Less is More - luks.ch · Less is More. Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020 Mies van der...

Prof. Dr. med. Bernhard PestalozziKlinik für medizinische Onkologie und Hämatologie USZ

Vortrag am 27.01.2020Medizinische Onkologie Luzerner Kantonsspital

Less is More

Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020

Mies van der Rohe, Architekt der Moderne1886 (Aachen) – 1969 (Chicago)

Less is more - smarter Oncology „Das Thema ist nicht einfach, dafür besteht völlige Freiheit!“

Zugang subjektiv und eklektisch

Keine Top-5 Negativ-Liste à la Choosing Wisely

Beziehung Arzt-Patient. Shared Decision Making* Krebs-Screening Krebs-Diagnose und primäre Therapie Onkologische Therapie bei Metastasen Best Supportive Care

* Shared Decision Making = partizipatorische Entscheidungsfindung


Verlauf onkologische Erkrankung

Kurative / adjuvanteonkolog.Therapie

Oligometastatic

ScreeningBest

Supportive Care

„Palliative“onkologische Th.

Chemotherapie, Targeted Th.,

Immuntherapie

Diagnose Metastasen ECOG 3+

Jahre Jahre Monate Wochen Tage

Tod

Trauer (Angehörige)

Schlüssel-Gespräche für die Arzt-Patienten Beziehung. Shared Decision Making.Communication Skills.

Prävention


Mammographie-Screening

Quelle: Faktenblatt Krebsliga 2018. Bilanz nach 10 Jahren Screening ab 50 (alle 2 Jahre). „Reduktion der Mortalität um 20%“.https://assets.krebsliga.ch/downloads/1451.pdf G.Gigerenzer 2004: Das Einmaleins der Skepsis; 2013: Risiko.

Gezeigt N = 400

http://www.cancer.gov/types/prostate/psa-infographicGigerenzer: Darstellung in Häufigkeiten! Nicht in Wahrscheinlichkeiten! Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS 27.1.2020

http://www,swisscancerscreening.ch/. Broschüre von 20 Seiten. Früherkennung ab 50. Okkultes Blut q2y oder Koloskopie q10y.

Screening Mammographie-Screening für Brustkrebs

PSA-Screening für Prostatakrebs

Koloskopie oder okkultes Blut im Stuhl für Dickdarmkrebs

Low-dose Thorax-CT bei Rauchern für Lungenkrebs

Darstellung des Risikos mittels Häufigkeiten!

Shared Decision Making!




Oligometastatic

Screening

Sterbe-Begleitung

BSC


Targeted, I.O.



Tod

Trauerzeit(Angehörige)

Schlüssel-Gespräche. Shared Decision Making. How to deliver bad news.

Prävention


Das onkologische Gespräch: Form Setting. Termin machen. Tisch, Stühle, Türe schliessen.

Perception. Gefühle identifizieren, Angst, Wut, Denial? «Was wissen Sie über Ihre Krankheit?»

Invitation. Einladung an den Patienten und die Angehörigen in Beziehung zu treten, offene Körperhaltung, Dialog auf Augenhöhe.

Knowledge. Erklären Sie die medizinische Situation. Zeigen Sie Röntgenbilder, Pathologieberichte.

Empathy. Hören Sie zu! Gewinnen Sie das Vertrauen. Bleiben Sie besonnen und zuversichtlich. Tränen sind unsere Freunde.

Strategy. Offerieren Sie Hilfe in der Form eines konkreten therapeutischen Plans.

Adaptiert nach Baile WF et al. The Oncologist 2000;5:302-311. How to deliver bad news. SPIKES.


Begriffs-KlärungenBegriff Englisch UmschreibungEmpathie Empathy Bereit und fähig sein, sich in einen anderen

Menschen einzufühlenMitgefühl Compassion Sich mit einem anderen Menschen

verbinden, Anteil nehmenMitleid Sympathy Sich vom Leid eines anderen Menschen in

Mitleidenschaft ziehen lassen

Der Weise […] fühlt kein Mitleid, weil dies ohne Leiden der Seele nicht geschehen kann. Alles andere, das meiner Ansicht nach die Mitleidigen tun sollten, wird er gern und hochgemut tun: zu Hilfe kommen wird er fremden Tränen, aber sich ihnen nicht anschließen; reichen wird er die Hand dem Schiffbrüchigen, […]

– L. Annaeus Seneca, Über die Milde II


Empathie. Entwicklung im Medizin‐studium bei Frauen und Männern

Normal FemaleScore: 60±21

Normal MaleScore: 29±28

Is there Hardening of the Heart during Medical School?

