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Kommunikation in

schwierigen

Gesprächssituationen

Dr. rer. med. Yvette Barthel

Parkkrankenhaus Leipzig GmbH

Fortbildung für Sozialarbeiter/innen

der Tumorberatungsstellen und

Kliniksozialdienste

Paracelsus Klinik Bad Elster

10.09.2011

Was sind schwierige

Gesprächssituationen?

Was sind schwierige

Gesprächssituationen?

schwerkranke Patienten?

unzufriedene Patienten?

stille Patienten?

wütende Patienten?

seelisch stark belastete Patienten? Gemeinsamkeiten?

Ausgangssituation

Ausgangssituation Patient

Existentielle Bedrohung

Emotionen (Schock, Angst, Verzweiflung, Euphorie…)

Verlust von Kontrolle über das eigene Leben

Anhaltende Ungewissheit / Abhängigkeit vom

Medizinsystem => Scham

Ausgangssituation

Ausgangssituation Patient

Existentielle Bedrohung

Emotionen (Schock, Angst, Verzweiflung, Euphorie…)

Verlust von Kontrolle über das eigene Leben

Anhaltende Ungewissheit / Abhängigkeit vom

Medizinsystem => Scham

Ausgangssituation Berater

Auseinandersetzung mit schwerer Krankheit / Tod und

Sterben stellvertretend für die Gesellschaft

Alltägliche Begegnung mit Ohnmacht und Hilflosigkeit rührt

an eigene Ängste („Berührungsverbote“ und löst zunächst

häufig ebenso die Reaktionen “Vermeiden“ und „Umgehen“)

seelische Belastung bei Personal in der Onkologie

Ausgangssituation

Gesagt = angekommen ?

! ?

!

Patient und Berater teilen nicht dieselbe Wirklichkeit

Was wollen Patienten von ihren

Berater/innen?

Fachliche Kompetenz für die Erkrankung und

Behandlung

behandlerzentrierte Techniken

Psychosoziale Kompetenz: als Person

wahrgenommen werden

patientenzentrierte Techniken

Was brauchen Berater/innen?

Struktur und Sicherheit!

Behandler-Patient-Kommunikation

Patientenzentrierte

Techniken

Patient führt

Aktives Zuhören

Offene Fragen

Wenig Fragen

„unstrukturiert“

Ansprechen von Gefühlen

Behandlerzentrierte

Techniken

Behandler führt

Strukturierte Informationen übermitteln

Strukturierte Fragen – geschlossene Fragen

Auf den Wechsel kommt es an!


Behandlerzentrierte

Techniken

Behandler führt



Behandlerzentrierte Techniken

Setting, Was steht an?

ruhiger Raum, keine Störungen (sonst

entschuldigen)

Begrüßung/Vorstellung

Zeitlimit

Behandlerzentrierte Techniken

Komplexe Informationen vermitteln

Vorwissen klären !

Überblick geben und thematisch gliedern

Kleine Infoeinheiten in einfacher Sprache

Zum Nachfragen einladen

Zusammenfassen

Wichtige Infos aktiv nachfragen

Informationen vermitteln

Gliedern in Überschrift und Text:

„Jetzt möchte ich mit Ihnen besprechen,

1. Was wir für Sie erreichen können und

2. Was das Ziel dieser Maßnahmen ist.“

Informationen in kurzen, wenigen Sätzen mit

häufigen Pausen

Am Ende der Konsultation nachfragen mit

welcher Information der Patient geht


Patientenzentrierte

Techniken

Patient führt

Aktives Zuhören

Offene Fragen

Wenig Fragen

„unstrukturiert“

Ansprechen von Gefühlen

Behandlerzentrierte

Techniken

Behandler führt





Patientenzentrierte

Techniken

Patient führt

Aktives Zuhören

(Offene Fragen)

(Wenig Fragen)

(„unstrukturiert“)

Umgang mit Emotionen


Patientenzentrierte Techniken

A Aktives Zuhören

Wesentliches der Aussage des Gesprächspartners mit

eigenen Worten wiedergeben oder zusammenfassen.

