KV-Statistiken richtig lesen – richtig reagieren - kvb.de · PDF fileKV-Statistiken...

KV-Statistiken richtig lesen – richtig reagierenHausärztliche Praxen

Grundinformationen gesamt Stand 10.11.2016

2KV-Statistiken richtig lesen – richtig reagieren_Hausärztliche Praxen_Qu. 2/2016BVN - Infomanagement 14. November 2016

Wie lese ich die Abrechnungsunterlagen? - Kein Buch mit 7 Siegeln !

Ihre Abrechnungsunterlagen

verstehen !verstehen !

Getty Images /57440119


Hinweis

Nachfolgende Beschreibung zu den Listbildern stellt den aktuellen Stand des abgedruckten Quartals dar.

Listbilder, in denen ein älteres Quartal aufgeführt ist, haben sich nicht geändert, deshalb sind diese für die weiteren Quartale gültig!


Agenda

� Ausführliche Informationen zu diesen Thema finden Sie auf unserer Homepage unter www.kvb.de in der Präsentation „Facharztpraxen“ unter dem Link: abrechnung/merkblaetter-abrechnung/

� Service und Beratung: Ihre Ansprechpartner / Allgemeine Informationen Seite 6

� Honorar - Analysen / Statistiken Seite 24

� Honorarbescheid Seite 30

� Richtigstellungsmitteilung Seite 35

� Häufigkeitsstatistik Seite 47

� Gesamtübersicht Seite 53

� Labor-Budget des Abschnitts 32.3 EBM (Speziallabor) �

� Wirtschaftlichkeitsbonus Labor – GKV Seite 64

� Honorarübersicht DMP – Patienten einschl. DMP – Schulungen Seite 83


Agenda

� Honorarzusammenstellung Seite 87

� HVM – RLV Obergrenzen-Abrechnungsnachweis Seite 100

� Job-Sharing - Leistungsbegrenzung nach §101 SGB V Seite 121

� Honorarkürzung nach §95d SGB V (Fortbildungsverpflichtung) Seite 135

� Nichtärztliche Praxisassistenz - Bewertung der GOP 03060 Seite 142

� Pilotzuschlag im Bereitschaftsdienst Seite 146

� Vergütungsregelung im Bereitschaftsdienst (Struktur- bzw. Seite 149

Sicherstellungspauschale)

� Vergütung der Strukturzuschläge Psychotherapie *

� Abschlags- und Restzahlung Seite 153

� Ausführliche Informationen zu diesen Themen finden Sie auf unserer Homepage unter www.kvb.de in der Präsentation „Psychotherapeutenpraxen“ unter dem Link: abrechnung/merkblaetter-abrechnung/

Agenda


Agenda

� Service und Beratung: Ihre Ansprechpartner / Allgeme ine Informationen

� Honorar - Analysen / Statistiken

� Honorarbescheid

� Richtigstellungsmitteilung

� Häufigkeitsstatistik

� Gesamtübersicht

� Wirtschaftlichkeitsbonus Labor - GKV

� Honorarübersicht DMP – Patienten einschl. DMP Schulungen


.

KVB - Ihr Ansprechpartner

Präsenzberatung

� Individuelle persönliche Beratung

� Beratung zu Ihren Wunschzeiten

� Durchführung von Seminaren

iStockphoto.com/ Ridofranz


.

KVB - Ihr AnsprechpartnerPräsenzberatung

Beratungsportfolio

Honorarberatungen

� Abrechnungsberatung einschließlich EBM-Anwendung, ba yerische Regelungen, Sachkostenabrechnung, Bereitschaftsdienstpauschalen

� Beratung zur Honorarverteilung

� Honoraranalysen


Haben Sie Fragen zum Thema Abrechnung oder Abrechnun gsunterlagen?

Unser KVB Service- und Beratungsteam beantwortet gerne Ihre Fragen unter:

Abrechnung Telefon 089 57093-40010 Telefax 089 57093-40011E-Mail: [email protected]

Praxisführung E-Mail: [email protected]

� Für persönliche Termine stimmen Sie bitte einen Bera tungstermin mit Ihrer Bezirksstelle ab. Unsere Ansprechpartner der Präsenzberatung finden Sie unter www.kvb.de unter diesem Link: www.kvb.de/service/kontakt-und-beratung/

KVB - Ihr Ansprechpartner

Service-Telefon

� Klar strukturiert nach Themen

� Erreichbar zu Servicezeiten

Unser Service-Telefon: Mo. – Do. 07:30 – 17:30 UhrFr. 07:30 – 14:00 Uhr

iStockphoto.com


Kontaktformular: Abrechnung


Informationen

� So finden Sie wichtige Informationen im Internet unt er www.kvb.de !

Mehr dazu unter dem Thema „Honorar-Analysen/Statistiken“!


Was ist Ihre KVB-Benutzerkennung?

� Besteht aus Benutzernamen (z. B. 12071935HH001) und Kennwort

Wofür benötigen Sie Ihre KVB-Benutzerkennung?

� Zugriff auf das Mitgliederportal „Meine KVB“� Zugriff auf den Mitgliederbereich

Wichtiges zu Ihrer KVB-Benutzerkennung!� Versand der Benutzerkennung mit Zulassung und auf Anfrage

� Ersetzen des Einmalkennworts bei erstmaliger Anmeldung durch Ihr persönliches Kennwort

� Alle Teilnehmer einer Berufsausübungsgemeinschaften oder MVZ benötigen jeweils eine eigene persönliche KVB-Benutzerkennung

Unser KVB Service- und Beratungsteam beantwortet gerne Ihre Fragen unter:

Telefon 089 57093-40060Telefax 089 57093-40061E-Mail: [email protected]

Informationen im Internet unter www.kvb.deDie KVB-Benutzerkennung


Informationen


Information

� Nutzung des Dokumentenarchivs SmarAkt

Direktzugriff auf die aktuelle

Abrechnungsakte (One-Klick)


Online - Abrechnung� Ihre Quartalsabrechnung können Sie auf folgenden Weg en einreichen:

�Online-Abrechnung

Über das Portal „Meine KVB“ (KV-Safenet oder KV-Ident Plus) oder über „KV-Connect“

Denken Sie bitte daran, uns neben Ihrer online übermittelten Abrechnung auch die unterschriebene individuelle Sammelerklärung einschließlich notwendiger Unterlagen –z.B. Krankenscheine Sozialhilfe, Behandlungsweise Asylbewerber – zuzusenden.

Bitte vergessen Sie nicht, den Arztstempel einschließlich Betriebsstättennummer auf den eingereichten Unterlagen und dem Briefumschlag anzubringen.

Im Zusammenhang mit der Einreichung/Übermittlung der Online-Abrechnung steht imPortal ONDES eine ausgefüllte personalisierte Sammelerklärung zum Download bereit.

Eine quartalsbezogene Sammelerklärung und Informationsmaterial hierzu, können Sie aber auch unter www.kvb.de in der Rubrik service/formulare-und-antraege/formulare-mit-s/ herunterladen.


Neben der Quartalsabrechnung können in ONDES auch diverse elektronische Dokumentationen, wie z.B. die eHKS-Dateien eingereicht werden

Online-Abrechnung in ONDES


ONDES – Informationen zur Sammelerklärung

� Dem Honorarbescheid wird kein „rosa“ Blanko-Formular der Sammelerklärung mehr beigelegt.

� Im Zusammenhang mit der Einreichung/Übermittlung der Online-Abrechnung steht im Portal ONDES eine ausgefüllte personalisierte Sammelerklärung zum Download bereit.

1.) Klick auf Schaltfläche „Sammelerklärung als PDF downloaden“

2.) Ausdrucken 3.) Unterschreiben 4.) Per Post an KVB senden

Aus rechtlichen Gründen ist die Übersendung der Sammelerklärung mit der(den) Originalunterschrift(en) weiterhin erforderlich.

Wie bisher kann ein aktuelles Exemplar der Sammelerklärung (dann jedoch ohne Personalisierung) auch unter www.kvb.de unter Service/ Formulare und Anträge/ Buchstabe „S“ heruntergeladen werden.


Abrechnungsdatei erstellen und auf

der Festplatte oder einem Datenträger

sichern

ONDES mit Benutzername/Kennwo

rt und Zugangsweg starten

Datei auf der Festplatte oder

dem Datenträger suchen und in

ONDES hochladen

Datei prüfen Datei

einreichen

Empfangsbestätigung/Sammelerklärung aufrufen und bei

Bedarf ausdrucken

Nach ca. zwei Stunden kann der

Bearbeitungsstatus eingesehen werden

Anwendung – Prozessablauf

� ONDES ist unabhängig

von Ihrer Praxissoftware –

Vorteil: der PC an dem die

Datei erstellt wird, muss

nicht gleich dem sein, an

dem sie eingereicht wird

� Der Anwender erhält direkt

nach Einreichung eine

schriftliche Empfangs-

bestätigung, kann eine

vorbefüllte

Sammelklärung

ausdrucken und hat eine

zeitnahe

Einsichtmöglichkeit in den

Bearbeitungsstatus seiner

Abrechnung

Prozessablauf:

ONDES


Quartalsabrechnung - Zusätzliche Informationen

� Briefsendung an die Anschrift:Kassenärztliche Vereinigung Bayerns„Quartalsabrechung“93031 Regensburg

� Päckchen/Pakete an die Anschrift:Kassenärztliche Vereinigung BayernsYorckstr. 1593049 Regensburg

Die Abrechnung muss bis spätestens zum 10. Kalendertag des ersten Monats nach Abschluss der Quartalsabrechnung eingereicht werden.

