Techniker Krankenkasse20904 Hamburg

Medizinische Leistungen zur Reha

Antrag vom

Bitte Zutreffendes ankreuzen bzw.

ausfüllen.

Angaben zum Kontakt bei der TK

Fachzentrum: Vorsorge und Rehabilitation

Telefon: 040 - 460 66 18 00

Fax: 040 - 460 66 18 49

Angaben zur/zum Versicherten

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Nachname

Vorname

Geburtsdatum Versichertennummer

Geburtsdatum: TT MM JJJJ

Angaben der Ärztin bzw. des Arztes

Angaben zur Kurart

ambulante Anschlussreha

stationäre Anschlussreha

neurologische Frühreha Phase CBitte fügen Sie für die neurologische

Frühreha Phase C und die ger iatr ische Reha

den Barthel-Index bei.

geriatrische Reha

ambulante Anschlussreha – integrierte Versorgung

stationäre Anschlussreha – integrierte Versorgung

Verlegungshinweise

Die Krankenhausbehandlung einschließlich der Frühmobilisation ist voraussichtlich

abgeschlossen bzw. der Wundheilungsverlauf lässt eine Reha zu.

Tag Monat Jahr

Die Reha soll durch eine Direktverlegung beginnen.

Die Reha soll beginnen am Tag Monat Jahr

Ver tragsnummer

Ver tragsnummer

ggf. Rentenversicherungsnummer

ab dem

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Angaben zur Rehabedürftigkeit Bitte geben Sie alle reharelevanten

Diagnosen bezogen auf alle Organsysteme in

der Reihenfolge ihrer Bedeutung und

reharelevante Schädigungen an (Struktur-/Diagnose Funktionsschädigungen nach ICF).

seit demTag Monat JahrICD

Diagnose

seit demTag Monat JahrICD

Diagnose

seit demTag Monat JahrICD

Diagnose

seit demTag Monat JahrICD

Angaben zu Beeinträchtigungen Bitte kreuzen Sie die Beeinträchtigungen der

Aktivitäten und der Teilhabe nach ICF an, die

aus den genannten Diagnosen entstehen.

Kommunikation z. B. Sprechen, Sehen, Hören, Schreiben

Mobilität z. B. Wechsel der Körperhaltung, Tragen,

Laufen, Treppensteigen, Bücken

Selbstversorgung

häusliches Leben

interpersonelle

Aktivitäten

keine Schwierig- personelle Hilfe nicht

Beeinträchtigung keiten nötig durchführbar

(Hilfsmittel nötig)

z. B. Hygiene, An- und Auskleiden, Nahrungs-

zubere itung/-aufnahme

z. B. Haushaltsführung

z. B. Aufrechterhal ten der sozialen Integration,

Verhalten

bedeutende z. B. Arbeit und Beschäftigung

Lebensbereiche

Sonstige:

Bisherige Maßnahmen der Krankenbehandlung in Bezug auf die

rehabegründende Indikation

Operation(en)

amTag Monat Jahr

andere Therapie(n)

amTag Monat Jahr

VersichertennummerGeburtsdatum (TT MM JJJJ)

Vorname, Nachname Versicherte/r

Angaben zur Rehafähigkeit

Ihre Patientin/Ihr Patient ist ausreichend physisch

und psychisch belastbar.

Ihre Patientin/Ihr Patient ist mobil.

Ihre Patientin/Ihr Patient ist ausreichend

motiviert.

Ihre Patientin/Ihr Patient ist motivierbar.

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neinja

neinja

neinja

neinja

Angaben zur den RehazielenBitte geben Sie konkrete und realistische

Ziele unter Berücksichtigung der

Rehaprognose und -fähigkeit an.

somatischer Bereich:

funktionaler Bereich:

psychosozialer/edukativer Bereich:

Angaben zur Durchführung der Reha

Die Reha kann ambulant durchgeführt werden.

Die Reha sollte stationär durchgeführt werden, weil

Angaben zum Transportmittel

öffentliche Verkehrsmittel Krankentransportwagen

Rettungswagen

Eine Begleitperson ist erforderlich, weil

Weitere Anmerkungen:

PKW

Taxi

Telefon, Fax

freiwillige Angabe

Datum, Unterschri ft, Stempel der Ärztin/des Arztes

Versichertennummer

Angaben für Rückfragen

Geburtsdatum (TT MM JJJJ)

Vorname, Nachname Versicherte/r

Angaben der Versicherten bzw. des Versicherten

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Allgemeine Angaben

Nachname

Vorname

Straße, Nr.

PLZ Ort

GeburtsdatumGeburtsdatum: TT MM JJJJmännlichweiblich

Telefonfreiwillige Angabe

Angaben zur sozialen Einbindung

Ich lebe zu Hause

(allein und selbst-

ständig).

zu Hause

(mit pflegebedürftigen

Angehörigen).

zu Hause

(allein mit Unter-

stützung .

im Pflegeheim.

zu Hause

(mit pflegefähigen

Angehörigen).

im Alten-/Wohn-

heim.

Meine häusliche Versorgung ist sichergestellt. neinja

Etage der Wohnung Etage

Im Haus ist ein Fahrstuhl. neinja

Angaben zu Hilfsmitteln

Rollstuhl

Gehwagen

Prothese

Gehstock

Gehgestell

Unterarmstützen

Sonstige

Einverständniserklärung

Ich bin damit einverstanden, dass der Medizinische Dienst der Kranken-

versicherung alle ärztlichen und psychologischen Untersuchungsunterlagen

anfordert, die er für die Entscheidung über meinen Antrag braucht.

