Schilddrüsenfunktionsstörungen Update 2017 2017-Labor Fkt-Stoerungen.pdf · - seltener auch...

SCHWERPUNKTPRAXIS SCHILDDRÜSENHEILKUNDE GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 1

Schwerpunktpraxis Schilddrüsenheilkunde Gera Dr. med. B. Lorenz Dr. med. K. Ritter

Update 2017

Download der Vortragsfolien von: www.schilddruese-gera.de unter „Aktuelles“

Schilddrüsenfunktionsstörungen

Laboranalytik



Hypothyreose

TSH >4,0 (2,5) mU/l Erniedrigt: fT4 (fT3)

Anti-TPO erhöht ?

TAK erhöht ?

Hyperthyreose

TSH <0,4 (0,30) mU/l Erhöht: fT3 ( fT4 )

TRAK erhöht ?

Wichtig: Ohne Bestimmung der peripheren Hormone kann die Funktionslage der Schilddrüse nicht festgestellt werden !!!!!


TSH <0,40, fT3 + fT4 normal Szintigrafie zum Autonomiebeweis nötig !!

Klinische Symptomatik ??

Latente Hyperthyreose TSH <0,30mIU/l, fT3+fT4 normal

Latente Hypothyreose TSH >4,2mIU/l, fT3+fT4 normal


�  Vor einer Therapie immer Abklärung durch Sono+Szintigrafie+TRAK

�  Therapie nur bei klinischer Symptomatik und ggf. Probetherapie mit ½ Tbl. Carbimazol 5 für 6-8 Wochen.

Cave: TSH-Suppression durch hohes Alter, Schwangerschaft im 1. Trimenon, Depression, Prednisolon, Amiodaron, Jodkontrastmittel, schwere Allgemeinerkrankung, Alkoholismus, Hypophyseninsuffizienz !

�  Vor einer Therapie immer Abklärung TPO-AK (TG-AK), Sonografie der SD

�  Therapie nur bei klinischer Symptomatik und im Zweifelsfall Probetherapie mit 25µg L-T4 für 8-12 Wochen (Benefit ?).

Cave: TSH bis 10mIU/l kann individuell normal sein (z.B. Adipositas, Alter >65 Jahre und Kinder) !!

Die alleinige Therapie eines pathologischen TSH-Wertes ist ein Fehler !

Bei fraglicher klinischer Relevanz ist eine thyreostatische Probetherapie für 6-8 Wochen hilfreich (Benefit?)


� Ausschluss einer Autonomie im TC-Szintigramm!! ( TcUptake < 1,5% bei TSH Suppression) Mögliche Ursachen: Multimorbidität !!!!! Depressionen, Jodexzess, hohes Lebensalter, Jodidtherapie ,

SD-Hormon-Therapie, Alkoholismus, Tumorleiden , Cushing-Syndrom, Cortison , Phenytoin , Leberzirrhose, Heparin, Niereninsuffizienz, Hypophyseninsuffizienz (Raumforderung?)…..

TSH-ERHÖHUNG OHNE UNTERFUNKTION


Chronische Erkrankungen bzw. schweren Allgemeinerkrankungen Adipositas - Ältere Menschen -Selten: TSH-produzierende Hypophysentumore oder zentrale SD- Hormonresistenz Werte außerhalb des Referenzbereichs, der maximal 97,5 % der Gesunden umfasst Physiologische oder transiente TSH-Erhöhung: Zirkadiane Schwankung (höchste TSH-Werte morgens) Rekonvaleszenz nach schwerer Allgemeinerkrankung („nonthyreoidal illness“) Nach Absetzen von L-Thyroxin bei euthyreoten Patienten Nach subakuter oder postpartum Thyreoiditis


„Wohlfühl-TSH“

Im hohen Lebensalter kann ein höherer TSH-Wert (-10mU/l) normal sein! Problem: Übersubstitution im hohen Lebensalter à Herz, Knochen !!!

Beachte intraindividuellen Normalbereich des TSH für den einzelnen Patienten, dieser ist:

�  altersabhängig

�  angepaßt an spezielle Lebenssituationen

�  veränderlich

OBERE TSH-REFERENZ-/THERAPIE-ZIELWERTE IN VERSCHIEDENEN LEBENSPHASEN


�  Der TSH ist kein direkter Messwert der Schilddrüsenfunktion, er spiegelt nur die Reaktion des hypophysären Regelkreises auf die SD-Hormonkonzentration im Blut wieder. Somit sind zahlreiche Störungen möglich! (Zukunft: OMICS-Studien!)

