- medizinisch-wissenschaftliche Sachlage · Enterobacteriaceae (ESBL) E.coli Klebsiella pneumoniae...
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13.04.2018
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Krankenhaushygiene - medizinisch-wissenschaftliche Sachlage
Christoph Hanefeld
Katholisches Klinikum Bochum
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Das Katholische Klinikum Bochum Die Betriebsstätten
1848 1880 1884 1911 1923
St. Josef-Hospital Marien-Hospital Wattenscheid
Klinik Blankenstein St. Maria-Hilf-Krankenhaus St. Elisabeth-Hospital
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Patienten aus
dem gesamten
Bundesgebiet –
vom Baby bis zum
alten Menschen
50.000 stationäre
und 155.000
ambulante
Patienten
>4000 Mitarbeiter
aus 58 Nationen
Universitäts-
Klinik als Teil des
dezentralen
Bochumer
Modells
Eines der
größten
Krankenhaus-
unternehmen im
Ruhrgebiet
Das Katholische Klinikum Bochum Kurzüberblick
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Infektionsschutzgesetz 2011 §23
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Verankerung der Krankenhaushygiene im Konzernverbund
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Organigramm Abteilung Krankenhaushygiene
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Die Patientensicht
Titel: Demonstrieren, warum Hygiene wichtig ist; Deutsches Ärzteblatt, Jg. 112, Heft 39, 25. September 2015
65 % der Patienten haben
Angst, sich in der Klinik mit
einem multiresistenten
Keimen anzustecken!
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Nosokomiale Infektionen und multiresistente Erreger
Abbildung aus: Dilemma mit Begriffen und Zahlen, Deutsches Ärzteblatt , Jg. 112, Heft 15, 10. April 2015
Nur ein sehr kleiner Teil
der nosokomialen
Infektionen wird durch
multiresistente Erreger
ausgelöst.
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Nosokomiale Infektionen und multiresistente Erreger
Krankenhaus: 2,6 Millionen Infektionen in Europa, Deutsches Ärzteblatt, dpa/aerzteblatt.de, 19.10.2016
• ca. 15.000 Todesfälle/a; davon ca. 25 % durch multiresistente Keime
• 1/3 der Infektionen gilt als vermeidbar
• Allgemeinstation: 3,5% der Pat.
• Intensivstation: 15% der Pat.
• viele Pat. bringen die Keime bereits mit
Zukunft? Sensibilisierung der Kliniken, u. a. Händehygiene
älter und kränker werdende Patienten
Infektionsrisiko durch minimal-invasive Eingriffe geringer
Zunahme der invasiven Maßnahmen
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Die fünf häufigste nosokomialen Infektionen
Atemwegsinfektionen 24 %
Postoperative Wundinfektionen 22 %
Harnwegsinfektionen 21 %
Clostridium diffizile assoziierte Diarrhoe 10 %
Primäre Septikämien 5 %
übrige 17 %
Deutsche Nationale Punkt-Prävalenzstudie zu nosokomialen Infektionen und Antibiotika-Anwendung 2016
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Die aktuelle Entwicklung Multiresistente Erreger auf deutschen Intensivstationen
Dtsch Arztebl Int 2017; 114(50): 858-65; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0858
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Warum nehmen multiresistente Erreger zu?
Durch den weltweiten Einsatz von Antibiotika wird ein
Selektionsdruck erzeugt.
Resistente Bakterien überleben nach der Gabe von Antibiotika im
Organismus und können sich vermehren.
