Leistungsentwicklung im Krankenhaus - bdpk.de · Herren einen Abszess mit dem Broncemesser öffnet...

01.07.2013

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Leistungsentwicklung im Krankenhaus

BDPK-Bundeskongress 2013 Berlin, 27.06.2013 Dr. Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband

Gang der Handlung

Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 2

1 Ausgaben- und Mengendynamik

2 Faire Krankenhausfinanzierung 2013?

3 Optionen zur Mengensteuerung

4 Rettungsanker Qualitätsorientierung?

5 Modifizierte Krankenhausplanung

6 Agenda 2014

7 Fazit

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Ausgabendynamik im Bereich Krankenhäuser

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+3,3 Mrd. €

+2,5 Mrd. €

+1,7 Mrd. €

+1,8 Mrd. €

+2,7 Mrd. €

Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 27.06.2013

Ausgabentrend: Erst aufwärts, dann steil aufwärts

Seite 4 Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 27.06.2013

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Das Ende der Budgetierung ist nachweisbar


Preis- und Mengenentwicklung: Erlöse der Krankenhäuser


Preis (z-bax)

= Ausgaben der KK

Menge (

21 KHEntgG)

Quellen: Zahlbasisfallwerte (2006 bis 2013, CM-Volumen gemäß

21 KHEntgG HA, Ausgaben der Krankenkassen (KK), gemäß KJ1 1999 bis 2012 (2013: Schätzung))

X

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Mengensteigerungen im Krankenhaus

Begleitforschung dritter Zyklus

– CM-Zuwachs 2008 bis 2010 im Durchschnitt: 2,6 %

– Erwarteter CM-Zuwachs durch Alterung: 0,9 %

RWI-Mengengutachten bestätigt spezielle Problembereiche (Muskel-Skelettsystem, Herz-Kreislaufsystem)

Das gemeinsame Gutachten wird das wohl auch bestätigen.

nur 1/3 insg. Demografie


OECD-Studie: Deutschland hat extrem viele Betten


Krankenhausbetten pro 1.000 Einwohner (2010)

Quelle: OECD 2013, Managing Hospital Volumes

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OECD-Studie: Deutschland hat extrem viele Fälle


Quelle: OECD 2013, Managing Hospital Volumes

Krankenhausentlassungen pro 1000 Einwohner, 2010

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Platz 1 ist bedenklich!


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Was macht die Menge zum Problem?

Gefahren für die Patienten

– Behandlung ohne Nutzen

– angebotsinduzierte Nachfrage (Behandlung mit teilweisem Nutzen)

Ausgabensteigerung

– zukünftig weitere (unspezifische) Spargesetze

– fehlende Mittel für notwendige Behandlungen


Der Preis macht die Menge

Je höher der Preis, desto höher der Anreiz, Mehr- mengen zu erbringen.

Empirisch belegbarer Zusammenhang im DRG-Preissystem.

Nicht überraschend: Grundlagen der Ökonomie gelten auch im Krankenhausbereich!

Menge

Preis


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Gang der Handlung







6 Agenda 2014

7 Fazit

27.06.2013

Finanzierung nach den Rationalitäten des Politikbetriebes


maßgeblich

Tarif

Tarifkosten-refinanzierung

2008/2009

2009 2010 2011 2012 2013

-0,25% Grund-lohnrate

KHRG GKV-FinG PsychEntgG

-0,5%

+ 0,51%

-0,03%

+1,X%

BeitragsschuldenG

2014

& Versorgungszuschlag

+0,8%

+2,08%

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Orientierungswert/Veränderungswert 2014 und 2015

Verhandlungskorridor wird erweitert:

Dritte Regelung vor erster Verhandlung (BMG-Festlegung, DKG–GKV-Verhandlung mit 1/3 Korridor, DKG-GKV bis O-Wert)

Korridor

Orientierungswert 3 %

1,5 % Grundlohnrate

2 %

1,5 %

0,5 %

2,5 %

1 %

0,5 %

Untergrenze

Obergrenze

(0,33*1,5 % = 0,5 %)

Korridor

Orientierungswert 3 %

1,5 % Grundlohnrate

2 %

1,5 % 1,5 %

2,5 %

1 %

0,5 %

Untergrenze

Obergrenze

Verhandlungsvolumen: 1,05 Mrd. € Verhandlungsvolumen: 350 Mio. €


Faire Krankenhausvergütung

DKG-Position (vgl. das Krankenhaus 4.2013, S. 359):

„Ein bedarfsnotwendiges Krankenhaus muss seine medizinischen Leistungen für die Bevölkerung über die regelhaften Preisanpassungen refinanzieren können.“

Ja, die Kostensteigerung je Blinddarmoperation sollten bezahlt werden. Aber bitte die Kostensteigerung je Fall (genauer: je Casemixpunkt)!!!


