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Herausforderungen in der ärztlichen Behandlung

demenzkranker Menschen

Dr. Martine Grümmer

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Demenz

Erworbenes Defizit der kognitiven, emotionalen und sozialen Fähigkeiten

-> Beeinträchtigung der sozialen Funktionen

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Demenz

Vor allem betroffen· Kurzzeitgedächtnis· Denkvermögen· Sprache· Motorik· Persönlichkeitsstruktur (manchmal)

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Demenz

Veränderung der Gehirnstruktur

-> Veränderung der Gehirnfunktion

-> Erhöhte Vulnerabilität

-> Symptombildung unter best.

Umweltbedingungen

Veränderungen im psychischen Erleben und

Verhalten (Vulnerabilitäts-Stress-Modell)

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Aufbau des Vortrags

> Formen der Demenz

> Delir bei Demenz

> neuropsychiatrische Störungen bei Demenz

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Aufbau des Vortrags

> Formen der Demenz

> Delir bei Demenz


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Formen der Demenz

Degenerative Demenz

Vaskuläre Demenz = VAD

Sekundäre Demenz

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Degenerative Demenz

Alzheimer-Krankheit = DAT

Frontotemporale Demenz

Lewy-Körperchen Demenz

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Symptome der Alzheimer´scher Erkrankung

- gewöhnlich schleichend, langsame und stetige

Entwicklung über mehrere Jahre

- Gedächtnisstörungen als Hauptmerkmal

-weitere Merkmale:

Aphasie, Agraphie, Alexie und Apraxie

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Vaskuläre Demenz = VAD

- VAD mit akutem Beginn

- Multi-Infarkt-Demenz (vorwiegend kortikale

Demenz mit allmählichem Beginn)

- Subkortikale vaskuläre Demenz (klin. Bild

erinnert an M. Alzheimer)

- Gemischte kortikale und subkortikale Demenz

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Sekundäre Demenz

- Pick-Krankheit- primäre Parkinson-Syndrom- HIV-Krankheit- Chorea-Huntington- Creutzfeld-Jakob-Krankheit- Demenz bei anderswo klassifizierten

Krankheiten

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Umwelteinflüsse und subjektives Erleben der Betroffenen

- Kommunikation mit den Behandlern und Pflegenden

- Körperliche Umstände (z.B. Schmerzen, Harnverhalt)

- Milieubedingungen

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Aufbau des Vortrags

> Formen der Demenz

> Delir bei Demenz


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Delir bei Demenz

Definition Delir

= sich über einen kurzen Zeitraum

entwickelnde Bewusstseinsstörung mit

Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen,

die auf einer organische Grundlage beruht

und durch unterschiedliche Faktoren

ausgelöst werden kann.

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Delir bei Demenz

Inzidenz

- für Patienten > 65 Jahren im

Allgemeinkrankenhaus 6 – 56 %;

- nach Operationen oder während einer

intensivmedizinischen Behandlung

wahrscheinlich noch häufiger.

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Delir bei Demenz

= unspezifisches hirnorganisches Syndrom

Schweregrad:- leicht bis sehr schwer

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Symptome des Delirs

Leitsymptom:

Bewusstseinsstörung

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Symptome des Delirs

weiter charakteristische Symptome:

kognitive Störungen

-Beeinträchtigungen der Kurzzeitgedächtnisses und Störungen der Orientierung.

- Zusätzlich können vorkommen: Wahnsymptome, Wahrnehmungsstörungen, insbes. illusionäre Verkennungen und optische Halluzinationen

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Symptome des Delirs


psychomotorische Störungen

Hyper- oder Hypoaktivität mit zum Teil raschem Wechsel

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Symptome des Delirs


Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus

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Symptome des Delirs


affektive Auffälligkeiten

Ängstlichkeit

Reizbarkeit

depressive oder euphorische Verstimmung

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DelirVerlauf

- akuter Beginn innerhalb von Stunden bis

Tagen

- oft kommt es zu einer nächtlichen

Verschlimmerung

Ätiologie

- Auslösung durch die Interaktion

prädisponierender u. auslösender Faktoren.

