MEMBRANOPATIES DE L’ERITRÒCIT

Ines RodríguezInstitut Català d’Oncologia

Hospital Germans Trias i Pujol14 de novembre de 2013

MEMBRANOPATIES

• Esferocitosi hereditària (EH)

• Eliptocitosi congènita (EC)

• Ovalocitosi del Sud‐Est Asiàtic

• Transtorns congènits de la permeabilitat iònica

MEMBRANA PLASMÀTICA

Característiques: 

‐ antigèniques

‐ de transport

‐mecàniques

Imatges cedides per J. Carrillo Farga

CITOESQUELET DE L’ERITRÒCIT

ESFEROCITOSI HEREDITÀRIA (EH)

• 75% herència autosòmica dominant

• Origen caucàsic

• 1/1000‐ 1/5000 casos

• Anemia hemolítica moderada‐greu

• Icterícia variable

• Esplenomegàlia

• Colelitiasi

EH: característiques

Mariani M. et al. Haematologica 2008

EH: característiques

N= 300 pacients amb EHClassificats segons SDS‐PAGE

• Esferòcits a frotis: 97% pacients

– Fragilitat osmòtica augmentada

– Disminució de la deformabilitat

EH: característiques

EH: frotis de sang perifèrica

EH: diagnòstic

‐ Test del glicerol acidificat‐ Resistència Osmòtica Eritrocitària (NaCl) immediata/ incubada 37º‐ Test de la criohemòlisi

‐ EMA‐binding test ‐ Ectacitometria

Bianchi P. et al. Haematologica 2012

ELIPTOCITOSI CONGÈNITA (EC)

FORMACIÓ D’ELIPTÒCITS 

• Herència autosòmica dominant

• Distribució mundial

• Més freqüent a àrees endèmiques de malària. Incidència desconeguda

• Heterozigots EC comú(mutació espectrina): assimptomàtics. Només es 

manifesta si coexisteix amb polimorfisme (α LELY)

• Homozigots: anemia hemolítica moderada‐greu, severitat variable entre 

mateix pacient i entre familiars

• Mutació proteïna 4.1: hemòlisi lleu en estat heterozigot, severa si 

homozigot. 

• Icterícia variable,  esplenomegàlia, colelitiasi

EC: característiques

EC HETEROZIGOT / EC AMB ALFA LELY

• EC esferocítica: ROE augmentada, esplenomegàlia

• Poiquilocitosi infantil: evolució a EC en el primer any de vida

– Piropoiquilocitosi hereditària: més frequent a raça negra

• Herència autosòmica recessiva

• Intensa hemòlisi neonatal

• Fragmentació a 44‐46ºC (N 49‐50º)

EC: tipus

OVALOCITOSI DEL SUD‐EST ASIÀTIC

J. Carrillo Farga

• Herència autosòmica dominant. Elevada prevalència a algunes 

ètnies (5‐25%) 

•Deleció de 9 aa a banda 3

• Eliptòcits estomatocítics característics (macrocítics 

hipocròmics) i esferoeliptòcits (normocítics hipercròmics)

• No anèmia ni hemòlisi

• Estat homozigot incompatible amb la vida

• Histograma característic

OVALOCITOSI DEL SUD‐EST ASIÀTIC

OVALOCITOSI DEL SUD‐EST ASIÀTIC

OVALOCITOSI DEL SUD‐EST ASIÀTIC

TRASTORNS CONGÈNITS DE LA PERMEABILITAT IÒNICA

• Herència autosòmica dominant

• Augment de la permeabilitat passiva a Na i K

• D’hidrocitosi congènita a xerocitosi congènita. Formes intermitges.

• Morfologia no característica. 

Hidrocitosi congènita: 2 formes. Hemòlisi compensada sense anèmia 

/ hemòlisi crònica intensa. Excepcional. ROE disminuïda, CHCM <280 

g/L, reticulocitosi marcada, baixa deformabilitat. 

Xerocitosi congènita: hemòlisi compensada o lleu anèmia amb 

reticulocitosi intensa (>200x10e9/L). Freqüent. Fragmentació a > 

51ºC

ESTOMATOCITOSI HEREDITÀRIA

Membranopaties: tractament

Hemòlisi lleu: dietes riques en folats (vísceres/ verdures de fulla verda/ llegums/ fruits secs) 

Anèmia crònica: afegir àcid folínic

Formes greus (especialment transfusió‐ dependents):  esplenectomia (disminueix hemòlisi, augmenta supervivència)

esplenectomia a anèmia moderada

Nens/ adults joves: només si litiasi biliar/ altres complicaciones d’hemòlisi crònica. Només en > 5 anys per risc de sepsis

Contraindicada a trastorns congènits de la permeabilitat iònica pel risc posterior de trombosi venosa. 

