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Leitlinien Unfallchirurgie – überarbeitete Leitlinie AWMF-Nr. 012-018 ICD S-82.2 Erarbeitet im Expertenkonsens S1 Letztes Bearbeitungsdatum: 04.07.2017 Gültig bis 04.07.2022 Genehmigung durch Vorstand der DGU am 09.06.2017

Korrespondenz: Prof. Dr. med. Klaus Michael Stürmer E-Mail: ms.unfallchirurgie@med.uni-goettingen.de

Unterschenkelschaftfraktur Federführende Autoren: Klaus Michael Stürmer und Christoph Obermeyer, Göttingen (2017) Andreas Michael Lenich und Walter Braun, Augsburg (1999 und 2009)

Leitlinienkommission der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. (DGU) in Zusammenarbeit mit der Österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie (ÖGU)

Prof. Dr. Klaus Michael Stürmer (Leiter) Göttingen Prof. Dr. Felix Bonnaire (Stellv. Leiter) Dresden Prof. Dr. Klaus Dresing Göttingen Prof. Dr. Karl-Heinz Frosch Hamburg Dr. Maximilian Heitmann Hamburg Dr. Rainer Kübke Berlin Prof. Dr. Philipp Lobenhoffer Hannover Dr. Lutz Mahlke Paderborn Prof. Dr. Marlovits Wien Prof. Dr. Ingo Marzi Frankfurt Prof. Dr. Norbert M. Meenen Hamburg Dr. Christoph Obermeyer Kassel Prof. Dr. Gerhard Schmidmaier Heidelberg PD Dr. Dorien Schneidmüller Murnau Prof. Dr. Franz Josef Seibert Graz

konsentiert mit der Leitlinienkommission der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) Leiter: Prof. Dr. Andreas Roth, Leipzig

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Unfallchirurgische Leitlinien für Diagnostik und Therapie

PRÄAMBEL

Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. (DGU) gibt als wissenschaftliche Fach-gesellschaft Leitlinien für die unfallchirurgische Diagnostik und Therapie heraus. Diese Leitlinien werden von der Kommission Leitlinien in Zusammenarbeit mit der Österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie (ÖGU) formuliert und vom Vorstand der DGU verabschiedet. Die Leitlinien werden mit der Leitlinienkommission der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) konsentiert. Diagnostik und Therapie unterliegen einem ständigen Wandel, so dass die Leitlinien regelmäßig überarbeitet werden. Die Methodik der Leitlinienentwicklung und das Verfahren der Konsensbildung sind in einer gesonderten Ausarbeitung im Detail dargestellt, die jeder Leitlinie beigefügt ist. Der aktuelle Stand der Leitlinienentwicklung kann beim Leiter der Leitlinien-Kommission oder der Geschäftsstelle der DGU erfragt werden (office@dgu-online.de). Leitlinien sollen Ärzten, Mitgliedern medizinischer Hilfsberufe, Patienten und interessierten Laien zur Information dienen und zur Qualitätssicherung beitragen. Hierbei ist zu berück-sichtigen, dass Leitlinien nicht in jeder Behandlungssituation uneingeschränkt anwendbar sind. Die Freiheit des ärztlichen Berufes kann und darf durch Leitlinien nicht eingeschränkt werden. Leitlinien sind daher Empfehlungen für ärztliches Handeln in charakteristischen Situationen. Im Einzelfall kann durchaus eine von den Leitlinien abweichende Diagnostik oder Therapie angezeigt sein. Leitlinien berücksichtigen in erster Linie ärztlich-wissen-schaftliche und nicht wirtschaftliche Aspekte. Die unfallchirurgischen Leitlinien werden nach Möglichkeit stichwortartig ausgearbeitet und sollen kein Ersatz für Lehrbücher oder Operationslehren sein. Daher sind die Leitlinien so kurz wie möglich gehalten. Begleitmaßnahmen wie die allgemeine präoperative Diagnostik oder die Indikation und Art einer eventuellen Thromboseprophylaxe oder Antibiotikatherapie werden nicht im einzelnen beschrieben, sondern sind Gegenstand gesonderter Leitlinien. Die Behandlungsmethoden sind meist nur als kurze Bezeichnung und nicht mit Beschreibung der speziellen Technik aufgeführt. Diese findet man in Operationslehren und wissenschaftlichen Publikationen. Die unfallchirurgischen Leitlinien sind nach einer einheitlichen Gliederung aufgebaut, so dass man bei allen Leitlinien z.B. unter Punkt 4 die Diagnostik mit ihren Unterpunkten findet. Dabei kann die Gliederung einzelner Leitlinien in den Unterpunkten sinnvoll angepasst werden. Die Leitlinien sind so abgefasst, dass sie für die Zukunft Innovationen ermöglichen und auch seltene, aber im Einzelfall sinnvolle Verfahren abdecken. Die Entwicklung des medizinischen Wissens und der medizinischen Technik schreitet besonders auf dem Gebiet der Unfall-chirurgie so rasch fort, dass die Leitlinien immer nur den momentanen Stand widerspiegeln. Neue diagnostische und therapeutische Methoden, die in den vorliegenden Leitlinien nicht erwähnt werden, können sich zukünftig als sinnvoll erweisen und entsprechend Anwendung finden. Die in den Leitlinien aufgeführten typischen Schwierigkeiten, Risiken und Komplikations-möglichkeiten stellen naturgemäß keine vollständige Auflistung aller im Einzelfall möglichen

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Eventualitäten dar. Ihre Nennung weist darauf hin, dass sie auch trotz aller Sorgfalt des handelnden Arztes eintreten können und im Streitfall von einem Behandlungsfehler abzu-grenzen sind. Es muss immer damit gerechnet werden, dass selbst bei strikter Anwendung der Leitlinien das erwünschte Behandlungsergebnis nicht erzielt werden kann. Leitlinien basieren auf wissenschaftlich gesicherten Studienergebnissen und dem diagnos-tischen und therapeutischen Konsens derjenigen, die Leitlinien formulieren. Medizinische Lehrmeinung kann aber nie homogen sein. Dies wird auch dadurch dokumentiert, dass verschiedene wissenschaftliche Fachgesellschaften Leitlinien zu ähnlichen Themen mit gelegentlich unterschiedlichen Aussagen herausgeben. Leitlinien oberhalb des Niveaus S1 basieren u.a. auf einer systematischen Literatur-Recherche und -Bewertung mit dem Ziel, bestimmte Aussagen Evidenz basiert treffen zu können. Der Evidenzgrad wird nach den DELBI-Kriterien ermittelt. Leider finden sich in der Unfallchirurgie auf Grund des raschen medizinischen Fortschritts nur relativ wenige Evidenz-basierte Aussagen, weil dies zahlreiche aufwändige und teure Forschungsarbeiten über einen oft 10-jährigen oder noch längeren Zeitraum voraussetzt. Bei fraglichen Behandlungsfehlern ist es Aufgabe des Gerichtsgutachters, den zum maßgeb-lichen Zeitpunkt geltenden Medizinischen Standard zu beschreiben und dem Gericht mitzuteilen. Die Funktion des fachspezifischen und erfahrenen Gutachters kann nicht durch Leitlinien ersetzt werden. Univ.-Prof. Dr. med. Klaus Michael Stürmer Göttingen, den 4. Juli 2017 Leiter der Leitlinien-Kommission Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V.

