Med. Fachgebiete Wirbelsäulenfrakturen bei Morbus ... · ASAS-Klassifikationskriterien der axialen...

VI–1.2.8.4.1Wirbelsäulenfrakturen bei Morbus BechterewH.-T. Klemm

Diagnostik

Die Diagnostik der Bechterew’schen Erkran-kung kann sich orientieren an der derzeitgültigen evidenzbasierten S3-Leitlinie derDeutschen Gesellschaft für Rheumatologieund beteiligter Fachgesellschaften und Or-ganisationen – gelistet bei der AWMF unterder Registernummer 060-003.

Definition und Epidemiologie

Im deutschsprachigen Raum hat sich für dashier zu besprechende Krankheitsbild die Be-zeichnung Morbus Bechterew gegenüber derinternationalen Bezeichnung Ankylosie-rende Spondylitis durchgesetzt. Es handeltsich um eine Form der entzündlich-rheuma-tischen Erkrankungen der Wirbelsäule(Spondyloarthritiden). Diese Erkrankungensind gekennzeichnet durch eine Beteiligungdes Achsenskeletts und der Sehnenansätzesowie einer Assoziation mit dem MHC(Haupthistokompatibilitätskomplex)-Klasse-I-Antigen HLA (Human LeucocyteAntigen) B27 (Braun u. Sieper 2007). Manunterscheidet bei diesen Spondyloarthriti-den eine prädominant periphere Form und –zahlenmäßig überwiegend – eine prädomi-nant axiale Manifestation, zu der das Krank-heitsbild des Morbus Bechterew (Ankylosie-rende Spondylitis) gehört. Im Vordergrundstehen bei diesen Patienten Schmerzen undFunktionsstörungen im Sinne einer Bewe-gungseinschränkung des Achsenskeletts. Eshandelt sich beim Morbus Bechterew alsoum eine Form der axialen Spondyloarthritis,die bereits röntgenologisch fassbare knö-cherne Veränderungen in den Sakroiliakal-gelenken und/oder der Wirbelsäule hervor-gerufen hat.

Epidemiologisch wurde die Prävalenz desMorbus Bechterew weltweit zwischen 0,1und 1,4 % ermittelt, während in Deutsch-land eine Prävalenz zwischen 0,3 und 0,5 %wahrscheinlich ist (Braun et al. 1998). DasVerhältnis zwischen Männern und Frauenbeträgt dabei 2 : 1. Bei der nichtradiologi-schen axialen Spondyloarthropathie (unter-scheidet sich nur bezüglich Krankheitsdauerund radiologischen Veränderungen zueinem bestimmten Zeitpunkt der Erkran-kung) ist das Verhältnis 1 : 1 (S3-Leitlinie).

Krankheitsverlauf und Prognose

Durchschnittlich treten im 2. bis 3. Lebens-jahrzehnt die ersten Symptome auf mit vari-ablen extraskelettalen Beteiligungen. Erstbei zunehmender Krankheitsdauer kannman häufig Verknöcherungen am Achsen-skelett bis hin zur in einem Drittel der Fälleauftretenden schweren Form mit der charak-teristischen Bambusstab-Wirbelsäule fest-stellen, mit dementsprechend auch vor-nehmlicher Einschränkung der Wirbelsäu-lenbeweglichkeit (Landewe et al. 2009).Aufgrund dieser Funktionseinschränkungenbis hin zum Verlust der „Orthoptik“ (Gera-deausblick) kommt es zusätzlich zur Ein-schränkung der allgemeinen Lebensqualitätund Reduktion der Teilhabe am sozialen Le-ben mit entsprechend erheblichen sozioöko-nomischen Konsequenzen (Ward et al.2008, Dagfinrud et al. 2005, Mau et al.2005, Boonen et al. 2010). Aufgrund der pri-mär eher unspezifischen Beschwerden undFunktionsstörungen kommt es zu Diagnose-verzögerungen bei Männern zwischen 5bis 7 und bei Frauen sogar bis zu 14 Jahren(Feldtkeller et al. 2003, van der Linden et al.1984).