Zahlen für Deutschland 2014*:
• Veterinärmedizin: 1306 Tonnen
• Humanmedizin (ohne Klinik): 287 Tonnen
Antibiotikagabe in der Humanmedizin (2015)**:
– Klinik: 15%
– Niedergelassene Ärzte: 85%*
* ECDC/EFSA/EMA second joint report on the integrated analysis of the consumption of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from humans and food-producing animals,
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Report/2017/07/WC500232336.pdf
** GERMAP 2015, https://www.bvl.bund.de/SharedDocs/Downloads/05_Tierarzneimittel/germap2015.pdf;jsessionid=4CB04048AF562D37BC5D4525398BCD93.1_cid340?__blob=publicationFile&v=9
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Risiko: Antibiotikaeinsatz in der Veterinärmedizin, und Landwirtschaft
Remmel: "Wir haben ein massives Antibiotika-Problem in der
Massentierhaltung
Die durch das Landesamtes für Natur, Umwelt und Verbraucherschutz
Nordrhein‐Westfalen durchgeführten Evaluierung des Antibiotikaeinsatzes in
der Hähnchenhaltung konnte ermittelt werden, dass 91,6 % der Hähnchen
während der Mast mit durchschnittlich drei Wirkstoffen antibiotisch behandelt
werden.“
(LANUV, NRW 2012)
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Multiresistente Erreger in der Umwelt
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Multiresistente Erreger in der Klinik
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MRSA - Methicillin-resistenter Staphylyococcus aureus
VRE – Vancomycin – resistente Enterokokken
MRGN – Multiresistente gramnegative Erreger
ESBL
3 MRGN
4 MRGN
Multiresistente Erreger (MRE)
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MRSA - Methicillin-resistenter Staphylyococcus aureus
VRE – Vancomycin – resistente Enterokokken
MRGN – Multiresistente gramnegative Erreger
ESBL
3 MRGN
4 MRGN
Multiresistente Erreger (MRE)
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grampositiv Staphylococcus aureus (MRSA)
Vancomycinresistente Enterokokken (VRE)
Mit welchen Keimen haben wir es zu tun?
gramnegativ (MRGN) Enterobacteriaceae (ESBL) E.coli
Klebsiella pneumoniae
Weitere z.B. Citrobacter, Proteus
Nonfermenter Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa
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Die Realität im KKB
Erreger Anzahl
MRSA
3MRGN
4MRGN
VRE
* Errechnet aus der Summe der Fälle pro Betriebsstätte
2017
MRSA 3MRGN 4MRGN VRE
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grampositiv Staphylococcus aureus (MRSA)
Vancomycinresistente Enterokokken (VRE)
Mit welchen Keimen haben wir es zu tun?
gramnegativ (MRGN) Enterobacteriaceae E.coli
Klebsiella pneumoniae
Weitere z.B. Citrobacter, Proteus
Nonfermenter Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa
Schon lange bekannt
Reservoir Mensch/Tier
Wirksame Reserveantibiotika
stehen zur Verfügung
Viele Maßnahmen zur Reduktion
von MRSA laufen bereits
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MRSA
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MRSA
MRSA: Methicillinresistenter Staphylokokkus aureus
• Seit Jahrzenten bekannt als sogenannter „multiresistenter Erreger“
• Staphylococcus aureus besiedelt bei ca. 30 % der Menschen die Haut und Schleimhaut
• Einige wenige Menschen (< 1%) sind auch mit der resistenten Variante dem MRSA
besiedelt
• Staph. auerus und MRSA können Infektionen auslösen: Wundinfektion,
Harnwegsinfektion, Lungenentzündung, Blutvergiftung
• Die meisten MRSA-Träger sind nur besiedelt und haben keine Infektion
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Anteil an Methicillin-resistenten Staphylokokkus aureus (MRSA) Isolaten in teilnehmenden Ländern; 2015
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Robert Koch- Institut:
KRINKO-Empfehlung
zu MRSA (Juni 2014)
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Bei allen Patienten:
Kombinierter Rachen- / Nasenabstrich
mit 1 Tupfer
Falls vorhanden: bei Risikopatienten zusätzliche Abstrich
PEG Eintrittstelle Wunde Tracheostoma Urinkatheter
MRSA-Aufnahmescreening
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KKB: seit 1.1.2016
100% MRSA- Aufnahmescreening für alle stationären Patienten
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Auswirkung der MRSA-Strategie des KKB
0
10
20
30
40
50
60
70
2012 2013 2014 2015 2016 2017
KKB gesamt
nosokomiale MRSA Infektionen
Blutkultur Urin Trachealsekret Drainagen Wunde Sonstiges
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Gramnegative Multiresistente Erreger
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grampositiv Staphylococcus aureus (MRSA)
Vancomycinresistente Enterokokken (VRE)
Mit welchen Keimen haben wir es zu tun?