Bitte vergessen Sie nicht, den Arztstempel einschließlich Betriebsstättennummer auf den eingereichten Unterlagen und dem Briefumschlag anzubringen!


B€GO2016

Von der Leistung zum Honorar: Kassenpraxis

Honorar-

bescheid

Erstellung Honorarbescheid + Versand an Arzt

Honorarkonto bei der Bank

- Details nächste Folie -

*) Regelleistungsvolumen

Quartalsmäßige Einreichung der Abrechnung bei der KV

Prüfung der Abrechnungen / Honorarermittlung und -verteilung

Erfassung der erbrachten Leistungen auf Basis der regionalen bayerischen Gebührenordnung (B€GO 2016) im Praxiscomputersystem

Ärztliche Leistung

RLV*

2016

B€GO2016


Abrechnung

Wie kommt es zur Vergütung/Honorar ?

Plausibilitätsprüfung �

Wirtschaftlichkeitsprüfung

Honorar-Auszahlung !Regionale €-Gebührenordnung/EBM (feste Preise)

undHVM

• Erfassung und Abrechnung der erbrachten Leistungen

• Richtigstellung d. Abrechnung

• Gesamt- und Häufigkeit

sachlich-rechnerische Prüfung

� gegebenenfalls nachgelagerte Prüfung


� Versand der Honorarunterlagen auf Basis der BSNR

� Beachten Sie beim Wechsel einer Praxiszusammensetzung,

�dass die Honorarunterlagen an die zum Versanddatum aktuelle Betriebsstättennummer (BSNR) geschickt werden.

D.h. die aktuell in der Praxis tätigen Vertragsärzte/-psychotherapeuten erhalten auch die Unterlagen eines ausgeschiedenen Kollegen in der „Honorartüte“.

Die Praxis muss ggf. die Informationen gemäß getroffener Absprachen weiterleiten. Die interne Zuordnung ist über die lebenslange Arztnummer (LANR) möglich.

Einführung


Honorarverteilungsmaßstab 2016

Mit dem seit 01. Januar 2016 gültigen Honorarverteilungsmaßstab (HVM) wird die Systematik aus 2013 grundsätzlich fortgeführt. Die Obergrenze, bestehend aus RLV und QZV, bleibt ebenfalls erhalten.

Fiktiv unterliegen auch Hausärzte mit ihren Leistungsanforderungen der Obergrenze aus RLV / QZV.

Aufgrund der bestehenden Sonderregelung bei Selektivverträgen nach §73b, 73c, 140a ff. SGB V kommt die Fallzahlzuwachsbegrenzung für Hausärzte derzeit nicht zur Anwendung.

Die Auszahlungsquote an Hausärzte beträgt im 2.Quartal 2016 100%, wie auch schon in früheren Quartalen. D.h. alle Obergrenze-relevanten Leistungen konnten mit dem vollen Punktwert – also ohne Kürzung – ausbezahlt werden.

Ausführliche Informationen zu diesen Themen finden Sie auf unserer Homepage unter www.kvb.de/In der Präsentation „Facharztpraxen“ unter dem Link: abrechnung/merkblaetter-abrechnung/

Agenda


� Service und Beratung: Ihre Ansprechpartner


� Honorarbescheid




� Labor-Budget des Abschnitts 32.3 EBM (Speziallabor)



Agenda


Analysen / Statistiken

Umsatzstatistik


Erläuterung der Analysen / Umsatzstatistiken

Welche Statistiken veröffentlicht die KVB?

� Die Statistiken der Abrechnungsdaten (bezogen auf die ambulante medizinische Versorgung (GKV) in Bayern – quartalsweise.

� Der Fokus liegt im Vergleich der Honorare, Punkte, Fallzahlen oder Arztzahlenentwicklung zum jeweiligen Vorjahresquartal.

� Gliederung der Umsatzstatistik:

1. Erläuterungen zu Besonderheiten im jeweiligen Quartal

2. Gesamtübersicht der Fachgruppen

3. Darstellung der fachärztlich tätigen Internisten nach Schwerpunkten

4. Darstellung der konservativ und operierend tätigen Untergruppen ausgewählter Arztgruppen



Auf welcher Grundlage werden die Statistiken erstellt?

� Grundlage der vorliegenden Zahlen und Auswertungen stellen die Abrechnungsdaten der KVB dar.

� Bitte beachten Sie:

� die jeweils aktuellen und verfügbaren Daten fließen zu einem bestimmten Stichtag in die Auswertung ein.

� Zu einem späteren Zeitpunkt stattfindende Änderungen oder Korrekturen der Abrechnungsdaten sind nicht berücksichtigt.



Wie sind die KVB Statistiken aufgebaut?

Umsatzstatistik Schnellübersicht

� Vergleich der Abrechnungssituation eines Quartals mit dem Vorjahresquartal

� Differenzierung der Daten nach Fachgruppen

� dargestellte Größe sind: Honorarumsatz, Anzahl Behandlungsfälle, Anzahl Ärzte, Anzahl Punkte und anschließend die sich ergebenden Quotienten dieser Größen, wie Fallwert (Honorarumsatz pro Behandlungsfall) oder Honorar je Arzt

� Ergänzt werden diese Zahlenreihen um die prozentuale Änderung gegenüber dem Vorjahresquartal



Worauf ist bei der Interpretation der Zahlen zu achten?

� Die Besonderheiten der jeweiligen Statistik finden Sie eingangs der jeweiligen Zahlenreihe je Statistikblatt.

� Die dargestellten Zahlen und Vergleiche beschreiben den durchschnittlichen Zustand einer Fachgruppe.

� Die individuellen Werte einzelner Praxen oder Ärzte können von diesen Durchschnittswerten abweichen.

Gibt es Einschränkungen bei der Interpretation der Zahlen?

� Die vorliegenden Zahlen stellen den zum Zeitpunkt ihrer Erstellung aktuellen Stand dar.

� Nachträgliche Änderungen in den Abrechnungsdaten sind nicht berücksichtigt.

� Die Vergleichbarkeit von Statistiken unterschiedlicher Quartale ist möglich, solange sich die Grundlagen ihrer Erstellung nicht verändert haben.

Auf entsprechende Hinweise auf den jeweiligen

Statistikblättern achten! Agenda


� Service und Beratung: Ihre Ansprechpartner / Allgemeine Informationen


� Honorarbescheid






Agenda


Honorarbescheid – Quartal 2/2016

� Auflistung einer „VGL-Nummer“ („Vergütungslisten-Nummer“) auf dem Honorarbescheid bzw. der Honorarmitteilung

� Umbenennung von „Sachkonto“ in „Material“ auf dem Honorarbescheid bzw. der Honorarmitteilung

� Zu jeder einzelnen Buchung wird die Verwaltungskostenumlage automatisch berechnet und verbucht. Daraus ergeben sich ggf. Rundungsdifferenzen

1

2


Honorarbescheid – Quartal 2/2016

1

2


Honorarbescheid

Was wird auf der zweiten Seite des Honorarbescheides ausgewiesen?


Honorarbescheid

Kann ich Widerspruch gegen den Honorarbescheid einlegen?

- - -

Beachten Sie bitte die Hinweise unter Punkt

2 bis 10!

Agenda




� Honorarbescheid






Agenda


Richtigstellungsmitteilung

� Die Bereitstellung der Richtigstellungsmitteilung in SmarAkt erfolgt am letzten Kalendertages des Quartales in dem Sie Ihre Abrechnung eingereicht haben.

� Bitte beachten Sie, dass ein Widerspruch gegen die Korrekturen aus der Richtigstellungsmitteilung erst nach postalischer Zustellung des Honorarbescheides eingelegt werden kann.

� Damit haben Sie die Möglichkeit, erfolgte Korrekturen in Ihrer Abrechnung gegebenenfalls noch vor der Einreichung der nächsten Abrechnung zu berücksichtigen.


Richtigstellungsmitteilung (BAG)

Hinweis:� BSNR/NBSNR bei BAGs mit mehreren

Leistungsorten� Bei Einzelpraxen bleibt es wie bisher bei der

LANR

Teilnehmer 1Teilnehmer 2Teilnehmer 3


32030/L3/B1(1x) -0,50 € 32031/L3/B1(1x) -0,25 € 13211/L1/B1(1x) -21,08 € 13250/L1/B1(1x) -16,38 € Summe: -38,21 €

Richtigstellungsmitteilung (BAG)

4

2

1

Margarete Mustermann

Je Arzt bzw. ggf. Psycho-therapeut /

je Leistungsort

Teilnehmer 1Teilnehmer 2Teilnehmer 3

6

13


………………………………………......................


7

5

Summe: -62,62€

03220/L3/B1(1x) -13,57 € 03220/L3/B1(1x) -13,57€ 03220/L2/B2(1x) -13,57€ 03220/L3/B1(1x) -13,57€ 03221/L3/B1(1x) -4,17€ 03221/L2/B2(1x) -4,17€



8


Richtigstellungsmitteilung (Erläuterungen)

1

2 Was sagt mir diese Zeile?

Diese Zeile gibt Hinweis auf das Berichtigungskürzel und den Berichtigungsgrund der jeweiligen Korrektur.

