13.04.2016

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Schwanenhals & Co. Neuromuskuläre Manifestationen endokriner Erkrankungen.

PD. Dr. med. vet. Florian Zeugswetter

Department für Kleintiere und Pferde

VETMEDUNI Wien, Österreich

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Zeugswetter Baden-Baden, 2016

Endokrines Grundproblem?

Baden-Baden, 2016

Generalisierte Schwäche/Kollaps

Endokrine Neuro-und Myopathien

• M. Addison • Cushing Syndrom • Conn Syndrom • Phäochromozytom

• Diabetes mellitus • Insulinom

• Hypothyreose • Hyperthyreose

• Hyperparathyroidismus • Hypoparathyroidismus

General. Schwäche*/Kollaps, Tremor, [UMK**] General. Schwäche*/Kollaps, Neuropathie: N. facialis, Myotonie, Anfälle General. Schwäche*/Kollaps, Schwanenhals General. Schwäche*/Kollaps, Tremor, Anfälle General. Schwäche*/Kollaps, plantigrader Gang General. Schwäche*/Kollaps, Tremor, UMK**, Anfälle General. Schwäche*/Kollaps, Neuropathie: N. facialis, vest., [UMK**?] General. Schwäche*/Kollaps, selt. Schwanenhals, Tremor, Anfälle) General. Schwäche*/Kollaps, Tremor (General. Schwäche*/Kollaps), Tremor, UMK**, Anfälle)

Baden-Baden, 2016

•* = spontane und/oder Aktivität-assoziierte Schwäche („exercise intolerance“) •** = unkontrollierte Muskelkontraktionen (z.B. Krämpfe, Faszikulationen, Myoklonien…)

13.04.2016

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Endokrine Neuro-und Myopathien

• M. Addison • Cushing Syndrom • Conn Syndrom • Phäochromozytom

• Diabetes mellitus • Insulinom

• Hypothyreose • Hyperthyreose

• Hyperparathyroidismus • Hypoparathyroidismus

Kalium, Natrium, basales Cortisol ± ACTH Stimulationstest ALP, Bauchultraschall, Screening Tests Kalium, Natrium, Bauchultraschall, Renin/Aldosteronmessung Blutdruck, Bauchultraschall, Normethanephrin/Krea Quotient (Urin) Glukose ± Ketone ± Fruktosamin Glukose ± Insulin T4 ± TSH T4 ± TSH, Fütterung?, Tasten Kalzium, Phosphor, Parathormonbestimmung Kalzium, Phosphor, Parathormonbestimmung

Baden-Baden, 2016

•* = spontane und/oder Aktivität-assoziierte Schwäche („exercise intolerance“) •** = unkontrollierte Muskelkontraktionen (z.B. Krämpfe, Faszikulationen, Myoklonien…)

Klinik und Anamnese und…

Endokrine Neuro-und Myopathien

• M. Addison • Cushing Syndrom • Conn Syndrom • Phäochromozytom

• Diabetes mellitus • Insulinom

• Hypothyreose • Hyperthyreose

• Hyperparathyroidismus • Hypoparathyroidismus

General. Schwäche*/Kollaps, Tremor, [UMK**] General. Schwäche*/Kollaps, Neuropathie: N. facialis, Myotonie, Anfälle General. Schwäche*/Kollaps, Schwanenhals General. Schwäche*/Kollaps, Tremor, Anfälle General. Schwäche*/Kollaps, plantigrader Gang General. Schwäche*/ Kollaps, Tremor, UMK**, Anfälle General. Schwäche*/Kollaps, Neuropathie: N. fazialis, vest., [UMK**?] General. Schwäche*/Kollaps, selt. Schwanenhals, Tremor, Anfälle) General. Schwäche*/ Kollaps, Tremor (General. Schwäche*/Kollaps) , Tremor, UMK**, Anfälle

Baden-Baden, 2016

•* = spontane und/oder Aktivität-assoziierte Schwäche („exercise intolerance“) •** = unkontrollierte Muskelkontraktionen (z.B. Krämpfe, Faszikulationen, Myoklonien…)

Patient „Laika“ • 9a 5mo, Mischling, wk

• Juli 2014 beim HTA: permanentes Hecheln, steifer Gang, leichter diffuser Haarverlust

– Ultraschall: Nebennierentumor links

– Adrenalektomie ohne hormonelle Abklärung

– Abgekapseltes zentral nekrotisches adrenokortikales Adenom

– Klinisch transient besser- keine Therapie

Baden-Baden, 2016

13.04.2016

3

Patient „Laika“

• Mai 2015: Vorstellung:

– Kann kaum gehen, hüpfender, stolpernder Gang (VE), steife Extremitäten, Beugen kaum möglich, nach kaudal gestreckte Ohren- Risus sardonicus, Tachypnoe/Hecheln, vorgefallene Zunge

– guter Appetit, normaler Durst

– Deutliche Muskelatrophie im Kopfbereich

– Schleimhäute gerötet

– Unregelmäßiger Puls: EKG

Baden-Baden, 2016

Patient „Laika“

Baden-Baden, 2016

Patient „Laika“

Ultraschall: Nebennierentumor rechts

Baden-Baden, 2016

13.04.2016

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Patient „Laika“

– Lungenröntgen o.B.