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Prädisponierende Faktoren des Delirs

- !! Höheres Alter (älter als 65 Jahre)

- Männliches Geschlecht

- !! Demenz und andere kognitive Störungen- Sensorische Beeinträchtigungen

(Seh-, Hörminderung)

- Einnahme multipler Medikamente

- schwere körperliche Erkrankungen

- reduzierter Allgemein- u. Ernährungszustand

- Immobilität

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Auslösende Faktoren des Delirs

- Akute zentralnervöse Erkrankungen

- Akute Allgemeinerkrankungen

- Störung des Wasser- und Elektrolythaushalts

- Metabolische Entgleisungen, Hypoxie

- Diagnostische und therapeutische Eingriffe,

insbesondere Operationen

- Psychische Belastungsfaktoren

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Delir auslösende Faktoren

Substanzen

- Nebenwirkungen von Medikamenten

- Intoxikationen

- Entzug von Substanzen mit Abhängigkeitspotential

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Therapie des Delirs

„Entgiften und Bewässern“

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Allgemeine Therapiemaßnahmen bei Delir

- engmaschige medizinische Überwachung und kontinuierliche Beobachtung des Patienten; insbes. muss Verschlechterung der Symptomatik erkannt werden

- ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz

- ausreichende Sauerstoffversorgung

- aktuell nicht relevante Substanzen absetzen

-möglichst niedrige Dosierung der notwendigen Medikamente

-Behandlung auslösender Erkrankung

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Therapie des Delirs

Bei den übrigen Delirien, v.a. den hyperaktiven Formen:

1.Wahl = Antipsychotika

z.B. Haloperidol (Haldol®) (außer bei M. Parkinson und Lewy-Körper-

Demenz)

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Atypika bei Delir

z.B. Risperidon, Quetiapin

Hinweise auf eine mit Haloperidol vergleichbare

Wirksamkeit zur Behandlung eines Delirs.

Empfohlene Dosen bei älteren Patienten:

Risperidon(Risperdal®) - 2 mal 0,5 mg

Quetiapin (Seroquel®) - 2 mal 25 mg ( b. psychotischen Sympt.

i.R. v. Demenzerkrankungen = off-label)

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Benzodiazepine bei Delir

Einsatz von Benzodiazepinen

- wird kontrovers diskutiert

- mögliche paradoxe Reaktionen mit Verschlimmerung

der deliranten Symptomatik

- Risiko der Übersedierung und Atemdepression

- wird bei ausgeprägter psychomotorischer Erregung

zusätzlich zur antipsychotischen Medikation

empfohlen

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Aufbau des Vortrags

> Formen der Demenz

> Delir bei Demenz


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Cluster der psychischen und Verhaltenssymptome bei Demenz

Psychose 38% Hyperaktivität 64%Wahn Agitation/AggressionHalluzinationen Disinhibition

Nächtliche UnruheIrritabilitätAuffälliges psychomotor. Verhalten

Affekt 59% Apathie 65%Depression Apathie Angst Appetitänderung

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neuropsychiatrische Störungen bei Demenz

Medikamentöse Behandlung

- Antidementiva

- Psychotrope Medikation außer Antidementiva

Antipsychotika

Benzodiazepine

Antidepressiva

Antikonvulsiva

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- Antidementiva

- Psychotrope Medikation außer Antidementiva

Antipsychotika

Benzodiazepine

Antidepressiva

Antikonvulsiva

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Antidementiva

Donepezil (Aricept®) und Galantamin (Reminyl®)

schwache Wirksamkeit auf psychische und

Verhaltenssymptome bei Pat. mit leichter bis

mittelschwerer Alzheimer-Demenz

Memantin (Axura®, Ebixa®) bei moderater bis schwerer

Alzheimer-Demenz

Rivastigmin (Exelon®)

speziell bei Parkinson-Demenz und Lewy-Körperchen-

Demenz

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-Antidementiva

-Psychotrope Medikation außer Antidementiva

Antipsychotika

Benzodiazepine

Antidepressiva

Antikonvulsiva

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Psychotrope Medikation außer Antidementiva

