Leitfaden für den Chirurgischen Untersuchungskurschirurg/lernstudio/Chir._U-Kurs_SoSe_2002.pdf ·...

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Leitfaden Chirurgischer Untersuchungskurs - SoSe 2002

Chirurgische Klinikender Georg-August-Universität Göttingen

9. Auflage, April 2002

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VorwortLiebe Teilnehmerinnen und Teilnehmer des Chirurgischen Untersuchungskurses,

wir möchten Ihnen für den Chirurgischen Untersuchungskurs ein Skript zur Verfügung stellen. Es sollals Leitfaden dienen, kann aber das ausführliche Studium eines Lehrbuches nicht ersetzen. Nichtzuletzt wird es erforderlich sein, dass Sie im Rahmen von Famulaturen, im Chirurgischen Praktikumund im Praktischen Jahr die erlernten Untersuchungstechniken üben und festigen.

Ziel des Chirurgischen Untersuchungskurses soll sein, dass Sie eigenständig die grundlegenden Techniken derkörperlichen Untersuchung erlernen und sich als Ihr „Handwerkszeug“ aneignen. Tatsächlich ist der klinischeEindruck, den Sie vom Patienten bei der Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese) und der körperlichenUntersuchung erhalten, wegweisend für das weitere klinische Vorgehen. Die Indikation zu weiterführendendiagnostischen Untersuchungen (Labor, bildgebende Verfahren u.a.) basiert im hohen Maße auf den gründlicherhobenen Befunden der körperlichen Untersuchung. Insofern gehört eine sichere und geübteUntersuchungstechnik zum Rüstzeug für jeden Mediziner und ist deshalb unser primäres Ausbildungsziel.Dazu ist es erforderlich, dass Sie zunächst Normalbefunde erheben können, weshalb die gegenseitigeUntersuchung am Anfang des Chirurgischen Untersuchungskurses steht. Durch fortwährenden Patientenkontaktwerden Sie im Laufe Ihrer klinischen Ausbildung auch Sicherheit im Erheben von pathologischen Befundengewinnen.

Versuchen Sie, viel eigenständig zu üben. Bereiten Sie Ihre Kurstermine gut vor, damit Sie von der kurzenUnterrichtszeit während des Kurses möglichst gut profitieren können. Rekapitulieren Sie das praktisch Erlernte,indem Sie noch am selben Tag das entsprechende Kapitel in einem Lehrbuch nacharbeiten. Folgende Büchermöchten wir im Rahmen des Chirurgischen Untersuchungskurses empfehlen:

• Füessl, Middeke: Anamnese und klinische Untersuchung. Duale Reihe 1998, Thieme, Euro 35,95(wird voraussichtlich in August 2002 neu aufgelegt)

• Dahmer: Anamnese und Befund. Thieme 1998, Euro 29,95• Bates: Klinische Untersuchung des Patienten. Thieme 3. Aufl. 2000, Euro 69,95• Lange: Anamnese und klinische Untersuchung. Springer 1998, Euro 19,95• Kieswalter: Anamnese und Untersuchung pocket. Börm und Bruckmeier 2000, Euro12,68• Epstein: Bild-Lehrbuch der klinischen Untersuchung. Thieme 1994, Euro 54,95• Würtemberger: Auskultationskurs Lunge - Audio-CD und Heft. Thieme 1997, Euro 19,95

Da viele Untersuchungstechniken nur unzureichend durch ein Lehrbuch veranschaulicht werdenkönnen, hat die Abteilung für Allgemeinchirurgie in Zusammenarbeit mit der BE Medien in der Medizinund der Abteilung für Unterrichtsmedien der Medizinischen Fakultät Bern das multimediale CD-ROM-Lernprogramm „Chirurgie Interaktiv“ entwickelt. Diese CD-ROM vermittelt anhand von neunFallbeispielen aus der Allgemeinchirurgie die wichtigsten chirurgischen Untersuchungstechniken. JedesKrankheitsbild wurde so verfilmt, dass der Untersucher über eine interaktive BenutzeroberflächeUntersuchungsschritte aufrufen und sich die zugehörigen Videosequenzen demonstrieren lassen kann.Die CD-ROM „Chirurgie Interaktiv“ steht im Lernstudio der Chirurgie (Bettenhaus 1, Ebene 6) alsLehrmittel zur Verfügung. Es soll den Patientenkontakt im Rahmen des Kurses in idealer Weiseergänzen.

Wir wünschen Ihnen viel Freude und Erfolg.

Teile des Leitfadens als Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von Herrn Prof. Dr. med. F. Eitel,Chirurgische Klinik der Ludwig-Maximilian-Universität München. Fotos: Andrew Entwistle

Prof. Dr. med. Heinz Becker PD Dr. med. Peter Markus Dr. med. Sarah KönigDirektor der Klinik & Poliklinik Oberarzt der Klinik LehrkoordinationAllgemeinchirurgie

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Inhaltsverzeichnis

Kurskonzept und Ablauf ...................................................................................................................................................................................................................... 4

Lernstudio der Chirurgie ...................................................................................................................................................................................................................... 5

CD-ROM „Chirurgie Interaktiv“ ................................................................................................................................................................................................... 6

Online Leitfaden „Chirurgische Basisfertigkeiten“ ...................................................................................................................................... 7

Grundlagen des abdominellen Schmerzes ............................................................................................................................................................. 8

Akutes Abdomen ........................................................................................................................................................................................................................................ 10

Untersuchung von Schädel und Hals.....................................................................................................13

Die Thorax-Untersuchung .............................................................................................................................................................................................................16

Untersuchung der Mamma .........................................................................................................................................................................................................18

Untersuchung des Abdomen ..................................................................................................................................................................................................20

Untersuchung des Gefäßsystems ......................................................................................................................................................................................23

Untersuchung von Extremitäten und Wirbelsäule ................................................................................................................................25

Untersuchung des Kniegelenks ............................................................................................................................................................................................28

Untersuchung der Schulter .........................................................................................................................................................................................................31

Untersuchung der Hand .............................................................................................................................................................................................................. 34

Proktologische Untersuchung.............................................................................................................................................................................................. 37

Befundbogen Allgemeinchirurgie ............................................................................................................................................................................... 40

Befundbogen Unfallchirurgie .............................................................................................................................................................................................. 42

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Kurskonzept und Ablauf des Chirurgischen Untersuchungskurses

Der Untersuchungskurs ist in zwei Abschnitte geteilt: Zunächst üben Sie in gegenseitiger Untersuchungchirurgische Untersuchungstechniken. Hierzu werden Räumlichkeiten der Physiotherapie genutzt, umdem Platzbedarf von je vier bis fünf Paaren pro Kursgruppe zu entsprechen. Drei anschließende Terminedienen der Anamneseerhebnung und körperlichen Untersuchung von Patienten auf den chirurgischen Stationen.Der Unterricht wird im wesentlichen nur von einem Dozentengehalten (Ausnahme Urlaubs- und Dienstvertretungen). So ist einegewisse Kontinuität vorhanden, die eine vertrautere Unterrichts-atmosphäre schaffen soll und für die fortwährende Rückmeldungdes Lernerfolges grundlegend ist.In den praktischen Unterricht des Untersuchungskurses werdendie Lehrphantome des Lernstudios (rektale Untersuchung undUntersuchung der Brust) eingebunden. Pro Gruppe steht hierfürdas Lernstudio an einem festgelegten Termin während der regulärenKurszeit zur Verfügung.Die multimediale CD-ROM „Chirurgie Interaktiv“veranschaulicht chirurgische Untersuchungstechniken. Sie sollin idealer Weise den Patientenkontakt vorbereiten undergänzen. Auch dieses Lehrmedium kann im Lernstudio derChirurgie genutzt werden, z.B. im Rahmen des frei gewähltenSondertermins zu den regulären Öffnungszeiten.

Ablauf des Kurses

1. Abschnitt. 3 Termine zur gegenseitigen Untersuchung

• Untersuchung des Kopfes, des Halses und des Thorax• Untersuchung des Abdomens, der Leiste, der Gefäße und der Lymphknotenstationen. (Rektale Untersuchung und Untersuchung der Brust am Phantom (Sondertermin mit der Kursgruppe))• Untersuchung der Wirbelsäule und der Extremitäten

2. Abschnitt: 3 Termine zur Untersuchung von Patienten• Individuelle Fallbeispiele: Patientenuntersuchung auf Station oder in der Ambulanz

Kurstermine• jeweils dienstags 16:00 bis 17:30 Uhr, insgesamt 6 Kurstermine

Kurs A in der ersten Semesterhälfte (1. bis 6. Semesterwoche)Kurs B in der zweiten Semesterhälfte (9. bis 14. Semesterwoche)

• Zusätzlicher Termin nach individueller Wahl im Lernstudio der Chirurgie während derregulären Öffnungszeiten, Empfehlung: CD-ROM-Lernprogramm „Chirurgie Interaktiv“

• Einführungsveranstaltung und Aufteilung in die verschiedenen Kursgruppen unmittelbarvor dem ersten Kurstermin (16:00 bis 16:30 Uhr, dann bis 18:00 Uhr Kurs)

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Lernstudio der Chirurgie

http://www.lernstudio-chirurgie.de

Das Lernstudio der Chirurgie wurde im Sommersemester 1997 kursbegleitend eingerichtet und bietetseither vielfältige Möglichkeiten zum Erlernen von Krankheitsbildern in Form eines Selbststudiums.Sie können im Lernstudio chirurgische Unterrichtsveranstaltungen vor- und nachbereiten. Kernstück derEinrichtung stellt eine Sammlung multimedialer CD-ROM-Lernprogramme dar, die Praxisnähe vermitteln undsomit den klinischen Unterricht mit den grundsätzlich unersetzbaren Patientenkontakten vertiefen.Aktuell stehen an sechs Computerarbeitsplätzen bereits mehr als 30 CBT (computer based training)-Programme zur Verfügung. Darüber hinaus können Informationsdienste und zahlreiche medizinischeWeb-Sites über das Internet abgerufen werden.Eine Auswahl von wichtigen Internet-Links finden Sie auf der eigenen Web-Site des Lernstudios(http://www.lernstudio-chirurgie.de). Hier erhalten Sie auch einen Überblick über die Lehrangebotein der Chirurgie.Eine Videobibliothek im Lernstudio veranschaulicht chirurgische Operationen. In einerPräsensbibliothek finden Sie die wichtigsten chirurgischen Lehrbücher.An Phantomen zur proktologischen Untersuchung, zur Untersuchung der Brust und zu Naht- undKnottechniken kann ebenfalls ausgiebig geübt werden.Während der Öffnungszeiten stehen im Lernstudio studentische Tutoren als Lernhelfer zur Verfügung. Siegeben Hilfestellungen, Unterrichtsmaterial zu bestimmten Themen auszuwählen und helfen bei der Einführungin die verschiedenen CD-ROM-Lernprogramme.