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Schlüsselwörter

Achse, Achsfehlstellung, Allergie, Amputation, Analgesie, Antibiotika, Antibiotikaketten, AO, AO-Klassifikation, Arbeitsunfall, arterielle Verschlusskrankheit, Aufbohren, aufgebohrt, Bandverletzung, Bandnaht, Bandplastik, Begleitfrakturen, Bein, Beinachse, Beinlängendifferenz, Belastungsaufbau, Bewegungseinschränkung, Biegungsbruch, Behandlungszeitpunkt, Blutzucker, Computertomographie, CT, Débridement, Dehnungsschmerz, Dekubitus, Dermato-Fasziektomie, DGUV, Diabetes, Dopplersonographie, Durchbauung, Durchblutung, Durchgangsarzt, Eintrittspunkt Nagel, Elastische Markraumschienung, Ermüdungsbruch, Evidenz, Evidenzklassen, Extensionsbehandlung, Faszienspannung, Faszienspaltung, Fibula, Fibulafraktur, Fixateur externe, Fixateur interne, Fraktur, Frakturausläufer, Gefäßverletzung, gelenknah, geschlossene Fraktur, Gesetzliche Unfallversicherung, Gipsbehandlung, hinteres Kreuzband, Hämatom, Hautkontusion, Hautperforation, Hepatitis, HIV, Hochrasanztrauma, Ilisarow-Fixateur, Immobilisation, Implantat, Implantatentfernung, Implantatversagen, instabile Frakturen, Kettenfrakturen, Klassifikation, Kniebinnenschaden, Knieverletzung, Knie-TEP, Knochenentkalkung, Knochennekrose, Kompartment, Kompartmentspaltung, Kompartmentsyndrom, Kontamination, Kontrakturen, Kreuzband, Kreuzbandverletzung, Küntschernagelung, Lappenplastik, ligamentäre Verletzung, Maisonneuve-Fraktur, Malleolus medialis, Marknagelung, Markraum, Materialentfernung, Meniskus, Meniskusläsion, Meniskusschaden, MRT, Metallallergie, Metallentfernung, Nagelung, Neutralisationsplatte, Nikotinabusus, Nüchternheit, offene Fraktur, Osteitis, Osteomyelitis, Osteoporose, Osteosynthese, pathologische Fraktur, pAVK, periprothetische Fraktur, Peroneusläsion, Physiotherapie, Platte, Plattenosteosynthese, Plattenfixateur, Pseudarthrose, Rauchen, Reposition, Rotation, Rotations-Differenz, Rotationstrauma, Ruhigstellung, SAV, Schienbein, Schienbeinbruch, Schraubenbruch, Schwellneigung, Schwellung, Sekundäreingriff, Sensibilität, Sepsis, Spongiosaplastik, Sprunggelenksfraktur, Sprunggelenksverletzung, Spülung, Stabilität, Stellschraube, Stressfraktur, Stützverband, Sturz, Syndesmose, Syndesmosenruptur, Syndesmosenverletzung, Tibia, Tibiafraktur, Tibiakopf, Torsions-Differenz, Transport, Trümmerfraktur, unaufgebohrt, Unfall, Unfallmechanismus, Unterschenkel, Unterschenkelschaft, Unterschenkelfraktur, Unterschenkelschaftfraktur, Unterschenkelbruch, unaufgebohrter Tibianagel, untere Extremität, Torsion, Ultraschallstimulation, VAV, Vakuumverband, Verbundosteosynthese, Verdrehtrauma, Verkehrsunfall, Verletzungsartenverfahren, Verletzungsmechanismus, Verriegelungsnagelung, Verriegelungsnagel, verzögerte Knochenbruchheilung, Volkmann-Dreieck, vorderes Kreuzband, Wachstumsfuge, Wadenbein, Wadenbeinbruch, Weichteilschaden, Winkelstabil, Zugang, Zusatzoperation

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Key words accompanying circumstances, accompanying injuries, allergy, amputation, analgesia, ankle fracture, antibiotics, ao-classification, arterial obstructive (occlusive) disease, ligament injury, allergy, amputation, alternative procedures, anaesthetic procedures, analgesics, anamnesis, anticoagulants, basic diseases, blood vessel or nerve lesion, bone related, compartment syndrome, complication, compound osteosynthesis, computed tomography, contraindication, coordination, decubitus prophylaxis, delayed union, diabetes mellitus, diagnostics, differential diagnosis, documentation, early mobilization, emergency measures, etiology, external fixation, extramedullary implants, first line clinical treatment, fist line clinical management, fracture healing, functional status score, general measures, rehabilitation, guidelines, imediate surgery, implant failure, infection prophylaxis, intramedullary implants, intramedullary nailing, laboratory parameters, late complications, limitation of movement, localization, logistics, long term consequences, low bone density, mobilization, morbidity, mortality, muscle training, muscle build up, MRI imaging, nonoperative treatment, nonunion, open fracture, operational timing, operative treatment, osteoporosis, osteitis, physical activity, preexisting diseases, prevention, primary care in hospital, prophylaxis, pulmonary embolism, reamed nailing, rehabilitation, removal of implant, risk factor, risk of fracture, risk of trauma, severe trauma, social envirement, standard procedures, thrombosis, tibial fracture, transportation, treatment algorithm, treatment delay, unreamed nailing, x-ray

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1. Allgemeines Die allgemeine Präambel für Unfallchirurgische Leitlinien ist integraler Bestandteil der vorliegenden Leitlinie. Die Leitlinie darf nicht ohne Berück-sichtigung dieser Präambel angewandt, publiziert oder vervielfältigt werden. Diese Leitlinie wurde auf dem Niveau einer S1-Leitlinie erstellt. Punktuell und nicht systematisch wurde auf vorhandene Evidenz-Ergebnisse zurückgegriffen. Die Kategorien am Rand des Textes geben den Evidenzgrad wieder. Auf eine Gewichtung der Empfehlungen wurde bewusst verzichtet. Die Empfehlungen geben die Meinung der Leitlinien-Kommission wieder. Sie beziehen sich nicht nur auf Evidenz basierte Literaturergebnisse, sondern berücksichtigen auch klinische Erfahrungen und Kenntnisse. Diese Leitlinie gilt für Erwachsene und darf nicht auf Unterschenkelschaft-frakturen bei Kindern oder Jugendlichen mit noch offenen Wachstumsfugen angewendet werden. Siehe Leitlinie Nr. 006-131.

