Lungenkarzinom 2019: von der Diagnose zur Therapie...Amanda Tufman 20.10.2019 Bayerischer...
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Amanda Tufman 20.10.2019
Bayerischer Internisten Kongress
58. Jahrestagung
Lungenkarzinom 2019: von der Diagnose zur Therapie
Medizinische Klinik V Direktor: Prof. J. Behr
Chest: 1973, Volume 64, Issue 3, Pages 309–312
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
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NSCLC – Prognose 2010
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5-Jahres-Überleben
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(%)
I B II A II B II B III A III A III B III B IV
Lung Cancer (C33-C34): 1971-2011 Age-Standardised Ten-Year Net Survival, England and Wales
Survival estimates were provided on request by the Cancer Research UK Cancer Survival Group at the London School of Hygiene and Tropical Medicine. http://www.lshtm.ac.uk/eph/ncde/cancersurvival/
Therapiefortschritte beim metastasierten NSCLC: Treibermutationen und Immunologie
5 Scholl et al., JTO 2015 Chabanon et al., Clinical Cancer Research 2016
EGFR-Mutation, ALK-Translokation PDL-1 Expression
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NSCLC – Stadium IV
S3 Leitlinie 2010 First Line: Platin-basierte Kombination
▪ Bei schlechtem PS/Komorbiditäten: Monotherapie oder nicht-Platin Kombination ▪ evtl. Bevacizumab (nicht-Platte) ▪ Gefitinib bei EGFR-Mutation
Second Line: Monotherapie ▪ Docetaxel, Erlotinib, Pemetrexed (nicht Platte)
Cisplatin (Carboplatin)
Pemetrexed (nicht-Platte) Gemcitabin Docetaxel Paclitaxel Vinorelbin
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NSCLC – Stage IV 2019 Erstlinientherapie:
– Platin-basierte Kombination (+/- Bevacizumab) + Pembrolizumab/Atezolizumab
(bei PDL-1< 50%)
– Cis/Gem + Necitumumab (Plattenepithelkarzinom mit EGFR-Expression)
– Pembrolizumab (bei PDL1 > 50%)
– Gefitinib Monotherapie (EGFR-Mutation)
– Erlotinib Monotherapie (EGFR-Mutation)
– Erlotinib+Bevacizumab (EGFR-Mutation)
– Afatinib Monotherapie (EGFR-Mutation)
– Osimertinib Monotherapie (EGFR-Mutation)
– Crizotinib (EML4-ALK Translokation, ROS-1 Translokation)
– Alectinib (EML4-ALK Translokation)
– Dabrafenib (BRAF-Inhibitor) + Trametinib (MEK-Inhibitor)
bei BRAF V600-Mutation
- Larotrectinib bei NTRK-Fusion (seit 23.9.2019)
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Diagnose zu Therapie (NSCLC in Stadium IV)
ALK positives NSCLC: Überleben nach 5 Jahren
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Pembrolizumab-Monotherapie: Daten nach 5-Jahren
ASCO 2019, Abst. LBA9015
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NSCLC – Prognose 2010
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5-Jahres-Überleben
I A
(%)
I B II A II B II B III A III A III B III B IV
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Durvalumab: Konsolidiereng nach RTCT bei nicht-operablem NSCLC in Stadium IIIa/b mit PD-L1 Expression auf ≥ 1% der Tumorzellen
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06.9.2019: Atezolizumab + Carbo/Etoposide bei SCLC Stadium IV
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Immuntherapie beim NSCLC
N Engl J Med 1972
T-Zelle Tumor Immuncheckpointinhibition
• PD-1 Antikörper - Nivolumab
- Pembrolizumab
• PD-L1 Antikörper - Atezolizumab - Durvalumab PD-1 PDL-1
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NSCLC – Stage IV 2019
Erstlinientherapie:
– Platin-basierte Kombination (+/- Bevacizumab) + Pembrolizumab/Atezolizumab
(bei PDL-1< 50%)
– Pembrolizumab (bei PDL1 > 50%)
– Gefitinib Monotherapie (EGFR-Mutation)
– Erlotinib Monotherapie (EGFR-Mutation)
– Erlotinib+Bevacizumab (EGFR-Mutation)
– Afatinib Monotherapie (EGFR-Mutation)
– Osimertinib Monotherapie (EGFR-Mutation)
– Crizotinib (EML4-ALK Translokation, ROS-1 Translokation)
– Alectinib (EML4-ALK Translokation)
– Dabrafenib (BRAF-Inhibitor) + Trametinib (MEK-Inhibitor)
bei BRAF V600-Mutation
- Larotrectinib bei NTRK-Fusion (seit 23.9.2019)
PD-L1 Immunhistochemie: ca. 3-4 Tage ca. 30 Euro
Therapiefortschritte beim metastasierten NSCLC: Treibermutationen und Immunologie
16 Scholl et al., JTO 2015 Chabanon et al., Clinical Cancer Research 2016
EGFR-Mutation, ALK-Translokation PDL-1 Expression
Fallbeispiel: 2009: 57 J Patient, Ex-Raucher, HIV+ Adenokarzinom Stadium IV, M1a (Pleura)
2009: Chemotherapiestudie mit Gemcitabine/Carboplatin/Cetuximab, Erhaltung mit Cetuximab: partielle Remission bis 2012
