Michaela Noreik Diplom Oecotrophologin / Diëtistin · National Dysphagia Diet Task Force 1. Dünn...

Universität zu KölnLehrstuhl für GeriatrieKlinik für Geriatrie am St. Marien-Hospital

Lehrstuhl für Geriatrie der Universität zu KölnKlinik für Geriatrie am St. Marien-HospitalKunibertskloster 11-1350668 Köln

Michaela Noreik Diplom Oecotrophologin / Diëtistin

Ernährungstherapie bei Dysphagie


Inhalt

I. Leitlinien

II. Mangelernährung

III. Konsistenzadaption

IV. Hochkalorisch

V. Flüssigkeiten

VI. Umsetzung am St. Marien-Hospital

VII. Zusammenfassung


‚Darbietung von Nahrung und Flüssigkeit (Bolus) (B)Interventionen sind:• …….. • Häufigkeit, Zeitpunkt und Größe der Mahlzeiten und

alternative Ernährung• …….‘

Royal College of Speech & Language Therapists: Clinical Guidlines 2005. ISBN-10: 0 86388 505 5

Leitlinien

Leitlinie desRoyal College of Speech & Language Therapists


‚Nicht-orale Ernährung (C)Der Sprachtherapeut unterstützt das multidisziplinäre Team in der Entscheidungsfindung bezüglich des Bedarfs an nicht-oraler Ernährung und Flüssigkeits-Zufuhr‘

Royal College of Speech & Language Therapists: Clinical Guidlines 2005. ISBN-10: 0 86388 505 5

Leitlinien

Leitlinie desRoyal College of Speech & Language Therapists


Leitlinie Neurogene Dysphagie

• Patienten, die innerhalb von ca. einer Woche nicht oral ernährt werden können, sollten eine enterale Ernährungstherapie erhalten (A)

• Bei kurzfristiger oder unklarer Dauer (14 Tage bis 4 Wochen) kann zunächst eine nasogastrale Sonde zur Anwendung kommen

Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; 4. überarbeitete Auflage 2008, S654 ff, ISBN 978-3-13-132414-6; Georg Thieme Verlag Stuttgart

Leitlinien


Leitlinie Enterale Ernährung der DGEM und DGG

• Die genaue Ernährungsform wird in Abhängigkeit von der Art und Ausprägung der Schluckstörung festgelegt

• Ernährungstherapie und Schlucktherapie müssen dabei eng aufeinander abgestimmt sein

Volkert D et al. Leitlinie Enterale Ernährung der DGEM und DGG. Aktuel Ernaehr Med 2004;29:198-225

Leitlinien


• Bei geriatrischen Patienten mit neurologisch bedingten Schluckstörungen wird die frühzeitige enterale Ernährung empfohlen (A)

• Ist die Notwendigkeit enteraler Ernährung für einen Zeitraum von länger als 14 Tagen abzusehen, ist die Anlage einer PEG so früh wie möglich vorzunehmen (C)

Volkert D et al. Leitlinie Enterale Ernährung der DGEM und DGG. Aktuel Ernaehr Med 2004;29:198-225

Leitlinien

Leitlinie Enterale Ernährung der DGEM und DGG


Inhalt

I. Leitlinien



IV. Hochkalorisch

V. Flüssigkeiten




Risiko einer Mangelernährung• Starke Korrelation zwischen Dysphagie und

verminderte Nährstoffzufuhr, Gewichtsverlust und eingeschränkte Mobilität (Hazard ratio 1.9 (1.3-2.8) p 0.001)1

• Risiko einer Mangelernährung höher als bei Patienten ohne Schluckstörung (odds ratio: 2.425, 95 % Confidence Interval, p <0.008)2

• Im Vergleich zu anderen Faktoren mit dem größten Risiko einer Mangelernährung verbunden (odds ratio 6.52, p <0.001)3

1 Kubrak C et al. Head & Neck 2010:290-300, 2 Foley NC et al. J Rehabil Med 2009;41:707-7133 Vanderwee K et al. Clin Nutr 2010;29:469-476

Mangelernährung


Energiezufuhr bei konsistenzadaptierter Kost

• Ältere Menschen, die eine konsistenzadaptierte Kost erhalten, haben eine niedrigere Energie- (3877/6115 kJ, P <0.0001) und Eiweißzufuhr (40/60 g, P <0.003)

• Schlussfolgerung: Alle Patienten, die eine konsistenzadaptierte Kost erhalten, sollten ernährungstherapeutisch betreut werden

Wright L et al. J Hum Nutr Diet 2005;18(3):213-9.