Med. Fachgebiete Wirbelsäulenfrakturen bei Morbus Bechterew

VI–1.2.8.4.1

Ludolph · Schürmann · Gaidzik – Kursbuch der ärztlichen Begutachtung – 45. Erg.-Lfg. 3/17 1

Druckpagina: 89

Vom zeitlichen Verlauf beobachtet mannach den ASAS (Assessment of Spondylo-Arthritis international Society)-Klassifikati-onskriterien den Übergang vom nicht-rönt-genologischen Stadium mit Rückenschmerzund in der MRT bereits nachweisbarer Sa-kroiliitis in das röntgenologische Stadiummit dann auch in der konventionellen Rönt-genaufnahme nachweisbaren Zeichen derSakroiliitis. Danach kommt es im späterenStadium zu der typischen Syndesmophyten-bildung.

Symptomatik und Diagnostik

Die klinische Symptomatik von etwa dreiViertel der Betroffenen ist gekennzeichnetdurch einen chronischen Rückenschmerz,der in der Regel länger als 12 Wochen be-steht. Dabei ist typisch der schleichende Be-ginn bei unter 45-Jährigen. Es wird geklagtüber eine Morgensteifigkeit, die meist überden Zeitraum von einer halben Stunde hi-naus anhält. Auch klagen die Patienten überein Aufwachen in der zweiten Nachthälfteund berichten über eine Besserung der Be-schwerdesymptomatik durch Bewegung,während eine Besserung durch Ruhe nichteintritt. Die beklagte Einsteifung des Achs-systems bedarf natürlich einer bildgebendenDiagnostik zum Ausschluss anderer struktu-reller Schäden. Häufig werden bei diesen Pa-tienten gleichzeitige Beteiligungen periphe-rer Gelenke und typische Sehnenansatzent-zündungen diagnostiziert, wobei hier wie-derum die unteren Extremitäten am häufigs-ten betroffen sind. Zusätzlich ist ein höhererKnochendichteverlust bei Patienten mit akti-ver Erkrankung zu verzeichnen, der als ent-zündlich bedingt erklärt wird (Vosse et al.2009, S3-Leitlinie).

Bei der klinischen Funktionsdiagnostik ist esdementsprechend auch wichtig, dass nebender Dokumentation der gesamten Beweg-lichkeit des Achssystems in den dafür vorge-sehenen Messblättern auch eine Beweglich-keitsmessung zumindest der Hüftgelenke er-

folgt und die Exkursion des Brustkorbes beiEin- und Ausatmung dokumentiert wirdneben dem Tragus-(Ohrknorpel vor dem äu-ßeren Gehörgang) und Okziput-(Hinter-haupt)Wand-Abstand.

In der primären Diagnostik ist des Weiterenzu fahnden nach möglichen extraskelettalenManifestationen, wie z. B. einer anteriorenHoffaitis (27 %), einer Psoriasis vulgaris(11 %), einer chronisch-entzündlichenDarmerkrankung (10 %) (Vander Cruyssenet al. 2007), aber auch nach Beteiligungenvon Herz, Niere oder Lunge.

Unbestritten ist natürlich die hohe Sensitivi-tät und Spezifität eines positiven HLA-B27-Nachweises, wobei man sich hier aber verin-nerlichen muss, dass 5 bis 20 % der Bechte-rew-Patienten HLA-B27-negativ sind. Be-reits angesprochene erhöhte Entzündungs-parameter können ein weiteres Indiz für dasVorliegen einer solchen Erkrankung sein, daPatienten mit unspezifischen Kreuzschmer-zen meist keine Erhöhung der Entzündungs-parameter zeigen.

Nicht wegzudenken aus der Diagnostik desErkrankungsbildes des Morbus Bechterewist die konventionelle Radiographie, mit derman ggf. Veränderungen an der Wirbel-säule, insbesondere aber auch an den Kreuz-Darmbeingelenken (Sakroiliakalgelenken)(Abb. 1 bis 3) sowie den Hüften nachweisenkann. Bezüglich der Graduierung der rönt-genmorphologischen Veränderungen an denSakroiliakal-(SI)Gelenken kommen die mo-difizierten New York-Kriterien zur Anwen-dung (Tab. 1).

