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HYGIENE AKTUELL: MRSA / Nosokomiale Infektionen

14 November / Dezember 2015 QM-Praxis in der P� ege

Ein Erreger in 3d-Ansicht

Update MRE 2015: Neues zu Infektionen und Bakterien mit problematischem Resistenzpro� lvon Franz Sitzmann

Die Gefahr ist real und groß. An den Folgen von Infektionen mit antibiotikaresistenten Bakterien sterben täglich Men-schen, auch in deutschen Kliniken und in der außerklinischen Intensivp� ege (AKI). Die Ausbreitung multiresistenter Erreger (MRE) ist in den letzten Jahrzehnten zu einer der großen Herausforderungen von P� ege und Medizin geworden. Während in der Vergangenheit grampositive Problemkeime im Fokus standen, zeichnet sich deutlich ein Wechsel in Richtung gram-negativer nosokomialer Infektionserreger ab. Medienwirksame Ausbrüche erzeugen öffentlichen Druck, wodurch auch Kostenträger und Politik aufmerksam werden und reagieren. Dazu überprüfen zunehmend wissenschaftliche Gremien die bisherige Praxis im Umgang mit MRE kritisch und fordern alternative Konzepte. Alle Bemühungen laufen darauf hinaus, beim Auftreten von MRE die Verbreitung der Erreger zwingend zu verhindern.

QM-Praxis in der P� ege November / Dezember 2015 15

HYGIENE AKTUELL: MRSA / Nosokomiale Infektionen

Der Urlaub in der Türkei musste abge-brochen werden. Schwer krank wird der 74-Jährige per Rettungs� ieger Anfang Dezember 2014 aus einer Klinik in der Türkei nach Kiel rücküberführt. Ein sich rasant verbreitender Ausbruch mit ACIBA in der Uniklinik folgte.

Bereits am 3.1.2015 hofften die Ärzte, der Ausbruch sei unter Kontrolle. Was kam, war eine zweite Welle, und sie überstieg die erste in der Fallzahl deut-lich: 31 kolonisierte oder in� zierte Pati-enten wurden bis zum 5.2.2015 auf zwei Stationen der Intensivmedizin festge-stellt, zwölf von ihnen starben, darunter der Indexpatient. Dies ist einer der gro-ßen nosokomialen Ausbrüche mit Aci-netobacter-Spezies in Deutschland.

Altes Phänomen: Wie ist die derzeitige Situation?Mikroben steuern seit Milliarden Jahren das Werden und Vergehen des Lebens auf der Erde. Mikroorganismen nutzen Antibiotika, um sich Konkurrenten vom Leib zu halten – wie z. B. das von Pilzen hergestellte, gegen Bakterien gerichtete Penicillin. Keineswegs sind es neue Sub-stanzen; sie gehören seit Langem zur natürlichen Ökologie und wirken aus-schließlich gegen Bakterien. Auch Anti-biotika-Resistenzen gibt es schon im-mer.

Natürliche vs. erworbene Resistenz

Bei Resistenzen bezüglich Antibiotika unterscheidet man zwei Typen der Un-emp� ndlichkeit: die natürliche (primäre) und die erworbene (sekundäre) Resis-tenz.

• Als natürliche Resistenz gelten alle Anpassungen, die das Bakterium von vornherein unemp� ndlich gegen ein Antibiotikum machen.

• Von erworbener Resistenz spricht man, wenn ein zunächst auf Antibiotika sensibler Keim Resistenz-eigenschaften entwickelt. Dies kann durch spontane Mutationen geschehen oder auch durch Gen-transfer zwischen den Bakterien, selbst über Artgrenzen hinweg.

Sekundäre Resistenzen treten während Behandlungen meist unvorhergesehen auf und können die Therapie selbst ein-facher Infektionen deutlich erschweren.

Schätzungen gehen davon aus, dass gut ein Zehntel der uns bekannten Keime heute als multiresistent gelten. Das heißt, sie reagieren nicht mehr auf gän-gige Antibiotika und werden nicht abge-tötet.

Fatal wird es im schlimmsten Fall, wenn keine wirksamen Antibiotika mehr zur Verfügung stehen, um Infektionen zu behandeln. Dann kommt es primär auf das eigene Immunsystem an, ob dieses in der Lage ist, die Infektion zu bekämp-fen. Ein eingeschränktes Immunsystem kann auch bei kleinen, unbedeutenden Infektionen tödlich sein.