Mangelernährung


Inhalt

I. Leitlinien



IV. Hochkalorisch

V. Flüssigkeiten




Konsistenzadaption

• Die Art der Nahrung wird an den Schweregrad der Schluckstörung angepasst

• Beim Rückgang der Schluckstörung erfolgt der Kostaufbau stufenweise von passierter, weicher bis zu fester Konsistenz

• Dies geschieht stets in Absprache mit dem Sprachheilpädagogen bzw. Logopäden und dem Arzt

Konsistenzadaption


Konsistenzadaption

• Eine regelmäßige Überprüfung des Schweregrades ist essentiell um unnötige Einschränkungen zu vermeiden

• Die Kostformen sind im Diätkatalog des Hauses hinterlegt

• Einteilung in 3-5 Phasen

Konsistenzadaption


Empfehlung derNational Dyshagia Diet Task Force

• NDD Level 1: Püriert (homogen, sehr gebunden, pudding-artig, bedarf nur geringer Kaufähigkeit)

• NDD Level 2: Mechanisch zerkleinert (gebunden, halbfest, bedarf leichter Kaufähigkeit)

• NDD Level 3: Fortgeschritten (weiche Kost, die mehr Kaufähigkeit bedarf)

National Dysphagia Diet Task Force (2002). National Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care. Chicago, IL: American Dietetic Association.

Konsistenzadaption


Schlucktyp I – NDD Level 1

• Aspirationsrisiko bei flüssiger und fester Konsistenz – Kauen stark eingeschränkt möglich

• Geeignet: Passierte Kost/Breikost zu einer cremigen, homogenen, klümpchen- und faserfreien Masse ohne Stücke verarbeitet

• Erstickungsgefahr bei Rindfleisch (auch passiert), Lebensmitteln mit gemischten Konsistenzen wie Joghurt mit Früchten oder Suppe mit Einlage, Dekorationen wie Mandelsplitter

Konsistenzadaption


• Aspirationsrisiko bei dünnflüssiger, krümeliger und körniger Nahrung; Kauen eingeschränkt möglich

• Geeignet: Weiche, leicht kaubare Kost

• Erstickungsgefahr bei Rindfleisch (auch passiert), Hülsenfrüchten, Salat, Reis, Suppen mit Einlage, fasrigen Lebensmitteln wie Rhabarber und Spargel

Schlucktyp II – NDD Level 2

Konsistenzadaption


Schlucktyp III – NDD Level 3

• Aspirationsrisiko bei krümeliger und körniger Nahrung; Kauen leicht eingeschränkt

• Geeignet: Weiche Kost

• Erstickungsgefahr bei Hülsenfrüchten, Salat, Reis, fasrigen Lebensmitteln wie Rhabarber und Spargel

Konsistenzadaption


Was ist bei der Zubereitung von passierter Kost zu beachten?

• Verschiedene Farben einsetzen

• Ansprechend anrichten

• ggf. Einsatz von Pellets

• Lebensmittel deklarieren

Konsistenzadaption


Beispiel Wochenplan Dysphagie Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag

Tagessuppe Cremesuppe Klare Suppe Cremesuppe Klare Suppe Cremesuppe Keine Tagessuppe