Kernspintomografisch muss ein für eine Sa-kroiliitis spezifisches subchondrales Kno-chenmarködem vorhanden sein. Allein dieZeichen einer Kapsulitis, Synovitis oder En-thesitis reichen für die Diagnosestellungeiner aktiven Sakroiliitis nicht aus.

Einen weiteren Platz in der Diagnostik ha-ben ggf. Sonografie, Szintigrafie und Com-putertomografie.

Wirbelsäulenfrakturen bei Morbus Bechterew Med. Fachgebiete

VI–1.2.8.4.1

2 Ludolph · Schürmann · Gaidzik – Kursbuch der ärztlichen Begutachtung – 45. Erg.-Lfg. 3/17

Druckpagina: 90

Abb. 1 bis 3: Sakroiliitis in Röntgen, CT und MRT(mit freundlicher Genehmigung des Instituts für bild-gebende Diagnostik und Therapie (BDT) Erlangen)

Merke:

Ein negativer Nachweis von HLA B27 schließtdas Vorliegen einer Bechterew-Erkrankungnicht aus.

ASAS-Klassifikationskriterien deraxialen Spondyloarthritis

2009 wurden die ASAS (Assessment ofSpondyloArthritis international Society)-Klassifikationskriterien publiziert (Rudwa-leit et al. 2009, Rudalaweit et al. 2011,Amor et al. 1990, Dougados et al. 1991).Danach müssen chronische Rückenschmer-zen in einem Alter ‹ 45 Jahren beginnenund mindestens drei Monate anhalten. Istdieses Eingangskriterium erfüllt, gibt esdann einen sog. klinischen und einen bildge-benden Part für die weitere Diagnostik. Fürdie Sicherung der Diagnose der Bechterew-Erkrankung müssen dann im klinischen Partbei positivem HLA-B27-Nachweis mindes-tens zwei weitere Spondyloarthropathiekri-terien (Tab. 1) erfüllt sein und im bildgeben-den Teil bei positivem Nachweis der Sakro-iliitis (aktive Entzündung in der MRT und/oder definitive röntgenologische Struktur-veränderungen gemäß den modifiziertenNew York-Kriterien (Tab. 2), mindestensein weiteres Spondyloarthropathie-(SpA)-Kriterium.

Merke:

Chronische Rückenschmerzen im Alter unter45 Jahren und Zeichen einer Sakroiliitis sindIndizien für eine axiale Spondyloarthritis.


VI–1.2.8.4.1


Druckpagina: 91

Tabelle 1: ASAS-Klassifikationskriterien der axialen Spondyloarthritis

Chronischer Rückenschmerz & 3 MonateAlter bei Beginn ‹ 45 Jahre

Sakroiliitis in der Bildgebungplus& 1 SpA-Parameter

HLA B27plus& 2 weitere SpA-Parameter

SpA-Parameter

✓ Entzündlicher Rückenschmerz

✓ Arthritis

✓ Enthesitis (Ferse)

✓ Uveitis

✓ Daktylitis

✓ Psoriasis

✓ M. Crohn/Colitis ulcerosa

✓ Gutes Ansprechen auf NSAR

✓ Familienanamnese für SpA

✓ HLA B27

✓ Erhöhtes CRP

Tabelle 2: New York-Kriterien zur röntgenologischen Graduierung an den SI-Gelenken

Graduierung Veränderungen

Grad 0 Normal, keine Veränderungen

Grad I Verdächtige, mögliche Veränderungen

Grad II Minimale Veränderungen, minimale Sakroiliitis (geringe Sklerose, Erosio-nen, keine Gelenkspaltverschmälerungen)

Grad III Eindeutige Veränderungen, moderate Sakroiliitis (deutliche Sklerose, Ero-sionen, Gelenkspaltverbreiterung oder -verschmälerung)