Drastischer Anstieg des Antibiotika-Verbrauchs

Eine wesentliche Ursache für die Selek-tionierung resistenter Bakterien mit Ab-nahme der Wirksamkeit von Antibiotika liegt darin, dass Antibiotika weltweit zu häu� g und vielfach unbegründet ange-wendet werden. Vergleicht man das Auftreten der grampositiven Methicil-lin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) in den letzten 15 Jahren, zeigt sich ein uneinheitliches Bild, auffallend sind die regionalen Unterschiede. Ge-hörten z. B. in Großbritannien 2003 et-wa 50 bis 60 Prozent der Staphylokok-ken zu den MRSA, sank ihre Prozentzahl bis 2013 um 70 Prozent! Dagegen ist in Portugal, Spanien und Italien der Anteil der MRSA deutlich gestiegen. Insgesamt in Europa reduziert sich MRSA, auch auf deutschen Intensivstationen leicht

(Layer, 2015). Das ist aber nicht durch eine verbesserte Hygiene bedingt, es stehen vielmehr neben Vancomycin mehrere Antibiotika zur Behandlung von MRSA-Infektionen zur Verfügung. Dies sind zum Beispiel Linezolid, Tigecyclin, Daptomycin und zwei Cephalosporine (Ceftarolin und Ceftobiprol).

Dagegen verbreitet sich MRSA rasch in Sub-Sahara-Afrika, Indien und Australi-en. Auch Lateinamerika ist betroffen, dort sind bereits 90 Prozent der S. aure-us gegen mehrere Mittel resistent. Be-gründet ist dies durch den drastischen Anstieg des Antibiotika-Gebrauchs weltweit, wie ein aktuell veröffentlichter Bericht des CDDEP (Center for Disease Dynamics, Economics and Policy, 2015) verdeutlicht. Die Nichtregierungsorgani-sation entwickelt globale Strategien, un-ter anderem zur Seuchenbekämpfung (Schadwinkel, 2015). Auch Meyer (2015) beobachtet, dass der globale Verbrauch an Antibiotika in der Humanmedizin zwischen 2000 und 2010 um fast 40 % angestiegen ist.

Kurz gefasst: Die Entwicklung neu-er Antibiotika wird das Problem der Resistenzentwicklung nicht lösen. Vor allem nicht, wenn diese inad-äquat eingesetzt werden.

„Postantibiotisches Zeitalter?“

Je nachdem, wie man „postantibioti-sches Zeitalter“ de� niert, be� nden wir

Schimmelpilzwachstum in einer Petrischale

HYGIENE AKTUELL: MRSA / Nosokomiale Infektionen

16 November / Dezember 2015 QM-Praxis in der P� ege

uns bereits in dieser Situation. Erklärt man das Phänomen nicht als Panresis-tenz aller Erreger gegenüber sämtlichen verfügbaren Antibiotika bei allen häu� -gen Infektionen, sondern als einge-schränkte Therapieoption, ist eine sol-che Schwelle bereits erreicht. Werden keine nutzbringenden Maßnahmen ein-gesetzt, ist zu befürchten, dass insbe-sondere bei einer Zunahme von Carba-penemase bildenden Erregern und deren Ausbreitung in der Bevölkerung (Tab. 1) tatsächlich viele Infektionen nicht mehr therapiert werden können (Meyer, 2015).

Multiresistente grampositive ProblemkeimeMethicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) sind inzwischen weit verbreitet und auch Laien bekannt. Man unterscheidet verschiedene Arten:

Im Krankenhaus erworbene MRSA

In der Klinik erworbene MRSA („hospi-tal-associated“-MRSA: HA-MRSA) sind weiterhin am häu� gsten, doch gibt es in vielen Kliniken die Beobachtung einer leichten Reduzierung von HA-MRSA-Infektionen.

„Community-acquired“-MRSA (CA-MRSA)

Neben den klassischen nosokomialen MRSA-Stämmen wurde v. a. in den USA die Ausbreitung sogenannter „Commu-nity-acquired“-MRSA (CA-MRSA) bei

Personen ohne besondere Risikofakto-ren beobachtet. CA-MRSA � nden sich in Deutschland weiterhin selten, sie werden hauptsächlich im familiären Umfeld betroffener Patienten verbreitet. CA-MRSA zeichnen sich durch den besonderen Patho-genitätsfaktor Panton-Valen-tine Leukozidin aus, sie haben eine höhere Virulenz als die klassischen nosokomialen Stämme. Es zeigt sich, dass diese MRSA-Stämme zu ei-nem schwereren Verlauf und häu� geren Abszessen führen.