Beispiel:

Woran erkennt eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) die

zutreffenden Korrekturen je Arzt bzw. Psychotherapeuten?

Bei einer BAG werden die berichtigten bzw. ausgeschlossenen Leistungen in der Richtigstellungsmitteilung nicht mehr je LANR in gesonderten Auflistungen ausgewiesen.

Die Korrekturen sind unter der jeweils zutreffenden Regelübersicht mit der Kennzeichnung des Arztes bzw. Psycho/Verhaltenstherapeuten?

(L 1, 2 oder 3) bei der berichtigten Gebührenordnungsposition (GOP) ersichtlich.

Beispiel: GOP 13211/L1/B1(1x) bzw. GOP 32031/L3/B1(1x)



3Was bedeutet die Nummerierung hinter den Kassennummern der Besonderen Kostenträger in der Richtigstellungsmitteilung?

Bei den ausgewiesenen Kennziffern handelt es sich um den Kostenträgerabrechnungsbereich (Ktr.-untergruppe), die dem jeweiligen „Besonderen Kostenträger“ zugeordnet ist.

Beispiel: Kasse 71854 „8“ = Jugendarbeitsschutz

Beispiel: Kasse 61850 „10“ = Postbeamte

* S = Besondere Kostenträger



5

In welcher Höhe wurde bei einem bestimmten Regeltyp eine Berichtigung vorgenommen?

Die Summen werden bei jedem einzelnen Regeltyp in der „Richtigstellungs-mitteilung“ ausgewiesen.

Im vorliegenden Beispiel wurde die Abrechnung mit Berichtigungskürzel „HO “ (Regeltyp) in Höhe von 38,21 € € berichtigt.

Gibt es eine Gesamtsumme der Berichtigungen?

Die einzelnen Zwischensummen je Regeltyp werden addiert und am Ende der Richtigstellungsmitteilung in einer Gesamtsumme ausgewiesen.

4



6

7 Wie werden die Patientennamen beim jeweiligen Berichtigungsgrund aufgelistet?

Je Berichtigungsgrund erfolgt die Sortierung

� je Krankenkasse nummerisch nach fünfstelliger VKNR aufsteigend und

� innerhalb der Krankenkasse nach Patientennamen alphabetisch

Woran erkennt eine BAG bei mehreren Haupt-/Neben-betriebsstätten in der Richtigstellungsmitteilung wo die Korrektur durchgeführt wurde?

Bei einer BAG sind die Korrekturen in der Richtigstellungsmitteilung unter der jeweils zutreffenden Regelübersicht mit der Kennzeichnung der Leistungsortnummer (B1, 2, 3 usw.) bei der berichtigten Gebührenordnungsposition (GOP) ersichtlich.

Beispiel: GOP 03212/L2/B2(1x) oder GOP 13250/L1/B1(1x)



Wo finde ich in der Richtigstellungsmitteilung die Gesamtfallzahl meiner eingereichten Fälle?

Die Fallzahlaufstellung befindet sich als Anlage nach der Richtigstellungsmitteilung. Hier werden alle Behandlungsfälle / -scheine dargestellt, incl. der Nachtragsfälle und der Besonderen Kostenträgern.

8



DetailsScheine der Praxis lt. KBV-Prüfmodul (incl. NBST) + DMP + Klammerliste KBV-Prüfmodul – abzüglich Direktgeschäft

Werden mehrere Scheine eines Patienten für ein Quartal eingereicht, werden diese geklammert und ein „Behandlungsfall“gebildet (z.B. 1 Überweisungsschein + 1 NF-Schein oder 1 Ü-Schein + 1 DMP Dokumentation)

Für jeden dieser Patienten wird dann ein Fall (Behandlungsfall) gebildet und wieder zugefügt.

8

In der Fallzahl sind die jeweiligen Kostenträger und die jeweiligen gültigen abrechnungsfähigen Quartale enthalten (laufendes Quartal plus 3 Quartale zurück).

Agenda


Agenda



� Honorarbescheid







Teilnehmer 1

Häufigkeitsstatistik(versorgungsbereichsgleiche BAG Hausarzt / Internist)



1


Häufigkeitsstatistik (Erläuterungen)

1 Spalte 12: Abweichung der Praxis in %

Der gewichtete Prüfgruppenwert berücksichtigt die unterschiedlichen Versichertengruppenanteile (M/F/R) bei der jeweiligen Praxis im Vergleich zum Durchschnitt der Fachgruppe.

Um diesen Wert zu erhalten, werden

� die jeweiligen Versichertengruppen-Durchschnittwerte der Prüfgruppen mit den entsprechenden M/F/R-Fallzahlen der Praxis(prüfgruppenbezogen) multipliziert ,

� die Ergebnisse addiert und

� die Summe durch die Gesamtfallzahl dividiert (= gewichtet).



Teilnehmer 1


Häufigkeitsstatistik(versorgungsbereichsübergreifende BAG Hausarzt / Facharzt)

Agenda

1




� Honorarbescheid






Agenda


1

Teilnehmer 1

Gesamtübersicht (BAG)(versorgungsbereichsgleiche BAG Hausarzt / Internist)

2


Gesamtübersicht (BAG) (Vorderseite)(versorgungsbereichsgleiche BAG Hausarzt / Internist)

5

2

1


Gesamtübersicht (BAG) (Rückseite)

3

4

3


Gesamtübersicht (BAG)(versorgungsbereichsgleiche BAG Hausarzt / Internist)

2

1

Teilnehmer 2


Gesamtübersicht (BAG) (Vorderseite)(versorgungsbereichsgleiche BAG Hausarzt / Internist)

5

2

1


Gesamtübersicht (BAG) (Rückseite)(versorgungsbereichsgleiche BAG Hausarzt / Internist)

3

4

3


Bei Einzelpraxen und fach- und versorgungsbereichsgleichen Gemeinschaftspraxen hat sich nichts geändert.

Bei einer fach- und/oder versorgungsbereichsübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaft und einem MVZ werden die Abrechnungsdaten (und die Verordnungsdaten) der Ärzte nach Prüfgruppen (entspricht grundsätzlich den Fachgebieten) aggregiert und mit den entsprechenden Prüfgruppenwerten verglichen. Diese Praxen erhalten für jede vertretene Prüfgruppe eine eigene Gesamtübersicht .

Damit wird der fachgebietsspezifischen Zusammensetzung in solchen Praxen in sachgerechter Weise Rechnung getragen.

Gesamtübersicht (Erläuterungen)

1

2

LogoDie Gesamtübersicht und auch die Häufigkeitsstatistik in SmarAkt tragen das Logo der KVB. Daran ist erkennbar, dass diese Liste nur der Information über die Abrechnungssituation im jeweiligen Quartal dient.

Beachte: Schreiben der Prüfungsstelle Ärzte Bayern tragen nicht das Logo der KV Bayern, sondern das der Prüfstelle als unabhängige Einrichtung der gemeinsamen Selbstverwaltung von Krankenkassen und Ärzten.



Statistik 1

PG 800/1

Statistik 2

PG 440/2

LANR 3

PG 440/2

Praxis (BSNR)

LANR 1

PG 800/1LANR 2

PG 800/1

Beispiel:



Fallzahlen allgemeinDurch die prüfgruppenkonforme Bildung der Vergleichsstatistiken werden auch die Fälle je Arzt der in einer Praxis vertretenen Prüfgruppe ermittelt. Bei fach-und/oder versorgungsbereichsübergreifenden Gemeinschaftspraxen und MVZ kann daher die Summe der Fälle aus den zu der BSNR gehörenden Gesamtübersichten höher sein als die in der Honorarzusammenstellung ausgewiesene Fallzahl.

Fallzahlen präventiv/Sonstige Hilfen (SoHi)Zusätzlich zu den bereits bisher dargestellten Zahlen von Fällen, in denen derartige Leistungen vorkommen, wird auch noch jeweils die Zahl der Fälle (reine) ausgewiesen, in denen ausschließlich diese Leistungen abgerechnet wurden. Dies ist für die Berechnung der Vergleichswerte im Verordnungsbereich von Bedeutung und wird in dem Block „Gesamtfallzahl kurativ und reine Fälle präventiv/SoHi“ als Summe dargestellt.

3

4



5 Gesamtübersicht und Häufigkeitsstatistik

Wichtige Differenzierung

In der Gesamtübersicht und der Häufigkeitsstatistik wird grundsätzlich der rechnerische unquotierte Orientierungspunktwert vor RLV zu Grunde gelegt, um eine objektive Vergleichbarkeit herzustellen.

Der Wert der GO-Nummern kann sich daher von den GO-Werten in der „Honorarzusammenstellung“ unterscheiden. Letztere stellen den Wert nach RLV dar. Außerdem bezieht sich diese Liste stets auf die gesamte Praxis, während Gesamtübersicht und Häufigkeitsstatistik bei fach- und/oder versorgungsbereichs-übergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften bzw. Medizinischen Versorgungszentren nach Prüfgruppen aufgegliedert sind (siehe auch Punkt 2).

In der Honorarzusammenstellung sind darüber hinaus auch noch die SonstigenKostenträger enthalten, so dass ggf. die Häufigkeiten und Fallzahlen höher sind.

