Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten

Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten

M. Al-Tawil

Westfälisches Kinderzentrum

Klinikum Dortmund

Abteilung für Neonatologie und

Pädiatrische Intensivmedizin

Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil

Übersicht:

I. Allgemeine DefinitionenII. Zahlen & FaktenIII. Physiologische

Besonderheiten

IV. „Was alles so passieren kann…..“:→ …. um die Geburt → …. und danach

V. Zusammenfassung

Foto: www.fotolalia.de

http://www.fotolalia.de/

I. Allgemeine Definitionen I :


ne·o·nate / ne·o·nat

(nē'ō-nāt), an infant aged 1 month or younger.

Synonym(s): newborn

[neo- + L. natus, born, fr. nascor, to be born]

Farlex Partner Medical Dictionary © Farlex 2016

Neugeborenenperiode: 1. - 28. Lebenstag

https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/newborn

Allgemeine Definitionen II:

Reifes Neugeborenes :

37 + 0 SSW bis 41 + 0 SSW („Termingeburt“)

Übertragenes Neugeborenes : > 41+0 SSW

Frühgeburt : < 37 +0 SSW

➢ late preterm: 32 – 36 SSW

➢ early preterm: < 32 SSW

➢ very early preterm: < 28 SSW


unterscheide:

„ new born“ → Neugeborenes im

Geburtssetting

Neugeborenes → Neugeborenes 1. - 28. LT


II. Zahlen & Fakten

bei ca. 2-5% aller

Einsätze handelt es sich

um Kindernotfälle

davon entfallen ca. 2%

auf Neugeborene


Problem: ROUTINE ? ROUTINE ? ROUTINE ?

III. Physiologische Besonderheiten I - allgemein:

in den ersten Lebensmonaten sind Kinder v.a.

Zwerchfellatmer (sog. „Bauchatmer“)

geringer Durchmesser der kindlichen Atemwege

(CAVE: Verlegungsgefahr!)

geringe Höhenentwicklung des kindlichen Gesichts

→ Zungenbein, Kehlkopf und Schilddrüse liegen höher

als beim Erwachsenen


Physiologische Besonderheiten I - allgemein:


B. Landsleitner , C. Eich, M. Weiss, T.

Nicolai Präklinisches

Atemwegsmanagement bei Kindern.

Notfall + Rettungsmedizin. November

2011, Volume 14, Issue 7, pp 526-534

Die „Schnüffelposition“

Physiologische Besonderheiten II - speziell:

die Stoffwechselrate von Kindern verhält sich NICHT proportional zum Körpergewicht! Der „spezifische“ Energieumsatz (in W/kg) liegt bei NG etwa doppelt so hoch wie bei Erwachsenen!

→ Neonaten: Kreislaufregulation über die Frequenz, nicht über RR

→ Atemfrequenz des Neugeborenen ist ca. doppelt so hoch :

~mind. 30/Min

Organgrößen und -volumina verhalten sich proportional zum Körpergewicht

→ Atemhubvolumen von 6-7(-8) ml/kg KG (altersunabhängige Größe)

geringere funktionelle Residualkapazität & höherer spezifischer Energieumsatz

→ geringere Apnoetoleranz des NG im Vergleich zum Erwachsenen

Physiologische Besonderheiten III:


Sectio

Sectio

Neonatologie – Die

Medizin des Früh- und

Neugeborenen,

Jorch/Hübler;

Hrsg. Thieme Verlag KG

2016, S.49 ff

Apnoe

Bradykardie

Kreislaufzentralisation

Herzstillstand


Bild: www.pinterest.com


IV. „Was alles so passieren kann….“

! ROUTINE – ROUTINE – ROUTINE !

…die Geburt als lebensbedrohliche Situation ???