Grad IV Ankylose

Besonderheiten vonWirbelsäulenfrakturen desBechterew-Patienten

Veränderungen am Achssystem

Der Bechterew-Patient hat verglichen mitKontrollpatienten ein höheres Risiko bereitsbei minimaler Krafteinwirkung eine Wirbel-

körperfraktur zu erleiden. Häufig liegt alsRisikofaktor eine erniedrigte Knochendichtevor, die zumindest teilweise entzündlich be-dingt erklärt wird (Vosse 2009). Karberg etal. (2005) fanden bei 18 % der Patienteneine Osteoporose und bei 59 % eine Osteo-penie. Bei Krafteinwirkung auf das Achssys-tem kommt es auf Grund der fehlenden Puf-ferwirkung der meist mit verknöcherten


VI–1.2.8.4.1


Druckpagina: 92

Bandscheiben und Wirbelgelenke zu distra-hierenden Frakturen – vergleichbar mit de-nen langer Röhrenknochen. Dabei sind vor-zugsweise die untere Hals- und Brustwirbel-säule betroffen (Westerveld et al. 2009). We-gen der Einsteifung ist überwiegend auch diehintere Säule beteiligt und somit sind dieBrüche regelhaft hochgradig instabil und inbis zu 50 % mit einer kompletten oder in-kompletten Querschnittlähmung vergesell-schaftet.

Verletzungsmechanismen

Bei zunehmender kyphotischer Ankylosekommt es bei den Bechterew-Patienten zueinem erhöhten Sturzrisiko aufgrund derBlickfeldeinengung („Patient sieht die Sonnenicht mehr.“). Dadurch sind auch die kör-perliche Balance und die Biomechanik ge-stört und in der Folge die Schutzmechanis-men beeinträchtigt. Die Patienten könnenbei drohendem Sturz nur begrenzt bzw. ver-zögert reagieren und sich z. B. nicht wie ein„Wirbelsäulengesunder“ abrollen oder insonstiger Weise versuchen, den Sturz abzu-fangen. Bereits durch die gestörte „Orthop-tik“ sind sie in ihrer Reaktionsmöglichkeiterheblich eingeschränkt. Die Stürze erfolgenalso einerseits unter verminderten aktivenSchutzmechanismen, andererseits genügenauch schon geringe Krafteinwirkungen fürrelevante makrostrukturelle Verletzungen.

Der häufigste Ereignisablauf ist der einerHyperextension und Distraktion der Wir-belsäule mit Sturz auf den Rücken. Seltenerbeobachtet man Flexionsverletzungen mitstabileren Kompressionsfrakturen.

Diagnostische Probleme

Da der Verletzung häufig nur bagatellähnlicheEinwirkungen vorausgehen, ist bereits eineFehleinschätzung der Verletzungsschwerevorprogrammiert. Trotz der Schwere derVerletzung sind primär geschilderte Be-schwerden durchaus nicht selten unspezi-fisch. Die konventionell röntgenmorpholo-

gische Darstellbarkeit der knöchernen Wir-belsäulenverletzung ist oftmals erschwert,nervale Ausfälle oder andere Begleitverlet-zungen werden primär fehlgedeutet oder tre-ten erst zeitversetzt auf, zeigen dann abereinen foudroyanten Verlauf.

Insofern ist bei diesen Patienten regelhafteine weiterführende Diagnostik, z. B. mitcomputertomografischer Untersuchung, er-forderlich.

Kausalitätsprüfung undBewertung in den verschiedenenRechtsgebieten

Grundlage für Kausalitätsüberlegungen istvöllig unabhängig von den verschiedenenRechtsgebieten die gesicherte Bechterew’scheErkrankung.

Gesetzliche Unfallversicherung

Wir befinden uns hier auf dem Gebiet der Be-dingungs-(Relevanz-)theorie, also der Theo-rie der wesentlichen Bedingung, und müssenuns dementsprechend die Frage stellen:Hätte jedes andere alltäglich vorkommendeähnliche Ereignis in absehbarer Zeit die Ver-schlimmerung des Vorschadens bewirktoder bedurfte es einer besonderen, in ihrerArt unersetzlichen äußeren Einwirkung (Er-eignis)?