MICROANGIOPATIES TROMBÒTIQUES                 

MICROANGIOPATIES TROMBÒTIQUES

• Púrpura trombòtica trombocitopènica (PTT)

• Síndrome hemolítica‐urèmica (SHU)

SHUa

• Síndrome antifosfolipídic

• Crisi renal esclerodèrmica

• Hipertensió maligna

• Associada a fàrmacs: mitomicina, ciclosporina, tacrolimus, 

quinina, TPH, ICT o combinacions QT

MAT: diagnòstic

Trombocitopènia perifèrica

Hemòlisi intravascular

Absència de causa que justifiqui les troballes

• Pràctica clínica: trombocitopènia, esquistòcits i augment LDH (necrosi)

• Severitat segons l’extensió de l’agregació microvascular (intrarenal o 

sistèmica)

CRITERIS DIAGNÒSTICS PRIMARIS

CRITERIS DIAGNÒSTICS SECUNDARIS: Alteracions de la funció renal/  neurològiques/ debilitat/ símptomes 

abdominals/ febre

MAT: frotis de sang perifèrica

PÚRPURA TROMBÒTICA TROMBOCITOPÈNICA

• Agregació plaquetar microvascular sistèmica: afectació cerebral, 

altres òrgans

• < 20 000 plaquetes/µL

• PTT familiar

• PTT post‐ciclopidina, clopidogrel. 

• PTT durant gestació/ post‐part

PTT: fisiopatologia

• Agregació plaquetar:  mediada per multímers de factor Von Willebrand

• Diagnòstic: 

Demostració d’anticossos anti‐ADAMTS‐13.

Demostració d’activitat ADAMTS‐13 reduïda <5%

Pacients amb activitat normal: mecanismes?

• Tractament: 

Infància: infusió plasma fresc pobre en plaquetes (o crioprecipitat/ plasma rentat)

Adults: recanvi plasmàtic diari (plasmafèresi + infusió plasma fresc). Supervivència > 90% sense dany orgànic permanent

Paper de corticoides, esplenectomia, vincristina, rituximab. 

PTT: diagnòstic, tractament

SÍNDROME HEMOLÍTICA‐URÈMICA

• Agregació plaquetar microvascular sistèmica: afectació 

predominantment renal

• 90% relació amb infecció per BGN: gastroenteritis hemorràgica per E. 

coli productora de toxina Shiga

• Zones endèmiques: Buenos Aires, Calgary

• Habitualment episodi únic

• No associat a pèrdua d’activitat ADAMTS‐13

SHU: fisiopatologia

• Diagnòstic: clínic

Activitat ADAMTS‐13 normal

• Tractament: suport

Infància, oligoanúria < 24h: aport hidroelectrolític. Si > 24h HD urgent

Adults: afectació renal més greu. Tractament com a MRC terminal. 

Paper de plasmafèresi/ recanvi plasmàtic: resultats dubtosos

Paper d’antidiarreics, antimicrobians. Immunització.  

SHU: diagnòstic, tractament

SÍNDROME HEMOLÍTICA‐URÈMICA ATÍPICA

• 10% de SHU: no precedit d’infecció bacteriana. 

• Mal pronòstic: 25% de mortalitat al moment agut. 

‐ 50% evolució a IRC terminal

• Fisiopatologia: alteració de la via alternativa del complement

‐ 50% casos: mutacions amb alteració de les proteïnes 

reguladores del complement

• Qualsevol edat

• Manifestacions clíniques conseqüència de trombosi microvascular lesió

isquèmica hemòlisi microangiopàtica

‐ anèmia (Hb < 100 g/L), hemòlisi intravascular i esquistòcits a SP

‐ fracàs renal agut greu : azotèmia

‐ HTA

‐ proteinuria (rang nefròtic)

‐ hematuria

• 20% afectació extrarenal

• 10% manifestacions neurològiques

• 5% debut en forma de fracàs multiorgànic

SHU ATÍPICA

SHU ATÍPICA: histologia

Nayer and Asif. IJKD. 2013

SHU ATÍPICA: fisiopatologia

Nayer and Asif. IJKD. 2013

SHU ATÍPICA: fisiopatologia

Nayer and Asif. IJKD. 2013

SHU ATÍPICA: tractament

• Transfusió de plasma: restitució de proteïnes reguladores del C

• Recanvi plasmàtic: eliminació d’inhibidors de proteïnes reguladores del C

• Transplant renal: mals resultats. Recurrències > 80% (amb pèrdua

d’injert)

• Eculizumab: bloqueig escisió C5 en C5a/C5b

‐ No formació de CAM

‐ efecte inhibidor de la coagulació i fibrinolisi

SHU ATÍPICA: tractament

Hospital Universitari Germans Trias i Pujol