Krankheitsbelastung, Krankheitsverarbeitungd L b lität b i h i hund Lebensqualität bei chronischen

Atemwegserkrankungen g g

Kompaktseminar Universität GiessenKompaktseminar Universität Giessen26.-27. Februar 2010

Dr. U. Kaiser

Dr. phil. Dipl.-Psych. U. Kaiser, Dipl.-Psych. S. KresseHochgebirgsklinik Davos

AtemwegserkrankungenAtemwegserkrankungen

pharmakologische und technische Weiterentwicklungen in Diagnostik und Weiterentwicklungen in Diagnostik und

Therapiep

trotzdem

hohe Mortalitäts- undhohe Mortalitäts- undhohe Mortalitäts und Mobiditätsraten

hohe Mortalitäts und Mobiditätsraten

Dr. U. Kaiser

Einflussgrößen auf MorbiditätEinflussgrößen auf Morbidität und Mortalität • Unterschätzung oder Überschätzung der Krankheit

durchdurchden Patienten selberden Arzt undden Arzt und das soziale Umfeld

• TherapiegewohnheitenTherapiegewohnheiten • Compliance ⇔ Einbeziehung der Betroffenen• Psychosoziale/psychiatrische Komorbidität• Psychosoziale/psychiatrische Komorbidität• Zunahme Prävalenz und Asthmaschweregrad• M di i i h V

Dr. U. Kaiser

• Medizinische Versorgung

Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen

A t i b ti t Sit tiAgoraphobie (F40.0) Angst, in bestimmten Situationenohne Fluchtweg o. Helfer zu sein

Soziale Phobie (F40 1) Angst vor sozialer KritikSoziale Phobie (F40.1) Angst vor sozialer Kritik

Spezifische Phobie (F40.2) Angst, ausgelöst durch Objekt o. Situation

Panikstörung (F41.0) Angst aus heiterem Himmel, Angstvor der AngstAngst vor allem und jedemGener. Angststörung (F41.1) Angst vor allem und jedem, unkontrollierbare Sorgen

Zwangsstörung (F42.X) Angstbewältigung durch Zwangs-h dl Z d kZwangsstörung (F42.X) handlungen o. Zwangsgedanken

Hypochondr. Störung (F45.2) Angst vor Krankheiten

Dr. U. Kaiser

Malchow CP, Kanitz RD, Dilling H (1995) ICD-10 Psychische Störungen

Anpassungsstörungen (F43 2)Anpassungsstörungen (F43.2)Kurze depressive Reaktion (F43.20) Vorübergehender leichter depressiver Zustand,

der nicht länger als einen Monat dauertp ( ) der nicht länger als einen Monat dauert

Längere depr. Reaktion (F43.21)Leichte depressive Symptomatik als Reaktionauf eine länger anhaltendeBelastungssymptomatik, kürzer als 2 Jahre

Angst und depr. Reaktion gemischt (F43.22) Sowohl Angst als auch depressive Symptomatik

Vorwiegend Beeinträchtigung andererVorwiegend Beeinträchtigung andererGefühle (F43.23)

z.B. Angst, Anspannung, Ärger

Vorwiegend Störung des Sozial-Aggressives oder dissoziales Verhalten

verhaltens (F43.24)Aggressives oder dissoziales Verhalten

Gemischte Störung des Sozial-Verhaltens (F43 25)Verhaltens (F43.25)

Schnittstelle zur Krankheitsverarbeitung

Dr. U. Kaiser

RelevanzRelevanz

K bid hi h S öKomorbide psychische Störungen• verlängern die Krankenhausliegedauer 1g g• erhöhen die somatische Morbidität und Mortalität 1,2,4-6

• tragen zur Chronifizierung bei 5• tragen zur Chronifizierung bei 5

• beeinflussen die Compliance und Lebensqualität 3,4,5

• verursachen erhöhte Inanspruchnahme und Kosten3,5

• 1 Ehlert, 1998; 2 Cavanaugh et al., 2001; 3 Härter et al., 2002; 4 McDaniel et al., 1995; 5 Linton, 2000; 6 Saupe &