60

29

Studienjahr 1 2 3 4


Dame Lesley Fallowfield*1949→Nurse→experimental Psychologist→Dr.→1984 QL Breast Cancer

Trials →Comm.SkillsTraining Courses→1990 Director CRC Comm&Couseling→ 2001 Prof. → 2016 Dame Commander of the Order of the British Empire

• Teaching Senior Oncologists Communication Skills. Longitudinal UK program. J Clin Oncol 1998;16:1961‐68. 3d‐ed.courses for N=178. Increase in Self‐rated confidence, attitudinal shift toward pt‐centered interviewing

• Efficacy of a UK communication skills training model: randomized trial. Lancet 2002; 359:650‐56. N=160. 2x2 factorial design, written‐feedback + course vs 1 vs 1 vs none. Communication problems not resolved by time andexperience. Improvements by training.

• Can training alter beliefs and behavior? J Clin Oncol 2002;20:765‐69. N=93. • Enduring impact of communicatîon skills training: 12 mo F/U. Brit J Cancer

2003; 89:1445‐49.


Deutsche PREFERE Studie Niedrig-Risiko ProstataCA

• Das operative Entfernen der Prostata, • die Bestrahlung von außen, • die aktive Überwachung mit regelmäßigen Kontrollen, • die Behandlung des Tumors durch dauerhaft in der Prostata platzierte

Strahlenquellen, die sogenannte Brachytherapie.

Für die ursprünglich von 2013 bis 2030 geplante Untersuchung hatten die Stiftung Deutsche Krebshilfe sowie die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen 25 Millionen Euro zur Finanzierung zugesagt. Im Dezember 2016 wurde die Finanzierung vorzeitig eingestellt, weil die Zahl der eingeschriebenen Patienten zu gering war. In 3.5 Jahren N=343, geplant N=7600.

Fazit: Shared Decision Making, Randomisierung (Wissenschaftlichkeit) ohne Erfolg

Would less (surveillance) be more?




Oligometastatic

Screening

Sterbe-Begleitung

BSC


Targeted, I.O.



Tod


Der Begriff „palliativ“ ist mehrdeutig und wird am besten vermieden.Palliative onkologische Therapie versus Palliative Care

Schlüssel-Gespräche.

Prävention


Nicht-kurative onkologische TherapieDas onkologische Gespräch: Inhalt

Diagnose, Stadium, Organfunktionen Evidenz aus der Literatur, OS, PFS, ORR, CBR Onkologische Medikamente, Nebenwirkungen Alter. ECOG, Karnofsky. Activities of Daily Living (ADLs), Instrumental

ADL (IADLs) Patient preference Physician preference


Evidence DecisionOptions

Patient

Health care professional

Shared Decision Making approach

Courtesy: Jürgen Kasper, Universität Tromsö

Jürgen Kasper

Communication skills matter!

06.12.2019Excellence in Patient Care

Experience fromNorway

Universität Oslo und Tromsø

“The good physician treats the disease; the great physician treats the patient who has the disease.”

Sir William Osler, 1849-1919


Train the trainer courses

Podcast

Short films

Group didactics

Group training

Workshop

doktormitSDM

Doctors

Nurses

Students

Doctors in specialization

GP´s

Decision‐coaching

Barriers‐cards

Videos of medical encounters

Diagram Types

6 steps to SDM

Medical students

Lectures

Needs assessment

Capability

Nursing students

Patients/users Observer

training

Interprofessionalward

SDM‐ambassadors

Communication coaches

Healthcare providers

vignette‐based learning

Structure Ready for SDM(klarforsamvag)

Needs assessment

Behaviour change techniques

Modules Ready for SDM

Format

Target groups

Role‐play

Mixedteams

Individual MAPPIN feedback

Beispiel:KolonCA‐Screening

Courtesy: Jürgen Kasper, Universität Tromsö

Shared decision‐making (SDM) as a national policy strategy: the Canadian example

France LégaréB. Sc. Arch, MD, MSc, PhD, CCMF, FCMFTier 1 Canada Research Chair in Shared Decision Making and Knowledge TranslationDepartment of Family Medicine and Emergency MedicineFaculty of MedicineUniversité Laval

