Magen und Schmerz - inneremedizin.insel.ch · Akut oder chronisch? – Kinetik: Progression? ......
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Magen und Schmerz
Effizienter Abklärungsgang bei Oberbauchschmerzen
PD Dr. U. SchiemannOberarzt I, Leiter Med. Poliklinik
Klinik für Allg. Innere Medizin, Inselspital Bern
Klinisches Erscheinungsbild
Prämissen (I)Wir wollen zur richtigen Diagnose
Richtige Therapie
Hilfe für den Patienten
Prämissen (II)Nicht bei allen Patienten:
Anamnese• seit wann ? Akut oder chronisch ? – Kinetik: Progression ?
• Lokalisation, Intensität und Ausstrahlung
• Auslöser (Nahrung, Stuhlgang)
• Assoziierte Symptome: Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Ikterus, Stuhlunregelmässigkeiten
• Begleiterkrankungen: Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie
• Chirurgische Eingriffe
• Alkohol, Nikotin, Drogen
• MedikamenteLyon et al., Am Fam Physician 2006
Körperliche Untersuchung (Status)
• Vitalparameter: RR, Puls, O2-Sättigung, Temp.
• Inspektion: Hautfarbe, Skleren, Narben
• Auskultation: Darmgeräusche (ja/nein, hochgestellt ?), Strömungsgeräusch (Aorta !), Lunge !
• Palpation: Lokalisierung des Schmerzes, Abwehrspannung (Peritonismus), Resistenz, rektale Untersuchung
Lyon et al., Am Fam Physician 2006
Laboranalysen• Blutbild: Hb, Leuko, Thrombo, + Diff.
• Serumchemie:
-E´lyte, Glucose
-GOT, GPT, AP, γ-GT, Bilirubin
-Kreatinin, Harnstoff
-Lipase /(Amylase)
-älter 50.LJ. + Herzenzyme
• bei Fieber: BlutkulturenJung et al., Gastroenterol Clin North Am 1988
Yadav et al., Am J Gastroenterol 2003Lyon et al., Am Fam Physician 2006
Nachweis/Ausschluss chirurgisch relevanter Diagnosen
1. Perforation
2. Ileus
3. Peritonitis
4. Aortenaneurysma
5. Mesenterialinfarkt
Röntgen: Abdomen
Spiegel (Ileus)Freie Luft (Perforation)
Jung et al., Gastroenterol Clin North Am 1988Lyon et al., Am Fam Physician 2006
Abdomen-CT: Ileus
Obuz et al.,Eur J Radiol 2003
CT ist sensitiver als konventionelles Röntgen: vor allem in der Lokalisation von Obstruktionen und Wandverdickungen
Peritonismus/-itis
Wustner et al., Langenbecks Arch Chir 1998
Freie Flüssigkeit (Punktion !)
(Leber-Ci. + SBP)
Abszess
Aortenaneurysma
Lyon et al., Am Fam Physician 2006
Instabiler Patient !
Rechtsseitige Oberbauchschmerzen:
1. Biliäre Erkrankung
2. Hepatitis (viral, medikamentös) : Kapselschmerz
Romagnuolo et al., Ann Intern Med 2003
Cholezystitis
mehrschichtige Wandverdickung ( >3 mm ) + Konkrementnachweis
Choledocholithiasis
Limitation: distaler DHC oft luftüberlagert
ERCP MRCP
Cholestase
Gallenblasenperforation: Aerobilie
Schiemann U et al., MMW Fortschr Med 2004
Epigastrische Schmerzen
1. Pankreatitis
Yadav et al. Am J Gastroenterol 2003
Lipase sensitiver und spezifischer als die Amylase
Schiemann et al., Eur J Med Res 2004
Ödematöse Pankreatitis
Ödem Freie Flüssigkeit
Nekrotisierende Pankreatis
Lyon et al., Am Fam Physician 2006
Nach Ausschluss: biliäre Genese/ Pankreatitis:
Dyspepsie (epigastrische Schmerzen, Übelkeit; Völlegefühl, Blähungen)
Für die meisten Patienten
Empirischer Therapieversuch (Säuresuppression, PPI, symptomatisch)
Ggf. Helicobacter-Diagnostik (Atemtest, Serologie)
Thomson et al., Aliment Pharmacol Ther 2003Timmons et al., Am J Gastroenterol 2004
Anders bei : Alarmsymptomen
• älter 50 Jahre
• Gewichtsabnahme
• Dysphagie
• persistierendes Erbrechen, insbes. Hämatemesis
• Anämie
• palpable Resistenz
• familiäre Belastung für Magenkarzinom
• St.n. Magen-OperationThomson et al., Aliment Pharmacol Ther 2003
Timmons et al., Am J Gastroenterol 2004
Gastroskopie
- peptisches Ulkus (Medikamentenanamnese)
- GI-Blutung (Hb-Abfall)
Gastroskopie: (Kosten-)Effektivität bei Dyspepsie
Delaney et al., Lancet 2000
- 422 Patienten prospektiv, randomisiert in Endoskopie oder empirische Therapie
-Ergebnisse: für alle Endpunkte (Dyspepsie-Symptome und Kosteneffektivität) statist. signifikant besseres Abschneiden in der Endoskopie-Gruppe (u.a. Reduktion der PPI-Verordnung um 48%)
Sonographie: (Kosten-)Effektivität bei akuten Bauchschmerzen
Vairo G et al., Minerva Med 2003
- 111 Patienten prospektiv, randomisiert in Sonographie oder keine Sonographie
-Ergebnisse: kürzere Hospitalisation und niedrigere Rückkehrrate in der Sonographie-Gruppe
Herzinfarkt
Röntgen: Thorax (-CT)
Lyon et al., Am Fam Physician 2006
Pneumothorax Lungenembolie
Linksseitige Oberbauchschmerzen
Splenomegalie Milzinfarkt
Mesenterialinfarkt
Generalisierten Bauchschmerzen
Enteritis Colitis
Metabolische Entgleisungen• diabetische Ketoazidose
• Addison-Krise
• Hypercalcämie
• Alkohol-oder Drogenexzess
Hämatologische Erkrankungen-Sichelzellanämie
-Transfusionsreaktionen
Fall
• 27 –jährige Pat. mit initial leichten diffusen, progredienten (!) Bauchschmerzen
• Status sonst o.B., kein Fieber• Labor: Leuko 11 G/L, CRP initial 23, im
Verlauf 75 mg/L, übrige Werte normal
Procedere ?
Abdomen-Sonographie
Endometritis bei IUP
Gas: 100% Schwefel-hexafluorid (SF6)
Fertigspritze mit5 ml NaCl
25 mg lyophilisiertesPulver (Phospholipide und PEG 4000)
SonoVue®-Packungsinhalt
1. Feststellung, ob akut-chronisch, Kinetik (Progression) und Intensität (Kreislaufreaktion !)
2. Nachweis/Ausschluss chirurgischer Diagnosen
3. Stets: Anamnese, Status, Labor, EKG
4. Zielgerichtet: konventionelles Röntgen, Sonographie, CT, ERCP/MR(CP)
Zusammenfassung:
Abklärung Oberbauchschmerzen
Patient: schmerzfrei
Arzt + Ökonom: Einigkeit
Ziel
35-jähriger Patient
Rezidiv. Pankreatitis
Keine Gallensteine
Kein Alkohol
Keine Medikamente