1.1. Ätiologie - Indirekte Krafteinwirkung durch Biegung und / oder Rotation

(überwiegend geschlossene Frakturen) - Direkte Krafteinwirkungen, v.a. bei (Hoch-) Rasanztraumen (häufig mit

Weichteilschaden, offene Frakturen) - Frakturursachen: Verkehrsunfälle, Arbeitsunfälle, Sportunfälle,

häusliche Unfälle 57 - Männer doppelt so oft betroffen wie Frauen, überwiegend jüngere

Menschen <65 Jahre. Inzidenz 18/100.000 im Jahr 2012 (Statistisches Bundesamt)

- Selten: pathologische Frakturen, Ermüdungsbrüche, Osteoporose-assoziierte Frakturen 85

- Schussbrüche, Explosionsverletzungen

1.2. Prävention - Adäquates Verhalten im Straßenverkehr, beim Sport und bei der Arbeit - Beachtung der relevanten Sicherheitsvorschriften. - Verletzungsgefahr minimierendes Sportgerät, Kleidung und Schuhwerk - Protektoren - (Aktive und passive) Schutz- und Sicherheitstechnik an Kraftfahrzeugen - Straßenbauliche Maßnahmen

1.3. Lokalisation

- Tibiaschaft und Fibulaschaft (Unterschenkelschaftfraktur) - Tibiaschaft isoliert (Schienbeinschaftfraktur)

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- Einteilung nach Lokalisation der Frakturhöhe in Dritteln oder Sechsteln der Tibia (2.-5. Sechstel der Tibia)

- Zusätzliche Begleitverletzungen in den benachbarten Gelenken (Knie und OSG) sind möglich

1.4. Klassifikation 1.4.1 Fraktureinteilung nach AO

A-Frakturen (Einfache Frakturen): A1 – spiralförmig A2 – schräg A3 – quer

B-Frakturen (Keilfrakturen): B1 – Drehkeil B2 – Biegungskeil B3 – Keil fragmentiert

C-Frakturen (Komplexfrakturen): C1 – spiralförmig C2 – etagenförmig C3 – irregulär

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1.4.2. Einteilung der Weichteilschäden

- Klassifikation der offenen Frakturen (nach Gustilo R.B. und Anderson J.T., 1976 / 1984) 35,36,47,67

• Grad I: Durchspießung des Haut- und Weichteilmantels von innen, wenig oder keine Kontamination, Wunde von weniger als 1 cm

• Grad II: Hautläsion größer als 1 cm, die umgebenden Weichteile zeigen keine oder nur geringradige Kontusion

• Grad III A: Ausgedehnte Weichteilzerstörung, jedoch noch ausreichende Weichteildeckung des frakturierten Knochens

• Grad III B: Ausgedehnte Weichteilverlust mit periostaler Ablösung und Knochenfreilegung. Üblicherweise hohes Maß an Kontamination

• Grad III C: Offene Fraktur mit einem behandlungsbedürftigen arteriellen Gefäßschaden

- Klassifikation des Fraktur begleitenden Weichteilschadens (nach Oestern H.J. und Tscherne H., 1982) 83 • Grad 0: Kein Weichteilschaden • Grad I: Oberflächliche Schürfung oder Kontusion durch

Fragmentdruck von Innen • Grad II: Tiefe, kontaminierte Schürfung; Lokale Haut- und

Muskelkontusion; Drohendes Kompartmentsyndrom • Grad III: Ausgedehnte Hautkontusion mit Muskelzerstörung;

subkutanes Décollement; manifestes Kompartmentsyndrom; Nerven- oder Gefäßverletzung

2. Präklinisches Management 2.1. Unfallmechanismus

- Verkehrsunfall als Fußgänger, Zweiradfahrer (Fahrrad / Motorrad),

PKW-Insasse, LKW-Insasse - Sturz aus Höhe - Sturz mit Unterschenkel-Verdrehtrauma - Quetschungs-Abscherungen - Sportverletzungen, Verdrehung des Unterschenkels mit fixiertem Fuß

(Ski, Fußball) - Schuss- und Explosionsverletzungen - Inadäquates Trauma bei Knochen-, Stoffwechsel- und

Tumorerkrankungen, Multipler Sklerose 69 - Unfall mit innerer Erkrankung als Ursache (Synkope, Schwindel) - Stressfrakturen durch akute Überlastung

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- Schleichende Frakturen durch chronische Über- oder Fehlbelastung

2.2. Notfallmaßnahmen - Schonende Rettung unter Vermeidung zusätzlicher Schädigung - Steriler Verband bei offenen Frakturen und zusätzlichen Wunden - Analgesie - Reposition durch Längszug (bei offener Fraktur / Dislokation) und

Fixierung durch geeignete Schiene - Immer Ruhigstellung der angrenzenden Gelenke (Knie, Sprunggelenk) - Zügiger Transport in Krankenhaus mit unfallchirurgischer Versorgungs-

möglichkeit

2.3. Dokumentation - Schriftliches Rettungsdienstprotokoll - Unfallanzeige / D-Arzt Bericht (bei Arbeits-, Wegeunfall) - Fotodokumentation sinnvoll - Schürfungen - Kontamination - Hautperforation von innen durch Frakturfragmente - Hautperforation von außen - Vorbestehende Verletzungen und Folgeschäden - Vorerkrankungen - Medikamente - Mentaler und körperlicher Status - Soziales Umfeld - Nikotin-, Alkohol-, Drogenabusus - Multiresistente Keime

3. Anamnese 3.1. Analyse des Verletzungsmechanismus

- Richtung und Maß der einwirkenden Kräfte - Weichteilrelevante Unfall- / Verletzungsmechanismen - Rotationstrauma - Hinweise auf Beteiligung von Knie- und Sprunggelenk

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3.2. Gesetzliche Unfallversicherung - In Deutschland muss bei allen Arbeitsunfällen, bei Unfällen auf dem

Weg von und zur Arbeit, bei Unfällen in Zusammenhang mit Studium, Schule und Kindergarten sowie allen anderen gesetzlich versicherten Tätigkeiten - einschließlich aller ihrer Folgen - eine Unfallmeldung durch den Arbeitgeber erfolgen, wenn der Unfall eine Arbeitsunfähigkeit von mehr als drei Kalendertagen oder den Tod zur Folge hat.