Der Vorschaden ( = Kap. III–1.9.1) ist beigesicherter Bechterew’scher Erkrankungzweifelsfrei nachgewiesen. Es fragt sich, obunter Berücksichtigung dieses Vorschadensdie versicherte Tätigkeit, das versicherte äu-ßere Ereignis, dennoch eine wesentliche(Teil-)Ursache für den vorliegenden Gesund-heitsschaden ist. Handelte es sich also nurum ein leichtes Anstoßen bzw. ein Stolpernoder lag ein Treppensturz oder gar ein Hoch-rasanz„trauma“ vor? Kommt man zur Über-zeugung, dass eine Ursache („Wirkursa-che“) biologisch relevant das Erfolgsorgan(hier Achssystem) erreichen konnte, so ist


VI–1.2.8.4.1


Druckpagina: 93

die Gesetzliche Unfallversicherung vollum-fänglich einstandspflichtig. Dabei hat dieKrasney’sche Faustformel (Teilursache abeinem Drittel ist wesentlich) zwar nicht Ein-gang in die Rechtsprechung gefunden, hataber weiter als Denkmodell ihre Berechti-gung. So können also Ereignisse, die manauch etwas geringer vom Wirkanteil ein-schätzen würde, im Vergleich zum Wirkan-teil der Bechterew’schen Erkrankung selbstdurchaus noch als wesentlich beurteilt wer-den. Dies ist aber immer eine Einzelfallbe-trachtung; pauschale Einschätzungsempfeh-lungen sind hier obsolet.

Bei positiver Beantwortung der Wesentlich-keit der Einwirkung des Ereignisses musssich der ärztliche Sachverständige zur Ein-schätzung der unfallbedingten MdE nun fol-gende Fragen stellen:

) Welche über den Vorschaden (Bechte-rew’sche Erkrankung) hinausgehendenFunktionseinbußen sind unfallbedingtentstanden oder münden diese Funkti-onseinbußen in den Vorschaden?

) Ist ein zusätzlich behindernder Achs-knick unfallbedingt vorhanden?

) Ist es unfallbedingt zu neurologischenAusfällen gekommen?

) Welche Teile des Arbeitsmarktes sinddem Versicherten unfallbedingt – überdie bereits durch den Vorschaden ver-schlossenen Arbeitsplätze hinaus – ver-schlossen?

Dieser ggf. vorliegende Verschlimmerungs-anteil muss dann prozentual geschätzt wer-den – bezogen auf eine Vorerwerbsfähigkeitvon 100 %, regelhaft unter Mitbeteiligungeines neurologischen Zusatzgutachters. Zubeurteilen ist also, welcher Anteil der Vorer-werbsfähigkeit, die mit 100 % anzusetzenist, dem Versicherten unfallbedingt verlorengegangen ist. Das ergibt die unfallbedingteMdE (Abb. 4). Nur der unfallbedingt ver-schlimmerte Anteil wird entschädigt, bezo-gen auf eine Resterwerbsfähigkeit von100 %.

Merke:

Die Resterwerbsfähigkeit zum Unfallzeitpunktwird individuell mit 100 % angesetzt. Ent-schädigt wird bei positiver Unfallzusammen-hangsfrage nur der zusätzlich verschlosseneTeil des Arbeitsmarktes.

Private Unfallversicherung ( = Kap. IV)

Im Bereich der Adäquanzlehre muss AUB-konform zunächst einmal das nachweisbareFunktionsdefizit unter Berücksichtigung derPrognose i. S. einer Invalidität beziffert wer-den. Im Gegensatz zur Gesetzlichen Unfall-versicherung muss dann die vorbestehendeKrankheit aufgrund zu belegender Funkti-onsdefizite mit einer Vorinvalidität beziffertund in Abzug gebracht werden.

Darüber hinaus muss der ärztliche Sachver-ständige die Frage nach der biologischen Re-levanz der Ursache beantworten, nur spielthier das „Alles-oder-Nichts-Prinzip“ keineRolle, sondern der Ursachenanteil des Mor-bus Bechterew als „mitwirkende Krankheit“wird prozentual gewichtet (Abb. 5).

Sind Vorinvalidität und Mitwirkung nichtsolide AUB-konform zu beziffern, muss derSachverständige versuchen, die rein unfall-bedingten Funktionsstörungen separat miteiner Invalidität schlüssig und für alle Betei-ligten nachvollziehbar zu bemessen.