Die Geburt: postnatale Transition

(2) Foto:

https://www.researchgate.net

(3) Berger et al. Neonatal

resuscitaion:foetal physiology and

pathophysiological aspects;

J.of Anaesthesiology 2012; Vol 29 No8Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil

Virginia Apgar assessing a newborn, umbilical cord already clamped

“Transition from intrauterine to extrauterine life is a dangerous time point in the life of a human being.”³

https://www.researchgate.net/

Die Geburt

(3) Berger et al. Neonatal

resuscitaion:foetal physiology and

pathophysiological aspects;

J.of Anaesthesiology 2012; Vol 29 No8


Die Atmung ist der Beginn und die Grundvoraussetzung für eine normale postnatale Adaptation:

Verdrängung intrapulmonaler (Amnion-)Flüssigkeit

pulmonare Vasodilatation mit Etablierung einer funktionellen Residualkapazität

Pulmonalarterielle Druck

Anstieg der arteriellen Sauerstoffsättigung von 65-70% unmittelbar postnatal auf

90-95%

Sättigungsanstieg benötigt in der Regel gute 10 Minuten!

Kinder müssen nicht mit 1 Minute vollkommen rosig sein!


auf Höhenmeter umgerechnet: Abstieg vom Gipfel des Mount Everest → Meeresspiegelniveau

Mount Everest mit einer Höhe von 8.848 mBild:www.wikipedia.de

Die Geburt : lebensbedrohliches Ereignis ??


Bild: www.tagesanzeiger.ch

85% aller Neugeborenen zeigen einen

adäquaten Prozess der Adaptation

10% benötigen „minimale“

Unterstützung

(taktile Stimulation, etc.)

3% assistierte Ventilation (PEEP)

2% Intubation & Beatmung

0,1% CPR (+/- Adrenalin)

(5) Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, et al. Part 7:

Neonatal resuscitation: 2015international consensus

on cardiopulmonary resuscitation and emergency

car-diovascular care science with treatment

recommendations. Circulation.


(3) Berger et al.

Neonatal

resuscitaion:foetal

physiology and

pathophysiological

aspects;

J.of Anaesthesiology

2012; Vol 29 No8

Reanimation – was nun ?.......


Abb.2: Algorithmus zu den Basis- und erweitertenMaßnahmen des Paediatric Life Support (nach ERC-Leitlinien 2015). (Quelle:©www.paedsim.org)

Aus: Monatsschr Kinderheilkd 2016 · 164:203–217

Abb. 1: Der neue Algorithmus der Neugeborenenreanimation des European

Resuscitation Council 2015. (Wyllie et al)

A

B

C

D

zur Erinnerung:

„ new born“ → Neugeborenes im

„Geburtssetting“

Neugeborenes → Neugeborenes 1. - 28. LT


Reanimation – was nun ?


Ein Neugeborenes, das den Kreißsaal oder Sectio-OP bereits

atmend und mit einer suffizienten Kreislauffunktion

verlassen hat, sollte bereits nach dem Säuglingsalgorithmus

(15:2) reanimiert werden. (Monatsschr Kinderheilkd 2016 · 164:203–217)

Reanimation – was nun ?


Neue ERC-Leitlinie

2021


Gruppe 1

• guter

Muskeltonus

• suffiziente

Atmung

• kräftiges

Schreien

• Herzfrequenz

≥ 100/min.

Gruppe 2

• reduzierter

Muskeltonus

• insuffiziente

Spontanatmung

(oder Apnoe)

• Herzfrequenz

< 100/min.

Gruppe 3

• schlaffer

Muskeltonus

und/oder Blässe

• insuffiziente

Spontanatmung

oder Apnoe

• Herzfrequenz

< 60/min /nicht

nachweisbar

Gruppe 1

• guter

Muskeltonus

• suffiziente

Atmung

• kräftiges

Schreien

• Herzfrequenz

≥ 100/min.