Diefenbacher, 1999

Dr. U. Kaiser

Komorbidität von COPD und psychischen Störungen

39%61%

23%26%

12%

Kunik ME et al. (2005) Chest 127: 1205-1211

Dr. U. Kaiser

( )

Komorbidität von COPD und psychischen Störungen

Depression AngststörungInsgesamt1

Depression2% bis 57%

Angststörung2% bis 50%

Bei 3 der größten kontrollierten Studien davon:

Lacasse Y et al. (2001) J Cardiopulm Rehabil 21: 80-86

57% -

Yohannes AM (2000) Int J Geriatr Pschyiatry 15: 1090-1096

42% 18%

D C t l (2001) NZ M d J 114 447 449 28% 0%Dowson C et al. (2001) NZ Med J 114: 447-449 28% 50%

1Mikkelsen RL et al. (2004) Nord J Psychiatry 58: 65-70

Dr. U. Kaiser

( ) y y

P hi h B l tPsychische BelastungenAtemwege (N=590), Stoffwechsel (N=250), Kardiologie (N=804), Orthopädie (N=672)

Dr. U. KaiserHärter et al. 2004

Bio-psycho-soziale BelastungenÜb i ti d P ti t b dÜbereinstimmung der Patientenangaben und Einschätzungen der Ärzte in % (Atemwege)

Depressivität Ängste Alkohol

1441 18 68 25 7 29 14 57

Schlafstörungen Schmerzen

Patientenangaben

76 20 4 73 22 4Arztangabenmediz Datenblatt N=528

Dr. U. Kaiser

mediz. Datenblatt N=528

Atemwegserkrankungen

At k k d

g g

Atemwegserkrankungen von den Möglichkeiten her nicht primär ein Möglichkeiten her nicht primär ein

medizinisches Problem

Folgerung:

Verlauf und Prognose stark b i fl t d h h i l

Verlauf und Prognose stark b i fl t d h h i lbeeinflusst durch psychosoziale

Prozessebeeinflusst durch psychosoziale

Prozesse

Dr. U. Kaiser

Mehrdimensionale Betrachtung der ErkrankungVererbung/Erwerbder Schwachstelle

AllergenkontaktEntstehung des

Asthma bronchialeSensibilisierung

verstärkende Faktoren(Infekte, Umwelt, Lebensweise)

Asthma bronchiale

Ps

Entzündung/Überempfind-

lichkeit des B hi l

Auslösefaktoren für asthmatische Symptome

sycho

log

iBronchial-systems

wiederholterKontakt mit Allergenen

körperlicheBedingungen

(Infekte, Belastung,

j h i li h

Umwelt-faktoren

Wetter

intensive Belastungen in der sozialen Umwelt (Familie, Beruf,

Schule, Freundeskreis, etc.)intensive Gefühle, Alltagsstreß

P li hk i f k

ische

Inte

Allergenen jahreszeitliche Schwankungen)

Wetter-bedingungen

PersönlichkeitsfaktorenProbleme im Asthmamanagement

erve

ntio

n

Asthmasymptome

nseb

en

en

Dr. U. Kaiser

Krankheitsfolgen (somatisch-funktional-psychosozial)

Entstehung der ErkrankungEntstehung der Erkrankung

Dr. U. Kaiser

P h l ti h Th iPsychoanalytische Theorien

• Ambivalenzkonflikt: einerseits größtmögliche Nähe zur Mutter, andererseits Meidung. Symbolischer Ausdruck durch denMutter, andererseits Meidung. Symbolischer Ausdruck durch den Schrei nach der Mutter und die gleichzeitige Unterdrückung

• unter Einschaltung regressiver Mechanismenunter Einschaltung regressiver Mechanismen kommt es zum Asthmaanfall