Das schließt alle Berichte der behandelnden Ärztinnen und Ärzten ein, die aus

den überlassenen Unterlagen ersichtlich sind.

Diese Erklärung ist freiwillig und kann jederzeit widerrufen werden.

Datum, Unterschri ft der/des Versicherten

Die persönlichen Daten (Sozialdaten) brauchen wir, um unsere Aufgaben richtig zu erledigen. Die Rechtsgrundlage hierfür ist § 284 SGB V i. V. m. § 60 SGB I.

Telefon

Angaben für Rückfragen

freiwillige Angabe

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Angaben des Sozialdienstes

Daten des Sozialdienstes

Name des Krankenhauses

Ansprechpartner/-in

Straße, Nr.

PLZ Ort

Telefon

Fax

E-Mail

Daten der Einrichtung

Name der Einrichtung

Straße, Nr.

PLZ Ort

Telefon

Bitte geben Sie an, welche Einrichtung für d ie

weitere Behandlung vorgesehen ist und von

Ihnen bere its benachrichtigt wurde.

Angaben für Rückfragen

Telefon

Datum, Unterschri ft, Stempel des Sozialdienstes

Versichertennummer

freiwillige Angabe

Geburtsdatum (TT MM JJJJ)

Vorname, Nachname Versicherte/r

ggf. Aufnahmetermin:Tag Monat Jahr

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Vorname, Nachname Versicherte/r

Geburtsdatum (TT MM JJJJ) Versichertennummer

Frühreha-Barthel-Index (FRB) Die Gesamtpunktzahl wird durch das

Ausfüllen am Bildschirm automatisch

berechnet.I. FR-Index

Punkte

intensivmedizinischer überwachnungspflichtiger Zustand -50 z. B. veg. Krisen

absaugpflichtiges Tracheostoma -50

intermittierende Beatmung -50

beaufsichtigungspflichtige Orientierungsstörung -50 Verwirr the it

beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung -50 mit Eigen- und/oder Fremdgefährdung

schwere Verständigungsstörung -25

beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung -50

Summe FR-Index

II. Barthel-Index

Punkte

Essen und Trinkenz. B. Mahlzeit in üb licher Zeit zu sich

kann selbstständig essen und trinken 10nehmen, Fleisch selbst schneiden etc.

braucht Hilfe, isst aber selbstständig 5

kann nicht alleine essen und trinken 0

Mobilität

15 Hilfsmittel wie Prothesen oder Gehstützen kann selbstständig mindestens 50 m gehen können selbstständig eingesetzt werden.

braucht Hilfe, kann mindestens 50 m 10mit geringer Unterstützung gehen

z. B. auf der Ste lle drehen, um die Ecke kann selbstständig mindestens 50 m Rollstuhlfahren 5 fahren, am Tisch vorbeifahren

braucht Hilfe 0

TreppensteigenGebrauch des Geländers oder eine Gehhilfe kann selbstständig Treppensteigen 10sind möglich.

braucht Hilfe oder Aufsicht 5

kann nicht alleine Treppensteigen 0

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Vorname, Nachname Versicherte/r

Geburtsdatum (TT MM JJJJ) Versichertennummer

Punkte

Übertrag Barthel-Index Die Gesamtpunktzahl wird durch das

Ausfüllen am Bildschirm automatisch

Transfer berechnet.

ein Rollstuhl wird nicht gebraucht 15

z. B. sicher an das Bett fahren, Bremsen

betätigen, Fußstützen heben, ins Bett fährt selbstständig in allen Bereichen 15

wechseln, sich hin legen und al leine aufrecht

sitzen können, Position des Rollstuhls

korrigieren

nbraucht geringe Hilfe oh e Aufsicht 10

kann an der Bettkante sitzen, muss aber mit braucht deutliche Hilfestellung 5Hilfe aus dem Bett gehoben werden

nicht möglich, keine Sitzbalance 0

An- und Ausziehen

kann sich selbstständig an- und ausziehen z. B. selbstständige Auswahl der Kleidung,10

Verschlüsse und Schnürsenkel nutzen

braucht Hi lfe bei z. B. Knöpfen und Reißver-braucht Hilfe, kann mindestens die Hälfte selbst erledigen 5schlüssen

kann sich nicht alleine an- und ausziehen 0

Persönliche Hygiene

z. B. Gesicht und Hände waschen, Zähne selbstständig möglich 5

putzen, schminken, rasieren

braucht dabei Hilfe 0

Waschen

kann sich selbstständig waschen 5 z. B. ein Bad nehmen oder duschen

ist nicht selbstständig möglich 0

Toilettenbenutzung

An- und Ausziehen und selbstständiges kann selbstständig zur Toilette 10 Säubern sind möglich.

kann es teilweise selbstständig, braucht jedoch Hilfe dabei 5

ist nicht selbstständig möglich 0

Harnkontrolle

Gebrauch einer Harnableitung ist ist kontinent 10selbstständig möglich.

ist teilweise inkontinent 5 maximal e inmal pro Tag

ist inkontinent oder unselbstständig 0

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Vorname, Nachname Versicherte/r

Geburtsdatum (TT MM JJJJ) Versichertennummer

Punkte

Übertrag Barthel-Index

Stuhlkontrolle

Gebrauch einer Anus Praeter-Versorgung ist kontinent 10ist selbstständig möglich.

ist teilweise inkontinent 5 maximal e inmal pro Woche

ist inkontinent und unselbstständig 0

Summe Barthel-Index

Barthel-Index (II):

FR-Index (I):

Frühreha-Barthel-Index-Gesamtzahl (I + II):

Datum, Unterschrift, Stempel