Ab

b. 1

: Der

neu

e A

lgo

rith

mu

s d

er N

euge

bo

ren

enre

anim

atio

nd

es E

uro

pea

n R

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atio

nC

ou

nci

l 20

15

. (W

yllie

et a

l)

Zieltemperatur : 36,5 – 37,5°C(mit jedem Grad darunter Mortalitätserhöhung um 28%)

Praxistipp:

→ angewärmte, trockene Tücher; Wärmematte

→ Raumtemperatur erhöhen – Fenster schliessen

→ Bedeckung von Stamm & Kopf

→ Atemgase: gewärmt & angefeuchtet

→ Frühgeborene < 32 SSW: Frischhalte-/Plastikfolie !!


reife Neugeborene:

Raumtemperatur zwischen 23°C

und 25°

Frühgeborenen ≤ 28+0

Schwangerschaftswochen

Raumtemperatur bei > 25°C


Ab

b. 1

: Der

neu

e A

lgo

rith

mu

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er N

euge

bo

ren

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anim

atio

nd

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uro

pea

n R

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nC

ou

nci

l 20

15

. (W

yllie

et a

l)

APGAR-Score

→ klinische Beurteilung des Neugeborenen (meistverbreitet)

→ KEIN ENTSCHEIDUNGSKRITERIUM: Reanimation j/n


APGAR-Score ???

Winkler, S., Hey, F., Galow, L. et al. Erkennen des kritisch kranken Kindes. Monatsschr Kinderheilkd 168, 90–100 (2020)

Pädiatrisches Diagnosedreieck


Abb. 1: Der neue Algorithmus der Neugeborenenreanimation des European Resuscitation Council 2015. (Wyllie et al)

ersten 5 Beatmungen :

verlängerte Inspirationszeit über 2–3 s mit konstantem Inspirationsdruck (z.B. Perivent®)

→ reife Neugeborene: 30 cm H2O

und FG bis 32 SSW

→ Frühgeborene < 32SSW: 25 cm H20

A Airway

B Breathing

Die häufigste Ursache einer insuffizienten Maskenbeatmung ist eine Fehlpositionierung des Kopfes.



Maskengröße:

→ Reifgeborene Größe 1

→ Frühgeborene Größe 0

→<500 g Größe 00



nach den ersten 5 Atemhüben:

erneute Ventilation unbestimmter

Anzahl

&

„Optimierung“ der

Ventilationsmaßnahmen

B Breathing

Atemfrequenz: 30/min



2-Hände-Esmarch-Handgriff

ggf. Guedel-Tubus

…..„Optimierung“ der Ventilationsmaßnahmen:



Einleitung der Reanimation mit einer

Sauerstoffkonzentration von:

≥ 32 Wochen: 21%

28–31 Wochen: 21–30%

< 28 Wochen: 30%.

für kranke Neugeborene:

Sättigung >80% im Alter von 5 Minuten



CCirculation

„..Intubation erwägen, wenn

effektive Beatmung nicht möglich

(oder LMA,wenn Intubation nicht

möglich)…..Wenn sich der Brustkorb unter der Beatmung hebt,

muss sehr gut abgewogen werden, ob eine Intubation zu

diesem Zeitpunkt tatsächlich einen Vorteil bedeutet.“

Maskenbeatmung Intubation bester Indikator einer suffizienten Atemunterstützung:

Herzfrequenzanstieg

fehlender HF-Anstieg bei guter Thx-Exkursion → Kontrolle der Beatmung !

