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Assoc. Prof. HARALD NOEDL, MD, PhD

Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin

Kinderspitalgasse 15,

A - 1090 Vienna, AUSTRIA

harald.noedl@meduniwien.ac.at

L E I S H M A N I O S E N

Epidemiologie, Diagnose, Therapie

Methodenseminar SS2013

LEISHMANIOSE

ERREGER

EPIDEMIOLOGIE

ZYKLUS

VISZERALE

KUTANE

MUCOKUTANE

ALLGEMEIN

• 1903 von Leishman und Donovan entdeckte

Protozoen Familie Trypanosomatide, Ordnung

Kinetoplastida Protozoenerkrankung charakterisiert

durch 3 klinische Bilder: Kutane, Mukokutane und

Vizerale Leishmaniose

• In etwa 88 tropischen und subtropischen Ländern,

sowie in europaeischen Mittelmeerländern. Jedoch

gibt es keine Leishmaniosen in Australien und dem

Südpazifik.

• Zoonose…

• Die Übertragung erfolgt durch Sandfliegen

• Ca. 12 Mio Fälle mit 57.000 Toten/Jahr

• Inzidenz: 1.5 Mio

• At risk: 350 Mio

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KLINIK

WICHTIGSTE

ERREGER VORKOMMEN

Kutane

Leishmaniose

Alte Welt: L. major,

L. tropica, L.

aethiopica

Neue Welt: L.

mexicana…

Mittlerer Osten,

Arabische Halbinsel,

Nordafrika, Brasilien,

Peru…

Mucokutane

Leishmaniose L. braziliensis

Cave HIV/AIDS

Besonders

Lateinamerika

Viszerale

Leishmaniose

L. donovani complex

(L. donovani, L.

infantum = L.

chagasi)

Indien, Bangladesh,

Nepal, Sudan,

Brasilien

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MUCOKUTANE

Disability adjusted life years (per 100,000)

“The disability-adjusted life year (DALY) is a measure of overall

disease burden, expressed as the number of years lost due

to ill-health, disability or early death”.

WHO 2002

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Viszerale Leishmaniose

Ueber 90% der weltweiten Fälle von viszeraler Leishmaniose finden sich in Bangladesh, Brasilien,

Indien, Nepal und Sudan.

Ueber 90% der kutanen Leishmaniosen finden sich in Afghanistan, Algerien, Brasilien, Iran, Iraq, Peru, Saudi

Arabien und Syrien

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Die Leishmaniose ist eng verknüpft mit Armut

Alvar J. et al. Leishmaniasis and poverty. Trends in Parasitology 2006

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VEKTOR

• Unterfamilie Phlebotominae (Sandfliegen), ca. 700 Arten, ca. 70 Arten

als potentielle Krankheitsuebertraeger

• Klassifikation:

• Alte Welt: Genera Phlebotomus, Sergentomyia

• Neue Welt: Genera Lutzomyia, Brumptomyia, Warileya

Nur weibliche Sandfliegen saugen Blut für die Eiproduktion. Aktiv meist in der

Nacht. Extrem schlechte Flieger.

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ENTWICKLUNGSZYKLUS

CDC

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KLINIK (VISZERALE LEISHMANIOSE - VL)

• Auch Kala-Azar (schwarze Krankheit)

• Leishmania donovani (Asien, Afrika), L. infantum (Europa, Afrika, Asien) (=L. chagasi in Lateinamerika)

• Reservoir: Hunde, Nagetiere, Fuechse…; in Indien reine Anthroponose!

• Betrifft vor allem die Organe des reitkulohistiozytaeren Systems (Nachweis in Makrophagen)

• An der Inokulationsstelle findet sich meist ein eher unauffaelliger Primaerherd (Leishmaniom).

Von dort verbreiten sich die Erreger ueber die Blutbahn in das retikulohistiozytaeren System, v.a. in

Milz, Knochenmark, Leber und Lymphknoten.

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KLINIK (VISZERALE LEISHMANIOSE - VL)

• Inkubationszeit: wenige Wochen bis viele Monate

• Beginnt meist uncharakteristisch mit remittierendem Fieber

• Gelegentlich akuter Beginn mit hohem, persistierendem Fieber, trockenem Husten und

Epistaxis, rascher Milzvergroesserung und Anaemie (diese Verlaufsform haeufig bei

Epidemien oder Reisenden)

• Bei chronischem Verlauf meist nur geringgradiges Fieber, oft massive

Splenomegalie, schliesslichprogrediente Verschlechterung des Allgemeinzustands und Tod

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KLINIK (VISZERALE LEISHMANIOSE - VL)

• Erhoehte Infektionsanfaelligkeit und verminderter Allgemeinzustand fuehren ohne

Therapie schliesslich bei 90-100% nach ca. 1-2 Jahren zum Tod

• Subklinischer Verlauf: Ein hoher Prozentsatz der Infektionen verlaeuft ohne klinische Symptomatik.