Santa Claus Symposium Excellence in Patient Care (EPC) 2019 Focus on Patient‐Centered Health Care December 6th, 2019Collegium Helveticum, Zürich

Courtesy: France Légaré, Université Laval, Quebec

Patients, PublicPolicy makers CliniciansR & D Academics

Participants & their questions?Légaré F, Thompson‐Leduc P. Twelve myths about shared decision making

Patient Education and Counseling 9 (2014) 281‐286

Doesn’t’ it take too much

time?

Are patients left to make decisions

alone? Doesn’t it costmoney?

Why bother we already are doing

it?Is it

a fad?

Fad = Fimmel, Modeerscheinung

Courtesy: France Légaré, Université Laval, Quebec. Adaptiert

11%

3%

7%

5%

24%

50%

Beneficial

Likely to be ineffective

Trade-offs

Unlikely to be beneficial

Likely to be beneficial

Unknown effectiveness

Ergebnisse systematischer Reviews über denNutzen von über 3000 Gesundheits‐MassnahmenEditorial Team of BMJ Clinical Evidence

(Un-) Wirksamkeit bekannt bei 14%

Grauzone bei Entscheidungen

Wirksamkeitunbekanntbei 50%


SDM umsetzenadaptiert von Légaré F. 6.12.19.

Stellen Sie sich folgende Fragen: Warum? Ungewissheit, Verschwendung, Patienten-zentrierte Betreuung, weniger

Rechtsstreit, Erwartungen von Patient und Öffentlichkeit, Burnout verhindern, Führung behalten

Mit wem? Patient, Angehörige, Gesundheitsfachkräfte, Gesundheitsbehörden, Öffentlichkeit

Was? Die Patientin informieren, einbeziehen, sich mit ihr verbünden

Welche Entscheidungen sind nötig? Welche Entscheidungs-Hilfen gibt es?

Wo liegen die Widerstände? Organisatorische, persönliche, Beziehungs-Faktoren

Welche Umsetzungsstrategie? Organisationen und Meinungsmacher ins Boot holen, SDM Training, öffentliche Kampagne, Patienten-Vertreter einbeziehen, Entscheidungshilfen öffentlich zugänglich machen, Überwachung und Bewertung

SDM = Shared Decision Making, «partizipatorische Entscheidungsfindung»


Vorzüge der Verwendung von Entscheidungshilfen (“decision aids”)

Die Qualität des Ent‐scheids wird verbessert: 13% mehr Wissen

82% genauere Risiko‐Wahrnehmung

51% bessereÜbereinstimmung von Werten und Entscheiden

32% weniger passive Entscheidungen

Weniger Entscheidungskonflikte (9%)

Hilft Unentschlossenen, zu einerEntscheidung zu kommen (36%)

Verbessert die Kommunikationzwischen Arzt und Patient (7/8 Studien)

Reduziert überflüssige Massnahmen, verbessert Entscheidungsgrundlagen ‐16% Chirurgie ‐12% PSA – Prostatakrebs Screening ‐27% Hormonersatz‐Therapie

Stacey et al. 2017Courtesy: France Légaré, Université Laval, Quebec. Adaptiert

Einführung von SDM im Gesundheitswesen

Jede aktive Umsetzungsstrategie ist besser als keineIntervention, d.h. die passive Dissemination funktioniert nicht.

Jede Umsetzungsstrategie, die sich sowohl an die Patientenwie an die Fachkräfte wendet, ist besser als eine Strategie, die nur die eine oder die andere Seite anspricht.

Légaré et al., 2018 Cochrane Review




Oligometastatic

Screening

Sterbe-Begleitung

BSC


Targeted, I.O.



Tod


Es gab und gibt Onkologen, die empathische Gespräche vermeiden wollen. Wer springt ein? Psycho-Onkologie, Komplementär- und Alternativ-Medizin, Palliative Care, Geriatrie, Innere Medizin, Organ-Medizin, Hausärzte, Radio-Onkologie, Ethik, Pflege, Ernährungsberatung, Physiotherapie, Reinigungsdienst?