- In Österreich muss diese Meldung in jedem Fall erfolgen. - Diese Patienten müssen in Deutschland einem zum Durchgangsarzt-

verfahren zugelassenen Arzt vorgestellt werden. Dieser entscheidet über die Einleitung eines bg-lichen Heilverfahrens.

- Die weitere Behandlung muss zum frühestmöglichen Zeitpunkt in einer von der DGUV zugelassenen Einrichtung erfolgen, abgestuft nach DAV, VAV und SAV.

- Bei allen späteren Unfallfolgen und Folgeerkrankungen muss das bg-liche Heilverfahren wieder aufgenommen werden.

- Nach dem Verletzungsartenverzeichnis der DGUV sind folgende Unterschenkelbrüche in für VAV oder SAV zugelassenen Kliniken zu behandeln:

o 6.6 VAV: Brüche des Unterschenkels (Schienbein isoliert oder in Verbindung mit dem Wadenbein) bei starker Verschiebung, Mehrteilebruch entsprechend Typ C der AO-Klassifikation, Etagenbruch oder mit Gelenkbeteiligung bei gegebener abzuklä-render Operationsbedürftigkeit.

o 6.6 SAV: Vorgenannte Brüche des Unterschenkels bei begleitenden Gefäß-/Nervenverletzungen oder begleitender hochgradiger Weichteilschädigung.

o 6.7 VAV: Brüche mehrerer Röhrenknochen an einer Extremität bei gegebener oder abzuklärender Operationsbedürftigkeit.

3.3. Vorerkrankungen und Verletzungen 3.3.1. Lokal

• Frakturen der unteren Extremität • Knieverletzungen, -erkrankungen • Sprunggelenksverletzungen, -erkrankungen • Fußverletzungen, -erkrankungen • Vorbestehende Beinlängendifferenz oder Achsfehlstellung

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3.3.2. Allgemein

• Allgemeine Erkrankungen und Knochenerkrankungen (System- und Neurologische Erkrankungen / Osteoporose)

• Multiple Sklerose (deutlich erhöhtes Frakturrisiko) 69 • Thrombose, Embolie, postthrombotisches Syndrom • Arterielle Verschlusskrankheit • Diabetes mellitus • Hepatitis B/C, HIV 21 • Beinödeme verschiedener Ätiologien • Hauterkrankungen, chronische Ulcerationen • Allergien, speziell Medikamenten- und Metallallergien • Multiresistente Keime • Tetanus Impfstatus

3.4. Wichtige Begleitumstände - Unfallort, Auffindungsort - Unfallzeitpunkt und Zeitraum bis Klinikaufnahme - Bisherige Versorgung der Verletzungen - Alkohol-, Nikotinabusus 15 - Drogen - Gerinnungshemmende Medikamenteneinnahme (ASS, Cumarine, orale

Antikoagulantien) - Medikamenteneinnahme die das Operations- und Narkoserisiko

erhöhen (Metformin, orale Antidiabetika, Kortison, Antihistaminika, Antihypertonika)

- Funktioneller Status vor Unfall - Soziales Umfeld

3.5. Symptome - Schmerz - Knochenreiben (Crepitatio) - Abnorme Beweglichkeit - Mangelnde Belastbarkeit - Gefühlsstörungen - Funktionsausfälle - Fehlstellungen - Blutung - Periphere Durchblutungsstörung - Schwellung

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4. Diagnostik

Die Diagnostik sollte ohne Verzögerung erfolgen. Dabei ist auf Wärmeerhalt des Patienten, angemessene Analgesie und adäquate Lagerung zu achten.

4.1. Notwendige Untersuchungen:

Klinische Untersuchungen:

- Hämatom - Schürfungen - Hautkontusionen - Wunden - Fragmentdruck - Schwellung - Faszienspannung, Kompartmentsyndrom - Fehlstellung - Lokaler Druckschmerz - Einschätzung und Klassifizierung des Weichteilschadens - Wundinspektion bei offenen Frakturen nur unter sterilen

Bedingungen - Keine mehrfachen Inspektionen außerhalb des Operationssaals - Wundabstrich zur bakteriologischen Untersuchung bei offenen

Frakturen - Begleit- und Zusatzverletzungen (insbesondere:

Kniegelenkserguss, Hämatom und Schwellung am OSG) - Arterielle und venöse Durchblutung - Periphere Motorik - Sensibilität

Ausschluss eines Kompartmentsyndroms und wiederholte Kontrollen (In den ersten 24 Stunden 3-stündliche Kontrollen empfohlen)

- Zunehmender starker Schmerz - Palpation der Muskulatur - Überprüfung der Großzehenfunktion und der Sensibilität an Fußrücken

und Fußsohle, Raum zwischen 1. und 2. Zehe, engmaschige Wiederholung

- Dehnungsschmerzen (Prüfung an Großzehen)

Laboruntersuchungen:

- Laboruntersuchungen unter Berücksichtigung von Alter, Begleiterkrankungen und –verletzungen des Patienten,

- Kreuzblut für Blutgruppe und ggf. Bereitstellung von Blutkonserven in Abhängigkeit von der Verletzungsschwere und Begleitverletzungen

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- HIV / Hepatitis B/C – Serologie nach Einwilligung des Patienten zum

Schutz von Krankenhauspersonal und des Patienten (z.B. Antibiotika-therapie bei herabgesetzter Immunabwehr) 21

Röntgendiagnostik:

- Unterschenkel in 2 Ebenen (a.p. / seitl.) mit Abbildung der benachbarten Gelenke

4.2. Fakultative Diagnostik:

Klinische Untersuchungen: - Stabilitätsuntersuchung von Knie- und Sprunggelenk soweit möglich - Dopplersonographie der Beinarterien bei Minderdurchblutung - Bei klinisch grenzwertigen Befunden für ein Kompartmentsyndrom,

bei bewusstlosen Patienten oder fehlender Compliance intrakom- partimentelle Druckmessung, ggf. mit kontinuierlichem Monitoring (sicherste Diagnosestellung) 43,48,58–60,65,70,83

- Vibrationsempfindlichkeit (Kompartmentsyndrom, DD Polyneuropathie) - Bestimmung von Achse und Rotation des unverletzten Beins - MRSA-Screening bei Risikopatienten

Röntgendiagnostik:

- Gezielte Röntgenaufnahmen vom oberen Sprunggelenk und Kniegelenk

- CT-Bildgebung von Tibiakopf und/oder Sprunggelenk bei fraglichen Frakturausläufern 67

- Angiographie bei nicht-eindeutiger Doppleruntersuchung und zur Lokalisation einer Gefäßverletzung (Angio-CT) 2

4.3. Ausnahmsweise - MRT (bei V.a. Stressfraktur, Pathologische Fraktur z.B. unter

Bisphosphonaten, bei Tumor oder Metastase) - MRT bei Verdacht auf Zusatzverletzungen - Kontrastmittelverstärkte Ultraschalluntersuchung bei V.a.

