz durch andere Professionen, vor allem derÄrzteschaft, abhängen.

Literatur und Links:Offenbeek, M.A.G., et al. (2003) Effecten van Nurse Practi-tioners op de organisatie en effectiviteit van de zorg: tus-senrapportage. Groningen: RUG/AZG.Offenbeek, M.A.G., et al. (2003) Brede acceptatie, maarkwetsbare positie. Ervaringen van de eerste generatienurse practitioners. TVZ 8, 28-31.RVZ (2002) Taakherschikking in de gezondheidszorg.Advies aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn enSport. Zoetermeer.

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Australien: Strategie gegen Pflegenotstand

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Übertragbarkeit

Akuter Mangel an Pflegekräften in öffentlichen Krankenhäusernveranlasste die Regierung im australischen Bundesstaat NewSouth Wales (NSW), Krankenschwestern beim Wiedereinstieg inden Beruf zu unterstützen.

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»Re-Connect«

2003 startete das Programm »NSW Nursing Re-Connect Stra-tegy«, das kostenfreie praxisnahe Refresher-Kurse für Pflegekräf-te anbietet. Im Vergleich zur traditionellen Fortbildung ist diesesKonzept innovativ: Es arbeitet nach neuen Methoden der Erwach-senenbildung und kann den inhaltlichen und zeitlichen Bedürf-nissen der Teilnehmer individuell angepasst werden. Fehlende Ausbildungsplätze und Weiterbildungsmöglichkei-ten, geringe Bezahlung, mangelnde Wertschätzung und unattrak-tive Arbeitsplatzbedingungen werden dafür verantwortlich ge-macht, dass viele Krankenschwestern und Pfleger ihren bisheri-gen Beruf aufgeben oder nach einer Familienpause nicht wiederaufnehmen. Eine zusätzliche Strategie, die Pflegekräfte motiviert,an ihrem Arbeitsplatz zu verbleiben, könnte das Regierungspro-gramm erfolgreich ergänzen.

Literatur und Links:Commonwealth of Australia. The patient profession: timefor action. Report on the inquiry into nursing. June 2002.www.aph.gov.au/senate.Doiron D., Jones G. NSW Nursing workforce transitions.Paper presented to the 25th Conference of the AustralianHealth Economics Society, Canberra, October 2003.NSW Health. Recruitment and retention of nurses. Pro-gress report. October 2002. www.nsw.health.gov.au/nursing.Nursing Re-Connect Strategy: www.health.nsw.gov.au/nursing/refresher.html

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Kalifornien: Mehr Patientensicherheit durch Pflegeschlüssel

Medienpräsenz


Übertragbarkeit

Als erster Bundesstaat der USA führte Kalifornien Ende 2003eine Pflegerichtlinie ein, die einen maximalen Patientenschlüsselpro Pflegekraft für Krankenhäuser festlegt. Das Verhältnis vari-iert je nach Spezialisierungsgrad der Abteilung. Eine Schwestereiner allgemeinmedizinischen Station kann beispielsweise fürhöchstens sechs Patienten zuständig sein.

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Die Reform gilt als Erfolg des kalifornischen Pflegeverbands, dergefordert hatte, die Arbeitsbedingungen des Pflegepersonals zuverbessern und dadurch die Patientensicherheit zu erhöhen. EinBericht der »California Nurses Association« im Jahre 1999 pu-blizierte Zahlen zu vermeidbaren Todesfällen im Krankenhaus.Der darauf folgende öffentliche Aufschrei gab den Anstoß für dieEinführung eines verpflichtenden Patienten-Pflegeschlüssels. Weil Pflegekräfte fehlen, können jedoch nur die Hälfte allerkalifornischen Krankenhäuser die Vorgaben erfüllen. Die erhöh-ten Personalkosten werden einige Krankenhäuser zudem zu un-erwünschten Schließungen von Abteilungen zwingen. Somitmuss sich noch erweisen, ob die Festlegung des Patientenschlüs-sels zu einer besseren gesundheitlichen Versorgung in Kaliforni-en beitragen kann.

Literatur und Links:AFL-CIO’s Department for Professional Employees (2003).The Costs and Benefits of Safe Staffing Ratios. Washing-ton, D.C.Institute of Medicine (1999). To Err is Human: Building aBetter Health Care System.

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2004-07-16 10-53-09 --- Projekt: bert.healthpolicy2 ... · Gesundheitspolitik in Industrieländern...

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