– Normethanephrin/Kreatinin Quotient 25 ( norm. < 100) • Kein Phäochromozytom

– Kalium o.B./Blutdruck 100 mmHg • Kein Conn Syndrom

– UCCR (74 x 10-6 Ref. < 26,5 x 10-6 ), LDDT keine Suppression • Hyperadrenokortizismus

Adrenalektomie (extern)

– Rechte Nebenniere mit Teilen der Vena cava caud. entfernt

– Nebennierenrindenadenokarzinom

Baden-Baden, 2016

Cushing Myopathie

Glukokortikoide: 1. Anti-anabol 2. Katabol 3. Hemmen lokales IGF-1 (fördert

Muskelwachstum 4. Fördern Myostatin (hemmt

Muskelwachstum) (V.a. durch Verwendung von an Position 9 fluorinierte Glukokortikoide -Betha, Dexamethason, Triamcinolon)

Generalisierte Typ 2 Muskelfaseratrophie ohne deutliche EMG Veränderungen

• Schwäche • Großer Bauch • Dünne Akren, eingefallene

Kaumuskulatur • Lordose • Palmigrade und Plantigrade Fußung • Hecheln

Baden-Baden, 2016

Cushing Myotonie • < 0,4% der Hunde mit Cushing Syndrom

• Dann häufig dominierendes Symptom

• Extension und Steifigkeit der Hüft-, Knie und Sprunggelenke

• Oft initial unilateral, dann bilateral HE.

– Stolpern, hüpfende Bewegungen

– Nicht schmerzhaft

– Erhaltene Propriozeption und Schmerzempfindung

– Leicht erhöhte Muskelwerte

• Auch VE

• Rumpf, Ohren und Zunge

• Atrophie der Kaumuskulatur

Baden-Baden, 2016

Greene et al., JAVMA 14, 1979

Swinney et al., Austr. Vet. J., 1998

13.04.2016

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Cushing Myotonie • Chronische Muskelerkrankung beim iatrogenen oder spontanen Cushing

Syndrom (nur beim Hund) – DD. Myotonia congenita z.B. Chow Chows, Irish Terriers, Retriever , Schnauzer

• Definition: – Kontinuierliche Muskelkontraktionen die nach der Muskelaktivierung persistieren

• Ursache: – Übererregbarkeit der Muskelzellmembranen

• EMG: – repetitive komplexe bzw. bizarre hochfrequente Entladungen die zu und abnehmen –

„Sturzkampfbomber“ oder „Hochdrehen eines Motors“, „waxing and waning“

• Histo: – Muskelfaseratrophie auch -nekrosen (selektiv Typ 2b Fasern, stark glykolytische

schnelle Fasern), interfibrilläre Fett und Glykogenspeicherung, starke Zunahme des perimysialen Gewebes, Verkalkungen

Baden-Baden, 2016

Greene et al., JAVMA 14, 1979

Therapie Myotonie „Laika“

– Physiotherapie

– Procainamid: Standardtherapie mit mäßigem bis keinem Erfolg in Literatur • Natriumkanalblocker

• Nicht erhältlich

• bei AV-Block kontraindiziert – Laika: HF 78/Min; AV-Block Grad 2, Blutdruck 100 mmHg

– Dantrolen ? (hemmt Kalziumfreisetzung aus sarkoplasmatischem Retikulum) • 3 mg/kg TID deutliche klinische Besserung v.a. Atmung und

Normalisierung der Muskelwerte

• Leichte Hypokalzämie

Baden-Baden, 2016

„Laika“ mit Dantrolen

Baden-Baden, 2016

13.04.2016

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Patient „Casimir“

• Europäisch Kurzhaar

• Männlich kastriert

• 11 Jahre, 1 Monat

• 4,6 kg

Baden-Baden, 2016

Anamnese

• Wohnungskatze, Einzeltier

• Vorerkrankungen

– Chronische Niereninsuffizienz • Kreatinin 2,1 mg/dl bzw. 186 µmol/l (Ref. < 1,6 mg/dl bzw. <

141µmol/l)

