MECUM LMU STAR Vorlesung SS2009 Bogner 090715 LMU_STAR... · opportunistische Infektionen,...

Infektionsabteilung

Klinische Infektiologie, HIV und

opportunistische Infektionen,

Tuberkulose, Toxoplasmose,

Candidiasis

Prof. Johannes BognerInfektionsabteilungMed. PoliklinikPettenkoferstr. 8a

STAATSEXAMENS-REPETITORIUM

© Prof. J. Bogner Infektionsabteilung

Lernziele für diese Vorlesung

1. Klinische Infektiologie: die Vogelperspektive

2. Repräsentative interaktive Fälle häufiger Krankheitsbilder

3. Begriff der kalkulierten Therapie mit „Kochrezept zum Einprägen fürs Leben!

4. Antibiotika- Übersicht

5. HIV-Infektion, opportunistische Infektionen


Infektiologische Ausbildung in der neuen Approbationsordnung

Speziell: MECUM

MU

22 Fächer

1. Allgemeinmedizin,

2. Anästhesiologie,

3. Arbeitsmedizin, Sozialmedizin,

4. Augenheilkunde,

5. Chirurgie,

6. Dermatologie, Venerologie,

7. Frauenheilkunde, Geburtshilfe,

8. Hals-Nasen-Ohrenheilkunde,

9. Humangenetik,

10. Hygiene, Mikrobiologie, Virologie,

11. Innere Medizin

12. Kinderheilkunde,13. Klinische Chemie,

Laboratoriumsdiagnostik,14. Neurologie,15. Orthopädie,16. Pathologie,17. Pharmakologie, Toxikologie,18. Psychiatrie und

Psychotherapie,19. Psychosomatische Medizin

und Psychotherapie,20. Rechtsmedizin,21. Urologie,22. Wahlfach.

Mindestens 14/22 können infektiologische Lerninhalte vermitteln

MUKlinische Infektio-

logie


logie


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br


logie


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© Prof. J. Bogner

88 jähriger Kaufmann i.R.

� 9.5.09: Notaufnahme� Einweisung wegen

�„kann nicht alleine aufstehen“�FA: AZ verschlechtert

� Befund: �RR 190/95 P 76 AF 22 T 37,9 örtlich und zur Person, orientiert; zeitlich nicht sicher�4/6 Systolikum über Mitralis�re basal Dämpfung


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Labor 9.5.09


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Blutkultur


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Verlauf CRP, Leukozyten unter Ceftriaxon


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während stationären Aufenthaltes: Diarrhoe



Fallbeispiel: 59 Jahre, Diabetes

� Über Notaufnahme� Leuko 18,0� CRP 12� Krea 3,4

� Erstbehandlung: Cipro 400mg� OP Verweigert






© Prof. J. Bogner InfektionsabteilungWie würden Sie vorgehen?



Leitkeime?



Wie gings weiter?

� Mikrobiologie: S. aureus und Pseudomonas

� Vorfußamputation

� Antibiotische Behandlung mit

� Piperacillin/Tazobactam

� Für 10 Tage nach Amputation


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8.7.2004

62 Jahre, Diabetes mellitus (gut eingestellt), Hypercholesterinämie; Fieber 39,5 Grad, Husten, wenig produktiv,

Auskultation: feinblasige GR li basal

Fallbeispiel


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Wie gehen Sie weiter vor?

� Weitere Diagnostik? Wenn ja was?

� Stationäre Aufnahme oder ambulante Behandlung?

� Behandlung wann und womit?


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Labor

� Leukozytose 14,7 �Neutrophile 84%�Lymphozyten 10%�Monozyten 6%

� CRP 16,0� Krea 1,2� Harnstoff – N 20� BGA: pO2 67mmHg pCO2 36mmHg


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Stationär oder ambulant?

S3- Leitlinie 2005


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Bedeutung von Pneumonie - Scores

entwickelt für?