Wiederholen

Nachfragen

Zusammenfassen

„Sie meinen also, dass …“

„Sie sagten, dass …“

Patientenzentrierte Techniken

B Umgang mit Emotionen des Patienten

Ansprechen des emotionalen Befindens des

Gesprächspartners

Benennen

Verständnis zeigen

Unterstützung anbieten

„Ich habe den Eindruck, dass Sie mein Anliegen

überrascht.“

„Sie wirken ängstlich auf mich, sehe ich das richtig?“

Emotionen

Emotionen sind im gesamten Krankheitsverlauf von

Tumorpatienten bedeutsam, besonders in

Krisenphasen

Begleiten Verarbeitung von Krankheit und Therapie

Wechselwirkung körperliches Leiden - Emotionen

(auch neurobiologische Verbindungen)

Welche Emotionen ?

Angst

Traurigkeit, Verzweiflung

Enttäuschung

Ohnmacht, Hilflosigkeit

Ärger, Wut/ Zorn

Resignation, Hoffnungslosigkeit

Schuldgefühle

Schamgefühle

….. ?

Gefühle lassen sich nicht ausradieren oder ‚wegmachen‘

aber sie lassen sich verarbeiten und ‚entgiften‘

Warum ?

Abwehr/

Nichtwahrhaben

Sichtbar/hörbar

Nicht sichtbar/hörbar ohne Exploration

Wahrnehmen von Emotionen

Gefühle beim Patienten wahrnehmen

setzt voraus als Berater die eigenen Gefühle wahrzunehmen

diagnostisches und therapeutisches Instrument,

kein Störfaktor!

Was kann passieren, wenn Emotionen - eigene & bei Patienten

- ignoriert oder übersehen werden ?

Beispiele


34jähriger Pat, vor 2 Jahren abdominelles Sarkom,

HD-Chemo & autologe SCT, jetzt bei Routine-Nachsorge

Lebermetastasen entdeckt

P (aufgebracht) „Der Radiologe sagte, es wäre ein Herd, und

jetzt sprechen die hier von mindestens zwei Metastasen,

worauf kann man sich hier denn noch verlassen ?“

B „Aber Sie wussten doch, dass Ihre Heilungschancen weit

unter 100% liegen….“

Welche Gefühle beim Patienten ?

Wie reagiert Berater auf Emotionen des Pat?


P „Der Radiologe sagte, es wäre ein Herd, und Sie sprechen

von mindestens zwei Metastasen, worauf kann ich mich

denn da noch verlassen ?“

B „Aber Sie wussten doch, dass Ihre Heilungschancen weit

unter 100% liegen….“

Ärger, Empörung, provoziert Behandler mit

Schuldvorwurf & Entwertung,

dahinter: Fassungslosigkeit, Enttäuschung

Berater von Aggression & Schuldvorwurf ‚getroffen‘

aber nicht wahrgenommen

Steigt in Vorwurfspirale ein: Rechtfertigung

‚Gegenschlag‘ – Distanzierung & ‚Blaming‘ des Pat

Enttäuschung bei P und B bleiben außen vor

Eigene Emotionen wahrnehmen

Mit welchen Affekten/ Emotionen bei Patienten oder

Angehörigen fällt es mir - eher leicht - eher schwer -

umzugehen?

Woran merke ich das?

• Gedanken (hoffentlich komme ich hier bald raus, nächstes Mal

kriegt den meine Kollegin…)

• Reaktionen (müde, gereizt, ungeduldig, hektisch….)