• Phosphor 1,85 mg/dl bzw 0,6 mmol/l (Ref. 0,8- 1,6 mg/dl bzw. < 0,52 mmol/l)

• Kalium 2,5 mmol/l (Ref. 3,5 – 5 mmol/l)

• Therapie: Kalium , Nierendiät

– Diabetes mellitus (Diagnose vor 8 Mo) • Therapie: Caninsulin® zweimal tgl. 2 I.E. SC

• Unregelmäßiges Monitoring

Baden-Baden, 2016

• Vorstellung in der Notambulanz (VETMEDUNI) wegen akutem Augenproblem – Hochgradig aggressiv- schwer untersuchbar

– Linkes Auge: Blepharospasmus, Miosis, Drohreflex fraglich, Fluorescein negativ, Hyphaema

– Rechtes Auge: weite Pupillen, o.B.

Klinische Untersuchung

Baden-Baden, 2016

13.04.2016

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Klinische Untersuchung

Casimir liebt

Hummerchips!!

Baden-Baden, 2016

Ophthalmologische Untersuchung

Rechtes Auge

Präretinale Blutungen (bootkielartig)

Subretinale Blutungen: flächige Blutungen

Streifige Hyperreflexie, dünnere Gefässe

Baden-Baden, 2016

Systolischer Blutdruck

235-240-235-230-245 mmHg

Baden-Baden, 2016

13.04.2016

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Schwanenhals und plantigrade Fußung

Baden-Baden, 2016

DD. Schwanenhals

Sehr unspezifisch! Jede Form der Neuromuskulären Schwäche! • Hypokaliämie • Myasthenia gravis • Thiaminmangel • Polymyositis (z.B. Toxoplasmose, immun-mediiert) • Organophosphatvergiftung (parasympathische Symptome) • Hyperthyreose • Polymyopathien • Portosystemischer Shunt – Enzephalopathie • Polyneuropathie

Baden-Baden, 2016

DD. Schwanenhals

• Hypokaliämie – Erworben: CNI, Conn Syndrom, Hyperthyreose…. – Angeboren: Periodische hypokaliämische Polymyopathie der Burma,

Tonkinesen, Tiffanies, Burmillas und Bombay • Punktmutation, eines Gens welches für ein Enzym (Protein-Kinase WNK-4)

im distalen Nephron kodiert • Autosomal rezessiv- (19% Träger, 2% homozygot) • Kaliumverluste über die Niere- ersten Symptome meist mit 4-6 Monaten • Ventroflexion, episodischer Kopftremor, „Erdmännchenposition“ • Schwäche Vorder und/oder Hinterextremitäten und/oder alle • Bei ~50% mit 1-2 a keine Kaliumgeben mehr notwendig • Gentest z.B. Laboklin (1 ml EDTA Blut)

• Myasthenia gravis

• Thiaminmangel

• Polymyositis

• Organophosphatvergiftung (heute selten!)

• Hyperthyreose

• Polymyopathien

• Portosystemischer Shunt – Enzephalopathie

• Polyneuropathie

Baden-Baden, 2016

Malik et al., JFMS 2015

13.04.2016

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DD. Schwanenhals

• Hypokaliämie

• Myasthenia gravis – Ursache: 52% mediastinale Masse- Thymom; Thiamazol – Vermehrt bei Abessiniern und Somalikatzen – 50% Schwäche ohne Megaösophagus – 40% Schwäche mit Megaösophagus – 10% nur Megaösophagus – Azetylcholinrezepter Autoantiköper (Messung aus 1 ml

Serum nur in University of San Diego, U.S.A., Sens. 98%) • Thiaminmangel • Polymyositis (z.B. Toxoplasmose, immun-mediiert) • Organophosphatvergiftung • Hyperthyreose • Polymyopathien • Portosystemischer Shunt – Enzephalopathie • Polyneuropathie

Baden-Baden, 2016

DD. Schwanenhals • Hypokaliämie

• Myasthenia gravis

• Thiamin (Vitamin B1) Mangel – Katzen auf Thiamin in Diät angewiesen

• Pflanzen: Reis und Getreide

• Auch: Leber, Niere, Herz - bei reiner Muskelfleischfütterung ist Mangel möglich

– Labiles Vitamin: • Hitze (Sterilisieren von Dosen), Lagerung (TF 2-5%/Mo bis 34% nach 18 Mo), pH

• Thiaminasen in rohem Fisch (hitzelabil)

– Wasserlöslich, wenig Speicherung, Polyurie kann Verluste erhöhen

– Symptome: • Initial Inappetenz, Erbrechen, Gewichtsverlust

• Spastische Ventroflexion, ± okuläre Symptome (blind, Nystagmus, Anisokorie, Mydriasis..)