�  Ein TSH-Wert unter 0,10mIU/l deutet mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit auf eine Hyperthyreose hin.

�  Ein TSH-Wert zwischen 0,10-0,30mIU/l zeigt in 20-25% der Fälle im TRH-Test eine normale Stimulation. Auch klinisch und szintigrafisch findet sich keine Autonomie!

�  Ein TSH-Wert zwischen 2,5-4,2mIU/l ist zwar noch normal, aber einzelne Patienten haben schon eine klinisch relevante Unterfunkion, die durch eine Probetherapie eindeutig günstig beeinflußt werden kann.


Ein TSH-Wert zwischen 4,2-10,0mIU/l kann bei einzelnen Patienten normal sein !

�  Im Alter >60 Jahre, sofern fT3 und fT4 normal sind.

�  Sofern keine erhöhten SD-Antikörper (TG-AK oder MAK) vorliegen.

�  Der SD-Sono-Befund unauffällig ist.

�  Keine Herzinsuffizienz und/oder Koronare Herzkrankheit besteht.

�  Keine Fettstoffwechelstörung vorliegt.

�  Keine Schwangerschaft oder Infertilität besteht (Ziel TSH<2,5mIU/l)


Wann ist ein TSH-Wert von 4,2-10,0mIU/L akzeptabel?


Mb. Basedow Immunogene

Hyperthyreose

Morbus Plummer Funktionelle Disseminierte Autonomie --------------------------------- Fokale / Multifokale Autonomie

Autonomes Adenom

Cave: Initialstadium der Autoimmunthyreoiditis Hashitoxikose!


Diagnostik: Klinik, Labor mit TRAK und Sonographie (echoarmes, inhomogenes Parenchym, Vaskularisation verstärkt). Eine Szintigrafie ist beim Mb. Basedow nur selten nötig (Uptake erhöht) !

s/w Sonografiebefund Hypervaskularisation im FD



Morbus Basedow

TCU 5,7% (dtl. >2%)


Kontrollintervall 12 Wochen Dauertherapie 12-18 Monate


Thiamazol 5 = Carbimazol 10 = PTU 62,5mg

(PTU)

TSH-Ziel: 0,5-1,5mIU/l, fT3 normal Eine persistierende TSH-Suppression ist aber kein Problem!


Bei Persistenz der Hyperthyreose nach 12-18 Monaten: dann Prüfung der Indikation zur definitiven Therapie !

Anteil OP: 58% Anteil RJT: 42% (in unserer Praxis) OP bevorzugt bei Endokriner Orbitopathie, Knoten und großen Drüsen über 30ml.


� Initial aller 2 Wochen (für 6 Wochen) , später aller 3 Monate

� Minimalprogramm: TSH, fT3, fT4, BB mit Leuco und Thrombo`s (Agranulozytose?), GPT, AP, GGT, GOT (Cholestatische Hepatose?)

� Ziel: Klinische Euthyreose , Normalisierung von fT3 und fT4 ( TSH kann supprimiert bleiben !!)

� Gesichert: Bei Endokriner Orbitopathie � Unsicher: Zur Verbesserung der Prognose


Dosierung: 200-300µg Na-Selenit /d für 6 Monate


Zum Nachweis einer funktionellen Autonomie ist immer eine Tc-Szintigrafie

nötig!


Immer eine Indikation zur primären definitiven Therapie !

Vorbereitung durch Thyreostase in meist geringerer Dosierung als beim Mb. Basedow!

OP: Drüse >30 ml, zweifelhafte Knoten, mechanische Komplikationen, schneller Erfolg, Gravidität, Laktationzeit Kontrolle der Thyreostase: TSH suppr., fT3+fT4 im RB

RJT: Bei Kontraindikationen zur OP, autonome Rezidivstruma kleine Drüse, geringe Autonomie, Recurrensparese, Wunsch des Patienten Vor Therapie möglichst wenig Thyreostatika (Dosis niedrig halten!)

.........Thyreostatische Dauertherapie ?!!

Anteil: 16%*

* In unserer Praxis

Auslöser: Jod-Kontrastmittel – Desinfektionsmittel - Amiodaron

Relevante Probleme:

1.  Kontrastmittel – Hyperthyreose

2.  Induktion von Autoimmunthyreopathien Mb.Basedow und Hashimotothyreoiditis (Hashitoxikose)

3.  Amoidaron-Hyperthyreose Typ 1 und 2


Diese sind bei Patienten mit knotiger SD-Degeneration und Autoimmun-Thyreopatien häufig.