Kann eine erhöhte Kraftanstrengung bei derKausalitätsbeurteilung von Wirbelkörper-frakturen beim Bechterew-Patienten eineRolle spielen?

Nach den AUB-Musterbedingungen 88 ff.heißt es zur Deckungserweiterung:

Als Unfall gilt auch, wenn durch eine er-höhte Kraftanstrengung an Gliedmaßenoder Wirbelsäule

) ein Gelenk verrenkt wird oder) Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln

gezerrt oder zerrissen werden.


VI–1.2.8.4.1


Druckpagina: 94

Abb. 4: Flussdiagramm zur MdE-Schätzung

Vorschaden Unfallbedingte (biologisch relevante)Krafteinwirkung ist festgestellt

Somit Verschlimmerung einer vorbestehenden, nicht als Versicherungsfall anerkannten Gesundheitsschädigung

Nur unfallbedingt verschlimmerter Anteil wird entschädigt, bezogen auf eine Resterwerbsfähigkeit von 100 %

Welcher Teil des Arbeitsmarktes ist zusätzlich verschlossen?

Abb. 5: Flussdiagramm zur Invaliditätsbemessung

Invalidität unter Berücksichtigungder Prognose bemessen

Beurteilung der biologischen Adäquanz der Krafteinwirkung

Mitwirkung (%) der AS-bedingten Vulnerabilitätam Eintritt des Bruchs (ggf. amAusheilungszustand) beurteilen

(regelhaft zw. 30 und 95 %)

Vorinvalidität muss beziffert werden! (alte Rentengutachten,Untersuchungsergebnisse für Versorgungsamt u.Ä.)

Die Prognose der Bechterew’schen Erkrankung (überholende Kausalität)ist bei der Frage der Vorinvalidität zu beachten.

Invalidität – Vorinvalidität – Mitwirkungsanteil = unfallbedingte Invalidität

Nichts weist in dieser Formulierung derAUB-Musterbedingungen auf einen Wirbel-körperbruch hin. Er ist also von der De-ckungserweiterung der „erhöhten Kraftan-strengung“ nicht erfasst.

Haftpflichtversicherung

Im Haftpflichtrecht hat der Schädiger denZustand „herzustellen“, der ohne das schä-digende Ereignis bestehen würde (Natural-restitution – § 249 BGB). Es erfolgt also einkonkreter Schadenausgleich für alle Vermö-gensschäden und zusätzlich für immaterielleSchäden (§ 253 Abs. 2 BGB). Dabei sind dieprivaten Lebens- und die Arbeitsumständedes Geschädigten zu berücksichtigen unddann die entsprechenden Einschränkungen

konkret zu benennen und ggf. prozentual zugewichten.

Berufsunfähigkeitsversicherung( = Kap. IV-4)

Hier ist die konkrete berufliche Tätigkeitentscheidend. Der ärztliche Sachverständigemuss sich also Gedanken machen, welcheTätigkeiten dem Versicherten aufgrund derFunktionseinbußen verschlossen sind, obevtl. für das Berufsbild prägende Tätigkeitennicht mehr ausgeführt werden können,und – durch Veranlassung einer Fachzusatz-begutachtung – welche Auswirkungen ner-vale Ausfälle haben. Falls die konkrete be-rufliche Tätigkeit das Führen eines Kraft-fahrzeugs voraussetzt, muss der Gutachter


VI–1.2.8.4.1


Druckpagina: 95

auch auf die Fahreignung des Versicherteneingehen. Berufskundliche Kenntnisse sinddem Gutachter ohne entsprechende Spezial-kenntnisse nicht abzuverlangen. Die (Teil-)-Tätigkeiten im konkreten Beruf des Geschä-digten muss der Versicherer vorgeben, an-sonsten sind sie nachzufordern.

Fallbeispiel 1

Einsiedel et al. (2001) berichten über einen 70-jährigen Mann mit einer Bambusstabwirbelsäule,der beim Spazierengehen stürzte und bei dem manröntgenologisch keinen Bruch erkennen konnte.Mittels weiterführender MRT-Untersuchung auf-grund von Kribbelparästhesien in Händen undBeinen wird eine Schrägfraktur C6/7 mit dorsalerund ventraler Myelonkompression gesichert.Nach operativer Dekompression mit dorsoven-traler Spondylodese C4-Th1 kann der Patientneurologisch unauffällig entlassen werden.