Ort:Lernstudio der Chirurgie,Bettenhaus 1, Ebene 6Telefon: 0551-39-19525

Öffnungszeiten im SoSe 2002:

während der Vorlesungszeit(bitte auch aktuelle Aushänge beachten):

• dienstags 12-16 Uhr• mittwochs 12-16 Uhr• donnerstags 10-14:30 Uhr

email:[email protected]

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CD-ROM „Chirurgie Interaktiv“

„Chirurgie Interaktiv“ ist eine multimediales CD-ROM-Programm zum Erlernen chirurgischerUntersuchungstechniken. Es wurde von der Abteilung Allgemeinchirurgie, der Betriebseinheit Medienin der Medizin der Georg-August-Universität Göttingen in Zusammenarbeit mit der Abteilung fürUnterrichtsmedien der Medizinischen Fakultät der Universität Bern erstellt.Das CD-ROM-Lernprogramm gibt einen Überblick über die wichtigsten Krankheitsbilder derAllgemeinchirurgie. Neun Patientenfälle werden demonstriert und können interaktiv erschlossen werden:Appendizitis, posthepatischer Ikterus bei Choledochuskarzinom, perforiertes Magenulkus, Struma,Leistenhernie, Sigmadivertikulitis, Mammakarzinom, Ileus und Pankreatitis.Über eine leicht zugängliche Benutzeroberfläche kann ein kompletter Untersuchungsgang inverschiedenen Videosequenzen mit Originalton oder Kommentar des Untersuchers abgerufen werden.Dabei muss der Nutzer aus einer Liste von Untersuchungswerkzeugen (Auge, leichte und tiefe Palpation,Perkussion, Stethoskop, Taschenlampe und Ultraschall) auswählen und das Werkzeug der entsprechendenKörperregion zuordnen. Alle Befunde können mit einer Normalperson verglichen werden.Jeder Patientenfall bietet neben der klinischen Untersuchung die ausführliche Anamnese, apparativeUntersuchungen, bildgebende Diagnostik sowie einen Theorieteil mit Basis- und Hintergrundwissenzum Krankheitsbild des Patienten und den erhobenen Befunden. Als Hilfestellung während desUntersuchungsganges kann der Nutzer einen Tipp vom „Professor“ erhalten, um so der richtigenDiagnose auf die Spur zu kommen. Ein Quiz zum Abschluss vertieft das Erlernte.

Das Lernprogramm kann im Lernstudio ausprobiert werden. Gegen eine Schutzgebühr von 5• stellen wir eineCD-ROM zur Verfügung.

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Online Leitfaden „Chirurgische Basisfertigkeiten“

http://olc.chirurgie-goettingen.de

Seit Jahren wird die fehlende Praxisnähe in der medizinischen Ausbildung beklagt. Während sich angehendeÄrzte im Studium ein breites Spektrum detaillierter Theoriekenntnisse aneignen, weist die klinisch-praktischeKompetenz erhebliche Mängel auf. Insbesondere Studierende in den klinischen Praktika, Famulaturen undPJ vermissen eine systematische Unterweisung in ärztlichen Fertigkeiten. Statischen Lehrbüchern sind diesemanuellen Fähigkeiten kaum zu entnehmen. Zur Verbesserung der klinischen Ausbildung wurde daher einInternet-basierter „Online Leitfaden“ zu jenen chirurgischen Basisfertigkeiten entwickelt, die für die Studie-renden während des Stationsalltages, im OP und in der Notfallaufnahme von Bedeutung sind.Themen und praktische Tätigkeiten wie Blutabnahme, Venenverweilkatheter, verschiedene Wundnähte, Kno-tentechniken, chirurgische Händedesinfektion, Verhalten im OP, Nahtmaterial und Instrumentenlehre wurdenals Videosequenzen am Phantom bzw. im OP verfilmt. Das Anschauungsmaterial wurde für die Darstellung imInternet komprimiert und in eine Plattform-unabhängige Website integriert, die über einen Standard-WWW-Browser ohne komplexe und fehlerträchtige Installationsprozedur auf dem Benutzer-Rechner aufgerufen werdenkann. Bildsequenzen mit erläuterndem Text veranschaulichen das technische Prinzip, Streaming-Videos er-möglichen die genaue Darstellung der jeweiligen Abläufe und vermitteln somit einen unmittelbaren Praxisbe-zug. Um den unterschiedlichen Internetanbindungen (zu Hause, in der Universität) Rechnung zu tragen, werdenverschiedene Formate für Modem, ISDN und LAN zur Verfügung gestellt.

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(A. Wilhelm)Grundlagen des abdominellen Schmerzes

Das wichtigste diagnostische Kriterium zum Erkennen einer abdominellen Erkrankung ist dieBeurteilung der Schmerzsymptomatik. Das charakteristische Schmerzbild einer Erkrankung liefertden zentralen anamnestischen Hinweis zur Diagnosefindung.

Beurteilt werden:• Zeitpunkt des Auftretens der Beschwerden• Verlauf der Schmerzsymptomatik (gleichmäßig, wellenförmig, zunehmend, abnehmend), ggf. auch

freies Intervall ohne Schmerzen• Schmerzlokalisation• Schmerzsensation (dumpf, brennend, stechend)• Ausstrahlung (Head-Zonen) und Verlagerung des maximalen Schmerzpunktes• Einflußnahme des Patienten auf die Auslösung von Schmerzen

Viszeraler Schmerz und Headsche Zonen

Der viszerale Schmerz entsteht durch Affektion sympathischer Nerven des viszeralen Peritoneumsund weist auf Erkrankungen der Eingeweide bzw. retroperitonealer Hohlorgane hin. DieSchmerzsensation ist schlecht lokalisierbar und kann als dumpf, bohrend, brennend oder wellenartigempfunden werden. Der Patient versucht durch Lageänderung eine Schmerzerleichterung zu erreichen.Viszerale Schmerzen werden oft auf die Hautoberfläche projiziert. Die afferenten, viszeralenSchmerzfasern treten in das Rückenmark ein und durch einen Kurzschluß der efferenten Fasern entstehtein somatischer Schmerz, welcher in das zugehörige Dermatom (Head-Zone) projiziert wird. KlassischeBeispiele sind der rechtsseitige Schulterschmerz bei Erkrankungen der Gallenblase, der linksseitigeSchulterschmerz bei Milzaffektion, Rückenschmerzen bei Erkrankung des Pankreas und der bis insGenital reichende Schmerz bei Ureterkolik.Die schwere abdominelle Erkrankung findet ihren Ausdruck als sogenannte Facies abdominalis.

Charakteristisch Begleitsymptome des viszeralen Schmerzes können sein:• Übelkeit und Erbrechen• Unruhe, Tachykardie und Tachypnoe• Kaltschweissigkeit und Blässe• Fieber• Erniedrigung des Blutdrucks• Oligurie• Hämatemesis und Meläna bei intestinalen Blutungen

Auslösende Reize für den viszeralen Schmerz sind z.B. Kontraktionen der glatten Muskulatur(Gallenblase, Ureter), Entzündungen (Divertikulitis, Cholezystitis, Pankreatitis), die akute Schwellungparenchymatöser Organe (Kapselspannung bei Hepato- und Splenomegalie) sowie Infiltration desviszeralen Peritoneums (z.B. fortgeschrittenes Kolonkarzinom)

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Somatischer Schmerz

Der somatische Schmerz wird durch Reizung des parietalen Peritoneums erzeugt (Peritonismus). Erist in der Regel gut lokalisierbar und die Lokalisation entspricht der topographischen Anatomie. DerSchmerz hat einen stechenden bis brennenden Charakter, ist entweder permanent vorhanden oderzeigt eine Crescendo- Decrescendo-ähnlichen Verlauf. Die Patienten versuchen möglichst still imBett zu liegen, nehmen eine Schonhaltung ein und schon die kleinste Erschütterung der Bauchdeckekann ein Scherzereignis auslösen.Adäquate Reize sind mechanischer (Einklemmung von Darmanteilen, Perforation von Hohlorganen)oder entzündlicher, lokal fortgeleiteter (Appendizitis) Genese.

Schmerzqualität Schmerzverlauf Schmerzort Begleitsymptome Organzuordnung

Viszeraler Schmerzdumpf, bohrend, krampfartig, wellenförmig, diffus, Bewegungsdrang, Unruhe, Übelkeit, Erbrechen,Blässe, Galle, Magen, Dünndarm, Dickdarm, Urogenitalsystem

Somatischer Schmerzstechend, brennend, Dauerschmerz oder Crescendo- Decrescendo, lokalisierbar, Bewegungsarmut,Schonhaltung, entsprechend der topographischen Anatomie

Schmerzprojektion aus CD-ROM „Chirurgie Interaktiv“

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(S. König)Akutes Abdomen

DefinitionUnter dem Begriff „Akutes Abdomen“ versteht man die akute Manifestation von Erkrankungen imBauchraum, die einer sofortigen Diagnostik und Therapie zugeführt werden müssen.

LeitsymptomeLeitsymptome des akuten Abdomens sind abdominelle Schmerzen ggf. mit Übelkeit und Erbrechen.Der Allgemeinzustand kann bis zum Herz-Kreislaufversagen beeinträchtigt sein.

ÄtiologieEs gibt zahlreiche Erkrankungen, die zum Zustand eines akuten Abdomens führen können.

Zu den intraperitonealen Ursachen gehören:- Entzündungen (Appendizitis, Divertikulitits, Cholezystits, Cholangitis, Pankreatitis,

Gastroenteritis, Magen-Darm-Ulzera, M. Crohn, Colitis ulcerosa)- Hohlorganperforation (Magen- und Duodenalulkusperforation)- mechanischen Ileus = Obstruktion eines Hohlorgans durch Tumoren, Briden, Stenosen- paralytischen Ileus = funktionelle Störungen der Magen- Darm-Passage (z.B. bei Peritonitis)- gynäkologische Erkrankungen- vaskuläre Erkrankungen (akuter Mesenterialinfarkt, chronische Darmischämie, Blutungen)- abdominelle Verletzungen

Auch extraperitoneale Erkrankungen müssen differentialdiagnostisch in Betracht gezogenwerden:- Herz-, Kreislauf- und Lungenerkrankungen: Herzinfarkt, basale Pneumonie, Lungenembolie,

Pneumothorax- Urologische Erkrankungen- Hämatologische Erkrankungen: Hämolytische Krisen, Leukämien- Systemerkrankungen: z.B. Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Urämie,- Infektionen: Herpes zoster, Malaria, Leptospirosen, Zytomegalie-Virus, Mononukleose- Intoxikationen: Blei, Thallium, Alkohol

NSAP (=non-specific abdominal pain):In ca. 30% der Fälle mit abdominellen Beschwerden kann keine Ursache nachgewiesen werden.Typischerweise sind die Symptome weniger stark ausgeprägt und klingen innerhalb von 48 Stundenvollständig ab.