• Verhaltensweisen (Pat ‚überfahren‘, Blickkontakt oder Pausen

vermeiden, Gespräch unter Verweis auf Zeitmangel abkürzen,

ungefragt Körperkontakt, Psycho-Konsil anfordern…)


Häufige ‚Fehler‘ im Umgang mit (heftigen) Gefühlen

Ignorieren

Bagatellisieren

Entwerten

Ausreden

zur Vermeidung heftiger Gefühle die Ursache verschleiern oder leugnen

um den heißen Brei herum reden

vorschnelles Beruhigen

‚Gute Nachricht‘ in einem Satz mit ‚Schlechter Nachricht‘

auf medizinischer Sachebene bleiben (technische Details)

Naming

Understanding

Respect

Support

Explore


N Naming Identifizieren, als Vorschlag benennen

U Understanding Vermitteln dass man Gefühl in etwa

verstehen kann

R Respect Vermitteln dass emotionale Reaktion

angemessen ist

S Support Eigene Ressourcen von Pat eruieren,

Unterstützung anbieten

E Explore Können Sie es mir noch genauer

schildern, dass ich es mir besser

vorstellen kann?

NURSE dient der eigenen Orientierung - Kein ‚sklavisches‘ Befolgen

aller einzelnen Schritte – es muß ‚stimmig‘ d.h. authentisch sein

Umgang mit Emotionen NURSE

Naming: Benennen, gemeinsam einen passenden Begriff für das

Gefühl der Pat finden (Pat ist Experte!)

sinnvoll v.a. wenn sich Eindruck nonverbal vermittelt;

unnötig wenn Pat ‚Angst‘ oder ‚Zorn‘ selber benennt.

Möglichst schwache (Sorgen, Furcht) und erlebensnahe Begriffe

(Zorn/Ärger, nicht ‚Aggression‘) wählen

Pat mögen es nicht, wenn ihnen gesagt wird was sie empfinden:

Deshalb: Emotionen immer als Vorschlag benennen,

„Und das macht Sie traurig?“

den Pat auch ablehnen kann:

„Nein, nicht traurig, sondern richtig wütend“

Nicht immer lässt sich ein geeigneter Begriff finden, etwa

wenn Pat momentan ‚ganz durcheinander‘ ist

Wir sind alle keine Hellseher!


59-jährige Pat, vor 3 Jahren Brustkrebs

P (sehr aufgewühlt) „Ich kann mich nicht mehr auf meinen

Kopf verlassen, in letzter Zeit vergesse ich alles…“

B „Sie lassen am besten noch ein Untersuchung vom Kopf,

machen um sicher zu gehen, dass da keine Metastasen

sind“

„Ansteckende Angst“ der Pat

Nicht wahrgenommen vom Berater

Welche Gefühle bei Patientin ?

Wie reagiert Berater auf Emotionen der Patientin ?


Naming Beispiel 1

P „Ich kann mich nicht mehr auf meinen Kopf verlassen,

In letzter Zeit vergesse ich alles…“

A „ Kann das sein, dass Sie in Sorge sind (Angst

haben), dass das mit dem Krebs zu tun hat“ ?

….?

….?

Weitere Alternativen?


Understanding und Respect

Keine Floskeln! z.B. „Ich kann Sie gut verstehen !“

Nur wirksam, wenn authentisch!

Beide Aspekte sollen dem Pat vermitteln, dass seine Gefühle

nachvollziehbar und angemessen sind, dass er kein

‚Schwächling‘, kein ‚Angsthase‘ ist -> gegen Beschämung,

unterstützt die eigene Wahrnehmung, stärkt Selbstwertgefühl

Respect Beispiel:

„und das, nachdem Sie die lange Therapie durchgemacht &

geschafft haben“


Support - Unterstützung anbieten

Beispiel:

„Was brauchen Sie jetzt, um mit die Situation halbwegs verkraften zu können“?