Kompartmentsyndrom 29,43,58,60 - Farbcodierte Dopplersonografie - PET-CT (falls verfügbar) oder Knochenszintigraphie zur Detektion

weiterer stabilitätsgefährdender Metastasen bei pathologischer Fraktur 51 9 12

- Intraoperative Biopsie bei fraglich pathologischer Fraktur

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4.4. Nicht erforderlich - Aufnahmen des kontralateralen Unterschenkels.

4.5. Diagnostische Schwierigkeiten - Einschätzung des begleitenden Weichteilschadens - Erkennen eines Kompartmentsyndroms - Erkennen und Interpretation einer begleitenden Gefäß- oder

Nervenverletzung - Erkennen einer begleitenden Syndesmosenruptur am oberen

Sprunggelenk und Gelenksprengung des proximalen tibiofibularen Gelenks

- Erkennen von Frakturausläufern in benachbarte Gelenke - Erkennen von sonstigen Verletzungen am Knie oder Sprunggelenk - Erkennen einer Zwei- oder Mehretagenfraktur - Erkennen einer nicht dislozierten Tibiafraktur bei unverletzter Fibula - Erkennen einer Stressfraktur - Erkennen und Interpretation einer pathologischen Fraktur - Einschätzen der Markraumweite - Orientierung über Achse und Rotation des unverletzten Beins - Interpretation des Frakturtyps bei Ableitung der Therapieform - In bis zu 20% der Tibia-Schaftfrakturen zusätzliche Sprunggelenks-

verletzung (Syndesmosenrupturen, Malleolus mediales Fraktur, Volkmann-Dreieck, distale Fibulafraktur, Maisonneuve Fraktur) 42,78

- Häufig ligamentäre Begleitverletzung im Knie (bis zu 22% bei geschlossenen und bis zu 36% bei offenen Tibia-Schaftfrakturen bei klinischer Stabilitätsprüfung unter Narkose) 54,79,80

4.6. Differenzialdiagnose - Isolierte Fibulafraktur - Weichteilverletzung ohne Fraktur - Tibiakopffraktur - Pilon-tibiale Fraktur - Sprunggelenkfraktur - Venenthrombose - Arterielle Verschlusskrankheit - Polyneuropathie - Tumor / Metastase - Ermüdungsfraktur 52 - Kombination von Unterschenkelfraktur und

Sprunggelenkverrenkungsbruch

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- Tibialis-anterior-Syndrom - Erysipel

5. Klinische Erstversorgung 5.1. Klinisches Management

- Klinische und radiologische Diagnostik ohne Zeitverzögerung - Planung des OP-Zeitpunkts in Abhängigkeit des Verletzungsmusters

und des Weichteilschadens - Anästhesie- und OP-Team verständigen: notfallmäßige

Primärversorgung - Planung des Behandlungsverfahrens

5.2. Allgemeine Maßnahmen - Anlage einer intravenösen Infusion / Analgetikum - Hochlagerung und Kühlung der verletzten Extremität (nicht bei

drohendem Kompartmentsyndrom 55 88) - Bei starker Blutung: Kurzzeitiger Kompressionsverband und gezielte

instrumentelle Blutstillung = Notfall-OP - Wärmeerhalt des Patienten - Falls erforderlich Behandlung von Elektrolytverschiebungen,

Volumensubstitution, Transfusion von Blut und/oder Blutbestandteilen - Decubitusprophylaxe durch Spezialmatratze bei zu erwartender

schwerer Mobilisation oder Polytraumapatienten 57

5.3. Spezielle Maßnahmen - Reposition (durch axialen Zug) - Ruhigstellung mit geeigneter Schiene oder Cast bis Mitte Oberschenkel - Thromboseprophylaxe (s. Leitlinie Thromboseprophylaxe) - Prophylaktische Gabe eines Antibiotikums bei offener Fraktur bei

Aufnahme in der Klinik zur Reduktion der Infektionsrate 3 32 - Tetanus-Prophylaxe bei offenen Frakturen und anderen Wunden - Fixateur externe bis zur definitiven Versorgung (z.B. Polytrauma) 5

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6. Indikationsstellung zur definitiven Therapie Die Unterschenkelschaftfraktur wird in der Regel operativ behandelt. Die konservative Therapie ist die Ausnahme.

6.1. Nicht-operative Therapie

- Möglich bei stabilen Frakturen ohne wesentliche Weichteilverletzungen - Bei allgemeinen oder lokalen Kontraindikationen gegen eine Operation - Bei erhöhter Infektionsgefahr (immunsupprimierter Patient) - Bei Stressfrakturen in akuter Phase - Durchführung von regelmäßigen Röntgenkontrollen zur frühzeitigen

Erkennung von Dislokationen 85

6.2. Operative Therapie Eindeutige Indikationen: - Offene Frakturen - Frakturen mit Gefäßverletzungen - Frakturen mit Kompartmentsyndrom - Geschlossene Frakturen mit relevantem Weichteilschaden - Unterschenkelfrakturen beim polytraumatisierten Patienten - Instabile Frakturen - Mehretagenfrakturen - Kettenfrakturen - Unterschenkelfrakturen in Kombination mit Sprunggelenksverletzungen - Pathologische Frakturen

Empfehlenswerte Indikationen:

- Bei konservativer Therapie aufgetretene, nicht tolerable Achsabweichung

- Individuelle Situation des Patienten

Relative Indikationen:

- Alle übrigen Unterschenkelschaftfrakturen

Indikation zur Amputation:

- Primäre oder sekundäre Amputation bei irreversibel geschädigten Weichteilen und/oder Knochen. Entscheidungshilfe: MESS (Mangled

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Extremity Severity Score) mit Beurteilung nach vier Kriterien: Skelett- und Weichteilverletzung, Extremitätenischämie, Schock, Patientenalter. 38 27

- Bei komplexen III°ig offenen Frakturen ist das funktionelle Ergebnis bei Extremitäten-erhaltender Therapie vergleichbar mit den Ergebnissen bei Amputation bei gleichzeitig höherer Rate an Komplikationen, Sekundäreingriffen und Krankenhauswiederaufnahme. 10

6.3. Stationäre oder ambulante Therapie - Operative Therapie ausschließlich stationär - Konservative Therapie zu Beginn stationär