• gestörte Entwicklung der Ich-Funktionen • gestörtes Verhältnis zwischen Ideal-Ich undgestörtes Verhältnis zwischen Ideal Ich und

Über-Ich

Dr. U. Kaiser

Die Asthma-Persönlichkeit:Die Asthma Persönlichkeit: Aggressionshemmung, seelische Hyperreagibilität

• Suche nach statischen Charakterstereotypien als E d b i f ühki dli h E f h d ätEndergebnis frühkindlicher Erfahrungen und späterer lebensgeschichtlicher Einflüsse

• muss als erfolglos angesehen werden, Profil existiert nicht

• Untersuchungen zweifelhaft: reaktive Messung, primär Ergebnisse der Krankheitsverarbeitung und Reaktion g gauf Krankheitsbelastungen (Angst vor Erstickungstod, existentielle Bedrohung, etc.)

Dr. U. Kaiser

g, )

Auslösung, AufrechterhaltungAuslösung, Aufrechterhaltungund Bewältigung der Atemnot

Dr. U. Kaiser

Einflußgrößen auf die Verkrampfung derEinflußgrößen auf die Verkrampfung der Bronchialmuskulatur

chemische SchadstoffeGase, Gerüche, StaubLuftverschmutzungTabakrauchArzneimittelkalte LuftInfektionenStress, intensive Gefühlekörperliche Anstrengung

Dr. U. Kaiser

p g g

Psychische Auslösung der AtemnotPsychische Auslösung der Atemnot

• Klassische Konditionierung spielt keine Rolle • Psychophysiologie bei emotional besetzten• Psychophysiologie bei emotional besetzten

Themen, Stress, etc.• Intensive Gefühle• Psychische Faktoren insgesamtPsychische Faktoren insgesamt

Im Vergleich zur Kontrollgruppe:Im Vergleich zur Kontrollgruppe: hoffnungsloser, hilfloser, achten ängstlicher auf ihre Symptome und neigen zur resignativen Krankheitsverarbeitung

Dr. U. Kaiser

Symptome und neigen zur resignativen Krankheitsverarbeitung

Der Wandel der Perspektive p

Von der Psychogenese über die Psychosomatik

Dr. U. Kaiser

zum Krankheitsmanagement

M th d A tMythos der Angst

Dr. U. Kaiser

Angst und Depression (BSI)Patientenangaben KlinikaufnahmePatientenangaben - Klinikaufnahme

38,5Angst: hoch: 9,4 %

4743,9

26 6

Nervosität/ZitternAufregung/Anspannung

Ruhelosigkeit 26,617,6

15,410,6

Ruhelosigkeitplötzliches Erschrecken

FurchtsamkeitSchreck-/Panikanfälle 0,6

15

Sc ec / a a ä e

Depression: hoch: 4,1 %

15,112,8

Depression:Hoffnungslosigkeit

Einsamkeit

, %

12,411,7

10,54 5

SchwermutDesinteresseWertlosigkeit

S i id litätziemlich-sehr stark (3-5, %)