Monatelange, oft hochdosierte Dauerthyreostase ! Schwer einstellbar! Nicht selten letal ! (Thyreotoxische Krise – Letalität 20%)

Jede 2. Hyperthyreose in den Kliniken ist eine Kontrastmittelhyperthyreose!


Was wünscht sich der Thyreologe vor einer Kontrastmitteluntersuchung als „Minimaldiagnostik“?

SD-Anamnese, Klinische Untersuchung , TSH <0,40? Wünschenswert : Schilddrüsensonografie (mit Farbduplex), TPO-AK


1. Autonomieverdacht TSH < 0,40 mU/l, wenn eine Autonomie nicht szintigrafisch ausgeschlossen ist

(TC-Uptake <1,5 %)

2. Autoimmunthyreoiditis TPO-AK mehr als 10-fach erhöht (fraglich 3-fach) – Sonografische Echoarmut, Hypervaskularisation und/oder Atrophie

3. Struma multinodsa (mehr als 3 Knoten)

4. Sechs Monate nach Radiojodtherapie Achtung: Perchlorat à Leber und Knochenmarktoxizität !



Nur bei vitaler Indikation !!

Diagnostik: Vorher immer: Anamnese, Klinische Untersuchung, TSH < 0,40? Wünschenswert: SD-Sono mit Farbduplex (HV?)à(ggf. Tc-Szintigrafie – TCU > 1,5% ?)

Bei SD-Autonomie vor Beginn der Amiodaron-Therapie möglichst kurzfristige definitive Therapie (Radiojod/OP).

Wenn nicht möglich, so hat die cardiologische Therapie Vorrang !

à thyreologische Überwachung und

ggf. Dauerthyreostase, nur wenn fT3 bzw. fT4 ansteigt . Nicht bei alleiniger TSH-Suppression!


15-20% aller Patienten bekommen eíne SD-Funktionsstörung !

HYPERTHYREOSE

Echoarmes/inhomogenes Parenchym Knotennachweis (meist echogemischt oder normal, ggf. verstärkte Randperfusion)

Szintigraphie

Schilddrüsenautonomie

Klinik und Labor

Sonographie

Vaskularisation verstärkt TRAK erhöht Szintigrafie meist nicht indiziert (Uptake >2%) Morbus Basedow

Vaskularisation normal bzw. leicht gesteigert TPO/TG-AK erhöht, TRAK normal/gering erhöht Szinti meist nicht indiziert (Uptake < 1%) Hashitoxikose


Hypothyreose

angeboren (Aplasie...Hypoplasie)

erworben > 90 %

….durch OP, Radiojodtherapie, lokale Radiatio und ….passagere oder permante SD-funktiosstörung durch immundolatorische Medikamente

(Interferon alpha, Tyrosinkinase-Inhibitoren, monoklonale AK-Therapie)

............ Autoimmun-Thyreoiditis !!!!


Hashimotothyreoiditis à 2 Verlaufsformen der autoimmunen Thyreoiditis zusammengefaßt: 1.  Die von Hashimoto erforschte SD-Vergrößerung (Struma) = Hashimotoerkrankung im engeren Sinne 2. Von Briden William Miller Ord beschriebene Verkleinerung der SD oder Ord-Thyreoiditis (Mehrzahl chronisch atrophe Verlaufsform)

Meist initial asymtomtomatisch oder wechselhaft.... ...später Hypothreose. Hashitoxikose-Phasen möglich ! Obligatorische Diagnostik Labor: TSH...,TPO oder TAK mehr als 3-fach erhöht (nicht immer à 20% AK negativ !) SD-Sonografie: - kleine echoarm-inhomogene Drüse mit welliger Randbegrenzung (Ord-Thyreoiditis)

- seltener auch Struma (klassischer Hashimoto) und Knoten (Regenerate ! à warme, wachsende Knoten !) Farbduplex: initial oft hypervaskularisiertes Organ (wenn TSH hoch), später kaum noch Gefäße nachweisbar. Fakultative Diagnostik: Tc-Szintigraphie: niedriger Tc-Uptake Feinnadelpunktion: lymphozytäre Infiltration