Agenda


Agenda



� Honorarbescheid







Wirtschaftlichkeitsbonus Labor – GKV (Erläuterung)

� Wirtschaftlichkeitsbonus und Laborbudget – je kurativ-ambulanten Behandlungsfall

� Der Wirtschaftlichkeitsbonus nach der GOP 32001 wird nicht je Arztfall, sondern je kurativ ambulantem Behandlungsfall gewährt.

� Die Berechnung der Laborbudgets nach den Abschnitten 32.2 und 32.3 erfolgt auf Basis der kurativ ambulanten Behandlungsfälle der Arztpraxis.

Hinweis:Die Liste „Berechnung zur Vergütung des Wirtschaftlichkeitsbonus“ wird nur dem LANR-Inhaber in die SmarAkt-Abrechnungsakte zur Einsicht eingestellt.

Anmerkung:Die Daten in der „Langfassung“ dieser Liste werden arztbezogen unter der jeweiligen LANRausgewiesen - nicht je Praxis (HNR).


� Wie errechnet sich das Laborbudget?

Je kurativ-ambulanten Behandlungsfall

Ausgenommen von der – für die GOP 32001 relevanten – Zählung sind:

� Überweisungsfälle zur Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen

� Fälle, in denen ausschließlich Kosten der vertragsärztlich vereinbarten Pauschalerstattungen abgerechnet werden


1


Fortsetzung

Zusätzlich bleibt die Zahl der kurativ-ambulanten Behandlungsfälle mit einer Kenn-Nummer zum Abschnitt 32.2 unberücksichtigt.


Kenn-Nr. entfällt ab Qu. 3/2016


� Wie errechnet sich die Gesamthöhe der begrenzten Ges amtpunktzahl?

Die arztgruppenbezogene Fallpunktzahl ergibt sich für den Vertragsarzt aus der Zugehörigkeit zu einer in der Präambel zu 32.2 Nr. 7 (B€GO) genannten Arztgruppen.


2


� Wie errechnet sich die Gesamthöhe der begrenzten Gesamtpunktzahl?

Die Gesamthöhe der begrenzten Gesamtpunktzahl ermittelt sich aus der Multiplikation dieser Fallpunktzahl mit der Zahl der kurativ-ambulanten Fälle des Vertragsarztes.Hinweis: Die arztgruppenbezogenen Fallpunktzahlen können quartalsweise unterschiedlich sein!


2



2


� Welche Fälle finden bei der Ermittlung der Gesamthöh e der begrenzten Gesamtpunktzahl keine Berücksichtigung?

Nicht berücksichtigt werden nachfolgende Fälle:

� Belegärztliche Fälle

� Präventionsfälle – hier wird die entsprechende Gebührenordnungsposition des Kapitels 1 unverändert in Punkten abgerechnet

� Überweisungsfälle, in denen Leistungen des Kapitels 32 erbracht werden

� Überweisungsfälle zur ausschließlichen Erbringung von Leistungen der Kapitel 11 und 19

� Kurativ-ambulante Behandlungsfälle mit ausschließlicher Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen (z.B. Auswertung Langzeit-EKG)

� Fälle, in denen ausschließlich Kostenpauschalen des Kapitels 40 abgerechnet werden



� Welche Laborleistungen fließen zur Ermittlung der Le istungsmenge in Punkten ein, die dem begrenzten Punktzahlvolumen gegenübersteht?

Es fließen ein

� die im Praxislabor selbst erbrachten Laborleistungen

� die in der Laborgemeinschaft bezogenen Laborleistungen

� die überwiesenen kurativ-ambulanten Laborleistungen

Nicht einfließen

� die überwiesenen kurativ-ambulanten Laboratoriumsuntersuchungen des Abschnitts 32.2, die bei einer Überweisung zu einem anderen Vertragsarzt von diesem im Rahmen der Mitbehandlung oder Konsiliaruntersuchung für den überwiesenen Patienten erbracht, veranlasst oder weiterüberwiesen werden

� von dem Vertragsarzt durchgeführte Auftragsleistungen des Allgemeinlabors mit in Art und Umfang bzw. Indikation definierten Auftrag


3


� Welche Laborleistungen fließen zur Ermittlung der Le istungsmenge in Punkten ein, die dem begrenzten Punktzahlvolumen gegenübersteht?

Das so entstehende Punktzahlvolumen ergibt sich nunmehr als Summe der Euro-Kostenbeträge eigenerbrachter, bezogener oder überwiesener kurativ-ambulanter Laboruntersuchungen.

Die Umrechnung in Punkte erfolgt durch Multiplikation bei Kapitel 32.2 mit dem Faktor 9,4

Die Umrechnung in Punkte erfolgt durch Multiplikation bei Kapitel 32.3 mit dem Faktor 10,1


4


� Welche unterschiedlichen Konstellationen gibt es?

Es können sich vier Konstellationen ergeben:

1. Die Gesamtgrenzpunktzahl wird unterschritten, damit wird die GOP 32001 in voller Höhe vergütet.

2. Die Gesamtgrenzpunktzahl wird exakt erreicht, damit wird die GOP 32001 in voller Höhe vergütet.

3. Die Gesamtgrenzpunktzahl wird überschritten, damit wird das überschreiten-de Punktzahlvolumen vom Punktzahlvolumen, das sich aus der Multiplikation der Höhe der Leistungsbewertung der GOP 32001 mit der Anzahl der kurativ-ambulanten Behandlungsfälle ergibt, abgezogen. Zur Auszahlung kommt das so reduzierte Punktzahlvolumen, das sich aus der GOP 32001 ergibt.

4. Die Gesamtgrenzpunktzahl wird so weit überschritten, dass das Punktzahl-volumen, das sich aus der GOP 32001 ergibt, vollständig aufgebracht ist und ggf. noch weiter überschritten wird. Damit erfolgt zunächst kein weiterer Abzug von anderen ärztlichen Leistungen des EBM, es sei denn, es greift eine weitere mengensteuernde Maßnahme im Honorarverteilungsmaßstab (siehe Ausführung zur Abstaffelungsquote Labor Kapitel 32.2 und 32.3*)


5

� Ausführliche Informationen zu diesen Thema finden Sie auf unserer Homepage unter www.kvb.de in der Präsentation „Facharztpraxen“ unter dem Link: abrechnung/merkblaetter-abrechnung/


Wirtschaftlichkeitsbonus Labor - GKV (Langfassung)(Hausarzt Einzelpraxis)

Teilnehmer

1

2

Teilnehmer


Wirtschaftlichkeitsbonus Labor – GKV (Langfassung)(Hausarzt - Einzelpraxis)

Detailübersicht bei Unterschreitung

Teilnehmer

Teilnehmer

Teilnehmer 5

3

4



� (Teil-) Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinischen Versorgungszentren, Praxen mit angestellten Ärzten – anteilige Berechnung

Die Höhe des Wirtschaftlichkeitsbonus nach GOP 32001 und der Laborbudgets nach den Abschnitten 32.2 und 32.3 wird für die Ärzte anteilig berechnet.

Die Höhe der Leistungsbewertung der GOP 32001 wird als Summe der Produkte des relativen Anteils der Fälle eines Arztes in der Arztpraxis und der arztgruppenbezogenen Leistungsbewertung der GOP 32001 der beteiligten Ärzte errechnet.

Desgleichen ergibt sich die Höhe der Fallpunktzahl je Versichertengruppe nach den Abschnitten 32.2 und 32.3 aus der Summe der Produkte desrelativen Anteils der jeweiligen Fälle eines Arztes in der Arztpraxis und der arztgruppenbezogenen Fallpunktzahl der beteiligten Ärzte.

1

3

2


Wirtschaftlichkeitsbonus Labor – GKV (Langfassung)(Hausarzt - BAG)

1

2

Teilnehmer 1

Teilnehmer 2

Teilnehmer 3

Teilnehmer 4

Teilnehmer 5


Wirtschaftlichkeitsbonus Labor – GKV (Langfassung)(Hausarzt - BAG)

3

Fortsetzung

Teilnehmer 1

Teilnehmer 2

Teilnehmer 3

Teilnehmer 4


Wirtschaftlichkeitsbonus Labor - GKV (Normalfassung)(Hausarzt BAG)

Teilnehmer 1Teilnehmer 2Teilnehmer 3Teilnehmer 4Teilnehmer 5





Detailübersicht bei Überschreitung

Agenda


Agenda



� Honorarbescheid





� Honorarübersicht DMP – Patienten einschl. DMP Schulun gen


Erläuterungen zum DMP

� In Bayern gibt es derzeit sechs Krankheitsbilder im R ahmen der DMP-Programme:

� Asthma bronchiale

� Brustkrebs

� chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

� Diabetes mellitus Typ 1

� Diabetes mellitus Typ 2

� Koronare Herzkrankheiten (KHK)


Honorarübersicht DMP

Mustermann Eugen

1

2


Erläuterungen zum DMP

Wie werden die Summen der DMP-Vergütungsleistungen zum jeweiligen DMP auswiesen?

In der DMP Honorarübersicht werden je DMP-Programm Zwischensummen gesondert ausgewiesen.

Gibt es eine Gesamtsumme der vergüteten DMP-Leistungen?

Die einzelnen Zwischensummen je DMP-Programm werden addiert und am Ende der DMP Honorarübersicht in einer Gesamtsumme ausgewiesen.