Das bedeutet Serokonversion oder Konversion des Leishmanin Tests ohne passende Klinik. Das

Verhaeltnis von klinischen Infektionen zu subklinischen ist von Studie zu Studie

unterschiedlich, zeigt aber, dass die Anzahl der subklinischen Infektionen deutlich hoeher als jene

der klinischen Faelle ist: Sudan 1.6:1 bzw. 2.4:1; Italien 4:1; Kenya 5:1; Brasilien 18.5:1 bzw. 6.5:1

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DIAGNOSE (VL):

• Klinik; DD: Typhus, Malaria, Tuberkulose, Lymphom, Lepra

• Hypergammaglobulinaemie

• Nachweis der amastigoten Leishmanien im Giemsa-gefaerbten Praeparat

• Milzbiopsie (Sensitivität >90%), Knochenmarksbiopsie (Sensitivität >70%), Lymphknotenbiopsie (Sensitivität ca.

60-90%)

• Kultur (Schneider Drosophila medium (1 Woche) oder Novy-MacNeal-Nicolle (NNN) medium (1-3 Wochen) und

Histologie

• Schnelltest (K39 antigen, einfach in der Durchführung)

• Serologie: IFAT (Indirect Fluorescent Antibody Test); ELISA, DAT (Direct Agglutination Test)

• Leishmanin Hauttest: nur als epidemiologisches Hilfsmittel (neg waehrend aktiver VL)

• PCR: Sehr hohe Sensibilitaet, gut fuer Diagnose der PKLD

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THERAPIE (VL):

• Pentavalente Antimonpraeparate (parenteral)

• Natrium Stibogluconat (Pentostam)

• Meglumine Antimonat (Glucantime)

• Dosierung 2 x 10 mg/kg/Tag langsam iv fuer 28

• Liposomales Amphotericin B (Ambisome, IV , 21 Tage)

• Miltefosine (Impavido®):

Phosphocholinanalog urspruenglich fuer die Krebstherapie entwickelt

Erste orale Therapie fuer VL

z.B. 2.5 mg/kg/Tag fuer 28 Tage

• Paromomycin:

• Aminoglkosidantibiotikum derzeit in der klinischen Erprobung

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KUTANE LEISHMANIOSE (CL)

• Auch Orientbeule, Baghdad Ulcer, Delhi Boil

• Leishmania major (feuchte Form), L. minor (trockene Form), L. aethiopica, L. mexicana (Neue Welt: Chiclero Ulcer)

• Reservoir: Nagetiere (L. major), Hunde, Menschen (L. minor)

• Beschraenkt sich primaer auf den Infektionsort

• Inkubationszeit: Wenige Tage bis Monate

• Typischerweise an Koerperstellen, die Phlebotomen ausgesetzt sind (Gesicht, Unterschenkel, Arme…)

• An der Inokulationsstelle bilden sich juckende Papeln, die spaeter zerfallen und nach dem abfallen der Kruste schmerlose Geschwuere von etwa 4-5 cm Durchmesser bilden, haeufig mit

erhabenem Rand. Haeufig multiple Satellitenlaesionen.

• Heilen spontan innerhalb mehrerer Monate ab und hinterlassen meist prominente Narben. Sekundaerinfektionen

sind eher selten.

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MUKOKUTANE LEISHMANIOSE (MCL)

• Auch Espundia, primaer neue Welt

• Leishmania brasiliensis, L. guyanensis, L. panamensis

• Reservoir: Nagetiere, Ameisenfresser, Faultier

• Ausgedehnte Hautlaesionen

• Tendenz zur Ausbreitung auf die Schleimhaeute von Nase, Mund, Pharynx mit z.T. weitreichender

Zerstoerung der Schleimhaut und des Knorpels

• Keine spontane Heilung

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DIFFUSE KUTANE LEISHMANIOSEN (DCL)

• Typischerweise bei anergischem Wirt mit

eingeschraenkter Immunantwort

• Obwohl haeufiger bei Neuweltleishmaniosen in Mittel-

und Suedamerika zu finden, kommt DCL auch gehaeuft

bei L. aethiopica vor

• Ausgehend von einer Primaerlaesion kommt es zur

Ausbreitung und Ausbildung multipler Plaques, Knoten

und Ulzera (DD: Lepra – hier aber keine neurologischen

Erscheinungen)

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D A N K E F U E R I H R E

A U F M E R K SA M K E I T

H. NOEDL

SPECIFIC CHALLENGES:

ARTEMISININ RESISTANCE

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C O N C L U S I O N S