Lösung der Zusammenhangsfrage in GUV undPUV:

Das Sturzereignis mit seiner Krafteinwirkung aufden Körper des Versicherten hat sicherlich das Er-folgsorgan Wirbelsäule erreicht. Im Bereich derGUV ist der Sturz auch biologisch relevant, zu-mindest gleichwertig zur erhöhten krankheitsbe-dingten Bruchbereitschaft der Wirbelsäule. Somitist das äußere Ereignis auch als wesentliche Teil-ursache einzustufen. Somit ist der Unfallversiche-rungsträger (Berufsgenossenschaft/Unfallkasse)vollständig in der Leistungspflicht.

In der PUV muss demgegenüber ein Mitwir-kungsanteil der erhöhten Vulnerabilität der Bam-busstabwirbelsäule (um) 50 % beziffert werden,nachdem eine (zu beweisende) Vorinvalidität inAbzug gebracht wurde.

MdE-Schätzung in der GUV:

– der Vorschaden (Versteifung) ist wieder her-gestellt

– da Patient neurologisch unauffällig, ist auchdurch operationsbedingten Weichteilschadenkein zusätzlicher Teil des Arbeitsmarktes ver-schlossen, somit MdE ‹ 10 %.

Invaliditätsbemessung in der PUV:

– auch hier ist die Vorinvalidität wieder herge-stellt

– die Invalidität würde in der Vorinvaliditätaufgehen, so dass eigentlich zur Mitwirkungnicht separat Stellung genommen werdenmuss.

Fallbeispiel 2

Ein 66-jähriger Bechterew-Patient stolpert undstößt mit dem Nacken gegen eine Dachlatte ohnejegliche Zeichen einer äußeren Krafteinwirkung(Heineck et al. 2007). Kurze Zeit später bricht ermit einer Beinlähmung zusammen. In der Com-putertomografie sichert man eine Fraktur vonvorderer und hinterer Säule C4/5, klinisch bestehtein Querschnitt C8/Th1 (ab Th5 komplett). Esfolgen eine schwierige Anästhesie und operativeTherapie bei zusätzlicher Struma per magna.Nach acht Wochen Reha liegt nur noch eine ge-störte Feinmotorik der Hände vor (Abb. 6 und 7).

Lösung der Zusammenhangsfrage in GUV undPUV

Die Einwirkung des Anstoßens an einer Dachlatteist eher als eine „Bagatelle“ anzusehen. Reichtealso bereits ein so leichter Anstoß für die Verursa-chung eines derartigen Berstungsbruchs, so ist inder GUV die wesentliche unfallbedingte Teilur-sächlichkeit nicht zu bestätigen. In der PUV wirdman eine Mitwirkung des Morbus Bechterew amEintritt der unfallbedingten Erst-Gesundheits-schädigung bemessen in Höhe von 80 % odermehr.

Abb. 6: Unfallbefund (mit freundlicher Genehmi-gung PD Heineck, Städt. Klinikum Dresden-Neu-stadt)


VI–1.2.8.4.1


Druckpagina: 96

Abb. 7a und b: Kontrolle nach 6 Monaten (mit freundlicher Genehmigung PD Heineck, Städt. KlinikumDresden-Neustadt)

MdE-Schätzung in der GUV:Entfällt.

Invaliditätsbemessung in der PUV:Durch neurologisches Zusatzgutachten zu klären,da ansonsten rein seitens des Achssystems die Vor-invalidität der Versteifung wiederhergestellt ist.

Bezogen auf die Individualität auf Dauer stelltsich die weitere Frage der überholenden Kausali-tät der Vorinvalidität.