1

2

Agenda


� Honorarzusammenstellung

� HVM – RLV Obergrenzen-Abrechnungsnachweis

� Job-Sharing - Leistungsbegrenzung nach §101 SGB V

� Honorarkürzung nach §95d SGB V (Fortbildungsverpflichtung)

� Nichtärztliche Praxisassistenz - Bewertung der GOP 03060

� Pilotzuschlag im Bereitschaftsdienst

� Vergütungsregelung im Bereitschaftsdienst (Struktur- bzw. Sicherstellungspauschale(

� Abschlags- und Restzahlung

Agenda


Honorarzusammenstellung (Praxis)

Zur Unterscheidung werden „Freie Leistungen Topf-im-Topf“, „Freie Leistungen innerhalb MGV“ und „Freie Leistungen außerhalb MGV“ gesondert ausgewiesen.

Weshalb werden in der Honorarzusammenstellung bestimmte Leistungen gesondert ausgewiesen

3

2

1

4


Honorarzusammenstellung (Erläuterung)

� Honorarbestandteile

� Honorar für Leistungen, die außerhalb der morbiditätsbedingtenGesamtvergütung zu festen Preisen honoriert werden (ohne Mengenbegrenzung)

� Honorar für Leistungen, die innerhalb des Fachgruppenfonds aber außerhalb des RLV / QZV vergütet werden (unterliegen keiner Mengenbegrenzung - Vergütung mit dem Preis der B€GO)

� Honorar für Topf-im-Topf-Leistungen : Vergütungsanteil innerhalb des Fachgruppenfonds für Leistungen, die keiner Mengenbegrenzung unterliegen und mit den B€GO-Preisen bezahlt werden. Bei nicht ausreichendem Vergütungsanteil wird bei einer notwendigen Quotierung der Preis der B€GO abgesenkt Hinweis: In wieweit diese Leistungen quotiert werden müssen und ggf. in welcher

Höhe steht erst nach Bearbeitung des Abrechnungsquartals fest.

1

2

3


Honorarzusammenstellung (Erläuterung)

� Honorarbestandteile

� Honorar für Laborleistungen, Leistungen Kapitel 19 (Pathologie), Leistungen Kapitel 11 (Humangenetik), Kostenpauschalen und Leistungen im Rahmen des organisierten Notfalldienstes, belegärztliche Leistungen innerhalb MGV – mit ggf. verminderter Vergütung

� Honorar für Leistungen aus den RLV (wie bisher) + QZV = Obergrenze

� Honorar für RLV- und QZV-Leistungen, die – bei Überschreitung der Obergrenze - zu abgestaffelten Preisen vergütet werden

� Leistungen im Rahmen von regionalen Vereinbarungen (z.B. Impfungen, Sachkosten ambulantes Operieren)

4


Honorarzusammenstellung (BAG)

Die Obergrenze der Praxis ergibt sich aus der Summe der

Obergrenzen der einzelnen Ärzte in der Praxis



Beispiel ohne Überschreitung der Obergrenze

Bis zur Obergrenze erfolgt eine Vergütung zu den Preisen der B€GO



Teilnehmer 1

Je LANR und Betriebsstätte / Nebenbetriebsstätte

aufgeteilt



Teilnehmer 2

Je LANR und Betriebsstätte / Nebenbetriebsstätte

aufgeteilt



Beispiel bei Überschreitung der Obergrenze –

Auswirkung auf die Vergütung

4

Fiktiv unterliegen auch Hausärzte mit ihren Leistungsanforderungen der Obergrenze aus RLV / QZV.

Aufgrund der bestehenden Sonderregelung bei Selektivverträgen nach §73b, 73c, 140a ff. SGB V kommt die Fallzahlzuwachsbegrenzung für Hausärzte derzeit nicht zur Anwendung.

Die Auszahlungsquote an Hausärzte beträgt im 2.Quartal 2016 100% , wie auch schon in früheren Quartalen. D.h. alle Obergrenze-relevanten Leistungen konnten mit dem vollen Punktwert – also ohne Kürzung – ausbezahlt werden.



Bei der Ermittlung des RLV/QZV ist der Umfang der Tätigkeit des Arztes

lt. Zulassungs- bzw. Genehmigungsbe-scheid maßgeblich


Honorarzusammenstellung (BAG) GKV:anerkannte

Leistungsanforderung der BAG


Honorarzusammenstellung (BAG)Sonstige Kostenträger:

anerkannte Leistungsanforderung

der BAG


Übersicht der Überschreitungs- und Auszahlungsquoten

Weitere Informationen zum Thema „Fallwerte/Fallzahlen/Quoten“ finden Sie auf unserer Homepage unter https://www.kvb.de/abrechnung/honorar/honorar-ab-010116/

Verschlüsselte Seiten und Dateien Hinweis: Sind Seiten oder Dateien mit dem Schlüssel-Symbol gekennzeichnet, ist zum Öffnen ein Login mit Ihrer KVB-Benutzerkennung nötig.

Agenda




� Job-Sharing - Leistungsbegrenzung nach §101 SGB V




� Vergütungsregelung im Bereitschaftsdienst (Struktur- bzw. Sicherstellungspauschale)


Agenda


Honorarverteilungsmaßstab (HVM) 2016Die wichtigsten Fakten im Überblick

� Mengensteuerung:� Es gilt die Obergrenzensystematik aus RLV und QZV:

� Grundsätzlich relevant sind die Fallzahlen des aktuellen Quartals

� Bekanntgabe der Jahresfallwerte für RLV und QZV zu Beginn des Jahres –für alle Quartale gleich

� Zur Kalkulationssicherheit wurden untere Quotierungsgrenzen von 95% *RLV und 85% QZV festgelegt (mit unterjährigen Anpassungsvorbehalt)

� Untergliederung der RLV-Fallwerte im hausärztlichen Versorgungsbereich in *fünf Altersklassen (analog der Altersklassen der Versichertenpauschalen)– früherer “Morbi-Faktor“ ist entfallen*

� Fallzahlzuwachsbegrenzung von 3% für RLV-Fälle, falls in der Fachgruppe *die Fallzahlen um mehr als 3% steigen

� BAG-Zuschlag wird gewährt

� Keine Zuweisung / Mitteilung der Obergrenze vor Quartalsbeginn

* Hinweis : Im hausärztlichen Versorgungsbereich ist es in den zurückliegenden Quartalen (seit Qu. 2/2010) nie zu eine Obergrenzenquotierung gekommen!


Honorarsystematik 2016

Wie setzt sich die ärztliche Vergütung zusammen ?



� Fachgruppenebene:

� Fachgruppenfonds: Für jede RLV-Fachgruppe wird ein eigener „Fachgruppentopf“ (Basis: ausgezahltes Honorar des Jahres 2011) gebildet und mit den Veränderungsraten der Folgejahre weiterentwickelt.

� Die weitere Honorarverteilung in der jeweiligen Fachgruppe ist unterteilt in die Leistungsbereiche:

�RLV-Vergütungsvolumen

�QZV-Vergütungsvolumen

�Vergütungsvolumen für Leistungen ohne Mengenbegrenzung („freie Leistungen“)

�Vergütungsvolumen für Leistungen mit Mengenbegrenzung („Topf-im-Topf“-Leistungen)



� RLV-relevante Fallzahl Arzt

� Einzelpraxis

� Die Zahl der RLV-Fälle entspricht der Zahl der (RLV-relvanten) Behandlungsfälle des aktuellen Quartals je Altersklasse. Dabei ist ein Fall zum Beispiel nicht RLV-relevant, wenn nur Leistungen abgerechnet wurden, die außerhalb der MGV oder über ein QZV vergütet werden.

� Berufsausübungsgemeinschaften (BAG), Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und Praxen mit angestellten Ärzten(Achtung: nicht Job-Sharing, siehe Teil 1, Punkt 3.1 der Honorarbroschüre)

� Auch hier sind die Behandlungsfälle des aktuellen Quartals maßgeblich für die Bemessung des RLV.

� Für die Aufteilung der Behandlungsfälle auf die in der BAG tätigen Ärzte kommt es auf den jeweiligen Anteil der Arztfälle an der Gesamt-Arztfall-zahl je Altersklasse der BAG an.



Aktuelle Fallzahl: RLV-relvant sind grundsätzlich die Fallzahlen des aktuellen Quartals

� Die Fallzahlen werden mit dem jeweiligen RLV-Fallwert der Fachgruppe multipliziert. Der RLV-Fallwert ist dabei in fünf (hausärztlicher Versorgung) beziehungsweise drei Altersklassen (fachärztliche Versorgung) unterteilt.



� Fallzahlzuwachsbegrenzung *

Schritt 1:� Im aktuellen Quartal müssen die von der gesamten RLV-Fachgruppe abgerechneten

RLV-Fallzahlen um mehr als 3 Prozent gegenüber dem Vorjahresquartal angestiegen sein, damit es überhaupt zu einer Fallzahlzuwachsbegrenzung kommt.

� Liegt in der RLV-Fachgruppe insgesamt kein entsprechender Fallzahlzuwachs vor, gibt es auch für einzelne Ärzte der Fachgruppe mit stärkeren Fallzahlanstieg keine Fallzahlzuwachsbegrenzung.

