04.02.2016

Koronarstent – wann und welchen? Dr. Christoph Kohler Kardiologie St. Claraspital

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Einleitung 1-12 Entwicklung der PCI-Technik Entwicklung der Thrombozytenaggregationshemmung aktuelle Entwicklungen der Stent-Technik 13 -21 3. Generations- DE-Stent der bioresorbierbare Scaffold der Drug-coated Stent Zusammenfassung und Schlussfolgerungen 22 - 24

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Ein Traum wird wahr:

1977: Koronarangioplastie • Erstmals angewandt durch A. Grüntzig in

Zürich • Gruntzig AR, Senning A, Siegenthaler WE.

Nonoperative dilatation of coronary-artery stenosis: percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med. Jul 12 1979;301(2):61-68

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Die Ballondilatation (PTCA) ermöglicht eine perkutane Koronarrevaskularisation aber sie verursacht eine lokale Dissektion und Verletzung des Endothels

Probleme der Ballonangioplastie: ∙ frühe Wiederverengung des Gefässes («recoil») ∙ akuter thrombotischer Verschluss ∙ Restenoserate ca. 30-40 %

Koronarstent – wann und welchen?

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9 Jahre später: der nächste Traum wird verwirklicht

1986: Koronarstent 1986 erste Implantation eines Koronarstents durch Prof. Ulrich Sigwart in Lausanne Sigwart U, Puel J, Mirkovitch V, Joffre F, Kappenberger L: Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty. N Engl J Med 1987;316:701–706

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Vorteile und Probleme der BM-Stents: ∙ keine frühe Wiederverengung des Gefässes («recoil») mehr aber ∙ neu akuter thrombotischer Verschluss durch Stentthrombose ∙ weiterhin Restenoserate ca. 20 - 25 %

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∙ Mechanismus: es dauert > 2-3 Wochen bis ein Koronarstent (BMS) als intrakoronarer Fremdkörper endothelialisiert/nicht mehr thrombogen ist

∙ In dieser Zeit besteht weiter ein hohes Risiko für Appositionsthrombenbildung

∙ Durch überschiessende Proliferation des Endothelgewebes kommt es zur In-Stent-Restenose

∙ die Monotherapie mit Aspirin 100 mg/d schützt nicht ausreichend vor einer Stentthrombose, duale Plättchenhemmung nötig

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Bild: kerckhoff-klinik.de

BM-Stent DE-Stent

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2002: erneut traumhafte Neuigkeiten Der erste DE-Stent wird präsentiert • Cypher-Stent: Sirolimus eluting Stent, Fa. Cordis

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Traum oder Albtraum ? 2006: BASKET-LATE ∙ Late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the

benefit of drug-eluting stents: an observational study of drug-eluting versus bare-metal stents ∙ J Am Coll Cardiol. 2006 Dec 19;48(12):2584-91.

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• Acetylsalicylsäure Hemmung von Thromboxan

• Ticlopidin (Tiklyd)1993 Irreversible Hemmung des P2Y-Rezeptors

• Clopidogrel (Plavix)1998 Irreversible Hemmung des P2Y-Rezeptors

• Prasugrel (Efient) 2009 Irreversible Hemmung des P2Y-Rezeptors

• Ticagrelor (Brilique) 2010 Reversible Hemmung des P2Y-Rezeptors

Thrombozyten- aggregationshemmung

Schomig A. N Engl J Med 2009;361:1108-1111

Biotransformation und Wirkmechanismus von Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor

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wovon träumt ein interventioneller Kardiologe heute ?

Mein Traum-Device: ∙ endothelialisiert schnell, hemmt aber überschiessende

Intimaproliferation ∙ rutscht auch durch das engste, krummste und kalzifizierteste

Gefäss ∙ wird resorbiert und lässt dann wieder Vasomotion zu

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Wo stehen wir heute?

3.-Generations-DE-Stent: ∙ hat dünne Struts (meist) aus

Kobalt-Chrom-Legierungen (60 – 100 um)

∙ ist mit neuen Polymeren, teils

bioresorbierbar, beschichtet ∙ setzt ein -imus-Drug

(Everolimus, Zotarolimus, Biolimus) frei

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Lower risk of stent thrombosis and restenosis (SCAAR): Eurheartj/ehr479

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Aktuelles Stent-Design

Eigenschaften des 3.-Generations-DE-Stent: ∙ sehr niedrige Restenoserate (ca 3%) ∙ weiterhin Risiko der frühen Stentthrombose,

daher duale Plättchenhemmung nötig

∙ Risiko der späten Stentthrombose wie beim BM-Stent (ca. 0.6 % /a)

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Wo stehen wir heute?

Bioresorbable Vascular Scaffold (BVS): ∙ Absorb®, Fa. ABBOTT:

«Gerüst» aus Milchsäurepolymer und Everolimus

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Bioresorbable Vascular Scaffold (BVS): ∙ Absorb®, Fa. ABBOTT:

Absorb III-Studie:

N Engl J Med 2015; 373:1905-1915

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Aktuelles Stent-Design

Probleme der BVS: ∙ Absorb®, Fa. ABBOTT:

Aktuell V.a. erhöhte Rate für akute Stentthrombosen, daher aktuell nur noch zurückhaltender Einsatz

Demnächst verfügbar: ∙ Magnesium-Stent, Fa. Biotronik mit Milchsäure-Polymer und Sirolimus

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Wo stehen wir heute?

Drug-Coated Stent (DCS): Biofreedom®, Fa. Biosensors: ∙ Stent-Struts abluminal

aufgeraut und mit Biolimus beschichtet, lumenseitig glatt

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Leaders free-Studie: Vergleich Biofreedom® gegen BMS bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko

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Aktuelles Stent-Design

Anwendung der Drug-Coated Stents (DCS): Einsatz bei ∙ Patienten mit der Notwendigkeit zur OAK ∙ Patienten mit hohem Blutungsrisiko ∙ die duale Plättchenhemmung (DAPT) ist

nur noch für 1 Monat notwendig

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Schlussfolgerungen:

∙ Es sind neue koronare Devices mit unterschiedlichem Wirkprinzip und unterschiedlicher Dauer der notwendigen dualen Plättchenhemmung verfügbar

∙ Bei Patienten mit stabiler KHK wird die Wahl der Stents und die Dauer der dualen Plättchenhemmung daher zunehmend individuell an die Indikation und das Risikoprofil des Patienten angepasst

∙ Beim akuten Koronarsyndrom bleibt die Notwendigkeit zur dualen Plättchenhemmung über 1 Jahr vorerst unverändert, bevorzugt mit den neuen Thrombozytenaggregationshemmern, deren Wirksamkeit dem Clopidogrel überlegen ist

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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit und einen traumhaft schönen Abend