„Livestock-associated“ MRSA

Die Livestock-associated-MRSA-Stämme (LA-MRSA) besiedeln Nutztiere, vor allem Schweine. Daher zählen Men-schen, die Kontakt zur indus-triellen Tiermast haben, zu den besonderen Risikoperso-nen für LA-MRSA-Infektio-nen. Sie treten besonders bei Menschen in Regionen mit hohem Anteil industri-eller Tiermast auf.

Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE)

Enterococcus faecalis und Enterococcus faecium sind häu� ge Erreger nosokomi-aler Infektionen. E. faecium verfügt über ein breiteres Spektrum an intrinsischen und erworbenen Antibiotikaresistenzen

und ist daher eine zunehmende Bedro-hung für immunsupprimierte und inten-sivmedizinisch versorgte Patienten.

Im europäischen Vergleich hat Deutsch-land einen der höchsten Anteile an Van-comycin-resistenten Enterokokken. Die Anzahl der Enterokokken-Infektionen nimmt zu, u. a. weil häu� g Antibiotika mit einer sogenannten „Enterokokkenlü-cke“ eingesetzt werden.

Problematische multiresistente gramnegative Stäbchen (MRGN)Im Gegensatz zu MRSA nehmen insbe-sondere gramnegative multiresistente Stäbchen (MRGN) als globale Bedrohung rasant zu. Standen in den letzten Jahren vor allem MRSA und Vancomycin-resis-tente Enterokokken (VRE) im Vorder-grund des Interesses, rückt jetzt das zunehmende Auftreten von gramnega-tiven Infektionserregern, die neben an-deren Antibiotikagruppen auch gegen

alle ß-Laktamantibiotika resistent sind, in den Fokus. Sie sind eine Gefahr, da nur noch wenige Therapieoptionen zur Verfügung stehen.

Es handelt sich bei den Erregern um E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp. u. a. Enterobakterien, Pseudomonas ae-ruginosa und Acinetobacter baumannii. Acinetobacter baumannii (ACIBA) ge-hört zu den wichtigen bakteriellen Erre-

Auf Intensivstationen ist die Infektionsgefahr besonders groß.

Ausgewählte MRE

Besiedlung ( %)

MRE-Träger Deutschland

MRSA 1-2 % 1 Million

Vancomycin-resistente Enterokokken

1 % 810.000

ESBL-bildende E. coli

7 % 5,7 Millionen

Carbapenemase-produzierende Bakterien

0,1 – 0,3 % 162.000

Summe oben genannter MRE

ca. 10 % 7,8 Millionen

Tab. 1: Verbreitung multiresistenter Erreger (MRE) in Deutschland (Meyer, 2015, S. 36)

QM-Praxis in der P� ege November / Dezember 2015 17

HYGIENE AKTUELL: MRSA / Nosokomiale Infektionen

gern, der ein breites Spektrum nosoko-mialer Infektionskrankheiten auslösen kann. Dazu zählen z. B. die nosokomiale und beatmungsassoziierte Pneumonie, Sepsis, Harnwegsinfektionen oder post-operative Wundinfektionen. Auch beim ACIBA besteht eine natürliche Resistenz, indem die Zellmembran von Acineto-bacter spp. für die meisten Antibiotika nicht passierbar ist. Doch treten auch erworbene Resistenzen gegen Carbape-neme auf.

Voraussetzung für eine ACIBA-Infektion ist ein empfänglicher Patient und die endemische oder epidemische Anwe-senheit des Erregers. Sie � ndet sich in-zwischen aus der persönlichen Beob-achtung des Autors endemisch bei eini-gen P� egeheimen, die kritisch Kranke mit intravaskulären Zugängen und da-mit Eintrittspforten versorgen, sowie außerklinischer Beatmung. Gefährdet sind bei der Klinikeinweisung nicht in erster Linie immunsupprimierte Krebspatienten, sondern Intensivpatien-ten, die meist künstlich beatmet werden, die aber nicht im klassischen Sinne im-munsupprimiert sind.