Schlüssel-Gespräche.

Prävention

Pestalozzi BC 2019, SAeZ 100: 690. Das Gezerre am Lebensende

Aim: 1. To describe health care during the last 30 days of life in terms of therapiesand hospitalization, for all cancers and the major types (lung, breast, prostate, colon, hematological)2. Demographic, geographic, insurance coverage-related factors.3. No value judgments on appropriateness.


Matter-Walstra KW, … , Pestalozzi BC. BMC 2014, 14:306

68.5%

Overall 68.5% of cancer patients were hospitalized during their last 30 days


Matter-Walstra KW, … , Pestalozzi BC. BMC 2014, 14:306

Overall 14.5% of hosp cancer pts received anti-cancer drug therapy


Fazit SAKK 89/09 Anti-cancer drug therapy im letzten Lebensmonat in

der Schweiz ist 15-30%. Would less be more?

ACDT im letzten Monat ähnlich im Ausland: USA 14-18%, Australien 18%

Hospitalisation und ACDT variieren stark nach Alter, Geographie (Kanton, Stadt-Land), Tumorentität, Versicherungsstatus

Hosp-Raten CH (68%) sind höher als im Ausland, Belgien 29%, Niederlande 19%, USA 38%.


Dr Jack Wennberg, Dartmouth


http

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Who is thepainter?Who is

protrayed?

1909

Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS

27.1.2020

Looking at the Dying Patient: The Ferdinand Hodler Paintings

of Valentine Godé-Darel

The Art of Oncology, 2002J Clin Oncol 20:1948-1950

Bernhard C. Pestalozzi


27.1.2020

Time ofdiagnosis:

Gyn Cancer

Jan.1914


27.1.2020

February 1914, Illness, Clock and RosesBernhard Pestalozzi,

MOH USZ, LUKS 27.1.2020

Suffering

Nov. 1914


27.1.2020

Exhaustion

Jan 2, 1915

Less is more,Anblick genügt


27.1.2020

Pain

Jan 18, 1915


27.1.2020

Agony

Jan 24,1915


27.1.2020

Jan 26, 1915, One day after death Bernhard Pestalozzi, MOH USZ, LUKS

27.1.2020

DANKE für Ihre Aufmerksamkeit


How Long Have I Got Left?Rosenbaum L. 2016 NEJM 374:587-90

Kalanithi P. 2016 When breath becomes air

• I am 36, a neurosurgeon, diagnosed with metastatic lung cancer• My standards to patients are:

– It is a marathon, not a sprint, so get your daily rest– Illness can drive a family apart or together, be aware of each other‘s needs– Be vague but accurate: „Days to a few weeks“, „weeks to a few months“ …

• On Kaplan-Meier curves: – Interpret their forms: Steepness of descent, median survival, tail– It is impossible, irresponsible to be more precise than you can

• The oncologist:– I cannot tell you a time. You have got to find what matters most to you.

• The patient:– What patients seek is not scientific knowledge doctors hide, but existential

authenticity each must find on her own– The angst of facing mortality has no remedy in probability– Seven words of Samuel Beckett: „I can‘t go on. I‘ll go on.“


Shared Decision MakingPartizipative Entscheidungsfindung (PEF; englisch shared decision-making, SDM) wird in der Medizin die Interaktion bzw. Kommunikationzwischen Arzt und Patient genannt, die darauf zielt, zu einer von Patient und Arzt gemeinsam verantworteten Übereinkunft über eine angemessene medizinische Behandlung zu kommen.

• Das traditionelle paternalistische Modell …• Das informative Modell, auch „Konsumenten-Modell“ genannt, ist stark

geprägt durch „kognitivistische“ Interpretationen der Patient-Arzt-Beziehung, die hier eine weitgehend affektneutrale Struktur des Informationsaustauschs unterstellen

• Dieses Eingehen auch auf emotionale Aspekte ... im Rahmen des Krankheitserlebens ... wird hingegen im Modell der partizipativen Entscheidungsfindung explizit hervorgehoben. Darüber hinaus ist die Interaktionsrichtung in diesem Konzept zweigleisig, Arzt und Patient stellen Fragen und beantworten Fragen


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