7. Nicht-operative Therapie

7.1. Logistik

- Räumliche, organisatorische, materielle und personelle Voraussetzung

für nicht-operative Frakturbehandlung - Bildverstärker (C-Bogen)

7.2. Begleitende Maßnahmen - Aufklärung über Alternativverfahren - Abschwellende Maßnahmen - Thromboseprophylaxe - Physiotherapie mit Anleitung zur selbstständigen Isometrie und

Zehenbewegungsübung - temtherapie - Individuelle Dekubitusprophylaxe 57 17 - Diuretikagabe reduziert Kompartmentdruckanstieg nach stumpfem

Trauma 13

7.3. Häufigste Verfahren - Funktionelle Behandlung mit Stützverbänden, z.B. nach Sarmiento - Ruhigstellung im offenen Oberschenkelgipsverband - Gehgipsverband oder Orthese nach ausreichender Konsolidierung der

Fraktur

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7.4. Alternative Verfahren Entfällt

7.5. Seltene Verfahren - Extensionsbehandlung bis zum Anfixieren der Fraktur, anschließend

Gipsbehandlung - Extensionsbehandlung mit zusätzlichem Gipsverband

7.6. Zeitpunkt - Beginn der Behandlung ohne Zeitverzögerung

7.7. Weitere Behandlung - Physiotherapie obligat - Kompressionsstrumpf oder -verband der kontralateralen Extremität - Medikamentöse Thromboseprophylaxe bis zur Vollbelastung 26 - Gipsneuanlage zur Achsenkorrektur

7.8. Risiken und Komplikationen - Bewegungseinschränkung benachbarter Gelenke mit verlängerter

Rehabilitation - Atrophie von Muskeln und Knochen - Chronisches Regionales Schmerz Syndrom (CRPS) - Achs-, Rotations- und Längenabweichung - Refraktur - Verzögerte Knochenbruchheilung und Pseudarthrose - Druckschäden - Peronaeusläsion - Dekubitus - Thrombose oder Embolie - Pneumonie - Pin-Infekt nach Extension oder Fixateur - Spätfolgen nach Kompartmentsyndrom

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8. Operative Therapie Die Knochendurchblutung ist für die Heilung essenziell. Dem Erhalt und der Wiederherstellung des Weichteilmantels kommt für die Prognose entschei-dende Bedeutung zu. 7 Ansprüche an die Osteosynthese:

- Übungsstabilität bis zur kontrollierten Belastbarkeit - Wiederherstellung der Mobilität des Patienten - Schonendes Operationsverfahren, einfache Operationstechnik - Bestmögliche Wiederherstellung der Beinachse, -länge, -rotation

8.1. Logistik

- Räumliche, organisatorische und personelle Voraussetzungen für die

operative Frakturbehandlung - Vollständige Instrumente und (Alternativ-)Implantate für Osteosynthese - Titanimplantate bei Metallallergie empfohlen 23 - Bilderverstärker mit intraoperativer Durchleuchtungsmöglichkeit (C-

Bogen) - Instrumente und Implantate zur Behandlung intraoperativer

Komplikationen - Möglichkeit der Versorgung von Weichteil-, Gefäß- und Nerven-

verletzungen - Möglichkeiten zur Fotodokumentation

8.2. Perioperative Maßnahmen 8.2.1. Allgemeine Maßnahmen

- Aufklärung über Therapie, Alternativverfahren, Risiken und Prognose - abor, EKG und Röntgen Thorax nach Alter und Anamnese - Antibiotikaprophylaxe bei Klinikaufnahme bei offenen Frakturen 76 32 - Antibiotikaprophylaxe bei aseptischen Knochen- und Gelenkeingriffen

perioperativ. Längerfristige prophylaktische Antibiotikaprophylaxe zeigt keine Vorteile gegenüber Einmalgabe (single-shot) 31 30

- Lagerung auf speziellen druckmindernden, wie beispielsweise Gel Matten, auf dem Operationstisch reduziert die Dekubitusrate 17

- Perioperative Wärmebehandlung zur Vermeidung von Hypothermie 11 - Patienten mit Gerinnung beeinflussenden Medikamenten sollten

individuell und interdisziplinär beurteilt werden um eine Risikoabwägung zwischen den Folgen einer OP-Verzögerung, einer vermehrten perioperativen Blutungsneigung und den Auswirkungen auf

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die Grunderkrankung vornehmen zu können. Spezielle Aufklärung des Patienten.

- Thromboseprophylaxe 26

8.2.2. Anästhesieverfahren

- Wahl des Anästhesieverfahrens in enger Absprache zwischen Anästhesist und Chirurg unter Berücksichtigung von Patientenalter, Vorerkrankungen, Begleitverletzungen, OP-Dauer

- Frakturversorgung vorzugsweise in Vollnarkose - Regionalanästhesie (peripherer Nervenblock, Spinalanästhesie)

möglich, aber nicht bei drohendem Kompartmentsyndrom - Gefahr des Übersehens oder verspäteter Diagnose eines

Kompartmentsyndroms bei Patienten kontrollierter Anästhesie (PCA) 86 - Verzicht auf intravenös-regionale (i.v.-regionale) Anästhesieverfahren

bei erhöhtem Risiko für Kompartmentsyndrom 53

8.3. Häufigste Verfahren Häufige Verfahren zur operativen Behandlung der Unterschenkelschaft-fraktur sind Marknagelosteosynthese, (minimal invasive) Plattenosteo-synthese und Fixateur externe. 50 Die Verfahren bieten jeweils Vor- und Nachteile und sind für jeden Patienten individuell anhand Frakturform, Weichteilschaden, Begleitverletzungen und Alter auszuwählen. 8.3.1. Marknagelosteosynthese

Der Goldstandard bei der Versorgung der Unterschenkelschaftfraktur ist die geschlossene Reposition mit Marknagelosteosynthese

- Verriegelungsmarknagel ohne Aufbohren der Markhöhle 56 41 22 - Marknagelung mit Aufbohren der Markhöhle 22 - Zwischen Aufbohren des Markraums und unaufgebohrtem Einbringen

zeigen sich keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf Infektion, Schmerzen, Re-Operationen, Fehlstellung, Kompartmentsyndrom undverzögerter Knochenbruchheilung 22 87

- Geringere Rate an Schraubenbruch bei aufgebohrtem Marknagel 22 87 - Bei offenen Tibiafrakturen zeigen sich zwischen aufgebohrter und

unaufgebohrter Marknagelung keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf Heilungsraten, Sekundäreingriffen, Kompartmentsyndrom und postoperativen Infektionen 73

- Geringere Rate an Pseudarthrosen bei aufgebohrtem Marknagel bei geschlossenen Tibiaschaftfrakturen 22 87