Schritt 2:� Liegt in einer Fachgruppe die RLV-Fallzahlzunahme über 3 Prozent, trifft eine

individuelle Fallzahlzuwachsbegrenzung (nur) denjenigen Arzt dieser Fachgruppe, der eine RLV-Fallzahlzunahme von mehr als 3 Prozent hat.

Schritt 3:� Für diesen Arzt wird bei der RLV-Berechnung nicht auf die aktuelle Fallzahl abgestellt,

sondern RLV-relevant sind dann die Fallzahlen des Arztes im Vorjahrsquartal zzgl. einem Zuwachs in Höhe von 3 Prozent.

* Nur zur Erläuterung, für reine Hausarztpraxen aktuell nicht relevant!


Was sind QZV‘s?

� QZV = Qualifikationsgebundene ZusatzVolumen

� Für spezialisierte Leistungen, die in der Fachgruppe nicht als typisch gelten und nicht von allen erbracht werden.

� Zusätzlich zum Regelleistungsvolumen.

� QZV & QZV sowie RLV & QZV können miteinander verrechnet werden.


Anspruch auf QZV

� Ein Hausarzt erhält ein arztgruppenspezifisches qualifikationsgebundenes Zusatzvolumen, wenn

� die Leistung mindestens einmal im aktuellen Abrechnungsquartal erbracht und anerkannt wurde

Beispiel



� Ermittlung der Obergrenze aus RLV und QZV

� Die Berechnung der Obergrenze erfolgt arzt- bzw. praxisbezogen

� Die Obergrenze einer BAG ergibt sich aus der Summe der Obergrenzen der einzelnen Ärzte in der Praxis.

� In der Honorarabrechnung wird dann ermittelt, ob die Praxis mit ihrer Leistungsanforderung über oder unter dieser Obergrenze liegt.

� Bis zur Obergrenze erfolgt eine Vergütung zu den Preisen der B€GO.

� Die über die Obergrenze hinausgehenden, angeforderten Leistungen werden abgesenkt (quotiert) vergütet.*

* In den vergangenen Quartalen ist es nie zu einer Obe rgrenzenquotierung bei Hausärzten gekommen!



� QZV-Fallwert

� Ermittelt werden die QZV-Fallwert fachgruppenspezifisch.

� Anders als bei den RLV-Fallwerten bleibt es je QZV bei einem Fallwert, eine weitere Unterteilung in Altersklassen erfolgt nicht.

� Der sogenannte kalkulatorische QZV-Fallwert wird neben den RLV-Fallwerten für alle Quartale gleich zu Beginn des Jahres bekanntgegeben.

Kalkulatorischer QZV-Fallwert / Rechnerischer QZV-Fa llwert / Tatsächlicher QZV-Auszahlungswert



� QZV – Regelung zur QZV-Fallwertstabilisierung:

Der Auszahlungsfallwert beträgt mindestens 85 Prozent des mitgeteilten kalkulatorischen QZV-Fallwerts

� Auch bei den QZV könnte sich im Beispiel – je nach Abrechnungsergebnis der Fachgruppe – ein niedrigerer rechnerischer QZV-Fallwert ergeben. Um aber arzt-bzw. praxisbezogen Planungs- und Kalkulationssicherheit zu gewährleisten, ist im HVM festgelegt, dass der in der Obergrenze/Honorarabrechnung tatsächlich zugrunde gelegte Auszahlungsfallwert im QZV mindesten 85 Prozent des ursprünglich mitgeteilten kalkulatorischen QZV-Fallwert betragen muss.

� Die untere Fallwertgrenze ist bei den QZV-Fallwerten mit 85 Prozent bewusst niedriger angesetzt als im RLV mit 95 Prozent.

Grund hierfür: Für die QZV zählen die Leistungsfälle je Arzt.


Honorarsystematik 2016� Beispiel zur Systematik kalkulatorischer Fallwert / r echnerischer

Fallwert / Auszahlungsfallwert:

Ergebnis auf Fachgruppenebene:

� In der Fachgruppe müssen zwar die kalkulatorischen Fallwerte abgesenkt werden.

� Die Fallwert-Untergrenze in Höhe von 95 Prozent (RLV) und 85 Prozent (QZV) ist aber der rechnerisch noch nicht erreicht. Es ergibt sich daher ein Auszahlungsfallwert in Höhe von 98 Prozent (RLV) und 86 Prozent (QZV).


Honorarsystematik 2016� Beispiel zur Systematik kalkulatorischer Fallwert / rechnerischer

Fallwert / Auszahlungsfallwert:

Die Obergrenze für den Arzt ermittelt sich in diesem Beispiel wie folgt:


RLV – Abrechnungsnachweis (Einzelpraxis)

Beispiel ohne Überschreitung - keine Auswirkung auf die Vergütung


Seit Quartal 2/2010 kam es bei Hausärztenzu keiner Überschreitung!

RLV – Abrechnungsnachweis (BAG - Kooperationsgrad)

Beispiel BAG Die Berechnung des Kooperationsgrades wird auf Basis der Daten des Abrechnungsquartals

berechnet.Ausgewiesen in Ermittlung der

Obergrenze (RLV und QZV) – GKV!

Auszug Ermittlung der Obergrenze (RLV und QZV) - GKV:

Seit den Quartalen 2/2010 – 2/2016 wurde bei Hausärzten auch bei Überschreitung zu 100% ausbezahlt


� Der Sicherstellungszuschlag erfolgt über eine Zulage, die von der KVB zugesetzt wird, sofern eine Leistung im Quartal 1/2016 aus folgenden Segmenten erbracht wird:

� Kleinchirurgie: GOP 02300 bis 02302; 02310 bis 02313

� Belastungs-EKG : GOP 03321

� Spirographische Untersuchungen : GOP 03330

� Sonographische Untersuchungen : GOP 33000 bis 33002, 33010 bis 33012, 33040 bis 33044, 33050 bis 33052, 33060 bis 33062, 33076, 33080, 33081 und 33090 bis 33092

� Die Höhe der Zulage (Abr.-GOP 97009A) beträgt 6 € wenn drei Segmente abgerechnet werden.

� Die Höhe der Zulage (Abr.-GOP 97009B) beträgt 10 € wenn alle Segmente abgerechnet werden.

Sicherstellungszuschlag für Hausärzte


HVM - Sicherstellungszuschlag für Hausärzte

Wie errechnet sich der Sicherstellungszuschlag Hausä rzte lt. HVM

Zuschlag in Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) / Angestellten in Praxen und MVZ :

� Das Kriterium - ob mindestens eine GOP aus allen vier oder aus mind. drei Leistungsbereichen abgerechnet wird - wird bei einer BAG über alle Hausärzte in der Praxis ermittelt, also auf BAG-Ebene und nicht je Hausarzt getrennt.(Es werden also alle Hausärzte in der BAG = BSNR zusammen betrachtet und nicht getrennt je LANR).

� Der so ermittelte, mögliche Zuschlag wird dann je Versichertenpauschale (VP) 03000 ff gewährt.

Beispiel: BAG mit 2 Hausärzten und 1 Facharzt

Die Berechnung erfolgt über die BSNR. Zur Berechnung werden die zwei Hausärzte gemeinsam herangezogen, der Facharzt wird nicht mit einbezogen.


Zuschlag zu der Versichertenpauschale 03000

� bei vier Kriterien 10 €

� bei drei Kriterien 6 €

Die Vergütung erfolgt wiederum automatisch mit den Abrechnungs-GOPen 97009A (sechs Euro) und 97009B (zehn Euro).

Sie finden das Honorar auf dem Nachweis „ Honorarzusammenstellung“ unter den o.g. Abrechnungs-GOPen in der Anlage zum Honorarbescheid ausgewiesen.

Sicherstellungszuschlag für Hausärzte im Quartal 2/2016


Sicherstellungszuschlag für Hausärzte im Quartal 1/2016

Agenda




� Jobsharing - Leistungsbegrenzung nach §101 SGB V




� Vergütungsregelung im Bereitschaftsdienst (Struktur- bzw. Sicherstellungspauschale


Agenda


Job-Sharing - Leistungsbegrenzung nach § 101 SGB V(Erläuterungen)

� Quartalsaktuelle Berechnung der Job-Sharing-Obergrenzen

� Mitteilung erfolgt mit den aktuellen Honorarunterlagen

� Es erfolgt eine Information, ob die Obergrenze unter- oder überschritten wird

� Bei Überschreitung im jeweiligen Abrechnungsquartal wird diese mit der aktuellen Quartalsabrechnung korrigiert

� Die ggf. im Rahmen von Nachverrechnungsläufen erstellten Nachweise mit den korrigierten Daten z.B.

� geänderte Job-Sharing-Obergrenze aufgrund Beschluss des Zulassungsausschusses

� Änderungen des Job-Sharing relevanten Honorars

in SmarAkt unter „Akte – BSNR-Abrechnungsakte“ einsehbar

Nach vier Job-Sharing-Quartalen erfolgt eine Saldierung, wenn es in diesem Zeitraum Über – und Unterschreitungen gibt.


InformationSmarAkt – Korrigierte Job-Sharing Listen

BeispielUnter der Spalte „Version“ ist ersichtlich, ob es mehrere ggf. korrigierte Versionen der Dokumente gibt. In aller Regel wird es immer nur eine Version des Dokumentes geben.

