Management der PPH

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Handlungsalgorithmus nach vaginaler Geburt oder in der

postoperativen Überwachungsphase

nach Sectio caesarea © 2012: PPH-

KONSENSUS — Gruppe (D-A-Ch)

Download unter:

http://www.medicalforum.ch/docs/smf/2013/50/de/smf-01723.pdf

Management Step 1

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Management bei PPH

Blutverlust schätzen ?

• Bei alleinig visueller Betrachtung

um 30-50% unterschätzt

• Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

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Bild: KH St. Elisabeth u. St. Barbara Halle

„Teaching tools“ zur Schätzung des BV

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Visual aid. Pocket card with images

of measured volumes of artificial

blood.

From: Zuckerwise LC, Pettker CM,

Illuzzi J, et al. Use of a novel visual

aid to improve estimation of obstetric

blood loss. Obstet Gynecol 2014;

123:982.

DOI: 10.1097/AOG.0000000000000

233. Reproduced with permission

from Lippincott Williams & Wilkins.

Copyright © 2014 American College

of Obstetricians and Gynecologists.

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material is prohibited.

Management bei PPH

Blutverlust messen!

• Bei alleinig visueller Betrachtung

um 30-50% unterschätzt

• Je höher der BV desto größer der Schätzfehler

Objektive Messungen ab geschätztem

BV von ≥ 500 ml:

• Alle Unterlagen sicherstellen und wiegen

Problem: Vermengung mit Fruchtwasser = Meßfehler

Praxistipp: Fliesunterlagen nach Geburt Kind immer neu!

• Kalibrierte Meßbeutel benutzen

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Bild: KH St. Elisabeth u. St. Barbara Halle

Blutverlustmessung

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Bild: KH St. Elisabeth u.

St. Barbara Halle

Blutverlustmessung

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Bild: KH St. Elisabeth u. St. Barbara Halle

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Blutverlust messen!

Management bei PPH

• Freigabe zur Entsorgung erst durch Oberarzt!

•Falls fataler Verlauf immer Sicherstellung und Übergabe an z.B.

Gerichtsmedizinier, ggf. Menge unter Zeugen messen und

dokumentieren!

Rasche Klärung der Blutungsursache („4 T’s“):

• Uterustonus tasten !

• Plazenta vollständig ?

(Ultraschallkontrolle, manuelles oder instrumentelles Austasten)

Im Zweifelfelsfall immer Cürettage!

• Geburtsverletzungen ? -> Spiegeleinstellung

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Management Step 1

Management Step 1

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Management Step 1: Gabe von Uterotonika

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… „Nebenwirkungen und Kontraindikationen sind in dieser Situation zu relativieren

(Güterabwägung), ein kontinuierliches Kreislaufmonitoring ist obligat.“

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Management Step 1: Gabe von Uterotonika

Methergin ?

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Management Step 2

Video ultraschallgestütze Cürettage bei PPH

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Management Step 2

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Manualhilfen= Bridging

Bimanuelle Uterus-

kompression

(Handgriff nach Hamilton)

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Management Step 2

Management Step 2

Hyperfibrinolyse stoppen!

S.Seeger 52

Tranexamsäure!

Bewirkt Komplexbildung mit Plasminogen, dadurch

geringere Bindung von Plasminogen an die Fibrinoberfläche,

dadurch geringere Fibrinspaltung

Ab 1.000 ml BV 2 g iv (Cyclocapron)

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Management Step 2: Gabe von Uterotonika

Einsatz von Prostaglandinen

Management Step 2: Gabe von Uterotonika

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Prostaglandine

• Sulproston (Nalador®)

• einziges zugelassenes PG in der PPH-Therapie

• Ausschließlich intravenöse Infusion

Zubereitung: 500 µg in 500 ml Infusionslösung

Start: 100 ml/h -> Steigerung auf 500 ml/h

ED: 100 ml/h

Max.: 1.000 µg/10h; 1.500 µg/d

• Minprosotin F2α

• Keine Zulassung

• Misoprostol (Cytotec®)

• ohne Zulassung, nicht zur Therapie der persistierenden

PPH (aber: Vermeidung erneuter Blutung ?)

