Manuelle Medizin Einführung · stabilisiert und sichert passive Strukturen (Entlastung, ......
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Institut für Physiotherapie am Universitätsklinikum Jena
2015
Die Wirbelsäule Balance zwischen
STABILITÄT und MOBILITÄT UC Smolenski
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Rückenschmerz
− 60 -80% Lebensprävalenz − 40 - 50% in den letzen 6
Monaten − 90% Pathomechanismus
unbekannt − Anatomisches Korrelat − Beeinflussende Faktoren − Chronifizierung − 17 Mrd. €
Bewegungssystem − 1,9 Mrd. Rückenschmerz
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Strukturen des Bewegungssystem
Knochen / Gelenke Muskulatur / Sehnen
Nervensystem
Bindegewebe / Faszien / Bänder
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Muskuläre Sicherung der Wirbelsäule Bootsmast-Modell:
= Vergleich Wirbelsäule mit Befestigung eines Bootsmastes durch Tauanlage • Bauch- Rückenmuskulatur dynamische
Verspannung • differenzierte Anpassung an Rumpf
Extremitiätenbewegung • gut trainierte, ausbalancierte Muskulatur
stabilisiert und sichert passive Strukturen (Entlastung, weniger Verschleiß)
• Änderungen an einer Stelle bewirken Anpassungen im gesamten System
• System reagiert als Ganzes, nicht isoliert
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Problem Biomechanik versus Sensomotorik
U.C. Smolenski, FSU Jena, Institut für Physiotherapie
Kapandji 1999
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Motorische Kontrolle
Haltungs- und Bewegungskontrolle
Visuelles System Vestibuläres System
Taktiles System
Akustisches System
Kinästhetisches System
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Verlust der sensomotorischen Integrität der Wirbelsäule
Folgen
Stereotypänderung der Muskulatur
Struktur- veränderungen
Störungen in der Kinästhesie
Überbeanspruchung Fehlbeanspruchung
Verspannung Atrophie
Triggerpunkte Enthesiopathien
sek. Traumatisation
Biomechanik
Funktions-einschränkung
Fehlstatik Störung des rezeptiven Anteils der
Motorik
Störung des kreativen Anteils
der Motorik
Schädigung - Gelenkknorpel, Gelenkkapsel
- Bandstrukturen - Nutrition
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Muskuläre Verkettung
Kinetische Ketten Muskelfunktionsaspekt Reflektorisch verkürzte/abgeschwächte Dysfunktionen verursachen fortgesetzt artikuläre und muskuläre Dysfunktionen • S1 Nozigenerator (SIG) – Ischiocrurale
und Tensor – Proximalisierung Fubula – bd. Tibiofibulargelenke – Peroneus – Art. Cuboid. Und Metatarsale – Tibialis anterior
• Funktionelle Muskelschlingen:
Bauchmuskulatur – Symphyse – Adduktoren – Stabilisation des Os Ileum
• Gekreuzte Syndrome
Schulter
Becken
Schädel
Mandibula
Hyoid
Füße
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Muskuläre Dysbalance
- Ungleichgewicht zwischen Muskulatur gegensätzlicher Funktion - Entstehung durch einseitige Belastung oder fehlendem Training - einerseits zu starke, andererseits zu geringe Beanspruchung Folgen: - Ungünstige Gelenkbelastung - Fehlhaltungen - Abnutzung - Muskelfunktionsstörungen - Verspannungen - Muskelkoordinationsstörungen - Verletzungen - Rückenschmerzen
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Muskuläre Dysbalance
Muskulatur neigt zu Abschwächung/Verkürzung Tendenz: Etagenweise Wechsel Charakteristik Muskulatur Oberes gekreuztes Syndrom abgeschwächte Halsbeuger- + Schulterblattmuskulatur verkürzte Nacken- + Brustmuskulatur Unteres gekreuztes Syndrom abgeschwächte untere Bauch- und Gesäßmuskulatur verkürzte unter Rücken- und Hüftbeugemuskulatur
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Muskuläre Triggerpunkte
• Triggerpunkte versus Tenderpunkte
• Nozizeptive Reizsumme • Referred pain: unspezifische zentrale
Wahrnehmungstäuschung • Teilaspekt einer regionalen Dysfunktion • Zeitfaktor: Chronifizierung
Adapted by Travell and Simons
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Fascien
• Verkettung
Fascien als Rezeptor- und Funktionsorgan • Fortleitung von Fascienzug/Spannung über weite Strecken • Schmerzhafte Fascien: große rezeptive Felder • Lokale Veränderung der Mikrozirkulation • Sensorische Reize mit Veränderungen • Strukturelles Gedächtnis
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• Chronifizierung
Ausweitung der nozizeptiven rezeptiven Felder
• Synapsenöffnung („schlafende Synapsen“) • Entzündungsmediatoren • Propriozeptive Reize werden schmerzhaft • Vermehrte Konvergenz • Erweiterung motorischer und symphatischer Antworten
Neuroanatomie – Periphere Reizmodulation
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2015
Angst-Vermeidungs-Modell
Schmerzerleben
Aktivität = Schmerz
Angst vor Schmerz
Vermeidungsverhalten - Inaktivität
Körperliche Dekonditionierung Psycho-Soziale Beeinträchtigungen
Vlaeyen, 1995
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Klassifikation Rückenschmerzen
• Strukturelle Äthiologie
Dekompensierte Spinalkanalstenose
• Funktionelle Äthiologie Dekompensierte myofasciale
Dysbalance • Nichtorganische Äthiologie
Somatisierung/Chronifizierung
Neurologische Defizite Tumorschmerzen Frakturschmerzen Entzündungs-bedingte
Schmerzen Anomalien
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Assessment
Funktions- untersuchung
(test, signs)
Funktions- messung
