Herzbypass oder Ballon/Stent?Welches Verfahren für welchen Patienten?

Dr. med. Dariush Enayat

Hier kommt das Bild mit denHerzkranzgefäßen

Gesundes Herz mit Herzkranzgefäßen

Rechte Kranzarterie (RCA -Hinterwand)

Absteigender Ast (Ria -Vorderwand)

Umschlingender Ast (Rcx- Seitwand)

Hauptstamm der Linken Kranzarterie

Entstehung der Koronaren Herzerkrankung

Neues Neufferbild nehmen

Möglichkeiten der Therapie

obligat:

• Ausschaltung der Risikofaktoren, Umstellung auf gesunden Lebensstil

• Medikamente

falls notwendig:

• Ballondilatation/Stent

• Bypass-Operation

arterieller Bypass (Mammaria-Bypass, IMA)

Stenosen

Rene Favaloro1968: 1. Bypass-OP

Aorto -koronare Bypass -Operation

Venenbypass (ACVB)

Jaques Puel – Ulrich Sigwart1986: 1. koronare Stentimplantation

Andreas Grüntzig1977: 1. Koronarangioplastie

Perkutane Koronarintervention (PTCA, PCI)

2002: Einführung der Medikamenten-beschichteten Stents

mit Beschichtung

ohne Beschichtung

� Wiederverengungsrate von ca. 30 % (10 bis mehr als 50%) auf unter 10 % gesenkt

Ballon/StentBypass-OP

Pro und Contra

+ Symptomlinderung+ Weniger Rezidiveingriffe+ Komplexe Gefäßstenosen+ Komplette Revaskularisation+ Verminderte Sterblichkeit in

Untergruppen

- Hohe Kosten- Invasives Verfahren

+ Geringe Initialkosten+ Schnelle Erhohlung+ Weniger Akutkomplikationen+ Weniger invasiv

- Mehr Wiederverengungen- Mehr Rezidiveingriffe

Hauptstammstenose und

3-Gefäßerkrankung

���� Bypass-OP bevorzugt

1-Gefäß- und 2-Gefäß-

erkrankung

���� Ballon/Stent

bevorzugt

85 Zentren in EU und

USA

4.337 Pat. mit neu aufgetretener 3-Gefäßerkrankung mit

oder ohne Hauptstammstenose

���� 3.075 ausgewählt

1.800 Pat., die für beide

Behandlungen geeignet wären

903 Stent 897 Bypass

1.275 Pat. in

Register

SYNTAX

PrimPrimPrimPrimääääre Endpunkte (MACCE) 12 Monatere Endpunkte (MACCE) 12 Monatere Endpunkte (MACCE) 12 Monatere Endpunkte (MACCE) 12 Monate: : : : - Tod - Herzinfarkt- Schlaganfall- erneute Revaskularisation

P=0.0015*

0 6 12

10

20

0

Monate

kumulative Ereignisrate (%)

ITT population

12.1%

17.8%

Event Rate ± 1.5 SE. *Fisher’s Exact Test

Stent (N=903)Bypass (N=897)

Laienpresse:Neue Studie zeigt die Überlegenheit der Bypass-OP gegenüber der Ballonangioplastie mit Stent

SYNTAX - 12 Monate: primäre Endpunkte

Patienten (%)

Bypass (N=897) Stent (N=903)

ITT, Kaplan-Meier Rates; Fisher Exact Test

1. Tod

2. Schlaganfall

3. Herzinfarkt

1., 2. und 3.

4. Erneute Revaskularisation

n.s

P=0.003

n.s

n.s

P<0.0001

3.5

2.2

3.2

7.7

5.9

4.3

0.6

4.8

7.6

13.7

BARI classification of coronary segmentsLeaman score, Circ 1981;63:285-299Lesions classification ACC/AHA , Circ 2001;103:3019-3041Bifurcation classification, CCI 2000;49:274-283CTO classification, J Am Coll Cardiol 1997;30:649-656

Windungs-grad

Thrombus

Verzweigung

TotalerVerschluss

3-Gefäß

Hauptstamm

EuroInterv 2005;1:219-227

Versorgungs-typ

Verkalkungs-grad

Anzahl und Lokalisation

der Stenosen

SYNTAXScore

Neue Entscheidungshilfe – SYNTAX-Score

12 Monate Subgruppen (MACCE Raten)

All HSS

N=705

HSS+1GEN=138

HSS isoliertN=91

HSS+2GEN=218

HSS+3GEN=258

Patienten (%)

3GE (Alle)N=1095

Bypass Stent

3-Gefäßerkrankung und 3-Gefäßerkrankung

unkompliziert kompliziert

Linke Kranzarterie

Rechte Kranzarterie

Die Hauptstammstenose verliert (teilweise) ihren Schrecken !

Behandlung mit medikamenten-beschichtetem Stent zu bevorzugen

Bypass-OP weiterhin zu bevorzugen

Zusammenfassung

- SYNTAX: 1. Vergleich Medikamenten-beschichteter Stent gegen Bypass-OP bei schwerer KHK

- kein signifikanter Unterschied beider Verfahren bezüglich Tod und Herzinfarkt

- Bypass-OP: mehr Schlaganfälle

- Stent: mehr Rezidiv-Behandlungen

- Hauptstammstenose: bei unkomplizierter Morphologie Stent möglich

Zusammenfassung II

� SYNTAX bestätigt im Grunde das seit einigen Jahren praktizierte Vorgehen

� jede Therapieentscheidung ist individuell zu treffen (Alter, Begleiterkrankungen)