EpidemiologieDie häufigsten Ursachen des akuten Abdomens sind:Appendizitis 55%Cholezystitis 10%Ileus 10%Magen-, Duodenalulkusperforation 7%Akute Pankreatitis 5%Mesenterialinfarkt 4%Gynäkologische Erkrankungen 4%

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KlinikTypisch sind starke Bauchschmerzen. Sie können entweder vom Patienten genau umschrieben werden(lokale Peritonitis) oder zeigen sich als diffuse Schmerzen im gesamten Abdomen (generalisiertePeritonitis). Meist gehen die Schmerzen mit einer Abwehrspannung der Bauchdecken einher. BeiPeritonitis nehmen die betroffenen Patienten eine auffällig ruhige Schonhaltung ein und meiden nachMöglichkeit jede Bewegung. Sie liegen „wie versteinert“ mit angezogenen Beinen zur Entspannungder Bauchdecken auf der Untersuchungsliege.Übelkeit, Erbrechen und Meteorismus gehören zu den charakteristischen Begleitreaktionen des Körpers.Abdominale Schmerzen triggern zentrale Steuerungsmechanismen, die wiederum die Darmmotilitätstark herabsetzen.Insgesamt ist das Allgemeinempfinden nachhaltig gestört: Fieber, Exsikkose, Tachykardie,Blutdruckabfall, Kaltschweißigkeit, Angst und flache Schonatmung prägen das Patientenbild.

Diagnose/TherapieZiel aller diagnostischer Untersuchungen muß die Entscheidung sein, ob eine Operationsindikationvorliegt oder nicht!In ca. 90% der Fälle mit akutem Abdomen ist eine sofortige operative Therapie erforderlich.

„Akutes Handeln“ aus CD-ROM „Chirurgie Interaktiv“

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Untersuchung vonSchädel und Hals (J. Sklarek)

❍ Glasgow Coma Scale

Die Beurteilung der Vigilanz erfolgt nach der Glasgow Coma Scale. Sie dient vor allem der Verlaufsbeobachtung beimschädelhirntraumatisierten Patienten (siehe Tabelle 1).

Anmerkungen: Angegeben wird immer die beste Antwort, die erreichbar ist, eventuell Seitenunterschiede notieren, beider Überwachung von Komapatienten nach Schädel-/Hirntrauma gleichzeitig Pupillengröße und Pupillenreaktion rechtsund links festhalten.

Tabelle 1 – Glasgow Coma Scale

Reiz Reaktion Erläuterung Pkt

Augen Ansprechen des Patienten ◆ spontan ◆ Augen bleiben nach Ansprechen 4(laut bei Schwerhörigkeit) offen

◆ auf Anruf ◆ Augen fallen nach Ansprechen immer 3wieder zu

◆ auf Schmerz ◆ Augen fallen nach Schmerzreiz immer 2wieder zu

◆ nicht ◆ keinerlei Reaktion bzw. lediglich 1Augenkneifen, Grimassieren, keinAugenöffnen

Bewußtsein Patienten ansprechen, evtl. ◆ orientiert ◆ örtlich, zeitlich und autopsychisch 5vorher wecken, wenn ◆ desorientiert ◆ in einer oder mehreren o. g. 4notwendig durch Qualitäten nicht orientiertSchmerzreiz. ◆ ungezielte ◆ Wortsalat, Worte noch verständlich, 3Gezielte Fragen: „Wo verbale Reaktion aber ohne inneren Zusammenhangbefinden Sie sich jetzt?“ ◆ unverständliche ◆ unartikulierte Laute (Stöhnen, 2Tageszeit - Wochentag - Laute Fluchen, Lallen)Jahr - Name - Vorname - ◆ keine Antwort ◆ kein Laut 1Geburtsdatum - Adresse -Telefonnummer

Motorik Standardbefehle ◆ führt Befehle aus ◆ Arme / Beine heben, Zunge zeigen, nZähne zeigen u. a.

Auf Schmerzreize: mit ◆ wehrt gezielt ◆ gezieltes Hingreifen zum Schmerzort, 5Fingerknöchel fest auf Schmerz ab AbtastenSternum drücken. Kneifen ◆ ungezielte ◆ Wegziehen der gereizten Extremitäten, 4von Hautfalten, Oberarm Schmerzabwehr (Abwehrflexion), ungezielte Abwehr(Seitenvergleich), mit anderer ExtremitätOberschenkel, Druck mit ◆ beugt auf Schmerz ◆ pathologische Flexion der gereizten 3Stift auf Finger- / Fußnagel (abnormale Flexion) Extremität einseitig oder beidseitig.

Hinweis für Störungen vom Mittelhirnan aufwärts (Dekortikation), teilweisetypisches Schulterhochziehen

◆ streckt auf Schmerz ◆ pathologische Extension auf Reize, oft 2spontan nach Absaugen, Umlagern,Zeichen für fortgeschrittene Mittelhirn-störung, Hirnstammstörung(Dezerebration)

◆ keine Reaktion ◆ V. a. vollständige Hemiplegie bei 1(auch auf stärksten zerebrovaskulärem Insult, Plexus-Schmerz) lähmungen, Paraplegie, Intoxikationen

mit Medikamenten (Analgetika,Narkotika, Sedativa, Relaxation)

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Koma (nach Score) Augen: geschlossen (1)Bewußtsein: unverständliche Laute (2) oder wenigerMotorik: gezielte Schmerzabwehr (5) oder wenigerScore: 8 oder weniger

Somnolenz Patient muß durch Reize geweckt werden, ist aber vollständig orientiertSopor Patient kann nur durch starke Reize kurzdauernd zum Bewußtsein

gebracht werden

❍ Pupillenmotorik

Die kontinuierliche Überwachung der Pupillenmotorik (mit Lampe von seitlich auf die Pupille zu) dient v. a. beimkomatösen Patienten einer rechtzeitigen Erkennung einer Einklemmung. Hierbei achtet man auf:

◆ Isocorie der Pupillen◆ beidseits gleiche direkte Lichtreaktion◆ vorhandene konsensuelle Lichtreaktion

Als Gefahrenzeichen sind zu werten:◆ plötzliche Anisokorie

❍ Augenmuskelfunktion

Bei Verdacht auf Orbitaverletzungen, sowie bei Schädelbasisfrakturen sind beim nicht bewußtlosen Patienten die Funk-tionen der Augenmuskeln zu prüfen. Es sollten jeweils die Extrembewegungen, nicht überlappende Bewegungen gete-stet werden. Bei Schädigung der Augenmuskeln treten Doppelbilder auf.

❍ Inspektion des Schädels

◆ Suchen nach Kopfplatzwunden (kann wegen Behaarung übersehen werden)◆ Blutung aus der Nase und Ohren (Zeichen eines Schädelbasisbruches)◆ Achten auf Liquorrhoe (DD: Schnupfen-Liquor enthält Zucker, deshalb Test mit Glukose-Sticks)◆ DD: Liquor im Blut – Tropfen Blut auf Löschpapier

◆ gleichmäßige Verteilung ➍ kein Liquor◆ Blut verteilt sich um Hof ➍ Liquor vorhanden

❍ Palpation des Schädels

Man untersucht den SHT-Patienten nach folgenden Befunden:◆ seitengleiche Schädeloberfläche◆ Eindellungen oder Vorwölbungen◆ Platzwunden◆ Instabile Knochenstruktur◆ Gehirnaustritt

M. obliquus inf. (III)M. rectus lat. (VI)M. rectus sup. (III)

M. rectus sup. (III)M. obliquus inf. (III) M. rectus sup. (III)

M. rectus med. (III)M. obliquus inf. (III)

M. rectus med. (III)

M. rectus inf. (III)M. rectus med. (III)

M. obliquus sup. (IV)

M. obliquus sup. (IV)M. rectus lat. (VI)M. rectus inf. (III)

M. rectus lat. (VI) ➜➜➜

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M. rectus inf. (III)M. obliquus sup. (IV)

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❍ Perkussion des Schädels

Lokaler oder generalisierter Klopfschmerz

❍ Palpation der HWS

◆ Auf Stufen achten!◆ Bei der Untersuchung HWS nicht bewegen

❍ Erheben eines allgemeinen Reflexstatus

Eigenreflexe: ◆ BSR C6◆ TSR C7◆ BRR C6◆ PSR L4◆ ASR S1

Ein Reflex ist dann gesteigert, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:◆ verbreiterte Reflexzone◆ Klonus (Fuß, Patella)◆ erniedrigte Reizschwelle

Kann ein Reflex nicht ausgelöst werden, so muß zur Bahnung der Gamma-Motoneurone der Jenrasekgriff durchgeführtwerden.

Fremdreflexe: ◆ Bauchhautreflex◆ Kremastereflex◆ Analreflex◆ Plantareflex

Pathologische Reflexe:◆ Babinskireflex (Bestreichen Fußsohle)◆ Gordon (Kneten der Wade)◆ Oppenheim (Abwärtsstreichen Tibia)

Die Reflexe sind als positiv zu bewerten, wenn eine Dorsalflexion der Großzehe bei gleichzeitigem Auseinanderspreizender anderen Zehen erfolgt.

❍ Inspektion der Schilddrüse

Struma Grad I nur bei rekliniertem Kopf sichtbarStruma Grad II immer sichtbarStruma Grad III Zeichen der Kompression

❍ Palpation der Schilddrüse

Bimanuell von dorsal. Man achtet auf:◆ Größe◆ Konsistenz◆ Knoten◆ Verschieblichkeit◆ Schwirren◆ retrosternale Struma

❍ DD Stridor

◆ inspiratorisch: Hindernis oberhalb der Bifurkation◆ exspiratorisch: Hindernis in tiefen Atemwegen◆ insp. + exsp.: Hindernis im Bifurkationsbereich, Kombination

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Die Thorax-Untersuchung (B. Passlik)

Bei jeder Untersuchung von Körperregionen bzw. Organsystemen ist es empfehlenswert, sich ein bestimmtes Schema desUntersuchungsablaufes anzueignen, um so einen möglichst vollständigen Untersuchungsbefund zu erheben. Dabei mußman auch im Bereich des Thorax und seiner Organe unterscheiden zwischen der Untersuchung im Rahmen einer allgemei-nen körperlichen Untersuchung oder auch der gezielten Untersuchung bestimmter Regionen nach Maßgabe des geschil-derten Beschwerdekomplexes einerseits und der Untersuchung eines verletzten oder gar polytraumatisierten, bewußtlosenPatienten andererseits. Währenddessen erstere eine möglichst detaillierte, minutiöse Erfassung und Beschreibung desBefundes verlangt, steht bei der letzteren das rasche Erkennen lebensbedrohlicher Situationen wie beispielsweise einesPneumothorax im Vordergrund. Es wird daher im Folgenden an Hand der üblichen Vorgehensweise bei der Untersuchungeiner Körperregion, nämlich Inspektion, Palpation, Perkussion und Auskultation, die Untersuchung des Brustkorbes dar-gestellt, wobei die für die Beurteilung traumatisierter Patienten wichtigen Inhalte besonders betont werden.