Normalbefund CAT

Nur 50% der Ak-positiven

Personen bekommen eine klinisch relevante Autoimmunthyreopatie im Laufe des Lebens!

sonographische Stadien der Autoimmun-thyreoiditis:

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Initialphase,TSH hoch (ggf. Hashitoxikose) Inaktiv


HYPOTHYREOSE AUTOIMMUNTHYREOIDITIS



-20

0

20

40

60

80

100

120

140

Verlauf 2 (67%)

Verlauf 3 (33%)

Jahre Jahrzehnte

Hormonabgabe durch die Schilddrüse in % ohne T4- Substitution

Verlauf 1 : Initiale Hashitoxikose

Monate


SHIP-Studie: Jeder 5. Ist zu hoch oder zu niedrig eingestellt!


Tabletten halbieren 12,5 µg = ½ 25µg 37,5 µg = ½ 75µg

62,5 µg = ½ 125µg 87,5 µg = ½ 175µg

112 µg = Mo-Sa 125 (So ½ Tbl.) Einnahme p.p.: ca.15%-20% Wirkungsverlust! L Thyroxin 88 ,

L Thyroxin 112 , L Thyroxin 137 .

Aufdosierung mit L-Thyroxin-Tropfen 5µg / Tropfen (z.Z. außer Handel !!) Alternative : L-Thyroxin Tropfen SERB

(Beschaffung über die internationale Apotheke)

oder L-Thyroxin-Lösung

100µg/5ml (0,25ml=5µg)

„Wohlfühl-TSH“!!!

Dosiskorrekturen bitte maßvoll vornehmen!

Cave : Firmenwechsel ! – Austausch in der Apotheke nicht mehr erlaubt seit 2014, da bis zu 45% unterschiedliche Bioverfügbarkeit!

Warum gibt es so viele Patienten, die mit der T4-Substitutionstherapie

nicht zufrieden sind, obwohl ihre SD-Hormon-Parameter normalwertig sind?


� Zu hohe Initialdosis oder zu rasche Dosissteigerung. �  Die T4-Dosis liegt über oder unter der individuellen Norm (Alter!). �  Regelmäßigkeit der T4-Einnahme (Compliance?) erfragen. �  Inoptimale T4-Wirkung durch Interaktionen mit Nahrung, Getränke,

Nahrungsergänzungsmittel und Arzneimittel bedenken. �  Bei einer Autoimmunthyreoiditis könnte eine aktive Erkrankung vorliegen

(Schwankungen)! �  Autoimmune Begleitkrankheiten (Polyglanduläres Syndrom), Herzinsuffizienz

und Psychopathien erwägen. �  16% der Patienten mit einer Hypothyreose haben einen Polymorphismus der

Dejodasen!


Schilddrüse


Modulatoren des Energieverbrauchs,

der Körpertemperatur, der Muskelmasse und

Körpergewichts ??


Erforschung der praktischen Relevanz der SD-Hormon-Metabolite für die Diagnostik und Therapie von SD-Erkrankungen seit 2012.

� Gesichert: Absenkung der SD-Antikörper

� Widersprüchliche Studiendaten zur Verbesserung der klinischen Symptomatik und der Lebensqualität


Dosierung: Na-Selenit 200-300µg/die für 6 Monate

12.09.17 PRAXIS DR. LORENZ 50

ZUSAMMENFASSUNG �  Die TSH-Suppression ist nicht primär eine Indikation zur thyreostatischen

Therapie, aber Anlass für weitere Diagnostik. �  Eine latente Hyperthyreose mit fraglicher klinischer Relevanz sollte einer

thyreostastischen Probetherapie zugeführt werden. �  Bei einer funktionellen Autonomie (Mb. Plummer) besteht immer eine

Indikation zur definitiven SD-Therapie. �  Der Mb. Basedow kann meist primär thyreostatisch therapiert werden.

Eine problematische Orbitopathie bedarf aber oft einer schnellen operativen Sanierung.

�  Die Hypothyreose-Substitution soll besonders im höheren Lebensalter langsam und in kleinen Schritten, mit kleiner Initialdosis, erfolgen. Höhere TSH-Werte (<10mIU/l) können im Alter normal sein!

�  16% der Patienten mit einer Hypothyreose fühlen sich unter L-T4-Substitution nicht gut, obwohl die Laborwerte normal sind. Diese Patienten bedürfen der differenzierten thyreologischen Diagnostik und Therapie.

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