Dr. U. Kaiser

4,5Suizidalität0 20 40 60 80 100

Asthma-Symptom-ListeAsthma-Symptom-Liste61,9

58,546,5

38,6

beunruhigtbedrückt

ängstlich, nervösunglücklich Symptomangst38,6

35,134,6

24,528,8

53,598

92 1

unglücklichAnst, alleine gelassen zu werden

hilflosentsetzt, erschrockensich verlassen fühlen

Skala: Nervöse Ängstlichkeiterschwerte Atmung

Atemgeräusche

Symptomangst

92,187,3

8573,7

6362,8

96,744 9

Atemgeräuschenach Luft ringend

Engegefühl in der BrustDruck auf der Brust

Stau in der BrustErstickungsgefühl

Skala: Obstruktive Atembeschwerdenägerlich 44,9

52,531,4

33,328,4

39,731,3

24 5

ägerlichgereizt

kratzbürstigungehalten

wütendschlecht gelaunt

aufbrausendzornig 24,5

47,549,1

33,631,2

23,212,3

33 6

zornigSkala: Ärgerliche Gereiztheit

Kopfschmerzenschwindelig

Jucken und BrennenKribbeln und Prickeln

Gefühl von tausend StecknadelnSkala: Hyperventilation 33,6

53,375,4

78,779,2

58,434,5

78 8

Skala: Hyperventilationträgemüde

abgespannterschöpftschläfrig

lahmSkala: Müdigkeit

Dr. U. Kaiser

78,8Skala: Müdigkeit0 20 40 60 80 100

(1=nie - 5=immer) > 2 in %

Nervöse Ängstlichkeit und Medikamenteneinnahme

60%

50%

n de

r sehr ängstlich

40%

nnah

me

dika

tion

mäßig ängstlich

30%

it de

r Ein

darfs

med

10%

20%

Häu

figke Bed

nicht ängstlich

0%

%H

Dahlem et al., 1977

Dr. U. Kaiser

normal im Grenzbereich abnormLungenfunktion

A t d K kh itAngst und Krankheitsprognose• Risikopatienten mit schlechter Prognose

Patienten mit hohen oder niedrigen Werten in der Grundangst, bhä i ih th ifi h A tunabhängig von ihrer asthmaspezifischen Angst

• Patienten mit guter Prognosei ittl W t i d G d t d i dweisen mittlere Werte in der Grundangst und in der

asthmaspezifischen Angst aufachten ängstlich-nervös auf ihre Symptome und bewertenachten ängstlich-nervös auf ihre Symptome und bewerten bereits geringfügige Obstruktionen als Hinweis auf eine asthmatische Krise insgesamt jedoch sind sie gegenüber beängstigenden Ereignissen im Leben eher ausgeglichen und ruhig

Dr. U. Kaiser

Kreislauf der SymptomverstärkungKreislauf der Symptomverstärkung

AutonomesNerven-

VerkrampfungBronchial-muskulatur

PanikHilflosigkeit

system muskulatur falsche Atmung

Intensive WahrnehmungG fühlGefühle GefühleBewertungenVerhalten

Überem-

Symptom-verstärkung

Dr. U. Kaiser

pfindlichesBronchialsystem

KrankheitsfolgenKrankheitsfolgen

Dr. U. Kaiser

Erlebte Veränderungen durch Erkrankungg g80,4

55,5

48 3

körperliche LeistungsfähigkeitFreizeitaktivitäten/Hobbies

Lebensbereiche

48,3

36,7

34,3

31 5

StimmungSelbstwertgefühl

Sexuallebenberufliche Situation 31,5

30,2

20,8

20,5

berufliche SituationVerhältnis zum Körper

geistige LeistungsfähigkeitDurchsetzungsfähigkeit ,

18,8

17,4

17,3

DurchsetzungsfähigkeitQualität des sozialen Netzes

Ehe und Freundschaftfinanzielle Situation

16,8

15,3

13,9

7 8

FamilienlebenQuantität des sozialen NetzesWertschätzung durch andere

St ll i F ili 7,8

52,9Stellung in Familie

Lebensqualität insgesamt

0 20 40 60 80 100

Dr. U. Kaiser

Anteil der Verschlechterungen in %Kaiser 1997

KonsequenzenKonsequenzen

Körperfunktionenp/-strukturen

Erweiterung der akutmedizinischen Sichtweise zu einer ganzheitlichen Perspektive von Krankheit und Behandlung

Dr. U. Kaiser

g p g

Psychosoziale Zielsetzungen derPsychosoziale Zielsetzungen der pneumologischen Rehabilitation• Krankheitsverarbeitung• ComplianceCompliance• Krankheitsmanagement (Selbstwahrnehmung,

Selbstkontrolle und Selbstmanagement)Selbstkontrolle und Selbstmanagement) • Psychosoziale Einflussgrößen auf Symptomatik,