❍ Inspektion

Bei der Inspektion des Brustkorb wird zunächst dessen Form beurteilt. Neben den üblichen Formvarianten im Rahmen desgesamten körperlichen Habitus des Patienten gibt es deutlich über die Norm hinausgehende Veränderungen, Deformitätenwie die Hühnerbrust, die Trichterbrust, den Faßthorax, bei Vorliegen eines Emphysems oder auch Formveränderungen beiStoffwechsel- und Ernährungsstörungen wie die Auftreibungen an der Knochen-Knorpel-Grenze der Rippen im Sinneeines rachitischen Rosenkranzes. Ferner kann inspektorisch die Atemfrequenz und der Atemtyp bestimmt werden. DieVariationsbreite reicht dabei von der normalen Ruheatmung über die Cheyne-Stokes-Atmung (periodische Zu- und Ab-nahme der Atemtiefe) und Schnappatmung bis hin zur Kussmaulschen Atmung (Sonderform der Hyperventilation mitbesonders tiefen Atemzügen).

Traumatisierte Patienten werden vollständig entkleidet und auf Prellmarken und offene Verletzungen hin untersucht. Da-bei muß auf eine abnorme Beweglichkeit des Thorax geachtet werden. So kann es bei einer deutlichen Instabilität desThoraxskeletts (Rippenserien- und Sternumfrakturen) zur sogenannten „Paradoxen Atmung“ kommen, d. h. zu einerEinziehung der instabilen Thoraxwand während der Inspiration und zum umgekehrten Verhalten bei der Exspiration. Einausgeprägtes subkutanes Emphysem kann sichtbar sein. Schwellung und Zyanose des Gesichtes, sowie eine Stauung derbesonders gut sichtbaren V. jugularis externa weisen auf eine Kompression der oberen Hohlvene hin.

Eine Halsvenenstauung entsteht auch beim traumatisierten Patienten mit Spannungspneumothorax (Verschiebung desMediastinum zur gesunden Seite führt zum Abknicken der V. cava) und bei Perikardtamponade (keine diastolische Fül-lung möglich). Auch Einblutungen in Skleren oder petechiale Halsblutungen können Zeichen einer Thoraxkompressionsein.

❍ Palpation

Palpatorisch gewinnt man bei einer verletzten Person durch Auflegen beider Hände auf die Thoraxwand Informationüber die seitengleiche Beatmung beider Thoraxhälften. Dann kann man durch vorsichtige sagittale und frontale Thorax-kompression Orientierung über eine eventuelle Frakturlokalisation erlangen, welche je nach Maßgabe der bisherigenBefunde (Prellmarken, Kompressionsschmerz, Krepitationen) genauer spezifiziert werden kann. Schließlich erlaubt diePalpation auch die Erfassung kleinerer Hautemphyseme (Schneeballknirschen).Im Rahmen der allgemein-chirurgischen Untersuchung wird palpatorisch der Stimmfremitus untersucht. Prinzip dieserUntersuchung ist, daß die Fortleitung eines mit Hilfe der Stimmbänder erzeugten Tones durch Konsistenzveränderungendes Lungenparenchyms oder Flüssigkeits- bzw. Luftansammlungen in der Pleurahöhle verstärkt oder abgeschwächt wird.Diese Abschwächung oder Verstärkung erfaßt man seitenvergleichend durch die auf die Thoraxwand aufgelegten Hände,während man den Patienten so tief wie möglich „99“ sagen läßt. Zu einer Verstärkung, d. h. besseren Fortleitung desTones kommt es bei einer Verdichtung des an die Thoraxwand angrenzenden Lungengewebes, beispielsweise bei einerPneumonie. Zu einer Abschwächung kommt es, wenn die Fortleitung erschwert ist durch Flüssigkeits- (Pleuraerguß)oder Luftansammlungen (Pneumothorax) in der Pleurahöhle.

❍ Perkussion

Mit Hilfe der Perkussion kann der klinische Untersucher rasch wichtige Informationen über die pulmonale Situation einesPatienten erhalten. Zwar ist es mittels Perkussion nicht möglich, beispielsweise Pneumonie oder Pleuraerguß voneinanderzu differenzieren, doch kann ein u. U. lebensbedrohliches Ereignis wie ein Pneumothorax sehr sicher und rasch erkannt

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werden. Leider ist die Eindringtiefe des Perkussionsschalls limitiert, so daß tiefer gelegene (>5cm) Prozesse kaum „er-klopft“ werden können und stark ausgeprägte subkutane Fettpolster die Untersuchung erschweren.

Die Perkussion unterscheidet in der Regel vier Qualitäten:◆ sonorer Klopfschall: entspricht der Norm über gesundem Lungengewebe (laut, anhaltend, tief)◆ hypersonorer K.: stark lufthaltiges Gewebe, Emphysem (sehr laut)◆ Dämpfung, Schenkelschall: luftleeres Gewebe; Erguß, Pneumonie (leise, dumpf)◆ tympanitischer K.: über Kavernen, Darmschlingen (höher klingend)

Der Ablauf der Untersuchung gestaltet sich so, daß zunächst von ventral seitenvergleichend perkutiert wird. Dabei wirddie Lungen-Lebergrenze miterfaßt. Dann die Perkussion von dorsal, hier wiederum ein seitenvergleichendes Vorgehenvon cranial nach caudal und lateral. Es wird die Lungengrenze in normaler Atemmittellage bestimmt (etwa in HöheBWK 11) und anschließend deren Verschieblichkeit getestet. Dazu muß die Lungengrenze in tiefster Exspiration und intiefster Inspiration perkutiert werden. Die Differenz sollte normalerweise ca. 4-5cm, das entspricht etwa 3 Querfingern,betragen.

Beim verletzten Patienten weist ein hypersonorer Klopfschall auf einen traumatischen Pneumothorax hin. Eine Dämp-fung kann zunächst einziges Zeichen eines Hämatothorax sein. Eine Verbreiterung der vom Herz ausgehenden Dämp-fung kann bei entsprechender klinischer Symptomatik wichtiger Hinweis auf eine Perikardtamponade sein.

❍ Auskultation

Wie bei der Perkussion werden auch bei der Auskultation verschiedene Qualitäten unterschieden, die man der besserenVerständigung halber mit bestimmten Begriffen beschrieben hat. Normalerweise findet sich über dem gesamten belüfte-ten Lungengewebe ein leises, rauschendes Geräusch, welches man als Vesikulär- / Alveoläratmung bezeichnet.Bei pathologischen Veränderungen finden sich folgende Geräuschphänomene:

◆ Bronchialatmung: Physiologisch nur über der Trachea und Hauptbronchus, pathologisch inAnalogität zum Stimmfremitus bei verstärkter Fortleitung der Geräusche auch über verändertemLungengewebe, z. B. bei einer Pneumonie

◆ Vermindertes Atemgeräusch: Wiederum wie beim Stimmfremitus über flüssigkeits- oder luftgefüll-tem Gewebe (Pleuraerguß, Pneumothorax, Emphysem)

Nebengeräusche:◆ Trockene Rasselgeräusche (RG’s): Durch schwingende, zähflüssige Schleimfäden, als Pfeifen oder

tieffrequentes Brummen, bei Entzündungen des oberen Respirationstrakts.◆ Feuchte RG’s: Durch Flüssigkeitsansammlungen in Bronchien oder Alveolen

Grobblasig: Bronchien, z. B. BronchiektasieFeinblasig: Flüssigkeit in Bronchioli oder Alveolen, z. B. Lungenödem

◆ Klingende RG’s: Obertöne der RG’s werden bei Infiltration besser fortgeleitet;z. B. Pneumonie

Bei einem Patienten, der ein Thoraxtrauma erlitten hat, wird man vor allem auf ein vermindertes Atemgeräusch achten,das im obengenannten Sinn hinweisend sein kann für einen Pneumothorax oder einen Hämatothorax. Findet man Darm-geräusche im Thoraxbereich, muß man von einer Zwerchfellruptur mit Verlagerung von Darmschlingen in die Thorax-höhl ausgehen.

Zusammenfassend lassen sich die häufigsten Veränderungen durch die klinischen Untersuchungen folgendermaßen diffe-renzieren:

Palpation Perkussion Auskultation(Stimmfremitus)

Pneumonie ++ Dämpfung BronchialatmenKlingende RG’s

Pleuraerguß – Dämpfung Vermindertes AGHämatothorax

Pneumothorax – hypersonor Vermindertes AG

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Untersuchung der Mamma (A. Wilhelm)

❍ Inspektion

◆ Asymmetrien (Größendifferenzen)◆ Arme hängend◆ Arme angehoben◆ Einziehungen der Brust◆ Hautfarbe◆ Konturveränderungen (Plateau-Phänomen)◆ Apfelsinenhaut◆ perimamilläres Ekzem◆ Mamillensekretion (eitrig, blutig, mischfarben)

❍ Palpation

a.) der Brüstdrüse

➍ systematisch im Uhrzeigersinn in allen vier Quadranten (beginnend oben außen)

➍ „bimanuelle Technik“

➍ immer beide Mammae im Stehen und Liegen untersuchen

◆ Knoten oder Gewebsveränderungen (Beschaffenheit, Verschieblichkeit gegenüber der Haut und der Pectoralisfaszie)◆ Hauteinziehungen (Plateau-Phänomen)◆ Druckschmerzhaftigkeit

b.) der Lymphabflußwege

➍ Axilla (begrenzt durch die Ränder der Mm. pectorali et M. latissimus dorsi)

◆ die Untersuchung erfolgt bei entspannter Muskularur am sitzenden oder stehenden Patienten◆ Apex der Axillargrube läßt sich am besten von dorsal austasten

➍ Fossa supra- und infraclaviculare

◆ tastbar vergrößerte Lymphknoten oder Konturveränderungen

c.) Mamille

◆ Sekretion bei vorsichtiger Expression◆ Knoten unter der Mamille

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Inspektion der Mammae bei dersitzenden Patientin

Die Arme sollen hinter dem Kopfentspannt gehalten werden

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Untersuchung des Abdomens (J. Sklarek)überarbeitet von C. Kley

Für die Untersuchung des Abdomens ist es wichtig, sich dieProjektion der Organe auf die Bauchdecke zu verdeutlichen.

Für deskriptive Zwecke ist es sinnvoll, dasAbdomen in ein Schema einzuteilen.

❍ Palpation des Abdomens

Für die Palpation des Abdomens sollte man sich ein bestimmtes Schema auferlegen (z.B. Beginn im rechten Unterbauch):◆ erst oberflächlich, dann tief◆ vom Herd entfernt beginnend, dann auf den Herd zu◆ bei Patienten mit abdominellen Schmerzen beginnt man die Palpation auf der zum Schmerz kontrala-

teral gelegenen Seite

Bei der Untersuchung des Abdomens achtet man auf:◆ Resistenzen: Verhärtungen im Bereich des Abdomens, häufig Stuhl◆ Lokale Abwehrspannung: bei lokaler Infektion kommt es während der Palpation der über dem Herd

gelegenen Bauchdecke zu einer schmerzhaften lokalen Anspannung der Bauchmuskulatur◆ Generalisierte Abwehrspannung (Peritonismus): spontan oder auf Druck, durch Schmerz ausgelöste

Anspannung der gesamten Muskulatur

❍ Palpation der Leber

Bimanuelle Palpation in der rechten Medioklavi-kularlinie unter dem Rippenbogen. Die Leber istin der Regel bei Inspiration zu tasten. Bei dernormal großen Leber lassen sich Leberunterrandund Oberfläche tasten.