Literatur

Amor B, Dougados M, Mijiyawa M (1990).Criteria of the classification of spondylart-hropathies. Rev Rhum Mal Osteoartic57(2): 85–89

Boonen A et al. (2010). Impact of ankylosingspondylitis on sick leave, presenteeism andunpaid productivity, and estimation of thesocietal cost. Ann Rheum Dis 69(6): 1123–1128

Braun J et al. (1998). Prevalence of spondyl-arthropathies in HLA-B27 positive and ne-gative blood donors. Arthritis Rheum 41(1):58–67

Braun J, Sieper J (2007). Ankylosing spondyli-tis. Lancet 369(9570): 1379–1390

Dagfinrud H et al. (2005). Impact of functionalimpairment in ankylosing spondylitis: im-pairment, activity limitation, and participa-tion restrictions. J Rheumatol 32(3): 516–523

Dougados M et al. (1991). The EuropeanSpondylarthropathy Study Group prelimi-nary criteria for the classification of spondyl-arthropathy. Arthritis Rheum 34(10): 1218–1227

Einsiedel T, Kleimann M, Nothofer W, Neuge-bauer R (2001). Besonderheiten der Thera-pie von Verletzungen der Halswirbelsäulebei Spondylitis ankylosans (M. Bechterew).Unfallchirurg 104: 1129–1133


VI–1.2.8.4.1


Druckpagina: 97

Feldtkeller E et al. (2003). Age at disease onsetand diagnosis delay in HLA-B27 negative vs.positive patients with ankylosing spondyli-tis. Rheumatol Int 23(2): 61–66

Heineck J, Bergert H, Müller M, Rammelt S,Grass R, Zwipp H, Schneiders W (2007).Ventrale Versorgung einer Fraktur der Hals-wirbelsäule bei Morbus Bechterew undStruma permagna. Unfallchirurg 110: 571–575

Karberg K et al. (2005). Bone loss is detectedmore frequently in patients with ankylosingspondylitis with syndesmophytes. J Rheu-matol 32(7): 1290–1298

Landewe R et al. (2009). Physical function inankylosing spondylitis is independently de-termined by both disease activity and radio-graphic damage of the spine. Ann RheumDis 68(6): 863–867

Langfassung zur S3-Leitlinie – Axiale Spondy-loarthritis inklusive Morbus Bechterew undFrühformen. AWMF-Leitlinien RegisterNummer: 060/003, Entwicklungsstufe: S3

Mau W et al. (2005). Employment across chro-nic inflammatory rheumatic diseases andcomparison with the general population. JRheumatol 32(4): 721–728

Rudwaleit M et al. (2009). The development ofAssessment of SpondyloArthritis internatio-nal Society classification criteria for axialspondyloarthritis (part II): validation and fi-nal selection. Ann Rheum Dis 68(6): 777–783

Rudwaleit M et al. (2011). The Assessment ofSpondyloArthritis International Societyclassification criteria for peripheral spondy-loarthritis and for spondyloarthritis in gene-ral. Ann Rheum Dis 70(1): 25–31

van der Linden SM et al. (1984). The risk of de-veloping ankylosing spondylitis in HLA-B27positive individuals. A comparison of relati-ves of spondylitis patients with the generalpopulation. Arthritis Rheum 27(3): 241–249

Vander Cruyssen B et al. (2007). The epidemi-ology of ankylosing spondylitis and the com-mencement of anti-TNF therapy in dailyrheumatology practice. Ann Rheum Dis66(8): 1072–1077

Vosse D et al. (2009). Ankylosing spondylitisand the risk of fracture: results from a largeprimary care-based nested case-controlstudy. Ann Rheum Dis 68(12): 1839–1842

Ward MM et al. (2008). Impact of ankylosingspondylitis on work and family life: compa-risons with the US population. ArthritisRheum 59(4): 497–503

Westerveld LA, Verlaan JJ, Oner FC (2009).Spinal fractures in patients with ankylosingspinal disorders: a systematic review of theliterature on treatment, neurological statusand complications. Eur Spine J 18(2): 145–156


VI–1.2.8.4.1


Druckpagina: 98

Med. Fachgebiete Wirbelsäulenfrakturen bei Morbus ... · ASAS-Klassifikationskriterien der axialen...

Documents

Transcript of Med. Fachgebiete Wirbelsäulenfrakturen bei Morbus ... · ASAS-Klassifikationskriterien der axialen...