Mit dem - Button in der Spalte „Aktion“ können weitere Informationen zu dem eingestellten Dokument (z.B. zur Dateigröße) abgefragt werden.

i


Informationen� Details


Job-Sharing - Leistungsbegrenzung nach §101 SGB V (Erläuterungen)

Wie werden die Obergrenzen gebildet - 1. Leistungsjahr

� Die vier Obergrenzen für das 1. Leistungsjahr werden aus dem anerkannten Job-Sharing relevanten Leistungsbedarf / Honorar der vier Quartale berechnet, die der Zulassung bzw. Genehmigung vorausgehen und für die entsprechende Abrechnungsbescheide vorliegen (sog. Basisquartale). Die Obergrenzen für das 1. Leistungsjahr werden vom Zulassungsausschuss festgelegt.

� Berechnung der Obergrenzen in Sonderfällen:Ist das Honorar im Basisquartal im Vergleich zur Fachgruppe unterdurchschnittlich , kann in bestimmten Ausnahmefällen der Fachgruppendurchschnitt herangezogen werden, § 43 Bedarfsplanungs-Richtlinie:

• Anfängerpraxis, wenn die Praxis in den Basisquartalen noch im Aufbau ist (maximal vier Quartale ab Erstniederlassung)

• Betreuung und Erziehung von Kindern• Pflege eines pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung



Berechnung der Obergrenzen in Sonderfällen

Für unterdurchschnittliche Praxen sind höhere Obergrenzen vorgesehen.

• für alle Fachgruppen :Steigerung bis zum Fachgruppendurchschnitt möglich, wenn Vertragsarzt / Psychotherapeut über 4 Quartale vor Antragstellung unterdurchschnittlich tätig war

Obergrenze = Fachgruppendurchschnitt + 3% des Fachgruppendurchschnitts

• für Psychotherapeuten:Steigerung über Fachgruppendurchschnitt hinaus möglich:

Obergrenze = Fachgruppendurchschnitt + 25% des Fachgruppendurchschnitts

• Neu ab 01.10.2016 (Quartal 4/2016):Ein bereits zugelassener Vertragsarzt / Psychotherapeut ist über vier Quartale in unterdurchschnittlichem Umfang tätig.



Wie werden die Obergrenzen gebildet – 2. Leistungsjahr

� Ab dem 2. Leistungsjahr werden die Job-Sharing-Obergrenzen mit dem praxisindividuellen Anpassungsfaktor und dem für das jeweilige Abrechnungsquartal aktuellen Fachgruppendurchschnitt berechnet. Sie entwickeln sich proportional zum Fachgruppendurchschnitt.

� Der Anpassungsfaktor gibt das Verhältnis der individuellen Obergrenze zum Fachgruppendurchschnitt im jeweiligen Quartal wieder.

� Die Anpassungsfaktoren bleiben in den jeweiligen Quartalen der Folgejahre gleich!

� Sie werden jedes Quartal in der Anlage zur Honorarabrechnung, Job-Sharing-Leistungsbegrenzung nach§101 SGB V unter Punkt 1.5 mitgeteilt.



Wie werden die Obergrenzen gebildet – 2. Leistungsjahr

Beispiel:

Obergrenze für das Quartal 3/2015 100.000 €

Anpassungsfaktor = ------------------------------------------ = -------------- = 1,666667

Fachgruppendurchschnitt 3/2015 60.000 €

Die neue Obergrenze ergibt sich durch Multiplikation des praxisindividuellen Anpassungsfaktors mit dem jeweils aktuellen Fachgruppendurchschnitt (vgl. Punkt 1.6).


� Der festgelegten Job-Sharing-Obergrenze unterliegen alle ärztlichen Leistungen und Kosten der Regional- und Ersatzkassen.Ausnahme: Präventionen, Impfungen, Notarztdienstleistungen, reine Honorarregelungen -

wie z.B. Sicherstellungszuschlag - und im organisierten Bereitschaftsdiensterbrachte ärztliche Leistungen.

� Überschreitet das angeforderte Honorar die Job-Sharing-Obergrenze, stellt die Obergrenze das zulässige Gesamthonorarvolumen für alle Job-Sharing relevanten Leistungen dar (vgl. Punkt 1.8 der Anlage zur Honorarabrechnung).

� Quotenbildung aus dem Verhältnis der Obergrenze zum tatsächlich angeforderten Honorar.


Was passiert bei Überschreitung der Obergrenze

Beispiel:

1. Tatsächlich angefordertes Honorar: 100.000 €

2. Job-Sharing-Obergrenze: 90.000 €

3. 90.000 €/100.000 € = 0,90 = 90 %

Die Quote wird anschließend auf alle Job-Sharing relevanten Leistungen angewandt.

Beispiel: Wert einer Leistung nach B€GO = 10,00 € -> wg. der Quote i.H.v. 90 % => 9,00 €


Job-Sharing - Leistungsbegrenzung nach § 101 SGB V

Beispiel bei Überschreitung der Job-Sharing-Obergrenze -Korrektur der aktuellen Quartalsabrechnung - Auswirkung auf die Vergütung

1


Job-Sharing - Leistungsbegrenzung nach § 101 SGB V

Beispiel bei Unterschreitung der Job-Sharing-Obergrenze -keine Auswirkung auf die Vergütung

2


� Unterschreitet das angeforderte Honorar die Job-Sharing-Obergrenze, beträgt die Quote 100 %, d.h.

� die Leistungen werden ungekürzt in die weitere Honorarverteilung überführt.

� Der Unterschreitungsbetrag zwischen dem angeforderten Honorar und der Obergrenze wird im Rahmen einer jahresbezogenen Saldierung berücksichtigt, wenn es in einem oder mehreren Quartalen Überschreitungen gibt.

Job-Sharing - Leistungsbegrenzung nach § 101 SGB V (Erläuterungen)

Was passiert bei Unterschreitung der Obergrenze



Job-Sharing – Sicherstellungszuschlag für Hausärzte

� Unter bestimmten Voraussetzungen wird zusätzlich zur Versichertenpauschale ein Sicherstellungszuschlag (Nr. 97009 A/B) gewährt.

� Der Zuschlag wird automatisch mit der Honorarabrechnung zugesetzt und ist als reine Honorarregelung nicht begrenzt.

Erhöhung der Obergrenze

� Wenn Änderungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM), der Bedarfsplanungs-Richtlinie oder vertragliche Vereinbarungen, die für das Gebiet der Arztgruppe maßgeblich sind, spürbare Auswirkungen auf die Berechnungsgrundlagen haben, kann ein Antrag auf Erhöhung der Job-Sharing-Obergrenze gestellt werden, §44 Satz 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie.

� Voraussetzungen für die rückwirkende Neubestimmung der Job-Sharing-Obergrenze wegen EBM- oder vertraglicher Änderungen:

• Fristgerechter Widerspruch gegen den jeweiligen Honorarbescheid, in dem die Kürzung ausgewiesen wurde.

• Der schriftliche Korrekturantrag auf Änderung der Obergrenzen ist unverzüglich beim zuständigen Zulassungsausschuss zu stellen.

• Der Antrag auf Erhöhung der Job-Sharing-Obergrenze ist substantiiert zu begründen.



Erhöhung der Obergrenze

� Voraussetzungen für die Neubestimmung der Job-Sharing-Obergrenze wegen Änderung der Bedarfsplanungs-Richtlinie:

• Formloser, schriftlicher Antrag beim Zulassungsausschuss.• Der Antrag auf Erhöhung der Job-Sharing-Obergrenze ist zu begründen, es ist

aufzuzeigen, dass der Umfang der Job-Sharing-Praxis in den vier Quartalen vor Antragstellung im Vergleich zur Fachgruppe unterdurchschnittlich war.

• Da die Änderung der Bedarfsplanungs-Richtlinie erst Mitte September 2016 in Kraft getreten ist, kann die Obergrenzen nur für die Zukunft angepasst werden.

Agenda








� Vergütungsregelung im Bereitschaftsdienst (Struktur- bzw. Sicherstellungspauschale


Agenda


Vertragsärztliche Fortbildungsverpflichtung

§ 95d SGB V

� Vertragsärztliche Fortbildungsverpflichtung betrifft:

� Vertragsärzte / Vertragspsychotherapeuten

� Ermächtigte

� Angestellte in Praxen oder MVZ

� Nachweis der Erfüllung erfolgt durch Fortbildungszertifikat und/oder Punktestandübermittlung der Kammern

� Nachweisverpflichtung gegenüber KVB:

� innerhalb von 5 Jahren nach Zulassung

� Zeitintervall von 5 Jahren wiederholt sich nach Ablauf des vorangegangenen

Rechtsgrundlage



� bei Nichteinhaltung,bei nicht erfolgtem oder unvollständigem Nachweis:

� Vergütungskürzung um 10 % für maximal 4 Quartale

� Vergütungskürzung von 25 % ab dem 5. Quartal

� Antrag auf Zulassungsentziehung nach Ablauf von 2 Jahren nach Fristablauf, also nach dem 8. Quartal

� innerhalb von 2 Jahren ist Nachholung der Nachweisverpflichtunginsgesamt oder teilweise möglich

� bei Nachholung endet Honorarkürzung mit Ende des Quartals in dem der Nachweis der Fortbildungsverpflichtung nachgeholt wird

� bei Nachholung werden die Fortbildungspunkte nur auf den Nachholungszeitraum, nicht auf den laufenden Zeitraum angerechnet