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Produktivitätszuwächse der Krankenhäuser berücksichtigen!

+ 28 % „Kostenexplosion“

+ 9 % je CM-Punkt

Quelle: Destatis, Kostendaten der Krankenhäuser (inkl. Ambulanzen etc.), Casemix-Volumen gemäß

21 KHEntgG

99%

100% 101%

105%

106% 109%

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125%

130%

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

indexierte Kosten der Krankenhäuser je Casemixpunkt

indexierte Kosten der Krankenhäuser

Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser

massiv gestiegen!

Kosten der Krankenhäuser je Casemix-Punkt 2005 bis 2011

17 Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 27.06.2013

Faire Krankenhausvergütung?

Unfair ist:

Veränderungswert = Tariflohnsteigerung

Richtiger wäre:

Veränderungswert = ------------------ Casemixpunkt

Vereinfacht: Entscheidend sind die Kosten je Fall!

Kostensteigerung


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Gang der Handlung







6 Agenda 2014

7 Fazit

27.06.2013

Lösungsoptionen (Auswahl)

Mehrleistungsabschläge dauerhaft etablieren

Innovationseinführung nur in Innovationszentren

Planerischen Abbau von Überkapazitäten beginnen

Fehlbelegungsprüfung intensivieren/Aufwandspauschale symmetrisch ausgestalten

Abrechnungslizenzhandel

Repräsentativität der Kalkulationsstichprobe erhöhen


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Kalkulationsteilnehmer


Unzureichende Kalkulationsteilnahme


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Fallbeispiel: Verzerrung der Kalkulationsstichprobe


Kosten Mengen Mittlere Kosten Relativgewichte

KH1 KH2 KH1 KH2 KH1 + KH2 KH1 + KH2* nur

KH1**

DRG 1 1000 900 100 0 1000 1,02 1,00

DRG 2 1000 900 100 100 950 0,97 1,00

* Bezugsgröße KH1+KH2: 975 ** Bezugsgröße nur KH1: 1000

Verhältnis der Relativgewichte:

Kosten Mengen Mittlere Kosten Relativgewichte

KH1 KH2 KH1 KH2 KH1 + KH2 KH1 + KH2* nur

KH1**

DRG 1 1000 900 100 100 950 1,0 1,0

DRG 2 1000 900 100 100 950 1,0 1,0

* Bezugsgröße KH1+KH2: 950 ** Bezugsgröße nur KH1: 1000

Verhältnis der Relativgewichte: 1 1

1 0,95

Variante 1

Variante 2

27.06.2013

Teil Qualität: Instrumente und Forschungsfragen

Mindestmengen

Verbesserung der Indikationsqualität

Pay-for-Performance-Ansätze

Ausweitung der Veröffentlichung von Qualitätsdaten

Ergänzungen der Krankenhauspläne

Leistungsausschluss im Rahmen der Budgetverhandlungen

Vereinbarungen zur Strukturqualität

Stärkung der Nutzenbewertung des Leistungskataloges


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Gang der Handlung







6 Agenda 2014

7 Fazit

27.06.2013

Qualitätsorientierte Vergütung?

Der Weg zu einer leistungsorientierten Vergütung führt automatisch zu einer qualitätsorientierten Vergütung.

Der Einbau einer funktionierenden Hüft-TEP ist eine andere Leistung als der Einbau einer nicht funktionierenden.


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Codex Hammurapi (1750 v. Chr.) Erste ärztliche Gebührenordnung

„Wenn der Arzt bei einem Herren einen Abszess mit dem Broncemesser öffnet oder eine Trübung im Auge mit dem Bronceinstrument entfernt und das Auge des Patienten erhält, so stehen ihm 10 Schekel Silber zu.“


Vorsicht: Politische Leerformel

„Qualität“ belegt immer einen Spitzenplatz in der Hitliste politischer Leerformeln.