Vorsicht:

- Medikamente mit anticholinerger Wirkung sind zu

vermeiden

- Medikamente mit sedierender Wirkung sind

vorsichtig einzusetzen

- Verfahrensweisen bzgl. psychotroper Medikamente,

die bei älteren Menschen zu beachten sind, gelten

bei Demenzkranken in besonderem Maße

- Pharmakologische Interaktionen beachten

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-Antidementiva


Antipsychotika

Benzodiazepine

Antidepressiva

Antikonvulsiva

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Neuroleptika bei Demenz

Klassische Neuroleptika

- Haloperidol (Haldol ®)- Melperon (Eunerpan®)- Pipamperon (Dipiperon®)

Atypische Neuroleptika

- Risperidon (Risperdal®)- Quetiapin (Seroquel®) (b. psychotischen Sympt. i.R. v.

Demenzerkrankungen = off-label)

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Neuroleptika bei Demenz

Wesentliche Bedenken (Auswahl)- anticholinerge und extrapyramidale UAW - Hypotonien- Sedierung- Sturzgefahr- erhöhte Sterblichkeit bei Patienten mit

Demenz- Störung der Herz-Kreislauf-Funktion

(Hypotonie, EKG/QTc-Zeit)

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Indikationen für Antipsychotika bei Demenz

Haloperidol (Haldol®)

- Aggressivität bei Demenzkranken

- akute psychomotorische Erregungszustände

- Tagesdosis 1-2 mg

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Antipsychotika bei Parkinson-Demenz und Lewy-Körperchen-Demenz

- Bes. Risiko für NW, insbes. i.S. ausgeprägter

Verschlechterung der Beweglichkeit und Vigilanz

=> Antipsychotika kontraindiziert

- Möglich:

· Clozapin (Leponex®) in geringer Dosierung;

antipsychotisch wirksam

· Quetiapin (Seroquel®) etwas

schlechter wirksam als Clozapin

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-Antidementiva


Antipsychotika

Benzodiazepine

Antidepressiva

Antikonvulsiva

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Benzodiazepine

Problematisch wegen

- Negative Effekte auf Kognition

- Sturzgefahr

- Mögliche paradoxe Reaktionen

- Abhängigkeitspotential

- Delir-Gefahr bei plötzlichem Absetzen

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Benzodiazepine

Möglich:

in Ausnahmefällen Einzeldosen kurzwirksamer

Präparate, z.B.

- Lorazepam (Tavor®) - Oxazepam (Adumbran®)

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Benzodiazepine bei Demenz

- regelmäßiger Benzodiazepin-Gebrauch bei 9 – 15% der Bevölkerung ab 75 Lebensjahren

-bei chronischer Einnahme Gefahr der schleichenden Intoxikation mit gefährlichen Folgen

-Stürze, kognitive Beeinträchtigungen

- diagnostische Fehlschlüsse (pseudodemente, apathisch-adyname und depressive Zustandsbilder)

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Benzodiazepine bei Demenz

Mögliche Therapie-Alternativen- Baldrian (Valdispert®)- sedierende Antidepressiva, z.B. Mirtazapin(Remergil®), Trazodon (Thombran®),

- Zopiclon (Zop®); Zolpidem (Stilnox®)- Opipramol (Insidon®)- niederpotente Neuroleptika, z.B. Melperon(Eunerpan®), Pipamperon (Dipiperon®)

-nichtmedikamentöse Therapie der Schlafstörung (Schlafhygiene)