Man beurteilt:◆ den Leberrand (spitz)◆ die Konsistenz (gummiartig)◆ die Oberfläche (eben)

Gallenblase

Leber

DuodenumMagen

Milz

Pankreas

ROQ LOQ

RUQ LUQHypogastrisch

oderSuprapubisch

Epigastrisch

Umbilikal

4-8 cm in der Lineamediana anterior

6-12 cm in der rechtenMedioklavikularlinie

2121212121


❍ Palpation der Milz

Der Oberkörper des Patienten wird nach rechts gedreht. Die linke Hand des Untersuchers greift die linke Flanke, dierechte tastet unter dem linken Rippenbogen bei gleichzeitigem Gegendruck mit der linken Hand. Beim Gesunden ist dieMilz in der Regel nicht tastbar.

❍ Perkussion des Abdomens

◆ Normal: hypersonorer Klopfschall durch Darmluft◆ Bei starker Überblähung: tympanischer Klopfschall◆ Bei freier Flüssigkeit im Abdomen:

Flankendämpfung◆ (Beweis durch Verlagerung der Perkussionsgrenze

nach Umlagern des Patienten)

❍ Perkussion der Lebergrenzen

Diese erfolgt von kranial nach kaudal.

Oberer Leberrand: Übergang von sonorem zu hyposonorem KlopfschallUntere Lebergrenze: Übergang des hyposonoren in hypersonoren Klopfschall (normal: 12 cm in Medioklavikularlinie)

❍ Auskultation des Abdomens

◆ Bei Durchfall: Hyperperistaltik◆ Bei Obstipation: Hypo- bis fehlende Peristaltik◆ Beim paralytischen Ileus: „Totenstille“, Meteorismus, „Totenuhr“,

Pulsschlag des Herzens häufig hörbar◆ Beim mechanischen Ileus: klingende evtl. spritzende Darmgeräusche

Merke: Der protrahierte mechanische Ileus geht in einen paralytischen Ileus über.

❍ Rektale Untersuchung

Zunächst Inspektion des Anus. Befunde werden entsprechend des Zifferblattes einer Uhr bezogen auf die Steinschnitt-lage beschrieben.Beim rektalen Austasten achtet man auf:

◆ Analsphinktertonus◆ Prostata (Konsistenz, Größe und Oberfläche)◆ Portioschiebeschmerz (transrektal auslösbar bei Adnexitis)◆ tastbare Tumoren oder Resistenzen◆ Blut am Finger◆ Douglasschmerz◆ Stuhlfarbe und -konsistenz

❍ Urogenitaltrakt

◆ Palpation der Nieren◆ Klopfschmerzhaftigkeit der Nierenlager◆ Perkussion der gefüllte Harnblase

Tympanie

Dämpfung

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❍ Appendizitiszeichen

◆ Anamnestisch zunächst diffuser Ober-/ Mittelbauchschmerz, häu-fig mit Übelkeit und Erbrechen, der sich im Verlauf zunehmendim rechten Unterbauch lokalisiert

◆ Mc-Burney-Druckschmerz: auf der Hälfte zwischen Spina iliacaant.sup. rechts und Nabel

◆ Lanz-Loslaßschmerz: rechtes Drittel beider Spinae iliacae ant.sup.◆ Rovsing-Zeichen: Schmerzen im rechten Unterbauch bei retro-

gradem Ausstreichen des Kolons (Bewertung fraglich)◆ Blumberg-Loslaßschmerz auf der kontralateralen Seite◆ Psoasschmerz: Schmerzen im rechten Unterbauch bei Anheben der Beine gegen Widerstand◆ Douglasschmerz: Schmerzen im Douglasraum bei der rektalen Untersuchung◆ Leukozytose◆ axillo-rektale Temperaturdifferenz von mehr als 0,8°C

❍ Galle und Gallenwege

◆ Courvoisier-Zeichen: schmerzlose, unter dem rechten Rippenbogen tastbare Gallenblase bei Ver-schlußikterus

◆ Murphy-Zeichen: Druck unter dem rechten Rippenbogen führt bei Entzündungen der Gallenwege zuinspiratorischen Schmerzen und Atemstop

❍ Untersuchung von Leisten- und Schenkelhernien

Inspizieren und palpieren Sie auf dem vorderen Oberschenkel die Region des Femoralkanals. Bitten Sie den Patienten,wieder zu pressen oder zu husten. Achten Sie auf Schwellungen oder Schmerzhaftigkeit.

Findet man im Skrotum eine Schwellung und besteht der Verdacht auf eine Hernie, bittet man den Patienten, sich nieder-zulegen. Die Schwellung kann dabei von alleine wieder ins Abdomen verschwinden. Wenn nicht:

◆ Kann man den Finger oberhalb der Schwellung ins Skrotum führen? Wenn ja, beststeht der Verdachtauf eine Hydrozele.

◆ Auskultieren Sie mit einem Stethoskop über der Schwellung nach Darmgeräuschen. Darmgeräuschekönnen über einer Hernie, nicht jedoch über einer Hydrozele gehört werden.

Weisen die Untersuchungsbefunde auf eine Hernie hin, versucht man, sie vor-sichtig zu reponieren (in die Bauchhöhle zurückzuschieben), indem man mitden Fingern vorsichtig dagegendrückt.

Eine Hernie ist inkarzeriert, wenn ihr Inhalt nicht mehr in die Bauch-höhle zurückgeschoben werden kann.Eine Hernie ist stranguliert, wenn die Blutzufuhr zum eingeklemmtenInhalt behindert ist. Denken Sie immer an eine Strangulation, wennSchmerzhaftigkeit, Übelkeit und Erbrechen bestehen.

Die Anamnese kann sehr nützlich sein. Der Patient kann Ihnen meistens er-zählen, was mit der Schwellung passiert, wenn er sich niederlegt, und er kannIhnen selbst zeigen, wie sie verschwindet. Vergessen Sie nicht, ihn danach zufragen.

Spina iliaca ant. sup.

Ligamentuminguinale

ÄußererInguinalring

Rovsingaus-streichen

Blumberg loslaß

McBurney

Lanz

Psoas Douglas

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Untersuchung desGefäßsystems (J. Sklarek)

❍ Arterien

a) Palpation peripherer Pulse◆ A. carotis◆ A. radialis◆ A. ulnaris◆ A. femoralis◆ A. poplitea◆ A. dorsalis pedis◆ A. tibialis post.

Falls Fußpulse nicht tastbar oder V. a. AVK besteht:

b) Dopplersonographie der Fußpulse mit Bestimmung des Verschlußdruckpunktes (Anlage Blutdruckmanschette amdistalen Unterschenkel: Messen des arteriellen Druckes, bei dem Dopplergeräusch hörbar wird).

Zeichen eines akuten arteriellen Verschlusses:◆ pain (akuter, sehr starker Schmerz)◆ paleness (blasse Extremität)◆ paresthesia (gefühllose Extremität)◆ pulselessness (fehlende Pulse)◆ paralysis (Bewegungsverlust)◆ prostration (Schock)◆ kalte Extremität

❍ Thoracic Outlet Syndrome

Def.: Kompression der A. subclavia im Bereich des M. scalenus der ersten Rippe und der Clavicula. Bei Extrembewe-gungen kommt es durch Kompression der Arterie zu einer Reduktion der Pulsamplitude.Unter ständiger Palpation des Radialispulses:

◆ Reduktion der Amplitude bei Seitwärtsdrehen des Kopfes ➭ Skalenussyndrom◆ Reduktion der Amplitude bei Heben des Armes hinter den Kopf

➍ Hyperabduktionssydrom

❍ Allentest

Bei Verdacht auf Verschluß der A. radialis (A. ulnaris) Kompression der A. ulnaris (A. rad.) bei geschlossener Faust(Positiv, wenn Hand blaß wird).

❍ Venen

Tiefe Beinvenenthrombose:◆ Umfangsdifferenz größer als 1cm bei definiertem Meßpunkt pathologisch◆ Spontanschmerz◆ Schmerzen bei Druck auf Vene◆ Wadenschmerz beim Ballotement der Wade◆ Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fußes (Homann)◆ Druckschmerz entlang Tibiakante (Mayr)◆ Fußsohlenschmerz bei Druck auf Fußsohle (Payr)◆ Dopplersonographie der Venen (Vv. poplitea, femoralis)

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❍ Untersuchung der Venen bei Varicosis

Trendelenburg-Test:

Prüfung der Schlußfähigkeit der MündungsklappenPatient steht: Aufsuchen und markieren der Einmündung der Vena saphena magna in die V. femoralis.Patient liegt: Bein anheben bis Varizen leer, leerstreichen der Varizen, Kompression der V.-saphena-magna-Mündungdurch Stauschlauch und Klemme.Patient steht auf: Beobachten der Varizen während 10-15 sec. bei komprimierter Mündung. Dann Kompression weg.

Während Kompression:◆ Fehlende bzw. nur langsame Füllung von distal her ➍ Klappen von V. saphena parva und Vv.

communicantes suffizient◆ Rasche Füllung von proximal nach distal ➍ Klappen von V. saphena parva oder Vv. communican-

tes insuffizient

Nach Lösen der Kompression◆ Keine zusätzliche Füllung von der Leiste her ➍ Mündungsklappe V. saphena magna suffizient ➍

Trendelenburg negativ◆ Rasche beziehungsweise zusätzliche Füllung von der Leiste her ➍ Mündungsklappe der V. saphena

magna insuffizient ➍ Trendelenburg positiv

Perthes-Test:

Prüfung der Durchgängigkeit der tiefen Venen: Staubinde anlegen und umhergehenlassenPathologisch: ausbleibende Varizenentleerung bei Insuffizienz der tiefen VenenNormal: Verschwinden der Varizen im Gehen durch Abfluß über intakte Vv. com-municantes und tiefe Venen

Einteilung der chronisch-venösen Insuffizienz der unteren Extremitäten in drei Schwere-grade (nach Widmer, Basel)

Chronisch-venöse Insuffizienz SymptomeGrad (einseitig oder beidseitig)

I Knöchel- oder Unterschenkelödeme; Schwere- und Spannungsgefühl der Beine;ziehende Schmerzen (evtl. Verstärkung bei Menstruation und Schwangerschaft)Corona phlebectatica paraplantaris

II Symptome Grad I und dystrophische Hautveränderungen:Siderosklerose, Purpura jaune d’ocre, Atrophie blanche, Pachydermie,Akroanglodermatitis, Hypodermitis

III Symptome Grad I und II und florides oder abgeheiltes Ulcus crur

Patient liegt mitangehobenem

Bein

Patient steht auf10-15sec

beobachten

Kompression wirdweggenommen

Pathologisch:keine Varizen-entleerung

Normal:Verschwinden

der Varizen

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NORMALWERTE SCHULTERGELENK:- Anteversion / Retroversion 150-170 / 0 / 40- Adduktion / Abduktion 20-40 / 0 / 180- Innenrotation / Außenrotation bei anliegendem Oberarm 40-60 / 0 / 95- Innenrotation / Außenrotation bei seitwärts um 90 Grad gehobenem Oberarm 70 / 0 / 70

Untersuchung vonExtremitäten und Wirbelsäule (J. Sklarek)

❍ Neutralnullmethode

Die NNM dient der Dokumentation von Gelenkbeweglichkeiten im Verlauf einer Behandlung oder unter forensischenGesichtspunkten.Hier ist die Prüfung der Gelenkbeweglichkeit (Neutral-Null-Methode) nach Empfehlung der deutschen und schweizeri-

schen Gesellschaft für Orthopädie dargestellt.