Qualitätsorientierung heißt:

Abschied von der konsequenzlosen QS im Status quo

Verfeinerung der DRGs („10.000 statt 1.000) durch differenzierende Qualitätsindikatoren

mehr Aufwand zur Messung von Qualität

Ende der Blockade gegen sektorübergreifende QS

mehr MDK-Prüfung

P4P? Natürlich, aber das ist keine Lösung des Mengenproblems!


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Transplantationszentren mit möglicherweise zu geringen Fallzahlen [n < 5 und n < MiMe (rot)]

Quelle: DSO-Jahresbericht 2011

Transplantationen nach Postmortalspende 2011:

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TX-Zentrum Ort Niere Pankreas Herz Leber Lunge

G-BA Mindestmenge oder kleine Menge: (25) <5 <=5 (20) <=10

Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden 48 6 <5

Universität Leipzig Leipzig 36 <5 31-35 97 20

Martin Luther Univ. Bereich Medizin Halle Halle/Saale 48

Friedrich Schiller Universität Jena 82 11 10 49 6

Universitätsklinikum Benjamin Franklin / FU Berlin Berlin 27

Deutsches Herzzentrum Berlin Berlin <5 34 28

Universitätsklinikum Charité / Campus Virchow Berlin 135 8 93

Universität Rostock Rostock 48 <5 <5

Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf Hamburg 61 7 16-20 71 12

Medizinische Universität zu Lübeck Lübeck 38 <5

Christian Albrechts Universität Kiel 24 <5 <5 47 <5

Kliniken der Freien Hansestadt Bremen Bremen 27

Medizinische Hochschule Hannover Hannover 138 16 22-26 79 131

Herzzentrum Bad Oeynhausen Bad Oeynhausen 77

Nephrologisches Zentrum Niedersachsen Hann.-Münden 79

Klinikum der Philipps-Universität Marburg/Lahn 25 <5

Klinikum der Justus-Liebig-Universität Giessen 20 10 14

Klinikum Fulda Fulda 11

Universitätsklinik Göttingen Göttingen <5 <5 33

Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg 20

Heinrich Heine Universität Düsseldorf 72 12

Knappschaftskrankenhaus Bochum 89 31

Universitätsklinikum Essen Essen 111 7 7 131 14

Westfälische Wilhelms Universität Münster 74 <5 14 36 <5

Klinik der Universität Köln-Lindenthal / Köln-Merheim Köln 99 <5 6 12 <5

Universitätsklinikum Aachen Aachen 16 7 50

Rheinische Friedrich Wilhelms Universität Bonn 31 20

Klinikum der Johannes Gutenberg Universität Mainz 20 43 6

Klinikum der Johann Wolfgang Goethe Univ. Frankfurt a. M. 59 8 29

Kerckhoff Klinik Bad Nauheim <5

Universität des Saarlandes Homburg/Saar 18 15 23

Westpfalzklinikum Kaiserslautern 24 <5

Klinikum der Stadt Mannheim Mannheim 24

Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg 87 8 21 96

Klinikum Stuttgart Katharinenhospital Stuttgart 44

Eberhard Karls Universität Tübingen 43 7 38

Klinikum der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Breisgau 66 <5 19 15

Klinikum Großhadern München 71 8 33 41 58

Klinikum Rechts der Isar München 57 7 37

Zentralklinikum Augsburg Augsburg 23

Universität Ulm Ulm/Donau 8

Friedrich-Alexander-Univ. Erlangen-Nürnberg Erlangen 75 11 9 17

Klinikum der Universität Regensburg Regensburg 64 10 13 56

Universitätsklinikum Würzburg Würzburg 30 7 <5

Summe DSO 2011 2055 171 366 1128 337

Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband 27.06.2013

Gang der Handlung







6 Agenda 2014

7 Fazit

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Erosion der dualen Finanzierung

Quelle: Leber, Wolff: Wer bestellt, muss bezahlen, in f&w 03/2012

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Verhältnis der Länderinvestitionen zu Gesamtkosten der KH lt. Destatis zzgl. Investitionskosten

Linear (Verhältnis der Länderinvestitionen zu Gesamtkosten der KH lt. Destatis zzgl. Investitionskosten)


Strukturbereinigung einleiten!