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-Antidementiva


Antipsychotika

Benzodiazepine

Antidepressiva und Antikonvulsiva

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Antidepressiva und Antikonvulsiva

- Keine Hinweise auf spezifische Nebenwirkungen bei

Demenzkranken

- Generell niedrigere Dosierung wählen als bei jungen

Patienten

- Bei Auswahl achten auf

· anticholinerge Nebenwirkungen

· Sedierungspotential (Sturzgefahr und kognitive

Leistung reduziert)

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Medikamentöse Behandlung einzelner

Symptome und Symptomcluster

- Affektives Cluster

- Hyperaktivitäts-Cluster

- Psychotisches Cluster

- Apathie

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Cluster der psychischen und Verhaltenssymptome bei Demenz

Psychose 38% Hyperaktivität 64%Wahn Agitation/AggressionHalluzinationen Disinhibition

Nächtliche UnruheIrritabilitätAuffälliges psychomotor. Verhalten

Affekt 59% Apathie 65%Depression Apathie Angst Appetitänderung

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- Apathie

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Affektives Cluster

- Depression

- Angst

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Antidepressiva bei Demenz

SSRI

-Citalopram (Cipramil®)-Sertalin (Zoloft®)

mögliche Therapie-Alternativen- Mirtazapin (Remergil®)- Trazodon (Thombran®)

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Angst und Demenz

- Vorgehensweise wie bei Patienten

ohne Demenz

- Allgemeine Empfehlungen zur

pharmakologischen Behandlung

bei Demenz beachten

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- Apathie

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Hyperaktivitäts-Cluster

Agitiertes Verhalten

= Unruhe mit erhöhter Anspannung und

gesteigerte Psychomotorik

- häufig zudem verstärkte Reizbarkeit mit

konfrontativen Verhaltensweisen gegenüber

anderen (-> Aggressivität)

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Agitiertes oder aggressives Verhalten

- resultiert oft aus einem Kommunikationskontext

-> Änderung von Kommunikationsformen

-> Milieumodifikation

Pharmakologische Behandlung erst, wenn

diese Ansätze nicht ausreichend sind!

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- Memantin (Axura®, Ebixa®) b. Pat. mit

mittelschwerer bis schwere Alzheimer-Demenz

(Hinweise)

- Risperidon (Risperdal®) (0,5 – 2 mg)

aggressives Verhalten

- Haloperidol (Haldol®) (0,5 – 2 mg)

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- Carbamazin (Tegretal®, Timonil®)

wenn Antipsychotika nicht zu einer

Symptomverbesserung geführt haben;

Abbau: Cytochrom P450 Enzymsystem,

v.a. CYP 3A4

- Citalopram (Cipramil®)

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Gesteigerte Psychomotorik

- Risperidon (Risperdal ®)

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- Apathie

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Halluzinationen / Wahn

- Ausschluss der psychotischen Phänomene

durch Medikamente oder andere Ursachen

(z.B. Delir)

- Risperidon (Risperdal®) 0,5 – 2 mg

- Haloperdol (Haldol®) 2-3 mg (20% EMPS)

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- Affektive Cluster



- Apathie

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Apathie

- Verbale Unterstützung, positive

Verstärkung

- Es gibt keine medikamentöse

Behandlung, die durch ausreichende

Evidenz belegt ist und die empfohlen

werden kann.

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Schlafstörungen

1. Verhaltensempfehlungen und

Interventionen

2. Hypnotika (NW: Sedierung,

Sturzgefahr, Verschlechterung

der Kognition)

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Neuroleptika bei Schlafstörungen

Zugelassene Neuroleptika bei Schlafstörungen

- Melperon (Eunerpan®)- Pipamperon (Dipiperon®)

Ohne Zulassung häufig eingesetzt:- Quetiapin (Seroquel®)

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Folie 72

Ende

Vielen Dank für

Ihre

Aufmerksamkeit

!

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