Neutral-Null-Methode0-Stellung(aufrecht, Füße parallel, Arme gestreckt am Körper anliegend. Daumen nach vorne)

Sagittalebene:Flexion = BeugungExtension = Streckung(Plantarflexion = Senken der Fußspitze,Dorsalextension = Heben der Fußspitze)

Frontalebene:Abduktion = Abspreizen von der Körpermittellinie,Adduktion = Zuspreizen zur Körpermittellinie

Transversalebene:Außenrotation = AuswärtsdrehungInnenrotation = Innendrehung (Schulter, Hüfte)Supination = Handfläche nach oben, Fußsohle nach innenPronation = Handfläche nach unten, lateraler Fußrand nach oben / außen

Notierung nach der Null-Durchgangsmethode:1. Zahl: Zum Körper hingeführte Bewegung (Flexion, Adduktion, Innenrotation, An-teversion)2. Zahl: =-Stellung (wenn nicht erreicht, 1. bzw. 3. Zahl)3. Zahl: Vom Körper wegführende Bewegung (Extension, Abduktion, Außenrotation,Retroversion)

2626262626


NORMALWERTE ELLBOGENGELENK:- Flexion / Extension 150 / 0 / 5-10- Unterarmdrehung einwärts / auswärts

80-90 / 0 / 80-90

NORMALWERTE HANDGELENK:- Palmarflexion / Dorsalextension 50-60 / 0 / 35-60- Radialabduktion / Ulnarabduktion 25-30 / 0 / 30-40

NORMALWERTE FINGER:- Daumensattelgelenk Abduktion / Adduktion in

Palmarebene 70 / 0- Abduktion / Adduktion senkrecht zur

Palmarebene 70 / 0- Daumengrundgelenk Flexion / Extension 50 / 0- Daumenendgelenk Flexion / Extension 80 / 0

FINGERKUPPEN-HOHLHANDABSTAND (in cm)

NORMALWERTE KNIEGELENK:- Beugung / Streckung 120-150 / 0 / 5-10

2727272727


NORMALWERTE SPRUNGGELENKE:- Plantarflexion / Dorsalextension

40-50 / 0 / 20-30- Pronation / Supination (bei

fixiertem Calcaneus) 15 / 0 / 35- Eversion / Inversion (gesamt)

30 / 0 / 60

Spezielle Schreibweisen:

Hand Palmarflexion-0-Extension

50 / 0 / 50 ◆ normal

0 / 0 / 50 ◆ erreicht Nullpunkt, kann nicht flektieren bei Normextension

0 / 20 / 50 ◆ erreicht Nullpunkt nicht. Bewegung nur zwischen 20 und 50 Grad, Extension möglich

NORMALWERTE HÜFTGELENK:- Beugung / Streckung 130-140 / 0 / 10- Innenrotation / Außenrotation bei Beugung der Hüfte um 90 Grad

40-50 / 0 / 30-45- Innenrotation / Außenrotation bei gestrecktem Hüftgelenk 30-40 / 0 / 40-50- Adduktion / Abduktion 20-30 / 0 / 30-45

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Untersuchung desKniegelenkes (B. Ruhland)

❍ Anamnese

Unfallmechanismen: Richtung, Kraft, Dauer der Einwirkung, Beinstellung(Varus-Valgus), Fixierung des Fußes beim Unfall, Rotation.Verlauf:◆ Schmerzen (Zeitpunkt, Lokalisation und Art)◆ Schwellung (Kapselerguß, Ausmaß, Progredienz)◆ Beschwerden (Schnappen, Blockierung, Instabilitätsgefühl)

❍ Inspektion (Gangbild, Knieform, Muskulatur, Beinachse)

Bei der Inspektion werden zunächst die Konturen im Vergleich mit der gesun-den Seite beurteilt.Sind sie einseitig oder beidseitig verstrichen? (Beidseitig bei z. B. Adipositas,Gelenkrheumatismus).Muskulatur proximal und distal – Atrophie?Prellmarken? Rötung?

❍ Palpation (Kapselschwellung-Gelenkerguß, Schmerzpunkte)

Überwärmung?Bei Umfangszunahme: Kapselschwellung oder Gelenkerguß?Umfangsmessung: 20cm oberhalb innerem Gelenkspalt

10cm oberhalb innerem Gelenkspalt15cm proximal Patellaoberrand Patellamitte

Schwellung – diffus teigig, Erguß – prall elastisch.Krepitation?Schmerzpunkte: Aufsuchen des Gelenkspaltes zur Orientierung.Erguß: „tanzende Patella“„Tanzende Patella“: mit einer Hand Flüssigkeit aus Recessus suprapatellaris nach distal pressen, mit der anderen Handaus dem seitlichen Recessus nach medial unter die Patella. Patella mit Zeigefinger der distalen Hand nach ventral in denErguß drücken. Nach Loslassen springt die Kniescheibe sofort wieder zurück.

Erguß Kapselschwellung Tumor „Tanzende Patella“

Vergleichende Inspektion derKniegelenkskonturen:verstrichene Konturen des linkenKnies gegenüber dem rechten Knie

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Steinmann-Zeichen II bei Meniskusläsion

a) Schmerzpunkt im Gelenkspaltbei gestrecktem Knie

b) Palpation des Schmerzpunktesschematisch

c) bei flektiertem Knie verschiebt sichder Schmerzpunkt nach dorsal

d) Palpation schematisch

❍ Funktionsprüfungen

Neutral-0-Methode aktiv und passiv und im Vergleich mit der Gegenseite (normal 5-10 / 0 / 120-150°)Patella: ◆ Quadricepsanspannungsschmerz (Zohlen’sches Zeichen: Patient Rückenlage; mit

einer Hand wird die Patella auf den Femur und nach distal gedrückt. Patient soll Bein raschgegen Widerstand von der Unterlage abheben – heftiger Schmerz unter der Patella)

◆ Patellaklopfschmerz (Fründt’sches Zeichen)◆ Druckschmerz mediale Facette◆ Verschiebeschmerz, Reiben

Meniskus: ◆ Rotationsschmerz, Überstreckschmerz, wandernder Druckschmerz (Steinmann I und II)◆ Schneidersitz (Payr’sches Zeichen)◆ Rotationsschmerz beim Strecken◆ Kompressionsschmerz (Apley-Grinding-Test)

Meniskus: Anamnese!! Blockierung des Gelenkes, (Einklemmungserscheinungen) Nachgeben und Einknicken◆ Steinmann I: Rotationsschmerz bei 90° Beugung◆ Steinmann II: Schmerzpunkt in Streckstellung aufsuchen, markieren, Flexion im Kniegelenk,

Druckpunkt verschiebt sich bei Meniskusläsion nach dorsal.

Kapsel-Bandstabilitätsprüfungen (Schweregrade + bis +++)◆ Frontalebene (Seitenband)

◆ Seitenband mit Valgus-Varusstreß in 0° und 30° Beugestellung

◆ Sagittalebene (Kreuzband)◆ Vordere Schublade bei 90° Beugung (IRO / ARO in 30° / 0° / 15° Stellung)◆ Hintere Schublade bei 90° Beugung (IRO / ARO in 30° / 0° / 15° Stellung)◆ Schublade bei 30° Beugung (Lachmann-Test)◆ Beinheben in Streckung (Recurvatum-Test nach Hughston)

◆ Rotationsebene (spezielle Tests)◆ Reposition des subluxierten lateralen Tibiakopfes aus 90° Beugung unter Valgusstreß mit IRO

beim Strecken (Jerk-Test nach Hughston)◆ Reposition des subluxierten lateralen Tibiakopfes aus Streckung unter Valgusstreß mit IRO beim

Beugen (Pivot-Shift nach McIntosh)◆ Reposition des subluxierten Tibiakopfes aus Streckung unter Valgusstreß mit IRO beim Beugen

in Halbseitenlagerung (Slocum-Test)◆ Reposition des subluxierten lateralen Tibiakopfes aus Streckung unter Valgusstreß mit IRO beim

Beugen im Stehen (Giving-way-Test)

vorderes Schubladenphänomenbei Ruptur des vorderen Kreuz-bandes und des seitlichenBandapparates

hinteres Schubladenphänomenbei Ruptur des hinteren Kreuz-bandes und der hinteren Kapsel-strukturen

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❍ Meniskus

Payr-Zeichen: Kompressionsschmerz; Pat Schneidersitz; Druck von obenApley-Grinding: Patient in Bauchlage, Knie rechtwinklig gebeugt, Oberschenkel fixiert, beide Hände des Untersuchersfassen den Fuß und führen Drehbewegungen aus. Schmerzen unter Zug bei Drehbewegung sprechen für eine Kapsel-Band-Läsion, Schmerzen unter Druck für eine Meniskusläsion.

❍ Bänder

Aufklappbarkeit bei Ab- und Adduktion: SeitenbandläsionSchubladenphänomen: KreuzbänderLachman-Test: vorderes KreuzbandPivot-shift: anterolat. Schublade mit vorderer Kreuzbandläsion. Patella in Seitenlage, eine Hand des Untersuchers liegtauf dem Tibiaplateau, die andere umfaßt den Unterschenkel, den sie maximal innenrotiert, valgisiert und streckt. Ist dieInnenrotationshemmung infolge vorderer Kreuzbandruptur aufgehoben, subluxiert das lat. Tibiaplateau nach vorn. Wirdnun der Unterschenkel flektiert, reponiert das Tibiaplateau mit einem Ruck, der palpiert werden kann.

Prüfung der Rotationsschublade. Der um 60° oder um 90° flektierte Unterschenkel wird in30° Innenrotation oder in 15° Außenrotation fixiert, indem sich der Untersucher neben denFuß des Patienten setzt. Durch Zug am mit beiden Händen umfaßten Unterschenkel werdensowohl eine Bewegung in der Frontalebene als auch Rotation ausgelöst: Das Tibiaplateauder verletzten Seite luxiert gegenüber dem Femurkondylus nach vorn.