– Diagnose : MRT- bilateral hyperintense Kerngebiete im Hirnstamm

– Therapie: 25 bis 150 mg über 3-5 Tage (nicht IV- > 20 mg/kg: Paralyse bis Tod) • Polymyositis

• Organophosphatvergiftung

• Hyperthyreose

• Polymyopathien

• Portosystemischer Shunt – Enzephalopathie

• Polyneuropathie

Baden-Baden, 2016

Markovich et al., JAVMA 2013

DD. Schwanenhals • Hypokaliämie • Myasthenia gravis • Thiaminmangel • Polymyositis • Organophosphatvergiftung • Hyperthyreose

• Polymyopathien Congenitales myasthenisches Syndrom (Sphynx, Devon Rex- seit 1998 U.K.) – Muskeldystrophie (Verminderte Expression von muskulären α-Dystroglycan) – Rezessiv vererbt: heterozygot = Träger (vererben zu 50%), homozygot = krank – Keine Geschlechtsprädisposition – Beginn 3 bis 23 Lebenswoche, langsam progressiv oder statisch – General. Schwäche ± Megaösophagus, episodischer Kopftremor (head

bobbing), Dorsalprotrusion der Skapula, Muskelschwund- versterben meist innerhalb von 1a - häufig Aspirationspneumonie

– EDTA Vollblut, Backenabstrich z.B. Laboklin 72,-€ • Portosystemischer Shunt – Enzephalopathie • Polyneuropathie • Ammonium chloride toxicity.

Baden-Baden, 2016

Martin et al, Neuromusc. Disord. 2008

what-when-how.com

13.04.2016

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„Casimir“

Baden-Baden, 2016

Ursachen Hypertension

Nephropathie

(Hyperthyreose)

Nebennierenerkrankungen Hyperaldosteronismus (Conn Syndrom)

Hyperadrenokortizismus (Cushing Syndrom)

Phäochromozytom

Hyperviskosität

Salz (Turner et al., 1990)

(Eher keine Ursache: Adipositas, Diabetes mellitus)

Baden-Baden, 2016

Ursachen Hypertension und Hypokaliämie

Nephropathie

(Hyperthyreose)

Nebennierenerkrankungen Hyperaldosteronismus (Conn Syndrom)

Hyperadrenokortizismus (Cushing Syndrom)

Phäochromozytom

Hyperviskosität

Salz (Turner et al., 1990)

(Eher keine Ursache: Adipositas, Diabetes mellitus)

Baden-Baden, 2016

13.04.2016

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Ultraschall

Baden-Baden, 2016

Conn Syndrom

1955 erstmals beim Menschen 1983 erstmals bei der Katze

Hormonell aktiver Aldosteron produzierender Nebennierentumor (Andrew et al., 2005) 50% maligne Häufig auch Hypercortisolismus oder Hyperprogesteronämie

Idiopathischer Hyperaldosteronismus (Javadi et al. 2005, Schmitz u. Neiger 2007)

Eher ältere Katzen (5-20a), alle Rassen, jedes Geschlecht Klinik: 1. Hypokaliämische Polymyopathie 2. Schäden durch Hypertension (Augen, Niere, Herz, Gehirn)

1907-1981

Baden-Baden, 2016

Diagnose Conn Syndrom

• Unspezifische Hämatologie • Hypokaliämie (meist normales

Natrium) • Erhöhte Muskelenzyme (CK, AST, ALT) • Metabolishe Alkalose • Azotämie (meist leicht) • Bildgebende Diagnostik

– Meist nicht sichtbar im Röntgen – Ultraschall! (meist 1- 5 cm)

• Aldosteronmessung (wie Cortisol) • Reninmessung (extrem heikel! >1 ml

gefrorenes EDTA Plasma!)

Djajadiningrat et al., 2013 Baden-Baden, 2016

13.04.2016

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Aldosteronmessung „Casimir“

Baden-Baden, 2016

Therapie Conn Syndrom

• Amlodipin (0,625 bis 1,25 mg/Katze) • Spironolacton (2 mg/kg BID)

• Inappetenz, Erbrechen, Durchfall möglich bei > 4 mg/kg • Faziale Dermatitis beim Main Coon

• Kaliumsubstitution • Akut: 0,2-0,4 mmol/kg Kalium/h verdünnt IV • Chronisch: ~2-6 mmol PO BID

• Gold Standard: Adrenalektomie (33% perioperative

Sterblichkeit)

Baden-Baden, 2016

Besitzer wünscht Euthanasie wegen Aggression u. Multimorbidität

Baden-Baden, 2016

13.04.2016

13

Fragen?