16,7 Mio. Einwohner Fläche: 41.500 Quadratkilometer

17,9 Mio. Einwohner Fläche: 34.000 Quadratkilometer

Niederlande NRW

132 KH 401 KH

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Das „arme kleine Krankenhaus“ liegt nicht auf dem Lande!

ca. 75 % in verdichteten Räumen!

Krankenhaus-größe

1: Kreisfreie

Großstädte

2: Städtische Kreise

3: Ländliche Kreise mit

Verdichtungs-ansätzen

4: Dünn besiedelte

ländliche Kreise Summe

XXL 56% 24% 9% 11% 100%

XL 33% 33% 19% 15% 100%

L 30% 42% 17% 11% 100%

M 19% 39% 22% 20% 100%

S 12% 42% 19% 26% 100%

Gesamt 30% 36% 17% 17% 100%

Quelle: GKV-SV 2013, BBSR 2011


Zur Zukunft des Krankenhausplans

Die Länder werden am Ende dieses Jahrzehnts keinen nennenswerten Beitrag zur Krankenhausfinanzierung mehr liefern.

Gleichwohl wird es noch Krankenhauspläne geben.

Die Länder haben kein rationales Motiv, Überkapazitäten zu beseitigen. Die Strukturbereinigung muss durch einen modifizierten Kontrahierungszwang geschaffen werden:

Maßnahme 1: Ausschreibung elektiver Leistungen Maßnahme 2: Erleichterung des Marktaustritts


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Einzelverträge für planbare Leistungen

Stärkere Wettbewerbsorientierung im Krankenhausbereich notwendig

Konzentration der Versorgung der Versicherten in Ballungsgebieten auf ausgewählte Vertragspartner

Qualitätsindikatoren als Teil der Verträge

Ausschluss schlechter Qualität

Krankenhäuser mit Knie-TEPs 50 km Umkreis von Essen Quelle: Leber, Malzahn, Wolff: Elektiv wird selektiv


In der Diskussion: Erleichterung des Marktaustritts durch Casemix-Transfer

Die Listung im Krankenhausplan ist eine geldwerte Abrechnungslizenz gegenüber den Krankenkassen. Schließung (Streichung aus dem Krankenhausplan) ist wie eine entschädigungslose Enteignung – und unterbleibt deshalb.

Man könnte den nicht bedarfsnotwendigen Krankenhäusern den Verkauf eines Teils ihrer Abrechnungslizenz erlauben (z. B. Transfer an benachbarte Krankenhäuser).

Ein Wert für diese Abrechnungslizenz ergibt sich allerdings nur, wenn die Mengenentwicklung insgesamt begrenzt ist.

Der Transfer müsste bestimmten Regeln und Einspruchsrechten unterliegen.


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Gang der Handlung







6 Agenda 2014

7 Fazit

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Agenda 2014

1. Funktion des Krankenhausplans neu regeln

2. Strukturbereinigung einleiten

3. Wettbewerbliche Steuerung ermöglichen

4. Überhitzte Mengenentwicklung stoppen

5. Kostenorientierung je Fall

6. BBFW: Phantomverhandlungen vermeiden

7. Qualitätsorientierte Vergütung ermöglichen

8. Ambulante Krankenhausleistungen systematisieren

9. Psychiatriereform vorantreiben

10. Rechnungsprüfung symmetrisch ausgestalten

11. Innovationsprozess systematisieren


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Innovationen in Zentren konzentrieren

Innovationen gehören zur sicheren und schnellen Evaluation

in die Hände von Experten.

Versorgung nur in Innovationszentren, bis im Rahmen von

Studien ausreichend Kenntnisse über Nutzen und Schaden

vorliegen.

Ergebnis Flächendeckende Anwendung

Studien in Innovations- zentren

G-BA Frühbewertung

InEK NUB 1


Gang der Handlung







6 Agenda 2014

7 Fazit

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Fazit

Das DRG-System hat als einziges Element im Finanzierungssystem so gewirkt, wie es wirken sollte: Leistungsanreize gesetzt und eine leistungsgerechte Vergütung geschaffen!

Die Probleme einer nicht-repräsentativen DRG-Kalkulation werden bereinigt werden.

Reformbedarf 1: Deutschland nähert sich dem Ende der dualen Finanzierung. Reformbedarf 2: Deutschland hat ein ungelöstes Preis- und Mengenproblem.

Die strukturelle Bereinigung der Krankenhauslandschaft steht auf der Agenda.


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

www.GKV-Spitzenverband.de


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