� Erkennung von Patienten mit niedrigem Risiko als mögliche Kandidaten für ambulante Therapie (PSI)

� Erkennung von Patienten mit hohem Risiko für schweren Verlauf (CURB)


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PSI: Pneumonia Severity Index(basierend auf der grundlegenden Arbeit von Fine et al 1997)

8,1

24

0,3 0,4 3,805

1015202530

I II III IV V

risk class PSI

mor

talit

y %

Aujesky et al, AJM 2005, basierend auf Fine et al, 1997


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PSI

Aujesky et al, AJM 2005


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CURB Score 65

� Confusion j / n

� Urea >7 mmol/l j / n

� Respiratory rate >= 30/min j / n

� Blood pressure j / n

systolic <90mmHg or diastolic <= 60mmHg

� Age >= 65 years j / n

CURB Score = Zahl der ja Antworten


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CURB Score

16

43

1,74,7 12

0

10

20

30

40

50

1 2 3 4 5

CURB

mor

talit

y %



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Vergleich

1,74,7

1216

43

0,3 0,43,8

8,1

24

0

10

20

30

40

50

0 / I 1 / II 2 / III 3 / IV 4 / V

mor

talit

y %

• PSI hat höhere diskriminatorische Power für 30d Letalität• identifiziert höheren Anteil von low - risk Patienten



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bei Stationärer Aufnahme

� Letalität hängt auch davon ab, innerhalb welcher Zeit die richtige antibiotische Therapie eingeleitet wird

� Prinzip der kalkulierten antibiotischen Therapie

� Auf keinen Fall „Antibiose“ (das Wort existiert nicht)


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Warum ist die richtige kalkulierte Therapie so wichtig?

Einfluss der initialen Antibiotika-Therapie auf die Letalität bei Patienten auf der

Intensivstation

Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-74


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Kalkulierte Antibiotikatherapie

1. Wie heißt die Infektion oder das Syndrom?2. Was sind die häufigen Erreger3. Sind genügend Kulturen abgenommen4. Welche Antibiotika/Kombinationen sind für diese

Indikation Standard? 5. Welche individuellen Voraussetzungen des

Patienten sind zu berücksichtigen (Allergie, Niere, Blutbild etc)


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Kalkulierte Antibiotikatherapie1. Wie heißt die Infektion oder das Syndrom? Ambulant erworbene

Pneumonie CAP2. Was sind die häufigen Erreger Pneumokokken, Hämophilus,

Mycoplasmen, Staphylokokken, Chlamydien3. Sind genügend Kulturen abgenommen Sputum4. Welche Antibiotika/Kombinationen sind für diese Indikation Standard?

Leitlinie!5. Welche individuellen Voraussetzungen des Patienten sind zu berücksichtigen

(Allergie, Niere, Blutbild etc) Diabetes


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Kalkulierte Therapie


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12.7.2004

Am dritten Tag unter Amoxicillin/Clavulansäure: Verschlechterung (CRP 37): unterCeftriaxon i.v. + Clarithromycin oral weiter Fieber und resp. Insuffizienz (pO2 48 CRP 35); Wie geht's weiter?


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weitere Diagnostik

� BAL?

� Serologie?

� ...?


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Verlauf

� Umsetzen auf Moxifloxacin i.v.

� Entfieberung in zwei Tagen

� Legionellen – Ag im Urin positiv


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22.7.2004; J.L. 21.10.45


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Antibiotika - Wirkmechanismen

Zellwandsynthese

PenicillineAminopenicillineCephalosporine

Nukleinsäuresynthese

FluorchinoloneSulfonamide

Proteinbiosynsthese in den Ribosomen

Makrolide


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ß-Lactame

DaptomycinDiarrhoeCKbakterizidMembran, elektrische Destabilisierung2006zyklische Lipopeptide

LinezolidKopfschmerzDiarrhoestatisch / zidProteinsynthese /50S ribosomale Untereinheit2001Oxazolidinone

Quinupristin/Dalfopr.inHypersensitvitätPhlebitisstatisch / zidProteinsynthese /50S ribosomale Untereinheit1996Streptogramine

CiprofloxacinGITZNSbakterizidGyrase und Topoisomerase1986Fluor - Quinolone

ImipenemPhlebitisLeberwertebakterizidZellwandsynthese ß-Lactam1982Carbapeneme

ClindamycinLFTsDiarrhoestatischProteinsynthese / Peptidyltransferase1962Lincosamine

FusidinsäurePhlebitisLeberwertestatischProteinsynthese1962Fusidinsäure

MetronidazolAntabusAnfallbakterizidEnergiestoffwechsel1959Nitroimidazole

RifampicinRashLeberwertebakterizidDNA - RNA Polymerase1957Rifamycine

VancomycinHypersensitvitätred manbakterizidZellwandsynthese1956Glycopeptide

DoxycyclinKnochen/ ZähneLeberwertestatischProteinsynthese /Translation 30S1953Tetracycline