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Management Step 3

Ballontamponade

• Erfolgsrate bei alleinigem Einsatz ca. 80%

• Endgültige Therapie oder Überbrückung bis zur chirurg. Therapie

• Wirkungsmechanismus: Kompression Myometrium aber auch der

Aa. Uterinae

• Zusätzliche Scheidentamponade

• 12 bis 24 Std. belassen

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Management Step 3

Demovideo: https://www.youtube.com/watch?v=hRBtRZxf6Kk

Chitosan (Celox®) Tamponade

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Management Step 3

Anwendungsbeispiele Celox-Tamponade

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Anwendung bei Abort 14. SSW KH St. Elisabeth u. St. Barbara Halle (Saale)

Anwendung PPH nach Cürettage bei unvollst. Plazenta am ET KH St. Elisabeth u. St. Barbara Halle (Saale)

Management Step 3

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Management Step 4

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Gefäß-

kompression

KL-

Stabilisierung

OP-Kompetenz

Hysterektomie

• Laparotomie

• Uteruseventeration/

Kompression

• Aa. ut. Klemmen /

ggf. Unterbindung

• Kompressionsnähte

• Stabilisierung des HKL

• Organisation

„beste OP-Kompetenz“

Management Step 4

3 Stufen der chirurgischen Blutstillung

Management Step 4

Aortenkompression

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Bridging über ca. 20 min

Kompressionsnähte • Erfolgsrate bei alleiniger Anwendung bis 90%

• Publikation B-Lynch 1997 (5 Fälle!)

• Keine prospektiven Studien, keine ausreichende Evidenz

• Zahlreiche Modifikationen und alternative Nahttechniken

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Management Step 4

Video Uterusmodell

Management Step 4

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Bildquelle: L. Hefler, Unifrauenklinik Wien

Management Step 4

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Naht nach Pereira (2005)

Longituidinale

+

Transversale Nähte

ohne

Cavumbeteiligung

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Management Step 4

Kompressionsnähte

Nadel: 1/2Kreis, stumpf, Bogenlänge 4-5 cm

Faden: geflochten, Stärke 2, resorbierbar, ≥ 70 cm

Management Step 4

Ligatur Aa. uterinae alleinig 80-95% Erfolgsrate

- Schrittweise Ligatur:

- R. aszendens

- R. deszendens

- Ovarielle – Uterine

Gefäßversorgung

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Gefäßligaturen

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Gefäß-

kompression

KL-

Stabilisierung

OP-Kompetenz

Hysterektomie

• Laparotomie

• Uteruseventeration/

Kompression

• Aa. ut. Klemmen /

ggf. Unterbindung

• Kompressionsnähte

• Stabilisierung des HKL

• Organisation

„beste OP-Kompetenz“

• Durchführung der

Hysterektomie

• Alternativ

Embolisation

Management Step 4

3 Stufen der chirurgischen Blutstillung

Hysterektomie als ultima ratio?

… Wenn nichts mehr geht?

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So lange es noch geht!

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Management Step 4

Bild: KH St. Elisabeth und St. Barbara Halle (Saale)

Zusammenfassung

Risikofaktoren antizipieren

Vorbereitet sein auf das unerwartete Auftreten, dazu

mit dem gesamten Team wiederholt üben – SKILLS DRILL!

Blutverlust nicht schätzen, sondern messen!

Rechtzeitig und strukturiert starten!

Beherzt und entschieden handeln! Rechtzeitige Laparotomie!

Keine Angst, keine zu große Hemmschwelle vor Hysterektomie!

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STEP I - Uteruskompression, Blutungsursache klären, Uterotonika

STEP II - OP-Vorbereitung, Curettage, Sulproston, Tranexamsäure

STEP III - Ballontamponade (wenn indiziert)

STEP IV - Laparotomie: Klemmen, Kompressionsnähte, Hysterektomie

Einladung

2. Mitteldeutsche Perinataltagung

25.-26.11.2016 (Jena)

4. Tagung „Junge Frauenärzte in

Mitteldeutschland

13.-14.01.2017 (Oberwiesenthal)

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„Den Schritt ins Leben kompetent und

zugewandt begleiten“