(measurements)
patientenzentrierte Maße
(outcome)
Ergebnis (output)
Bericht, Meßwert, Skalenniveau)
Evaluation (Normwerte, Referenzpopulation, Skalenniveau)
Entscheidung zur Intervention
Diagnostik Differentialdiagnostik
Potentiale
Hüftfunktion Atembreite
Schober Ultraschalltopometrie
SF - 36 BASFI
Muskelstereotyp VAS
Therapeutisch - Rehabilitativ - Präventiv
Defizite
Funktionale Gesundheit
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Therapeutischer Ansatz Rückenschmerz • Operative Intervention
• Dekomprimierend • korrigierend
• Konservatives Vorgehen • Schmerztherapie • Funktionsverbesserung
• Multimodaler Therapieansatz • Biopsychosozial
Symptomorientierter Zugang
• Überlastungssyndrom • Irritationssyndrom • Radikulopathie • hinteres Derangement • Hypomobilität Blockierung • Myofasziales
Schmerzsyndrom • Facettensyndrom
Gegenmaßnahmen: 1. Verhaltensmodifikation - körperliche Aktivierung 2. Verhältnismodifikation - bspw. ergonomischer Arbeitsplatz
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Lumbalsyndrom - Anamnestische Zugänge Schmerzprovokation − Statische Belastung Überlastungssyndrom − Einzelbewegung Facettensyndrom, Derangement,
Hypomobilität − Dynam. Belastung Überlastungssyndrom, Instabilität − Schmerz nach Belastung Irritationszustand − Ruheschmerz Irritationszustand, Radikulopathie,
Myofasziales Syndrom − „Bewegungsbad“ Instabilitätssyndrom, Radikulopathie
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Nachtschmerzen − Je 1/3 Radikulopathie, Irritationssyndrom, Myofasziales Syndrom Tagschmerzen − Anlaufschmerz Facettensyndrom − Belastung Überlastungssyndrom − Biomechan. Störung Segmentale Störung
− Ermüdung Instabilität − Endphasenschmerz Dysfunktion, Hypomobilität − Besserung unter Bewegung Derangement
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Funktionelle Beurteilung Treatment based classification TBC
•Einseitigkeit, Hypomobilität, Lokalisiert, kein
Belastungsschmerz – Manuelle Therapie •Hypermobilität, junges Alter, vermehrte
Bewegungsabläufe, positive Instabilitätstest – Stabilisation
• Beschwerden beim Sitzen und Laufen, Zentralisation bei Bewegung, lokaler Schmerz –
Spezifische Beübung
Riddle DL. Classification and low back pain: a review of the literarture and critical analysis of selected systems. Phys Ther 1998;78:708-37
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2015
Rückenschmerz Physiotherapeutische Untersuchung
•Screening auf „red flags“
•Screening auf „yellow flags“ •Sreening als orientierende Untersuchung
•Sreening als regional orientierende Untersuchung mit schmerzdedektierenden
Techniken •Screening mit Untersuchung der
lumbalen Bewegungskontrolle •Sreening als regionale gezielte
Untersuchung
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Entwicklung
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Bewegung
GESUNDER RÜCKEN braucht BEWEGUNG - zum Erhalt der Leistungsfähigkeit der Strukturen - Präventionen vor degenerativen Prozessen - regelmäßig - vielseitig - Koordination - Kräftigung/Dehnung - Sportspiele - Ausdauersportarten - bewegter Alltag - Entspannungstraining - passive Maßnahmen wirken nur kurzfristig – aktive
überlegen
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Koordinationstraining
• verbessert Tiefenstabilisation • organisiert Muskelzusammenspiel • trainiert Muskelreaktionszeit auf instabilen Unterlagen auslenkende schwingende Geräte (Propriomed) • Ablenkung schaffen (Bälle, Zusatzaufgaben) • Analysatoren ausschalten (Sehen…) vom Bekannten zum Unbekannten vom Leichten zum Schweren vom Einfachen zum Komplexen
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Kräftigung und Dehnung
• für ausgeglichenes Muskelkorsett • stabiler leistungsfähiger Rumpf • Haltungsschwächen/Dysbalancen entgegenwirken • gezielt und methodisch aufgebaut • anfänglich unter qualifizierter Anleitung • Training einzelner Muskelgruppen (oberer Rücken, Bauch…) • Ganzkörper- Stabilisationsübungen
!Rückentraining ist kein ausschließliches Training der Rückenmuskulatur!
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Kräftigung und Dehnung
Bsp. Oberes gekreuztes Syndrom abgeschwächte Halsbeuger- + Schulterblattmuskulatur verkürzte Nacken- + Brustmuskulatur Intervention: 1. Dehnung Brustmuskulatur 2. Kräftigung oberer Rücken (bsw. Schulterblattfixatoren)
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Sportarten
• keine generellen und sofortigen Verbote sinnvoll • Sportempfehlungen immer von individuellen und anderen Faktoren abhängig (Trainingszustand, Muskelstatus,
Vorschädigung;Technik, Sportart, Intensität)
• als „rückenfreundlich“ gelten: - Walking - Nordic Walking - Schwimmen - Radfahren - Inlineskaten - Skilanglauf…
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EvidenceBasedMedicine
…ist der gewissenhafte,
ausdrückliche Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung von Patienten (Sackett)
…bedeutet in der Praxis
Integration individueller klinischer Expertise mit bestmöglicher externer Evidenz aus systematischer Forschung
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2015
Nationale VersorgungsLeitlinie - Rückenschmerz
• Bewegung • Krankengymnastik und
Trainingstherapie • Körperliche Bewegung und
Aktivität • Edukation • Ergometrie • Prävention