Medikamente

und

Schilddrüsenfunktionsstörungen

Rahel Sahli

Poliklinik für Endokrinologie Diabetologie und klin.Ernährung

Inselspital

Einleitung

Medikamente für nichtthyroidaleKrankheiten beeinflussen die :

TSH-Sekretion

SD-Hormon Produktion

SD-Hormon Transport

SD-Hormon Metabolismus

Ausmass:

Manifeste Schilddrüsenerkrankung

Laborphänomen

Fall 1

67-jähriger Patient:

Hospitalisationsgrund: Bronchopneumonischer Infekt bei COPD

Abklärung: unter anderem CT-Thorax mit Kontrastmittel

Therapie: unter anderem hochdosiert Glukokortikoide

Vorgeschichte: keine Schilddrüsenerkrankungen

Schilddrüsenhormone:TSH 0.12 mU/L, fT4 11.6 pmol/L, fT3 2.1 pmol/

Interpretation der Schilddrüsenhormone ?

Fall 1:Hemmung TSH-Sekretion

TSH 0.12 mU/L - fT4 11.6 pmol/L - fT3 2.1 pmol/L

TiefnormalKeine Iod-induzierte Subklinische Hyperthyreose

Tief, nicht supprimiertHemmung TSH-Sekretion:Hochdosierte GlukokortikoideDobutamineDopamine (> 1 μg/kg/min)Octreotid (> 100 μg/d)

Unter der NormEuthyroid sick syndromKonversionshemmungGlukokortikoideAmiodaronPropranolol

Bedeutung:Medikamentöse Hemmung der TSH-Sekretion: Keine relevante Hypothyreose TSH um 0.05-0.1 mU/ml: einfache Unterscheidung von „supprimiertem“ TSH und subklinischer Hyperthyreose

Fall 2

72-jährige Patientin:

Koronare Herzkrankheit, VorhofflimmernVor 2 Wochen Koronarangiographie, seit längerem Therapie mit Cordarone

Vorgeschichte: Struma nodosa

Schilddrüsenhormone:TSH <0.3 mU/L, fT4 43 pmol/L, fT3 9.2 pmol/L

Beurteilung und Therapievorschlag ?

T4-Synthese: Iod-Belastung

Wolff-Chaikoff-Effekt:1. Intrazellulärer Iodidgehalt ↑2. Iodid-Oxidation ↓

Hormonsynthese↓3. Na-Iodid-Symporter ↓4. Intrazellulärer Iodidgehalt ↓5. Iodid-Oxidation ↑

Hormonsynthese ↑

Na-IodidSymporter

Iodid-Oxidation Hormonsynthese

IodbelastungRöntgen-Kontrastmittel

Amiodaron

fT4/ fT3 transient ↓Normalisierung

T4-Synthese: Iod-Belastung

IodbelastungRöntgen-Kontrastmittel

Amiodaron

Struma nodosaMorbus BasedowNach Erholung vom Wolff-Chaikoff- Effekt:Vermehrtes Iodid-AngebotHyperthyreose:In ca 2% jodinduzierte Hyperthyreose

Hashimoto-ThyroiditisM.Basedow nach RadiojodFehlende Erholung vom Wolff-Chaikoff- EffektHypothyreose: In 5% -25 % nach 21 Monaten manifeste/ subklinische Hypothyreose

Iod-Belastung: Prophylaxe

IodbelastungRöntgen-Kontrastmittel

Amiodaron

Prophylaxe:TSH< 0.3 mU/L: möglichst keine IodexpositionTSH< 0.3 mU/L: Risiko Hyperthyreose

≅ Tc- uptake, cut-off 1%

TSH< 0.3 mU/L: Prophylaxe vor KontrastmittelPerchlorat 900mg oder/ und Néo-Mercazole 20mg 7 Tage

Prophylaxe/ Therapie:Keine Prophylaxe nötig

Diagnostik: SD-Hormone regelmässig messen

Therapie: T4-SubstitutionAmiodarone weiter

T4-Synthese: Hyperthyreose-Amiodaron

Intrinsische Effekte

Bedeutung: 12% haben nach 21 Monaten eine Hyperthyreose

Hemmt 5MonodeiodinaseKonversion zu T3

X

Iod- Effekt

AIT Typ IAmiodaron induzierteThyreotoxikose Typ 1

Struma nodosa

IodinduzierteT4- Synthese

Struma nodosaDoppler: Durchblutung ↑

Thionamide

SD

Ae

Dg

Th

AIT Typ IIAmiodaron induzierteThyreotoxikose Typ 2

-

Thyroiditis: T4- Freisetzung↑

Normale SDDoppler: Durchblutung ↓

Steroide

T4-Synthese: Hyperthyreose-Amiodaron

AIT Typ 1: Amiodaron stoppen ?

Amiodaron ist nicht lebenswichtigzur Kontrolle einer Arrhythmie

Amiodaron ist lebenswichtig zur Kontrolle einer Arrhythmie

Amiodarone nicht stoppen Amiodarone stoppen: Achtungτ ½ 100 Tage: Kein unmittelbarer Gewinn durch Amiodaron stopAmiodaron hemmt die Konversion fT4 fT3

Thionamide weiterführenThyreoidektomie erwägen

Thionamide bis Iodurie normal (6-18 Monate)dann ausschleichen

Fall 2: Iod und Amiodaron

Schilddrüsenhormone

TSH <0.3 mU/L - fT4 43 pmol/L - fT3 9.2 pmol/L

Deutlich erhöhtIod, Amiodaron induzierte

Hyperthyreoe

Supprimiert Mässig erhöht Konversionshemmung

Amiodaron

Abklärungs und Therapievorschlag:Weitere Diagnostik: Antikörper (TPO, TSI), Sonographie, ev Doppler erwägenTherapie: Bei bekannter Struma AIT Typ I wahrscheinlich Néo-MercazoleMischformen häufig: Bei Therapieresistenz zusätzlich SteroideIndikation für Amiodaron mit Kardiologie evaluieren

T4-Synthese: Hypothyreose

Medikamente Mechanismus/ Krankheit Diagnostik Therapie

LithiumInterferon αInterleukin 2

Verschlimmert/ löst Hashimoto-Thyroiditis aus50% Struma diffusa20% milde Hypothyreose

Tyrosinkinase-Inhibitoren

Destruktive Thyroiditis, gestörter Joduptake

Keine zwingende weitere DiagnostikTPO- Antikörper Sonographie erwägen

T4-SubstitutionAuslösendes Medikament weiter

Gestörter Transport

Mechanismus Medikamente Bedeutung und Therapieanpassung

Erhöhung TBG Thyroxin binding Globulin

Östrogene Anstieg totales T4/ T3 keine Veränderug fT4/ fT3

T4 -Substitution in Schwangerschaft erhöhen

Salicylate, NSAR Keine NSAR in schwerer Hyperthyreose

Phenytoin, Carbamazepin fT4 sinkt (Artefakt !),Monitoring anhand TSH

Verdrängung von T4 aus von TBG

Gestörter Metabolismus

Mechanismus Medikamente Bedeutung und Therapieanpassung

Konversionshemmung AmiodaronGlukokortikoideBetablocker

Glukokortikoide, Betablocker: Therapie der Hyperthyreose

Hepatische Abbau ↑ RifampicinPhenobarbitalPhenytoinCarbamazepin

Beim Gesunden: Keine

Bei T4-Substitution: Dosiserhöhung