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Untersuchung der Schulter (J. Sklarek und U. Brunner)

❍ Inspektion

Beachtung von Muskelathropien als Hinweis für Nervenschädigung oder Inaktivität.Veränderung des Skapulastandes

◆ nach unten◆ nach außen ➍ Parese des M. Trapezius◆ nach oben◆ unterer Pol medial ➍ Parese des M. serratus ant.

Schwellungszustände (Bursaerguß, Entzündung)

❍ Palpation

Palpation ➍ SchmerzSpina scapulae Rotatorenmanschettenruptur ➍ M. Infra- und supraspinatusScapula HWS, BWS ➍ HWS- BWS-SyndromAcromion und AC-Gelenk ➍ AC-GelenksprengungProc. Coracoideus ➍ ImpingementsyndromTuberculus majus und minus ➍ kraniale RM (Tub. majus)Lange Bizepssehne ➍ Tendinitis

❍ Bewegungsanalyse

Passive Bewegung und Codmanngriff◆ Daumen: Spina scapulae◆ Zeigefinger: Acromion◆ Mittelfinger: Coracoid◆ Ring- und Kleinfinger: Clavicula

Bei Bewegungen in allen Ebenen achtet man auf Krepitation,Schnappphänomene.

Passive Beweglichkeit:◆ Ante- / Retrokurvation◆ Abduktion / Adduktion◆ Innen- / Außenrotation◆ Horizontalextension / -flexion

❍ Untersuchung bei definierten Krankheitsbildern

1. Frozen shoulder: Einschränkung der aktiven und passiven Beweglichkeit inallen Ebenen.2. Impingementsyndrom: „Painful arc“ zwischen 60° und 120° Impingementtestnach Neer: Fixation der Scapula mit der einen Hand, andere führt Arm ruckartignach vorne. Positiv, wenn subacromiale Schmerzen auftreten.3. Erkrankungen des Acromioclaviculargelenkes: „Painful arc“ zwischen 150°und 180°4. Sprengung des Acromioclaviculargelenkes: Claviculahochstand Klaviertasten-phänomen.

Griff nach Codman

a) Painful arcb) Acromioclavicular painful arc

3232323232


5. Rotatorenmanschettenruptur:◆ Nullabduktionstest: Abuktion gegen

Widerstand. Schwäche oder Schmer-zen können bei RM-Ruptur auftreten

◆ Drop arm sign: Patient ist nicht in derLage, 90° abduzierten Arm gegenSchwerkraft zu halten.

◆ Supraspinatustest nach JobeArm in 90° Abduktion und 30°HorizontalflexionInnenrotation und Druck gegenWiderstand: kranielle Anteile RMAußenrotation und Druck gegenWiderstand: ventrale Anteile RM

◆ Außen-Innenrotationstest: 90°Beugung des Armes im EllenbogenAußenrotation gegen Widerstand:M. supraspinatus, infraspinatus,M. teres minorInnenrotation gegen Widerstand:Simulation (M. subscapularis)

6. Lange Bizepssehne:◆ Ruptur: Distal versetzte Muskelvorwölbung◆ Yergarson-Test: Anspannung der Bizepssehne bei Supination gegen Widerstand im rechtwinklig

gebeugten Ellenbogen: Schmerzen bei Reizung, Entzündung bei Palpation der Sehne im Sulcus◆ Schnapptest: Beim Test ist bei Subluxation der LBS diese im Sulcus nachweisbar

7. Instabilitäten des Schultergelenkes:

Vordere Instabilität: Arm des Patienten wird abduziert (30°, 60°, 120°). Außenrotiert und retrovertiert, andere Handdrückt Humeruskopf nach vorn. Angst des Patienten vor Luxation mit reflektorischer Muskelanspannung ist positiv =Apprehensiontest

Multidirektionale Instabilität: Längszug am nach unten hängenden entspannten Arm läßt unterhalb des Acromion einSulcus erkennen = Sulcustest

Supraspinatus-Test nach JOBENull-Grad-Abduktions-Test

InnenrotationstestAußenrotationstest

Schnapp-TestYERGASON’s Test

3333333333


Neue Tests fürNeue Tests fürNeue Tests fürNeue Tests fürNeue Tests für - Rupturen der RotatorenmanschetteRupturen der RotatorenmanschetteRupturen der RotatorenmanschetteRupturen der RotatorenmanschetteRupturen der Rotatorenmanschette- LabrumläsionenLabrumläsionenLabrumläsionenLabrumläsionenLabrumläsionen- ACG (Acromioclavikulargelenk)ACG (Acromioclavikulargelenk)ACG (Acromioclavikulargelenk)ACG (Acromioclavikulargelenk)ACG (Acromioclavikulargelenk)

1.)1.)1. )1. )1. ) Leg-TestLeg-TestLeg-TestLeg-TestLeg-TestDer Test gibt Auskunft über evtl. Rupturen der Rotatorenmanschette und ist sehr spezifisch und sensibel. Diese folgen-den Tests werden bei positiven Widerstandstest (also Schmerz, Schwäche oder beides) ausgeführt. - External Rotation Lag-Test: M. supraspinatus - “Drop-sign” Lag-Test: M. infraspinatus - Internal Rotation Lag-Test: M. subscapularis

AusführungAusführungAusführungAusführungAusführungDie Schulter wird in der entsprechenden Ausgangsstellung (ASTE) positioniert, die Rotation wird nur submaximal ein-gestellt! Der Patient soll diese Position halten („der Arm soll in dieser Position einfrieren“).

External Rotation Lag-TestExternal Rotation Lag-TestExternal Rotation Lag-TestExternal Rotation Lag-TestExternal Rotation Lag-TestASTE: 20° Abd-(Scapulaebene)-submaximale Außenrotation - 90° Ellbogen Flex.

„Drop-sign“ Lag-Test„Drop-sign“ Lag-Test„Drop-sign“ Lag-Test„Drop-sign“ Lag-Test„Drop-sign“ Lag-TestASTE: 90° Abd-(Scapulaebene)-submaximale Außenrotation - 90° Ellbogen Flex.

Internal Rotation Lag-TestInternal Rotation Lag-TestInternal Rotation Lag-TestInternal Rotation Lag-TestInternal Rotation Lag-TestASTE: 90° Innenrotation - 90° Ellbogen-Flex. (ähnlich wie der „Lift off-Test“ nach Gerber)Bei allen Tests wird der Ellbogen fixiert, die Rotation passiv eingestellt und nach dem Kommando einfach losgelassen.

InterpretationInterpretationInterpretationInterpretationInterpretationDer Test ist positiv, wenn der Patient nicht in der Lage ist, die eingestellte Rotation zu halten. Bei 0-5° Bewegungsaus-schlag ist keine Ruptur oder nur eine „Überdehnung“ vorhanden. Bei mehr als 10° ist es mit 98 % Sicherheit eine Ruptur.

2.)2.)2. )2. )2. ) O’Brian-TestO’Brian-TestO’Brian-TestO’Brian-TestO’Brian-TestTest für das Labrum Glenoidale. Der Test wird bei Patienten ausgeführt bei Patienten mit folgenden Symptomen: - Tiefer lokaler Schmerz an der ant.-sup.-post.-Schulter - Schmerzhaftes Knacken - Hawkins/Kennedy-Test negativ, kein schmerzhafter Bogen.

AusführungAusführungAusführungAusführungAusführungASTE: 90 ° Flexion Schulter mit 10° horizontaler Adduktion. Maximale IF. Manueller Widerstand senkrecht Richtung Bo-den.

InterpretationInterpretationInterpretationInterpretationInterpretationDer Test ist positiv, wenn die typischen Beschwerden (s.o.) ausgelöst werden. Ein Impingement sollte ausgeschlossenwerden! Der Test muss negativ sein, wenn bei gleicher Ausführung die AR eingestellt wird.Sensitivity: 100 %,Specificity: 95,6 %

3.)3.)3. )3. )3. ) Sally-Test (ACG-Kompressionstest)Sally-Test (ACG-Kompressionstest)Sally-Test (ACG-Kompressionstest)Sally-Test (ACG-Kompressionstest)Sally-Test (ACG-Kompressionstest)Für einige schon bekannter Test für das ACG. Dieser Test ist geeignet für Patienten mit Schmerzen im Segment C4 undbei langen Schulterbeschwerden mit Schmerzausbreitung.ASTE: 90° Flexion Rotationsnullstellung, Widerstand in Richtung horizontaler Adduktion.

InterpretationInterpretationInterpretationInterpretationInterpretationDer Test ist positiv, wenn die typischen Beschwerden (s.o.) ausgelöst werden.Sensitivity: 96 %,Specificity: 94 %

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Untersuchung der Hand (J. Sklarek)

❍ Verletzungen der Hand

Bei Schnitt-, Quetsch- und Platzwunden an der Hand sind immer zu prüfen:◆ Durchblutung (Farbe, Temperatur der Akre, Kapillarpuls)◆ Motorik (Beweglichkeit, Funktion von Beuge- und Strecksehnen)◆ Sensibilität◆ Bei Verdacht auf Fremdkörperinokkulation immer Röntgenweichteilaufnahme

a. Scaphoidfraktur:◆ Tabatieredruckschmerz◆ Stauchungsschmerz D1 und D2

b. Skidaumen (Ruptur des ulnaren Kollateralbandes):◆ Druckschmerz und Schwellung an der Ulnarseite des Daumengrundgelenkes◆ vermehrte ulnare Aufklappbarkeit im Seitenvergleich (ggf. radiologisch sichern)◆ Reduktion der Greiffunktion des Daumens

c. Beugesehnendurchtrennung:◆ beide BS durchtrennt – keine aktive Beugung in Mittel- und Endglied◆ tiefe BS durchtrennt – keine aktive Beugung im Endglied◆ oberfl. BS durchtrennt – betroffener Finger kann nicht mehr aktiv isoliert gebeugt werden, wenn

man die anderen Finger fixiertd. Strecksehnendurchtrennung:

◆ Durchtrennung im DIP – keine aktive Streckung im DIP◆ Durchtrennung im PIP – Knopflochdeformität◆ Durchtrennung im Grundgelenk – Streckfähigkeit im PIP und DIP bleibt wegen Funktion der

Handbinnenmuskulatur bestehen, im Grundgelenk keine Streckung möglich

e. Nervenverletzungen:◆ sensible (Hyp-Anästhesie) und motorische

Ausfälle◆ sensible Versorgung der Hand

Nach Rekonstruktion von Nerven läßt sich das Ner-venwachstum durch das Hoffmann-Tinnelsche Zei-chen überprüfen: Beim Beklopfen der Nerven be-schreibt der Patient über dem Ende des Regeneratsein Elektrisieren

Strecksehnenabrißüber dem Endgelenk

Knopflochmechanismus bei zerstörtemStrecksehnenmittelzügel (das Köpfchen der

Grundphalanx tritt zwischen den Strecksehnen-seitenzügeln hindurch.)