21

- Zwischen Aufbohren des Markraums und unaufgebohrtem Einbringen

des Marknagels gibt es im Hinblick auf kardiale oder pulmonale Hämodynamik keinen Unterschied 39

- Doppelte Verriegelung distal wegen größerer Stabilität und geringerer Rate an Schraubenbrüchen empfohlen 47

- Paraligamentärer und transligamentärer Zugang verursachen die gleichen postoperativen Beschwerden und Komplikationen 81

- Falscher Eintrittspunkt des Nagels geht mit Knieschmerzen einher 18

8.3.2. Plattenosteosynthese

Die konventionelle oder winkelstabile Plattenosteosynthese (Fixateur interne) stellt das Alternativverfahren zum Marknagel dar und ist die Methode der Wahl bei folgenden Frakturen:

- Periprothetische Frakturen - Frakturen mit Ausläufern in die angrenzenden Gelenke - Ausgedehnte diaphyseale Trümmerzone - Metaphysäre Frakturen mit unzureichender Verriegelungsmöglichkeit

des Marknagels - Die Schonung der Knochendurchblutung ist bei der Plattenosteosyn-

these besonders zu beachten 74 - Additive Plattenosteosynthese an Fibula und Tibia

8.3.3. Fixateur externe Osteosynthese

Der Fixateur externe bietet die Möglichkeit einer schnellen und gewebe-schonenden Stabilisierung von Frakturen, die sich nicht primär mit einer Marknagel- oder Plattenosteosynthese versorgen lassen.

- Schaftfrakturen beim polytraumatisierten Patienten - Frakturstabilisierung bei kritischem Weichteilschaden und bei

notwendiger Weichteilkonditionierung - Starke Wundkontamination im Bereich des OP-Zugangs - Schnelle Durchführung und breite Verfügbarkeit - Bessere Weichteilprotektion im Vergleich zum Cast, erleichterte Pflege

des Patienten - Definitive Frakturausbehandlung im Fixateur externe möglich, wenn

andere Verfahren nicht möglich sind (selten) - Bei offenen Frakturen verkürzt der Wechsel vom Fixateur externe auf

ein intramedulläres Verfahren die Knochenheilungszeit und die Immobilisationszeit 5

22

8.3.4. Zusatzoperationen und Zusatzmaßnahmen

- Primäre Weichteilversorgung bei Frakturen mit offenem oder

geschlossenem Weichteilschaden durch Wundreinigung, Wundspülung, Débridement, Entfernung avitaler Knochenstücke und temporärem Wundverschluss (Hautersatzmaterial, Vakuumverbände) 34 4

- Vakuumverbände reduzieren Infektionsrisiko bei primär nicht verschließbaren offenen Frakturen 75

- Vakuumverbände konditionieren nicht primär verschlossene Weichteildefekte für eine Spalthauttransplantation und reduzieren die Rate an Lappenplastiken bei ausgedehntem Weichteilschaden 19 40 66

- Bei notwendiger plastischer Deckung bevorzugt Verwendung von lokalen Lappenplastiken oder Perforator-Lappenplastiken vor freien Lappen 66

- Chirurgische Versorgung von Gefäß- oder Nervenverletzungen 34 - Faszienspaltung aller vier Unterschenkellogen bei drohendem oder

manifestem Kompartmentsyndrom in Ein- oder Zweischnitttechnik 8,56 - Osteosynthese von Begleitfrakturen an Sprunggelenk und Tibiakopf 78 - Bandnaht / Stellschrauben bei Syndesmosenverletzungen - Bandnaht / Bandplastik bei ligamentären Verletzungen im Kniegelenk - Stabilitätsuntersuchung benachbarter Gelenke nach Frakturstabilisation

8.3.5. Intraoperative Kontrollen klinisch und radiologisch

- Beinlänge - Beinachsen - Torsion - Frakturausläufer in Knie oder Sprunggelenk - Begleitverletzungen Knie und Sprunggelenke - Arterielle Durchblutung - Durchblutung der Muskulatur - Zeichen für erhöhten Kompartmentdruck

8.4. Alternative Verfahren: - Hybridfixation (externes und internes Verfahren) - Ringfixateur Ilisarow-Fixateur 69

8.5. Seltene Verfahren - Zugschraubenosteosynthese, Neutralisationsplatte 56 - Cerclage

23

- Reine Schraubenosteosynthese kombiniert mit Stützverband - Elastische Markraumschienung - Verbundosteosynthesen oder Endoprothesen (z.B. bei pathologischen

Frakturen) - Primäre Spongiosaplastik - Bone Graft Substitutes (BMP) 33 37 - Antibiotikaketten haben keinen Vorteil gegenüber intravenöser

Antibiotikagabe 61

8.6. Operationszeitpunkt - Notfalloperation bei offenen Frakturen, Frakturen mit schwerem

Weichteilschaden, Gefäß- oder Nervenschaden, drohendem oder manifesten Kompartmentsyndrom.43,48,58,63,64,70,77 Dabei muss Nüchternheit nicht abgewartet werden.

- Primärversorgung ist bei allen anderen Frakturen anzustreben. - Selten sekundäre Versorgung

8.7. Postoperative Behandlung 8.7.1. Klinisch

- Postoperativ engmaschige Kontrollen in Hinblick auf

Kompartmentsyndrom - Bei drohendem Kompartmentsyndrom: flach lagern, kühlen,

engmaschige Kontrolle. Bei manifestem Kompartmentsyndrom umgehende Kompartmentspaltung

- Postoperative Kontrolle von Durchblutung, Motorik und Sensibilität - Wund- und Weichteilkontrollen, Redon-Kontrolle, Wundpflege - Kontrolle von Entzündungsparametern, Elektrolyten - Frühmobilisation und Belastung in Abhängigkeit von der erreichten

Stabilität bis zur Schmerzgrenze - Physiotherapie, Gangschulung, Anleitung zum selbstständigen Üben - Atemtraining, Pneumonieprophylaxe - Thromboseprophylaxe nach der S3-Leitlinie der AWMF - Kontrolle und Einstellung von Blutzuckerwerten zur Infektprophylaxe 49 - Fortsetzung der begonnenen (empirischen) Antibiotikatherapie bei

offenen Frakturen und wenn nötig Anpassung in Abhängigkeit vom Abstrich-Ergebnis 3

- Bei starker Schwellung Lymphdrainage oberhalb des Kniegelenks, keine lokale Massage

- Hochlagerung, Kühlung

24

8.7.2. Radiologische Kontrollen

- Postoperative Röntgenkontrolle in 2 Ebenen einschließlich Knie und

Sprunggelenk - CT-Diagnostik bei Verdacht auf Frakturausläufer in OSG oder Tibiakopf

sowie bei Verdacht auf sekundäre Knochenverletzung durch Implantat - Bei Verdacht auf Rotationsabweichung CT mit Vergleich der gesunden