AzithromycinEmesisGITstatischProteinsynthese /Transpeptidase 50S1952Makrolide

CefuroximBBAllergiebakterizidZellwandsynthese ß-Lactam1950Cephalosporine

ChloramphenicolLeukopenieAnämie(statisch)Proteinsynthese /Translation 50S1949Chloramphenicol

GentamicinAkusticusNierebakterizidProteinsynthese /Translation 30S1944Aminoglycoside

Penicllin GZNSAllergiebakterizidZellwandsynthese ß-Lactam1941Penicilline

CotrimoxazolAllergieBBstatischFolsäureantagonismus1935Sulfonamide / TMP

BeispielNW2NW1vorwiegendMechanismusca.Substanzklasse

für MRSAsollte man kennen Sondersituation

17 Antibiotikaklassen seit 1935


Infektionsabteilung© Prof. J. Bogner

HI-Viruslast

CD4+Zellen

HIV-Exposition

Wochen Jahre

Therapieindikation ?

Immunantwort

HIV-Infektion: Natürlicher Verlauf ohne ART


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Progression ohne HAART

<3K3-14K

14-41K41-110 K

> 110 K

351-500200-350

<200

9080706050403020100

CD4-Zellen/µlHIV-RNA (Kopien/ml)

% neue AIDS Ereignisse in 36 MonatenMACS-Daten, Mellors 1997


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Lebenserwartung mit Therapie normalisiert

JAMA 2008 Bhaskaran et al


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C3B3A3< 200/µl

C2B2A2200-500/µl

C1B1A1> 500/µl

AIDS Vollbild

C

symptomatisch

B

asymptomatisch

A

Klinik

CD4

CDC-Klassifikation


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1000

500

250

200

100

0

0 4 10 15 Jahre

CD4-Zellen/µl

Beispielhafter Verlauf häufig auftretender Erkrankungen in Abhängigkeit zum Immunstatus

Lymphknotenschwellung

Orale Haarleukoplakie, Candida-Infektionen, Herpes zoster, Tuberkulose, PcP, Kaposi-Sarkom

Wasting, Toxoplasmose, CMV-Infektionen, atyp. Mykobakteriosen, Lymphome

Natürlicher Verlauf


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Stadium CD4+ Zellen/µl HIV-RNA/ml Empfehlung

CDC C egal egal Therapiebeginn

CDC B egal egal Therapiebeginn

CDC A <200 egal Therapiebeginn

CDC A 200 - 350 egal Therapie empfohlen

CDC A >350 50.000-100.000 Kann verzögert werden

Akutes retro-virales Syndrom

Keine ausreichenden DatenBefürwortet (Studien)

egal egal

Therapieindikation (Stand 2009)


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Nukleoside: Kettenabbruch bei der reversen

Transkription

Nichtnukleoside: sterische Hemmung der RT am

Bindungszentrum

Proteaseinhibitoren: Verhinderung der

Virusreifung: Polyprotein –

Strukturproteine

Attachment/Fusionsinhibitoren: Verhinderung

der Neuinfektion von Zielzellen

Integraseinhibitoren: Verhinderung der DNA –

Integration im Zellkern

NRTI

NNRTI

PI

Antiretrovirale Therapie: Substanzklassen und Wirkmechanismus


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RNA

ReverseTranskriptase

mRNA

Integrase

Entry

HIV-RNAHIV-DNA

HIV-DNA

HIV-DNA

Präkursorproteine

Virale Protease

RNA

Entry-Inhibitoren

“Budding”Budding-Inhibitoren

Integrase-Inhibitoren

Grafik: S. Horster


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Indinavir (IDV)

Nelfinavir (NFV)

Saquinavir (SQV)

Amprenavir (APV)

Ritonavir (RTV)

Lopinavir (LPV/r)

Fosamprenavir (FTV/r)

Atazanavir (ATV /r)

Tipranavir (TPV/r)

PINNRTINRTI/NtRTI

Efavirenz (EFV)

Nevirapine (NVP)

Stavudine (D4T)

Didanosine (ddl)

Zidovudine (AZT)

Lamivudine (3TC)

Abacavir (ABC)