Krankheitsverlauf und KrankheitsfolgenKrankheitsverlauf und KrankheitsfolgenKomorbiditätEinbeziehung/Verhinderung psychosozialerEinbeziehung/Verhinderung psychosozialer Sekundärerkrankungen bzw. Belastungen

• Lebensqualität

Dr. U. Kaiser

q

Krankheitsverarbeitung istKrankheitsverarbeitung ist ...• die Gesamtheit aller Prozesse, um Krankheitsbelastungen , g

möglichst gering zu halten• unter Einbeziehung vorliegender Erfahrungen finden

Wechselwirkungen zwischenWahrnehmungEmotionenKognitionen undV h lt t ttVerhalten statt

• sie ist relativ aktional-funktional, zielorientiert • i i t M d t i bl i h B l t i t ität d• sie ist Moderatorvariable zwischen Belastungsintensität und

Behandlungsergebnis (relative Symptomfreiheit, relative gesundheitsbezogene Lebensqualität)

Dr. U. Kaiser

gesundheitsbezogene Lebensqualität)

Gü ti B älti t t iGünstige Bewältigungsstrategien

• aktive, lösungsorientierte StrategienKampfgeist entwickeln (Krankheit beherrschen)Kampfgeist entwickeln (Krankheit beherrschen)Informationen suchen (Wissen als Basis)P bl lö t t i t i k lProblemlösestrategien entwickeln

• Selbstermutigung und Ablenkungg g g• Einhaltung von Ratschlägen und

Verordnungen (Compliance)Verordnungen (Compliance)• Vertrauenssetzung in den Arzt

Dr. U. Kaiser

Angst als negativer Einflussfaktor:Angst als negativer Einflussfaktor:Krankheitseinsicht, Behandlungseinsicht, Krankheitsverlauf

zu ausgeprägte Angst zu geringe Angst

• hohe Grundangst • keine Grundangst• hohe Symptomangst• Gefühl der Fremdkontrolle• Symptomüberschätzung

keine Grundangst• keine Symptomangst• keine Krankheitseinsicht• keine Behandlungseinsicht

• hohe Selbstmedikation• häufige Klinikaufenthalte• schlechtes Krankheitsmanagement

h i h K kh it h lt

g• inadäquates Gefühl der Selbstkontrolle• Symptomunterschätzung• schlechtes Krankheitsmanagement

• chronisches Krankheitsverhalten• Depression• passives Geschehenlassen• ausgeprägte Krankheitsfolgen

• ausgeprägte Krankheitsfolgen• hohe Medikation• häufige Klinikaufenthalte

• ausgeprägte Krankheitsfolgen• schlechte Prognose• schlechter Krankheitsverlauf

• schlechte Prognose• schlechter Krankheitsverlauf

Dr. U. Kaiser

Pneumologische Rehabilitation:Nutzen wir die Möglichkeiten!

Dr. U. Kaiser

Psychosoziale BehandlungskonzeptePsychosoziale Behandlungskonzepte

Dr. U. Kaiser

IndikationsrelevanteIndikationsrelevante psychosoziale Aspektep y p• Unklare Diagnosen/Krankheitsverläufe: Ergänzende

PsychodiagnostikPsychodiagnostik• Probleme mit Krankheitsmanagement, Krankheitsverarbeitung

und Compliance• Mangelnde soziale Unterstützung• Angst (krankheitsbezogen und/oder komorbid)• Störungen des depressiven Formenkreises• Anpassungsstörungen (Kritische Lebensereignisse,

Krankheitsfolgen)Krankheitsfolgen)• Gesundheitsverhalten (Rauchen, Stress, Ernährung, etc.• Chronisches Krankheitsverhalten

Dr. U. Kaiser

• Chronisches Krankheitsverhalten

Integrative psychotherapeutische/Integrative psychotherapeutische/ psychologische Behandlungsansätze• Psychotherapie/psychologische Beratung:

- psychische Probleme, die losgelöst von der Atemwegserkrankung bestehen (Komorbidität)

- psychische Probleme, die als Folge der Atemwegserkrankung bestehen (Anpassungsstörung)( p g g)

- Hilfen zur Krankheitsverarbeitung• Themenbezogene Gruppenangebote (Psychoedeukation):

(Krankheitsbewältigung Angst Depression Compliance(Krankheitsbewältigung, Angst, Depression, Compliance, etc.)