� der neu laufende Zeitraum beginnt bereits zum eigentlichen Zeitpunkt der Nachweispflicht zu laufen

Gesetzlich festgelegte Folgen:



� Ruhen der Zulassung unterbricht 5-Jahres-Zeitraum

� Beginn des Zeitraumes: Bei der Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit

� vor der Zulassung erworbene Fortbildungspunkte (z.B. während Krankenhaustätigkeit) können nicht anerkannt werden

� in einem Fünfjahreszeitraum erworbene Mehrpunkte (> 250) können nicht auf den Folgezeitraum übertragen werden

� bei Wegzug in andere KV läuft der Zeitraum dort weiter, bereits erreichte Punkte werden dort anerkannt

wichtige Einzelaspekte



Sonderfall angestellter Arzt/Psychotherapeut

� bei Angestellten führt den Nachweis der anstellende Vertragsarzt/ Psychotherapeut bzw. das anstellende MVZ

� bei Nichtausübung der Anstellung über 3 Monate wird auf Antrag der 5- Jahreszeitraum um diese Zeit verlängert

� bei Nichtnachweis der Fortbildung des Angestellten erfolgt die Honorarkürzung beim anstellenden Vertragsarzt bzw. MVZ

� Honorarkürzung entfällt mit Ende des Quartals, in dem Ende desBeschäftigungsverhältnis nachgewiesen wird

� Antrag auf Widerruf der Anstellungsgenehmigung an Zulassungsausschuss bei fortbestehendem Beschäftigungsverhältnis nach Ablauf des 2jährigen Nachholzeitraums


Nachweis der fachlichen Fortbildung nach § 95d SGB V- Honorarkürzung

� Basis der Honorarkürzung ist das „verwaltungskostenpflichtige Honorar“ lt. Honorarbescheid

� bei Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) wird das Gesamthonorar je LANR prozentual aufgeteilt (entsprechend dem Honoraranteil je LANR aus der Honorarzusammenstellung)

� die Honorarkürzung erfolgt im Honorarbescheid auf das anteilige Honorar je LANR

Umsetzung der Honorarkürzung auf Bayernebene



Agenda






� Nichtärztliche Praxisassistenz - Bewertung der GOP 0306 0


� Vergütungsregelung im Bereitschaftsdienst (Struktur- bzw. Sicherstellungspauschale)


Agenda


Nichtärztliche Praxisassistenz - Bewertung des Zuschlages nach GOP 03060



Voraussetzung für das Zusetzen der GOP 03060 ist eine durchschnittliche Mindestfallzahl an definierten Behandlungsfällen.

Die durchschnittliche Fallzahl über die letzten 4 Quartale ist erfüllt bei:

� durchschnittlich mind. 860 Fällen je Hausarzt (bei vollem Versorgungsauftrag) und Quartal. Bei mehreren Hausärzten erhöht sich die Fallzahl um 640 Fälle je weiteren Hausarzt mit vollem Tätigkeitsumfang

Beispiel: 1 Arztsitz = 860 Fälle, 2 Arztsitze = 1500 Fälle, 2,5 Arztsitze = 1820 Fälle

ODER

� durchschnittlich mind. 160 Fällen je Hausarzt (bei vollem Versorgungsauftrag) und Quartal bei Patienten ab 75 Jahren: Bei mehreren Hausärzten erhöht sich die Fallzahl um 120 Fälle je weiteren Hausarzt mit vollem Tätigkeitsumfang

Beispiel: 1 Arztsitz = 160 Fälle, 2 Arztsitze = 280 Fälle, 2,5 Arztsitze = 340 Fälle

Sofern kein voller Tätigkeitsumfang vorliegt, wird die Fallzählung entsprechend dem tatsächlichen Tätigkeitsumfang berechnet.



Folgende Behandlungsfälle werden gezählt:

alle hausärztlichen Behandlungsfälle mit Ausnahme vo n:

• Fällen im organisierten Bereitschaftsdienst• Überweisungsfällen zur Durchführung von Probeuntersuchungen oder zur Befundung von

dokumentierten Untersuchungsergebnissen• Stationäre (belegärztliche) Fällen• Behandlungsfällen, in denen ausschließlich Kostenerstattungen des Kapitels 40 berechnet

werden

Behandlungsfälle aus Selektivverträgen nach §73b SGB V und/oder aus Verträgen zur knappschaftsärztlichen Versorgung

Wichtig: Der Höchstwert für die Gebührenordnungsposition 03060 beträgt je Praxis 12.851 Punkte im Quartal.

Agenda








� Vergütungsregelung im Bereitschaftsdienst (Struktur- bzw. Sicherstellungpauschale)


Agenda


Pilotzuschlag im Bereitschaftsdienst

1

2

3


Pilotzuschlag im Bereitschaftsdienst

Die wichtigsten Fakten im Überblick

Der Pilotzuschlag bemisst sich nach dem durchschnittlichen Umsatz pro Stunde pro Arzt in einem Quartal.

Ist der durchschnittliche Umsatz pro Stunde in einem Quartal niedriger als 52,- €, wird die Differenz von der KVB erstattet.

Die Stunden im Sitzdienst nach 20 Uhr werden dabei aus der Durchschnittsbetrachtung herausgelöst. Hier wird ein Mindestumsatz von 52,- € zugesichert.

Der Pilotzuschlag setzt sich somit aus folgenden beiden Komponenten zusammen:

Komponente 1: Berechnung anhand des durchschnittlichen Umsatzes pro Stunde pro Arzt über das gesamte Quartal.

Komponente 2: Differenzierte Betrachtung der Bereitschaftsdienst-Stunden im Sitzdienst nach 20 Uhr.

Hinweis: Der Pilotzuschlag wird von der KVB zugefügt und ist bis 30.06.2017 begrenzt.

1

2

3

Agenda








� Vergütungsregelung im Bereitschaftsdienst (Struktur- bzw.

Sicherstellungspauschale


Agenda


Vergütungsregelungen im organisierten ärztlichen Bereitschaftsdienst für alle Vertragsärzte, die zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst der KVB verpflichtet sind und für in den Dienstplan der KVB aufgenommene Nicht-Mitglieder und Krankenhäuser in Kooperation mit der KVB

Quelle: Vertragspolitik & Arzneimittel, 31.07.2015


Vergütungsregelung im Bereitschaftsdienst (Struktur- bzw. Sicherstellungspauschale)

Sicherstellungspauschale - Rechenbeispiel 1



Vergütungsregelung im Bereitschaftsdienst (Struktur- bzw. Sicherstellungspauschale)

Sicherstellungspauschale - Rechenbeispiel 2


Agenda


Agenda







� Vergütungsregelung im Bereitschaftsdienst (Struktur- bzw.

Sicherstellungspauschale



Abschlagszahlung

Wie errechnet sich die monatliche Abschlagszahlung?

Auf das für den einzelnen Vertragsarzt zu erwartende Vierteljahres-honorar werden durch die KVB monatliche Abschlagszahlungen geleistet. Die Höhe richtet sich nach den Beschlüssen des Vorstandes der KVB.

Ausgenommen neu zugelassene Vertragsärzte und Psychotherapeuten.

Grundlage: Abrechnungsbestimmungen der KVB

Hinweis: Bei Vorliegen bestimmter Gegebenheiten kann die fest gelegte Abschlagszahlung erhöht oder vermindert werden.

Weitere Informationen zum Thema „Abschlagszahlungen“ finden Sie auf unserer Homepage unter http://www.kvb.de/abrechnung/zahlungstermine/


Abschlagszahlung

� Besonderheiten

� Neu an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Vertragsärztemelden für die ersten zwei vollen Quartale monatlich die vorliegende Zahl von Behandlungsausweisen.

Den Vordruck „Fallzahlmeldung und Antrag auf Abschlagszahlung“ finden Sie im Starterpaket unter www.kvb.deunter folgenden Link: http://www.kvb.de/praxis/niederlassung/starterpaket/


Fallzahlmeldung und Antrag auf Abschlagszahlung

Vertragsarzt


Abschlagszahlung

Zahlungstermine im Jahr 2016

11. Januar 2016 Abschlagszahlung Dezember 2015

29. Januar 2016 Restzahlung 3/2015

10. Februar 2016 Abschlagszahlung Januar 2016

10. März 2016 Abschlagszahlung Februar 2016

11. April 2016 Abschlagszahlung März 2016

29. April 2016 Restzahlung 4/2015

10. Mai 2016 Abschlagszahlung April 2016

10. Juni 2016 Abschlagszahlung Mai 2016

11. Juli 2016 Abschlagszahlung Juni 2016

29. Juli 2015 Restzahlung 1/2016

10. August 2016 Abschlagszahlung Juli 2016

12. September 2016 Abschlagszahlung August 2016

10. Oktober 2016 Abschlagszahlung September 2016

31. Oktober 2015 Restzahlung 2/2016

10. November 2016 Abschlagszahlung Oktober 2016

12. Dezember 2016 Abschlagszahlung November 2016

Agenda

iSto

ckph

oto.

com

iSto

ckph

oto.

com

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

KV-Statistiken richtig lesen – richtig reagieren - kvb.de · PDF fileKV-Statistiken...

Documents

Transcript of KV-Statistiken richtig lesen – richtig reagieren - kvb.de · PDF fileKV-Statistiken...