Tenofovir (TDF)

Substanzen der etablierten Medikamentenklassen


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Fixkombinationen

� Zidovudin/Lamivudin Combivir®� Abacavir/Lamivudin Kivexa®� Tenfovir/Emtricitabin Truvada®� Zidovudin/Lamivudin/Abacavir Trizivir®� Tenfovir/Emtricitabin/Efavirenz Atripla®

*Die neue 3er Kombination ATRIPLA (Efavirenz, Tenofovir und Emtricitabin) ist in der SchwangerschaftWegen der möglicherweise teratogenen Komponente Efavirenz nicht erlaubt


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Kompakte Therapie


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Kombination morgens abends

NRTI/NNRTI 3TC + ABC + EFV (Kivexa, Sustiva)

3TC + TDF + EFV (NVP, FTC)

3TC + AZT + EFV

FTC + TDF + EFV (Truvada, Sustiva)

NRTI/PI 3TC + AZT + LPV/r

Truvada + LPV/r

Kivexa + LPV/r

Truvada + SQV/r

Empfohlene Kombinationen


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Dysregulationof

glucose metabolism

Body fatredistribution

Lipidabnormalities

Langzeitnebenwirkung:Lipodystrophie Syndrom


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Lipoatrophie


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Lipohypertrophie

Kein Aszites!


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PjP Symptome

� Fieber

� Husten

� Atemnot

(jedes Symptom kann auch fehlen, am häufigsten ist trockener Husten)


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Charakteristische Befunde

� Erhöhte Atemfrequenz, Tachykardie� Normale Auskultation� Labor:

�BGA: A-a O2>35; pO2<70, pCO2<32�LDH erhöht

� Rö-Lunge normal oder retikulär-interstitiellesVerschattungsmuster

� CT-Thorax: interstitielle Verschattung der Lunge


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24.01.03 29.01.03


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Behandlung nach Schweregrad

� Schwere PCP (pO2 < 70)

�Stationär

�i.v. Cotrimoxazol

�Steroid so früh wie möglich (Dosis: Prednison 40 mg oral Tage 1–5, 40 mg Tage 6–10, 20 mg Tage 11–21 (15)

� Leichte PCP (pO2 > 70)

�Kann ambulant geschehen

�Orales Cotrimoxazol

�Steroid nicht erforderlich


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Pentamidin – Inhalation

300mg 1x/Monat

... bei Cotrim – Unver-träglichkeit



Cerebrale Toxoplasmose

� Symptome

�Hemiparese; Hemihypästhesie

�Krampfanfall

�Fieber

�neuropsychologisches Defizit

� Diagnose: CCT oder MR

� Serologie


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Differenzialdiagnosen

� ZNS – Lymphom

� Mycobakteriose (Tb)

� Kryptokokkose

� Bakterieller Hirnabszess


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Toxoplasmose

� Symptom: Sehstörung, Verschwommensehen, kein Fieber


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MR T1 Sequenz; 030129 E.S. 3.9.68


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Therapieoptionen

Therapie 1. Wahl

� Pyrimethamin, Sulfadiazin, FolinsäureTherapie 2. Wahl

� Pyrimethamin, Clindamycin, Folinsäureweitere Möglichkeit:

Atovaquone� Erhaltungstherapie: ½ Dosis� Verlaufskontrolle: Klinik, Bildgebung


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atypische Mykobakteriose (MAI)

• Symptome• B-Symptomatik

• abdominelle Schmerzen

• Diarrhoe

• Wasting

• Diagnose: Kultur aus sterilem Material (BK oder Biopsie)



atypische Mykobakteriose (MAI): Befunde

• Anämie, Thrombopenie

• APH erhöht, GGT erhöht

• Sono / CT: abdominelle LK, Hepatosplenomegalie



atypische Mykobakteriose (MAI): Therapie

Synergismus von

• Azithromycin / Clarithromycin

• Ethambutol

• Rifabutin

zusätzlich möglich

• Ciprofloxacin



Was haben Sie gelernt?

1. Klinische Infektiologie: die Vogelperspektive

2. Repräsentative interaktive Fälle häufiger Krankheitsbilder

3. Begriff der kalkulierten Therapie mit „Kochrezept zum Einprägen fürs Leben!

4. Antibiotikaübersicht5. HIV-Infektion, opportunistische

Infektionen

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