2012: Progression, ALK FISH positiv, Zweitlinientherapie mit Crizotinib
Crizotinib
Chemo
May 2016 August 2016 Nov. 2016 Feb. 2017 April 2018 Jan. 2019
Seit 2016: langsame, asymptomatische Progression unter Crizotinib
August 2019: weiterhin Crizotinib
Therapie mit Crizotinib > 7 Jahre
Der Weg zur Erstlinientherapie mit einem ALK-TKI
1. Tumorbiopsie (ausreichend?)
2. Anforderung (wann? von wem an wen? Kosten?)
3. ALK-Testung (Methode? IHC vs. FISH vs. Sequenzierung)
4. Zeit (wie viel? klinisch vertretbar?)
5. Wahl der Erstlinientherapie (Crizotinib vs. Ceritinib/Alectinib/Brigatinib)
Immunhistochemie
Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung
ALK bei NSCLC: Biopsie, Anforderung, Testung
ALK-Überexpression ALK-Translokation Kosten: ca. 50 € ca. 270 € Zeit: 2-3 Tage 3-4 Tage
Mindestens 40 auswertbare Tumorzellen!
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NSCLC – Stage IV 2019: Wir brauchen mehr als EGFR und ALK!
Erstlinientherapie:
– Platin-basierte Kombination (+/- Bevacizumab) + Pembrolizumab/Atezolizumab
(bei PDL-1< 50%)
– Cis/Gem + Necitumumab (Plattenepithelkarzinom mit EGFR-Expression)
– Pembrolizumab (bei PDL1 > 50%)
– Gefitinib Monotherapie (EGFR-Mutation)
– Erlotinib Monotherapie (EGFR-Mutation)
– Erlotinib+Bevacizumab (EGFR-Mutation)
– Afatinib Monotherapie (EGFR-Mutation)
– Osimertinib Monotherapie (EGFR-Mutation)
– Crizotinib (EML4-ALK Translokation, ROS-1 Translokation)
– Alectinib (EML4-ALK Translokation)
– Dabrafenib (BRAF-Inhibitor) + Trametinib (MEK-Inhibitor)
bei BRAF V600-Mutation
- Larotrectinib bei NTRK-Fusion (seit 23.9.2019)
Molekularpathologie des NSCLC: Nicht nur EGFR und ALK! EGFR:
- Deletion Exon 19 - L858R Exon 21 - Exon 20: T790M - Exon 20 Insertion - Komplexe und seltene Mutationen
EML4-ALK:
- Translokation - ALK-Mutation? - Co-Mutation? (z.B. p53)
ROS1 Translokation BRAF-Mutation NTRK-Fusion Zweit/Drittlinientherapien:
- MET, RET, HER2, KRAS…
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Scholl et al., JTO 2015
Relevanz der Molekularpathologie: - ca. 20% der NSCLC-Patienten haben einer therapierbaren Treibermutation - ca. 20% haben PD-L1 > 50%
J. Wolf, 2019
Algorithmus am Lungentumorzentrum München LMU
nicht-SCC
Next Generation Sequencing (NGS) Alle relevante Treiber in einem Panel… aber 2-3 Wochen bis zum Befund. Kostet ca.1000 €
Aktuelle Erstlinientherapieoptionen im Stadium IV bei NSCLC ohne Treibermutation (ECOG 0-1)
• Chemotherapie-Doublette (+/-anti-VEGF) • Pembrolizumab (bei >50% PD-L1-Expression) • Chemotherapie + Checkpointinhibitor (+/-anti-VEGF)
Wir haben: Daten zu Chemotherapie + Pembrolizumab Daten zu Chemotherapie + Atezolizumab Bisher keine Vergleichsstudien
Aktuelle Erstlinientherapieoptionen im Stadium IV bei NSCLC ohne Treibermutation (ECOG 0-1)
• Chemotherapie-Doublette (+/-anti-VEGF) • Pembrolizumab (bei >50% PD-L1-Expression) • Chemotherapie + Checkpointinhibitor (+/-anti-VEGF)
• danach? • nach Pembrolizumab-Monotherapie: Platin-Doublette (+/-anti-VEGF) • nach Chemo + IO:
• ggf. lokale Therapie (Oligoprogression unter IO-Erhaltung), ggf. Treatment Beyond Progression
• Docetaxel (+/-anti-VEGF) • TKI (z.B. Afatinib bei Plattenepithelkarzinom), Studien/off-Label
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Diagnose zu Therapie (NSCLC in Stadium IV)
▪ PD-L1 Expression
▪ Suche nach Treibermutationen (mindestens EGFR, ALK, ROS1, BRAF, NTRK, aber möglichst auch MET, RET, HER2)
▪ Comorbidität? Allgemeinzustand? Autoimmunerkrankung? Alter?
▪ Rolle der multimodalen Therapie? (palliativ oder anti-tumoral, z.B. bei Oligometastasierung)
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Lungenkarzinom in Stadium IV
Nicht einfach „Lungenkrebs“ ▪ Histologie
▪ SCLC ▪ NSCLC
▪ Adeno/Platte/andere ▪ Biologie
▪ nicht nur EGFR und ALK ▪ BRAF MET, ROS1, RET,
(KRAS ?)… ▪ PD-L1, Immunmarker
▪ Allgemeinzustand, Komorbidität
▪ Individuelle systemische Therapie (PD-L1, Treibermutationen)
▪ Chirurgische Therapie ▪ Strahlentherapie
▪ Multimodale Therapie ▪ Interdisziplinäres
Management
Vielen Dank!
Medizinische Klinik V Direktor: Prof. J. Behr