Maskenbeatmung mit effektiver Ventilation (+ PEEP) ist bei einem NG i.d.R. problemlos möglich

Intubation (Tubus/LM) erfordert ein erfahrenes Team

„ kann ein Neugeborenes problemlos maskenbeatmet werden, sollen daher…. immer effektive Ventilationen, Thxkompressionen, das Legen eines Zugangs und die Adrenalingabe Priorität vor einer Intubation haben“6

(6)Monatsschr Kinderheilkd2016 · 164:203–217)


Maskenbeatmung = Goldstandard

Thx-Kompressionen sind nur bei effektiver Ventilation wirksam

Thoraxkompressionen : Beatmung im Verhältnis 3 : 1

nach 30s Thoraxkompressionen und Beatmungen: Kontrolle Herzfrequenz

HF > 60/min: Thoraxkompressionen beenden und Beatmung ggf. fortsetzen



100%

Sauerstoffzufuhr



Adrenalin (i.v.- / i.o.-Gabe):

0,1 ml/kgKG (10 μg/kgKG) der 1:10.000-

Lösung (1 ml Suprarenin + 9 ml NaCl)

alle weiteren Gaben 0,1–0,3 ml/kgKG (10–30

μg/kgKG) der 1:10.000Lösung/Dosis

[endotracheale Gabe evtl. möglich]

Flüssigkeit:

Kristalloide, plasmaisotone, glucosefreie Lsg.

Bolus mit 10ml/kgKG (ggf. mehrfach)

D Drugs

Praxistipps

Bestimmung der Herzfrequenz: Auskultation mit dem Stethoskop /EKG Puls an der Nabelschnur: nur bei einer Herzfrequenz > 100/min zuverlässig

Pulsoxymetrie: Ableitung präduktal → am rechten Arm

Atemunterstützung/Beatmung reifer Neugeborener zunächst mit Raumluft

kein routinemäßiges Absaugen nach Geburt

korrekte Tubuslage ? → CO2-Detektor

Guidelines ERC 2021:

„zentral liegender NVK“ ?? → i.o.-Zugang erwägen

Zeit für das Debriefing /Nachbesprechung & Eltern informieren


Abb.: Nellcor Pedi-Cap® II CO2 Detektor; www.meier-medizintechnik.de

umbilical arteries2

1 umbilical vein

Newborn umbilical cord showing the arteries and

veins

und was noch ??...

Mekoniumaspiration


Bild: Mekoniumaspiration bei einem 2d altem reifen NG; M. Al-Tawil; 01/2018

Mekoniumaspiration 10-20% aller Geburten zwischen 37-42 SSW mit grünem, d.h.

mekoniumhaltigen Fruchtwasser

Inzidenz Europa 0,5 – 1 Fall/1000 Geburten - Inzidenz steigt mit

zunehmender Übertragung

Praxistipps:

SOFORTIGER Beginn mit der Beatmung

KEIN routinemäßiges endotracheales Absaugen

oropharyngeales Absaugen bzw. eine direkte Inspektion der

Atemwege mit dem Laryngoskop und ein tracheales Absaugen

(Sog: –150 mmHg ~ -0,2 bar), wenn bei einem nicht suffizient

atmenden Neugeborenen der Verdacht auf eine Verlegung der

oberen Atemwege bzw. der Trachea besteht (Mekonium,

Blutkoageln oder zähem Fruchtwasser). Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten / M. Al-Tawil

Asphyxie

Minderversorgung lebenswichtiger Organe mit Sauerstoff

um den Zeitpunkt der Geburt → Apoptose (!!)

~25% aller neonatalen Todesfälle

häufigste Ursache zerebraler Schädigung von NG

(Zerebralparese bei 10-20%)

Inzidenz: 3-9 von 1000 Termingeborenen

gestörter Gasaustausch → schwere metabolische Azidose

Hypothermiebehandlung: Minimierung fortschreitender

apoptotischer & inflammatorischer Prozesse




Neugeborenen,

Jorch/Hübler;


2016, S.49 ff

und was noch ??...