gramnegativ (MRGN) Enterobacteriaceae E.coli
Klebsiella pneumoniae
Weitere z.B. Citrobacter, Proteus
Nonfermenter Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa
Schon lange bekannt
Reservoir Mensch/Tier
Wirksame Reserveantibiotika
stehen zur Verfügung
Viele Maßnahmen zur Reduktion
von MRSA laufen bereits
Treten erst seit wenigen Jahre
auf
Reservoir Mensch/Tier/Umwelt
rasante Zunahme der
Fallzahlen und der
Resistenzraten
Kaum Reserveantibiotika
Kaum Maßnahmen zur
Kontrolle/Reduktion
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Seit 2012 Einführung des Begriffs MRGN
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3 MRGN – Multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz
gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen, die therapeutisch relevant sind
4 MRGN – Multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz
gegen 4 der 4 Antibiotikagruppen, die therapeutisch relevant sind
KRINKO Empfehlung
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Carbapenemasen in Europa (4MRGN)
ECDC TECHNICAL REPORT
Carbapenemase-producing
bacteria in Europe Interim
results from the European
survey on carbapenemase-
producing Enterobacteriaceae
(EuSCAPE) project 2013
Risikogebiete:
Kriegsgebiete
• Indien
• USA
• Asiatische
Länder
• Südamerika
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Screening auf 4MRGN
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Screening auf 4 MRGN im KKB
• Patient hatte Kontakt zum
Gesundheitssystem im Ausland
innerhalb der letzten 12 Monate
• Patient hatte schon einmal einen
4MRGN
• Direkte Verlegung von einer
externen Intensivstation
• Patient wurde innerhalb der letzten
12 Monate beatmet und/oder hat ein
Tracheostoma/eine Trachealkanüle
Surveillance Report, ECDC, Surveillance of antimicrobial resistance in Europe 2016, www.ecdc.europe.com
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Acinetobacter baumannii Ausbruch
in Kiel
Wie ist der Keim in die Kieler Klinik
gelangt?
Ein 74 Jahre alter Deutscher kam
am 11. Dezember 2014 in die
Notfallaufnahme des UKSH. Er
hatte Urlaub in der Türkei gemacht
und dort bereits krank in einer
Klinik gelegen.
Patient lag bis zum
Befundeingang im
Mehrbettzimmer!
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31 Patienten mit Acinetobacter
baumannii 4MRGN
Davon 12 Patienten gestorben
Davon bei 3 Patienten Keim als
Todesursache nicht auszuschließen
Acinetobacter baumannii Ausbruch in Kiel
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Bitte beachten bei Verdacht auf 4MRGN:
Der Patient muss bis zum Befundeingang
in einem Einzelzimmer isoliert
werden!
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MRE-Isolierung Kompakt
Keim Normalbereich Risikobereich
(auch OP)
MRSA Isolation Isolation
VRE Isolation* Isolation
3MRGN Basishygiene Isolation
4MRGN Isolation Isolation
*Keine Vorgaben der KRINKO, wird in Kliniken unterschiedlich gehandhabt
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Flächendesinfektion im Krankenhaus
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KRINKO-Empfehlung 2004
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Desinfektion von Flächen
Tabelle 1 & Tabelle 2 aus: KRINKO-Empfehlung „Anforderung an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen“ 2004
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BASISHYGIENE Flächendesinfektion
Routinemäßige tägliche Desinfektion der Handkontaktflächen
Routinemäßige tägliche Reinigung der Fußböden
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BASISHYGIENE Flächendesinfektion
Nach Entlassung infektiöser Patienten
Desinfektion aller Flächen
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Der Desinfektionsplan
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Krankenhaushygiene - medizinisch-wissenschaftliche Sachlage
Christoph Hanefeld
Katholisches Klinikum Bochum
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Händehygiene
Öffentliche Toiletten Heidelberg
beobachtete Männer: 89% Händereinigung 51% mit Seife
beobachtete Frauen: 97% Händereinigung 82% mit Seife
Deutschgland hat Nachholbedarf beim Händewaschen, Deutsches Ärzteblatt, dpa/aerzteblatt.de, 06.03.2018