N. medianus

N. radialis

N. ulnaris

Die sensiblen Innervationsgebiete der Hand

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❍ Infektionen

Allgemeine Infektionszeichen:◆ Rubor◆ Calor◆ Dolor◆ Tumor◆ Funtio laesa◆ bei Beteiligung von Sehnen und Gelenken Beugestellung zur Schonhaltung

Sehnenscheidenphlegmone:◆ extreme Druck- und Klopfschmerzhaftigkeit über Sehnenfach◆ starke Schmerzen bei passiver Streckung◆ ödematöse Handrückenschwellung

❍ Dupuytrensche Kontraktur

Erkrankung der Hohlhandfaszie mit zunächst knotigen Veränderungen im Bereich der Palma manus, dann Bildung vonderben Strängen über den Beugesehnen, die zur Kontraktur v. a. von D IV / D V führen.

Stadien nach Tublina

Stadium 0: keine KontrakturStadium 1: Kontraktur 0° - 45°Stadium 2: Kontraktur 45° - 90°Stadium 3: Kontraktur 90° - 135°Stadium 4: Kontraktur über 135

Am Fuß nennt man das gleiche Krankheitsbild M. Ledderhose.

NervN. medianus

N. uluaris

N. radialis

betroffene MuskelnUnterarm:M. flexor carpi radialisM. flexor digitorum profundus (radialer Teil)M. flexor pollicis longusM. flexor digitorum superficialisM. palmaris longusM. pronator teresM. pronator quadratusHand:M. abductor pollicis brevisM. flexor pollicis brevis (oberfl. Kopf)M. opponens pollicisMm. lumbricales I u. IIUnterarm:M. flexor carpi ulnarisM. flexor digitorum profundus (ulnarer Teil)Hand:Hypothenarmuskulatur (M. lexor brevis, M. opponens, M. abductor digitiminimi)Mm. interosseiMm. lumbricales III u. IVM. adductor pollicisM. flexor pollicis brevis (tiefer Kopf)Oberarm (distaler Bereich):Handgelenksstreckmuskeln (Mm. extensor carpi radialis longus et brevis,M. extensor carpi ulnaris)M. brachioadialisUnterarm (Ramus profundus)M. supinatorM. extensor digitorumMm. extensor pollicis longus et brevisM. abductor policis longus

Klinik der MuskelausfälleBehinderung und Schwäche bei der Handge-lenksbeugung. Ausfall der Beugefähigkeit derFinger D I, D II und D III (je nach Anteil derMedianusinnervation an dem tiefen Unterarm-beuger mehr oder weniger deutlich ausgeprägt).Schwäche bei der Pronation

Die Opponierbarkeit des Daumens gegenüberden Langfingern und seine Abduktion senkrechtzur Handfläche sind aufgehoben (sofern keineMischinnervation mit dem N. ulnaris vorliegt)

D IV und DV können nur unzureichend gebeugtwerden.

Störung der Grundgelenksbeugung desKleinfingers, Ausfall der Fingerspreizung allerLangfinger. Der Daumen kann nicht mehr mitKraft in der Hanflächenebene adduziert werden

Aufgehoben sind die Streckfunktionen imBereich des Handgelenkes (Fallhand)

Es besteht eine Schwäche bei der Supination.Die Streckfähigkeit in allen Fingergrundgelen-ken und im Daumenendgelenk sowie dieAbduktion des Daumens in der Handflächen-ebene sind ausgefallen

Motorische Ausfälle bei Nervendurchtrennung

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❍ Nervenkompressionssyndrome

Ursache: Anatomische Engpässe, an denen Nervenirritationen auftreten können.a. N. medianus:

KarpaltunnelsyndromLokalisation: unter Lig. carpi transversumKlinik: ◆ Parästhesien und Hypästhesie im Hohlhandbereich und der vom N. medianus versorgten Finger

◆ nächtliche Schmerzen◆ Thenaratrophie mit Behinderung der Opposition (Papier kann nicht zwischen Daumen und Zeige-

finger festgehalten werden)◆ ggf. Hoffmann-Tinnelsches Zeichen über Carpaltunnel

Pronator Teres SyndromLokalisation: zwischen den Köpfen des M. pronator teresKlinik: ◆ wie KTS

◆ lokaler Druckschmerz über M. pronator teresb. N. ulnaris:

GuyonlogensyndromLokalisation: zwischen Hamulus ossis hamati und Os pisiformeKlinik: ◆ R. superficialis: Taubheitsgefühl im N. ulnaris-Gebiet

◆ R. profundus: Schwäche und Atrophie der Handbinnenmuskeln◆ Kombinationen

SNUS:Lokalisation: Epicondylus medialis im Sulcus n. ulnarisKlinik: ◆ Hyp- oder Parästhesien im N. ulnaris-Versorgungsgebiet

◆ Lähmung und Atrophie der vom N. ulnaris versorgten Muskulaturc. N. radialis:

SupinaotrsyndromLokalisation: Durchgangsstelle des R. profundus durch die SupinatorlogeKlinik: ◆ keine sensiblen Ausfälle

◆ Streckschwäche der Finger◆ Lokalisierter Druckschmerz über M. supinator

❍ Tendovaginitis stenosans de Quervain

Definition: Schmerzhafter Reizzustand des ersten Strecksehnenfaches über Proc. styloideus radii. Schmerzen strahlenRichtung Daumen aus und verstärken sich beim Halten von Gegenständen. Differentialdiagnose zur Styloiditis radiidurch den „Finkelsteinschen Provokationstest“. Schmerzzunahme bei Ulnardeviation der Hand bei durch Untersucheradduzierten Daumen.

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Proktologische Untersuchung (J. Sklarek)

Die proktologische Untersuchung setzt sich aus vier Teilen zusammen:◆ die Anamnese◆ die Inspektion◆ die rektal digitale Untersuchung◆ der Proktoskopie

Die Untersuchung erfolgt in Steinschnittlage oder Links-Seitenlage. Der Patient sollte über den Ablauf der rektal digitalenUntersuchung und der Proktoskopie genau informiert werden.Die Anamnese ergibt wichtige Hinweise auf das proktologische Krankheitsbild. In der Folge haben wir die wichtigstenanamnestischen Differentialdiagnosen aufgeführt.

❍ Nässen / Ausfluß:

äußerlich ◆ nässendes Ekzem◆ Mykose◆ Hautmazeration (salbeninduziert)◆ Erosionen und Ulzerationen

durch Sekretion aus Anus◆ Proktitis◆ exulzeriertes Karzinom◆ villöses Adenom◆ postoperative Feinkontinenzstörung

perianal ◆ Fistel

❍ Pruritus ani:

lokale Ursachen ◆ ungenügende Analhygiene◆ Perianaldermatitis◆ Sekretion aus dem Anus oder Periananlfistel◆ Hautmazeration (nach topischem Steroidabusus)

allgemeine Ursachen◆ Psychogene Form◆ Oxyuren (vor allem frühmorgens)◆ Diabetes mellitus◆ Neurovegetative Dystonie◆ Digestive Allergien◆ Malignome

❍ Schwellung / Tumoren:

perianal ◆ Mariske◆ thrombosierte äußere Hämorrhoiden◆ Condylomata (acuminata / lata)◆ Abszeß◆ Karzinom◆ benigne Tumoren aller Art

Analkanal ◆ hypertrophe Papillen◆ Karzinom◆ Condylomata acuminata

Ampulla rectii ◆ Polypen, Adenome◆ Karzinom◆ Supralevatorischer Abszeß◆ (thrombosierte innere Hämorrhoiden)

Rectalampulle

Linea dentata

Karzinom

Fissur

Mukosaprolaps

Sphincter-muskulatur

Fistel

Hämorrhoidal-prolaps

Ekzem

MariskeAnus

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❍ Prolaps

◆ Hämorrhoiden zweiten bis vierten Grades◆ Analschleimhautprolaps◆ hypertrophe Papillen◆ Polyp◆ Rektumprolaps◆ (Karzinom)

❍ Schmerz

perianal kontinuierlich ◆ Perianalabszeß◆ thrombosierte äußere Hämorrhoide (Herpes analis)

anal während und nach ◆ Analfissur (Intersphinkterer Abszeß, Luetischer Primäraffekt, Ulcus molle)der Defäkation

anorektal anfallsweise, ◆ (Proctalgia fugax)vorwiegend nachtskontinuierlich ◆ Proktitis, Krypatitis, Papillitis

◆ Intersphinkterer Abszeß◆ Karzinom mit Einbruch in die Tiefe◆ Ulkus im Analkanal◆ Prostatitis

❍ Blutung

Blutspuren auf dem Papier oder im Stuhl◆ Analfissur◆ Hautmazeration◆ (Condyloma acuminata)

Blutspuren bei / nach der Defäkation◆ Hämorrhoidalleiden◆ Polyp, Adenom◆ Karzinom

Blut und Eiter ◆ Colitis ulcerosa◆ Rektumkarzinom◆ akute Dysenterie

massive Blutung ◆ Strahlenproktokolitis◆ Colitis ulcerosa◆ Divertikulose◆ Polyp, Adenom◆ Karzinom◆ (Hämorrhoidalleiden)◆ (Analfissur)

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❍ Defäkationsprobleme

unbefriedigende Entleerung◆ Proktitis◆ Anorektalkarzinom (oft „Falscher Freund“)◆ Anorektalprolaps◆ Colon irritabile◆ (innere Hämorrhoiden)

imperativer Stuhldrang◆ akute Enteritis◆ Morbus Crohn◆ Colitis ulcerose◆ Colon irritabile

starkes Pressen nötig◆ Obstipation◆ Dysfunktion des Sigmarektums wegen ballastarmer Kost (bei weichem Stuhl)

Inkontinenz (Ursachen)◆ Descensus perinei◆ Sphinktertrauma◆ Stuhlkonsistenz◆ neurogen (herpetisch)◆ imperativer Stuhldrang◆ Verlust / Irritation sensibler Rezeptoren◆ psychoorganisch◆ rektale Kapazität vermindert◆ Rektumprolaps

❍ Inspektion

Bei der Inspektion sollte man auf folgende Veränderungen achten:◆ Marisken: perianale Hautläppchen, die sich beim Pressen nicht füllen und nicht auspressen lassen

(im Gegensatz zu äußeren Hämorrhoiden)◆ peranale Venenthrombose: blauer, stark druckdolenter Knoten◆ Fissuren, Schleimhauteinrisse am hinteren Pol (bei 6 Uhr)◆ Tumoren (derb häufig Karzinome)◆ Fisteln: auf Druck entleert sich oft Pus◆ Abszesse: stark druckdolente, prall elastische, gerötete Schwellungen

Beim Pressenlassen achtet man auf prolabierte Schleimhaut:◆ Hämorrhoidalknoten◆ Analprolaps (radiäre Fältelung)

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