Die Erreger, die gehäuft bei nosokomia-len Infektionen auftreten, sind zur (Kurz-)Beschreibung unter dem durch die American Society for Infectious Di-seases (Boucher, 2009) geprägten Akro-nym „ESKAPE“ zusammengefasst (Tab. 2). Sie gelten als eine Bedrohung der öffentlichen Gesundheit. Bei der ebenfalls üblichen Version ESCAPE (Pe-terson, 2009) steht das „C“ für Clostridi-

um dif� cile als Erreger der antibiotikas-soziierten Clostridium-dif� cile-assozi-ierten Diarrhö (CDAD). Klebsiellen sollen unter „E“ mit anderen Enterobakterien zusammengefasst werden. Stattdessen sollte Clostridium dif� cile („C“) aufgrund

• seiner Virulenz,

• der raschen Ausbreitung und

• der hohen Rückfallraten nach erfolgter Therapie

in die De� nition aufgenommen werden. Die Abkürzungen ESKAPE oder ESCAPE stehen auch für: entkommen, entwei-chen, entgehen, ent� iehen!

Dif� ziler Problemkeim: Clostridium dif� cile

Von MRSA-Infektionen haben inzwi-schen alle Laien gehört, sie sind in aller Munde. Die Bekanntheit, die im Ver-gleich dazu Clostridium-dif� cile-Infek-tionen (CDI) und die Clostridium-dif� ci-le-assoziierte Diarrhö (CDAD) haben, ist jedoch erheblich geringer.

Gegenüber der letzten nationalen Prä-valenzstudie 1994 ist die CDI-Inzidenz deutlich angestiegen. CDI liegt inzwi-schen an vierter Stelle der Häu� gkeit der nosokomialen Infektionen. Es gibt ein-deutig mehr Infektionen mit Clostridium dif� cile als mit MRSA. Auch ist bei der CDAD der Anteil nosokomialer Infektio-nen gegenüber MRSA deutlich höher. Als Problem besteht für die Patienten, dass sie durch die mit einer CDI einher-gehenden Durchfälle extrem ge-schwächt werden und die Heilung sich

hinauszögert mit weiteren Therapien. Insbesondere für ältere Patienten mit Zusatzerkrankungen sind sie ein erhebli-ches Problem. Auch treten evtl. immer wiederkehrende Infektionen (Rezidive) auf, sodass sich die Erkrankung über ei-nen langen Zeitraum hinziehen kann.

Eindeutiger Faktor der Zunahme ist, dass je mehr Antibiotika auf Station ver-wendet werden, umso höhere höhere Cl.-dif� cile-Infektionsraten zu beobach-ten sind (Brown, 2015).

Rechtlicher Hintergrund

Außer rechtlich relevanten Hinweisen in § 23 (Anonym, 2013) des IfSG sowie den §§ 5, 11 Biostoffverordnung zum hygie-nischen Umgang mit den betroffenen Patienten und damit zur Prävention ei-ner Besiedlung und evtl. Infektion wei-terer Patienten existiert eine KRINKO-Empfehlung (Wendt, 2012) zum Schutz der Mitarbeiter. Darin wurden für multi-resistente gramnegative Erreger (MRGN) die Klassi� kationen 3MRGN und 4MRGN eingeführt (s. Info-Kasten). Damit wird eine für das Alltagshandeln hilfreiche Einteilung der multiresistenten Entero-bakterien vorgenommen. Je nachdem, ob die Enterobakterien noch emp� ndlich gegen eine Substanzklasse der vier bak-teriziden Erstlinientherapeutika gegen eine bestimmte Antibiotikagruppe Pipe-racillin; Cefotaxim und/oder Ceftazidim; Imipenem und/oder Meropenem; Cipro-� oxacin oder durchgängig resistent sind, werden sie als 3MRGN- beziehungswei-se 4MRGN-Enterobakterien bezeichnet.

E Enterokokken mit Vancomycin-Resistenz VRE

S Staphylococcus aureus mit Resistenz gegen Methicillin MRSA

K Klebsiella pneumoniae mit Carbapenem-Resistenz KPC-Bildner

oder

C Clostridium dif� cile, Erreger Antibiotika-assoziierter Diarrhoen bzw. Colitiden

CDAD

A Acinetobacter baumannii-Komplex mit Multiresistenz einschließlich gegen Carbapeneme

ACIBA

P Pseudomonas aeruginosa mit Multiresistenz einschließlich gegen Car-bapeneme

P. aeruginosa

E Enterobacteriaceae mit Beta-Lactam-Resistenzen durch Extended spectrum beta-lactamase

ESBL

Tab. 2: „Bad Bugs – No Drugs: No ESKAPE!“ Zusammenfassung aktuell gehäufter multiresistenter Bakterien (Anonym, 2015a)

QM-PRAXIS in der Pflege

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