„Ein reifes Neugeborenes mit Störung der Atmung sollte solange als an einer

Infektion erkrankt betrachtet werden, bis das Gegenteil bewiesen ist“ (7)

Neugeborenen-Infektion

Störungen der Atmung: Tachypnoe, Apnoen mit Desaturation oder Bradykardie

Störungen des Kreislaufes: Zentralisierung mit verlängerter kapillärerFüllungszeit > 2 sec, arterieller Hypotonie, Tachykardie

Veränderungen des Hautkolorits: von rosig nach blass-grau, von rosig-ikterisch nach grün-ikterisch

Fieber > 38 °C – Hypothermie - Hypotonie – Lethargie –Hyperexzitabilität/Krampfanfälle - intestinale Symptome (geblähtes Abdomen, Trinkschwäche oder Nahrungsunverträglichkeit)


(7) AWMF-Leitlinie“ Bakterielle Infektion

beim Neugeborenen“ ; 04/2018

www.awmfonline.de

Sauerstoffvorlage, Atemunterstützung, ggf.Beatmung

Kristalloide Volumengabe

mind. 20ml/kg KG (bis zu 60ml/kg in der 1. Stunde)

Kontrolle der RKZ

supportiv: Temperaturmessung/ggf. Wärmezufuhr, Blutzucker, Antibiotikagabe, etc.

Differentialdiagnose: angeborener Herzfehler

Strukturelle Anomalien des Herzens und der intrathorakalen Blutgefäße,

des Reizbildungs- und Leitungssystems und Störungen auf zellulärer Ebene

Inzidenz: 1,1% aller Neugeborener (größte Gruppe angeborener Fehlbildungen)

Unterschiedliche Klassifikationen

praxistauglich: kritisch vs. nicht kritische angeborene Herzfehler

Klinik:

✓ Symptomatik mit Geburt /postnatal: zyanotisches Kind (z.B. TGA)

✓ Symptomatik in der 1. (-2.) Lebenswoche: i.d.R. Ductusverschluss

Lungenkreislauf: „zentrale“ Zyanose

Körperkreislauf: Leitsymptom „Schock“

✓ Symptomatik nach 2-8 Wochen: Herzinsuffizienz im Rahmen z.B. von Shuntvitien

Bild: Neonatologie – Die


Neugeborenen,

Jorch/Hübler;


2016, S.234 ff


wichtige Differentialdiagnose

präklinisch nur hinweisende Befunde

Sauerstoffgabe ??

Medikamentengabe ??

(ggf. Prostaglandingabe: 5 – 15 ng/kg/min

bis zu 50-100 ng/kg/min zur Ductusöffnung)

Aufregung vermeiden

Atmung stabilisieren

Normothermie

ggf. Flüssigkeitsrestriktion

irreführende Parameter: Herzgeräusch, RR,

perinatal unauffällige Anamnese




Neugeborenen,

Jorch/Hübler;


2016, S.234 ff

Differentialdiagnose: angeborener Herzfehler

Neugeborenenkrämpfe

häufigstes Symptom neurologischer Erkrankungen

„klassisch“ tonisch-klonisch, generalisierte Anfälle SELTEN

✓ fokale Anfälle

✓ subtile Anfälle: Augenbewegungen (Deviationen, Starren)

repetitive physiologische Bewegungen

(Schmatzen, Boxen, Kauen)

Apnoen

klinische Diagnose schwer zu stellen


Neugeborenenkrämpfe

Therapie:

→ Ursachen beheben (s.o.)

→ Phenobarbital: Loadingdose mit 10 – 20mg/kg KG i.v. (Medikament der 1. Wahl)

→ Midazolam 0,05 – 0,3 mg/kg iv / Lorazepam 0,05 – 0,1 mg/kg iv.


V. Zusammenfassung

Geburt begleiten und (selten) unterstützen

Ventilation – Ventilation – Ventilation

Wärmehaushalt beachten & Wärmeverluste gering

halten : Normothermie

REA: „new born“-Neugeborene im Algorhythmus 3 : 1

„Parameter to go“: Vitalparameter (HF/AF/Sättigung) -

RKZ - Temperatur – Blutzucker (+/- BGA )


Vielen Dank für die

Aufmerksamkeit!

Lebensbedrohliche Situationen & Reanimation des Neonaten

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