Gegenseite - MRT-Diagnostik bei Verdacht auf Schäden der angrenzenden Gelenke - (CAVE: MRT-fähigkeit von Implantaten, Schrittmacher, ICDs) - Knochendichtemessung bei Verdacht auf Osteoporose oder Alter > 70

(s. S3-Leitlinie Osteoporose)

8.7.3. Zusätzliche Operationen

- Plastische Weichteildeckung - Dynamisierung - Verfahrenswechsel bei Instabilität oder Implantat-Fehllage - Korrekturoperation

8.8. Risiken und Komplikationen Weichteile

- Nachblutung - Hämatome - Hautnekrosen - Muskelnekrosen - Weichteilinfektion

Knochen

- Zusätzliche Fraktur durch OP - Knochennekrose - Achs-, Längen- oder Rotationsabweichung - Verzögerte Knochenbruchheilung, speziell bei Rauchern 16,94,95 - Pseudarthrose, speziell bei Rauchern16,94,95 - Knocheninfekt (Osteitis, Osteomyelitis), speziell bei Diabetes, AVK,

Rauchern - Verstärkte Knochenentkalkung

Allgemein

- Thrombose, Embolie 1 - Stressulcera (CAVE: NSAR-Medikation)

25

- Sekundärer arterieller Gefäßverschluss - Kompartmentsyndrom 56 - Muskelfunktionsausfälle - Kontrakturen - Nervenausfälle (sensibel, motorisch) - Allergie gegen das Implantatmaterial 16 20 24 28 - Sepsis - CRPS - Implantatversagen - Bewegungseinschränkung der benachbarten Gelenke

9. Weiterbehandlung Die Entlassung aus dem Krankenhaus sollte geplant werden. Patient, Betreuer, Familie, Hausarzt, Facharzt, Heim, Reha-Einrichtung sollen früh informiert und einbezogen werden. Wenn möglich sollten demente und multimorbide Patienten früh in ihre vertraute Umgebung entlassen werden.

9.1. Rehabilitation - Fortsetzung von Physiotherapie und selbstständigem Üben - Dosierter Belastungsaufbau - ggf. Sekundäreingriffe an Implantat, Knochen und Weichteilen - Individuelle Schuheinlage, -erhöhung - Ambulante Reha bei jungen, gesunden Patienten - Stationäre Reha bei älteren Patienten mit hohem Reha-Potential

erwägen

9.2. Kontrollen - Röntgen zur Stellungskontrolle, zu Beurteilung des Fortschritts der

knöchernen Heilung und deren Abschluss sowie abhängig vom Beschwerdebild

- Klinische Prüfung von Funktion, Durchblutung, Schwellung, Thrombosezeichen

- Klinische Prüfung von Beinachse, -rotation, -länge

9.3. Spätkomplikationen - Spätinfekt mit chronischer Osteitis, Osteomyelitis, Arthritis - Implantatlockerung, -wanderung, -bruch, -versagen - Pseudarthrose

26

- Refraktur nach Implantatentfernung - Arthrose der angrenzenden Gelenke

9.4. Implantatentfernung

Eine Implantatentfernung nach abgeschlossener Frakturheilung ist möglich. Hierzu ist die DGU-Leitlinie 012-004 „Implantatentfernung“ zu berücksichtigen

- Indikation zur Materialentfernung in Abhängigkeit von Alter, subjektivem oder objektivem Stören des Implantats

- Notwendigkeit der vorzeitigen Materialentfernung bei Infekt oder bei Weichteilkomplikationen

- Erforderlich bei späterer Notwendigkeit einer Endoprothese - Teilmetallentfernung eventuell früher erforderlich (Stellschraube) - Dynamisierung eines Verriegelungsnagels durch Bolzenentfernung

9.5. Dauerfolgen - Instabile Narben nach Frakturen mit Weichteilschaden - Arthrose der angrenzenden Gelenke - Knie-, Sprunggelenk-Beschwerden - Bleibende Funktionsstörungen der angrenzenden Gelenke - Veränderung der Beinstatik - Beinverkürzung - Achsabweichung, Rotationsabweichung - Chronische Schwellneigung - Bleibende motorische und sensible Nervenausfälle - Muskelhernien - Muskelatrophie - Postthrombotisches Syndrom

10. Klinisch-Wissenschaftliche Ergebnis-Scores

- Gilson BS, The sickness impact profile 6 - Rüedi, T. (1968) 71 - Johner, R. (1983) 44 - Karlström, G. (1983) 45 - Ekeland, A. (1988) 25 - „Self Assessment Score“ (z.B. SF-36)

27

11. Prognose

Prognose abhängig von 46

- Frakturform, Frakturmorphologie und Lokalisation - Begleitendem Weichteilschaden und dessen Management - Behandlungsform - Behandlungszeitpunkt - Behandlungsverlauf - Mitbeteiligung eines Gelenks - Mitarbeit des Patienten - Rauchen (Erhöhte Rate an Pseudarthrosen und verzögerter

Knochenbruchheilung bei Rauchern) 15,62,72 - Alter des Patienten - Vorerkrankungen (Diabetes, pAVK, Osteoporose, Rheuma, Arthrose)

o Bei optimaler Konstellation dieser Faktoren ist die Prognose für eine

Wiederherstellung der Funktion gut. 90,7 % Heilungsrate ohne weitere Intervention. 14

o Im Langzeit Follow-up von 12-22 Jahren klagten allerdings 26% über anhaltende Kniebeschwerden, 10% über Sprunggelenksbeschwerden und 17% über beides. 4

o Die Durchführung einer Kompartmentspaltung hat keinen Einfluss auf das funktionelle Langzeitergebnis nach 12 und mehr Jahren. 14

o Bei komplexen III°-ig offenen Frakturen ist das funktionelle Ergebnis bei Extremitäten-erhaltender Therapie vergleichbar mit den Ergebnissen bei Amputation bei gleichzeitig höherer Rate an Komplikationen, Sekundäreingriffen und Krankenhauswiederaufnahmen. 10

12. Prävention von Folgeschäden

- Wiederherstellung von Achse, Rotation, Länge und Gelenken, wenn

nötig, auch sekundär - Vermeidung und Behandlung instabiler Narben - Behandlung von Komplikationsfolgen - Normalisierung des Körpergewichts bei Übergewichtigen - Im direkten Anschluss an die Implantatentfernung Vermeidung von

Spitzenbelastungen - Kompressionsbehandlung nach Thrombose oder bei chronischer

Schwellneigung

28

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