„Was würde Ihnen am ehesten nutzen?“

„Was kann ich dazu beitragen?“

-> unterstützt ‚Suchbewegungen‘ und Orientierung

Für manche – sehr verunsicherte - Patienten besser ein

konkretes Angebot:

„Was halten Sie davon, wenn wir zusammen mit Ihrer Frau besprechen, wie es in der nächsten Zeit weitergehen kann?“

„Ich würde gerne nächste Woche einen Termin ausmachen, um zu sehen wie Sie mit Ihrer Angst, Enttäuschung, Traurigkeit…fertig werden“


Explore Immer wenn Sie

• nicht richtig wissen, was eigentlich mit dem Pat los ist,

• etwas noch ‚undeutlich‘, unklar‘ ist

• das Gefühl haben, nicht alles (oder nichts) zu verstehen

„.“was Sie damit meinen, dass Sie sich auf Ihren Kopf nicht mehr verlassen können“

…“ was für Sie das Schlimmste an der Angst ist“

…“Können Sie mir dabei helfen, dass ich besser verstehe, was Sie da so umtreibt?“

Umgang mit Emotionen - allgemein

Vor Übergang in nächste Gesprächsphase

klären/anbieten, ob Pat über Gefühle/Gedanken

sprechen möchte

Ankündigen & Einverständnis von Patient einholen,

ob Gespräch fortgesetzt oder aufgeschoben werden

sollte

Vor Gesprächsende emotionales Befinden ‚checken‘,

soziale Unterstützung eruieren (wer ist zu Hause…)

Umgang mit Trauer, Schmerz,

Verzweiflung

‚Aushalten‘ und ‚im Kontakt‘ bleiben

Vorwiegend nonverbale Äußerungen:

Taschentuch reichen, ‚mitfühlend brummen‘, Augenkontakt,

Körperliche Zuwendung, evtl. vorsichtiges Angebot von Berührung,

dem Pat Zeit lassen, bis er zur Ruhe kommt, wieder

Kontaktbereitschaft signalisiert

Verbal Einfühlung vermitteln:

die Reaktion ist angemessen, nachvollziehbar, ‚normal‘;

individuell ‚passende Formulierung‘,

kann, muss nicht sein (lieber keine als die ‚falschen‘ Worte)

Umgang mit Angst

Eher „schwache“ Begriffe – z.B. „Sorgen“, „verunsichert“ – Nicht mit ‚Angst‘ konfrontieren

Vermitteln, dass Angsterleben einfühlbar und nachvollziehbar ist – „eingebaute“ Ungewißheit bei Krebs

Vertrauen, Sicherheit in Beziehung z. Arzt - weitere Bezugspersonen?

Pat bei Suche nach Lösungsansätzen beteiligen – „was könnte Ihnen im Augenblick nützen/helfen?“

Umgang mit Angst

Nicht von Angst des Pat. "anstecken" lassen – eigene emotionale Situation wahrnehmen

Angstinhalte konkretisieren, nachfragen und

"anschauen“, die Angst "zu Ende denken":

Orientierung und Kontrolle - kognitiv durch Information, absehbare Behandlungsschritte (eingeschränkte kognit. Fähigkeit beachten - feed-back einholen) Autonomie bestmöglich fördern


Effektive Verarbeitung von ‚negativen‘, schmerzlichen oder

traurigen Emotionen durch bzw. in der Arzt-Patient Beziehung

‚40 seconds of compassion‘* machen einen Unterschied !

Einfühlung & empathische Reaktion der Ärztin/ des Arztes

- erleichtern Angst/Trauer bzw. psychischen Schmerz

- fördern Angsttoleranz

- unterstützen Verarbeitung der Krankheitserfahrung

‚Heilsame Wirkung‘ der Arzt-Patient Beziehung

ist keine Metapher, sondern Realität

* Fogarty 1999


wird aktiv von Beraterin herbeigeführt durch:

Zusammenfassen, Wechsel ankündigen, Einverständnis einholen,

fokussierte, geschlossene Fragen

Patientenzentriert Arztzentriert

Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit

Kontakt: [email protected]

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