• Gesundheitsverhalten: (Stress, Ernährung, Rauchen, etc.)Gesundheitsverhalten: (Stress, Ernährung, Rauchen, etc.)• Entspannungstherapie• Patientenschulung

Dr. U. Kaiser

g

I t di i li ä ZInterdisziplinärer ZugangA t ä hArbeitsbündnis Arzt /

Patient• Arztgespräche• Therapiemotivation• Veränderungsbereitschaft

A th / COPDVerhaltenstraining

• Asthma / COPD• Selbstwahrnehmung• Selbstkontrolle• Selbstmanagement

Psychologie

• Selbstmanagement

• Diagnostik• Beratung / Therapie

P h d k i G

Module der Physikalischen Therapie

• Psychoedukative Gruppen

• Atemschule / Atemtherapie• SporttherapiePhysikalischen Therapie Sporttherapie

Dr. U. Kaiser

Bedarf und AngebotsstrukturBedarf und AngebotsstrukturAsthmabezogene Angst

Arbeitsbündnis Arzt – PatientVerhaltenstraining AsthmaSondermodule: SelbstwahrnehmungSondermodule: Selbstwahrnehmung, Selbstmanagement Psychotherapie(Indikativgruppe Angst)(Indikativgruppe Angst)Sondermodule Physikalische Therapie

Dr. U. Kaiser

Bedarf und AngebotsstrukturAllgemeine psychosoziale Belastungen oder AnpassungsstörungenAnpassungsstörungen

Arbeitsbündnis Arzt – PatientArbeitsbündnis Arzt PatientSprechstunde PsychologieIndikativgruppe StressbewältigungIndikativgruppe EntspannungstrainingIndikativgruppe EntspannungstrainingVerhaltenstraining AsthmaPsychotherapieSondermodule Physikalische Therapie

Dr. U. Kaiser

Sondermodule Physikalische Therapie

Bedarf und AngebotsstrukturBedarf und AngebotsstrukturDepression, reaktiv, krankheitsbezogen

Arbeitsbündnis Arzt – PatientVerhaltenstraining AsthmaSondermodule: SelbstwahrnehmungSondermodule: Selbstwahrnehmung, Selbstmanagement Psychotherapie(Indikativgruppe Depression)(Indikativgruppe Depression)Sondermodule Physikalische Therapie

Dr. U. Kaiser

Dr. U. Kaiser

SchlussfolgerungenSchlussfolgerungen• Eine umfassende Behandlung erfordert interdisziplinäre Behandlungskonzepte,

die in ihren somatischen, funktionalen, psychosozialen und edukativen Zielsetzungen

der Grunderkrankung,der Symptomatik (Auslösung, Aufrechterhaltung, Bewältigung) undden Krankheitsfolgen

durch adäquate Angebote in Diagnostik, Therapie, Beratung und Schulung q g g , p , g gumfassend Rechnung tragen müssen

• Die Förderung der Krankheitsverarbeitung muss dabei als ein zentrales und interdisziplinär ausgerichtetes Ziel angesehen werdeninterdisziplinär ausgerichtetes Ziel angesehen werden

• Daher erscheint es dringend erforderlich, psychosozialen Aspekten durch entsprechende integrative Angebote mehr Bedeutung zu geben

• Hierbei ist eine vertrauensvolle und partnerschaftliche Beziehung zu unseren• Hierbei ist eine vertrauensvolle und partnerschaftliche Beziehung zu unseren Patienten eine wesentliche Säule für den Behandlungserfolg

Dr. U. Kaiser

Vi l D k fü Ih A f k k it

Dr. U. Kaiser

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit www.hochgebirgsklinik.ch