Klare Suppe

Schlucktyp

I Sämig homogen,

passierte Kost

Passiert er

Schweinenacken mit Backpflaumen

Kartoffelpüree Passiertes Gemüse

Passiertes

Geschnetzeltes vom Kasseler

Rücken, Kartoffelpüree

Passierter Rosenkohl

Passierter Eintopf

vom Grünkohl dazu eine passierte

Mettwurst

Passierter

Braten Passierte

Schupfnudeln Passiertes

Apfelrotkraut

Passiertes

Hähnchenbrustfilet mit Choronsoße

passierte Bandnudeln passiertes

Pfirsichkompott

Passierte

Gemüsesuppe mit passierten

Kartoffelwürfeln und passiertem gekochten Rindfleisch

Passiertes Wildragout

in Wachholderrahmsoße

passierte Butterspätzle und

Apfelmus

Schlucktyp

II Grob püriert

oder weiche Kost, nicht zu dünn, nicht krümelig, leicht kaubar

Fleisch nur passiert

Pürierter

Schweinenacken mit Backpflaumen

Kartoffelpüree Püriertes Gemüse

Püriertes


Rücken, Kartoffelpüree

Pürierter Rosenkohl

Pürierter Eintopf

vom Grünkohl dazu eine pürierte

Mettwurst

Pürierte

Krakauer Bratwurst Pürierte

Schupfnudeln Püriertes

Apfelrotkraut

Püriertes


pürierten Bandnudeln püriertes

Pfirsichkompott

Pürierte

Gemüsesuppe mit pürierten

Kartoffelwürfeln und püriertem gekochten Rindfleisch

Püriertes Wildragout

in Wachholderrahmsoße pürierte Butterspätzle

und Apfelmus

Schlucktyp III/ Seniorenkost

Nicht zu dünnflüssig ,

Nicht krümelig, nicht körnig, nicht faserig

weich gekocht

Weicher

Schweinenacken mit Backpflaumen,

Gnocchi weiches Gemüse

Weiches


Rücken weichem Püree

weicher Rosenkohl

Weicher Eintopf vom Grünkohl,

dazu eine Siedewurst im Saitling

Weißwurst vom Grill

Weiche Schupfnudeln

Weiches Apfelrotkraut

Weiches


weiche Bandnudeln Pfirsichkompott

Weiche

Gemüsesuppe mit weichen

Kartoffelwürfeln und weichem

gekochten Rindfleisch

Weißbrot ohne Rinde

Weiches Wildragout in Wachholderrahmsoße weiche Butterspätzle

und Apfelmus

Dessert

KF abgestimmt

Frisches Obst

Gekochter Pudding

Quarkspeise

Obstkompott

Fruchtjoghurt

Milchreis

Cremespeise


Inhalt

I. Leitlinien



IV. Hochkalorisch

V. Flüssigkeiten




Grundprinzip der Ernährungstherapie

• Basiert auf der Vollkost (Deutsche Gesellschaft für Ernährung, DGE)

• Anpassung an die jeweilige Grunderkrankung

• Verteilung der Energie auf 5-7 Mahlzeiten/Tag

• Hohe Nährstoffdichte

• Energiereiche Zwischenmahlzeiten

Hochkalorisch


Lebensmittel• Pflanzenöl (110 kcal/12 g)

• Sahne (154 kcal/50 g)

• Butter (150 kcal/20 g)

• Eigelb (65 kcal/20 g)

Anreicherungsmöglichkeiten

Hochkalorisch


Anreicherungsmöglichkeiten

Hochkalorisch

Spezialprodukte• Maltodextrin (100 kcal/25 g)

• Trinknahrung (1-2,4 kcal/ml)

• Bilanziertes Pulver (100 kcal/25 g)


Inhalt

I. Leitlinien



IV. Hochkalorisch

V. Flüssigkeiten




Umsetzung konsistenzadaptierter Flüssigkeiten

• Viele Patienten erhalten konsistenzadaptierte Flüssigkeiten, die nicht der verordneten Viskosität entsprechen

Garcia JM et al. J Clin Nurs 2010;19(11-12):1618-24

Flüssigkeiten


Empfehlung der National Dysphagia Diet Task Force

1. Dünn 1-50 mPas

2. Nektarartig 51-350 mPas

3. Honigartig 351-1.750 mPas

4. Löffelfest >1.750 mPas

1 mPas = 1 cP

National Dysphagia Diet Task Force (2002). National Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care. Chicago, IL: American Dietetic Association

Flüssigkeiten


• Regelmäßige Überprüfung der Nahrungsaufnahme

• Regelmäßige Gespräche

• Gewichtskontrolle mind. 1 x wöchentlich

• Regelmäßige Überprüfung der Schluckstörung

• Vermeidung eines Refeeding-Syndroms bei kachektischen Patienten unter Kontrolle von Triglyceriden, Glukose und Elektrolyten

• Schulung der Patienten und Angehörigen essentiell

Besonderheiten der Ernährungstherapie


Agenda

I. Leitlinien



IV. Hochkalorisch

V. Flüssigkeiten




Daniels-TestFremd- und

Medikamenten-Anamnese

Daniels-Test pathologisch

Bestellung passierte Kost,

angedickte Flüssigkeiten

1. T

ag2.

Tag

AnpassungEnergie- und Flüssigkeits-

bedarfWunschkost

Umsetzung konsistenz-

adaptierte Kost

Training und Therapie

Behandlungspfad bei Dysphagieam St. Marien-Hospital

3-Tage-Tellerprotokoll,Anleitung

Auswertung Tellerprotokoll

Kostanpassung

Ernährungs-team Pflege Arzt

Sprach-therapeuten Küche

Pflege-Assessment

Vor der Aufnahme: Evaluation Dysphagie durch das Case Management

DiagnostikFEES, VFSS

KlinischeDiagnostik,

Befund


Ernährungstherapie Dysphagie über den KH-Aufenthalt hinaus

• Ernährungstherapeutischer Bericht im Arztbrief

• Schulungen zur Umsetzung der Ernährungsempfehlungen

• Broschüren mit Kontakt

Umsetzung SMH


Aus Sicht der Betroffenen

• Essen wird zur Belastung• Angst, sich zu verschlucken• Mit anderen nicht einfach mitessen können

Weniger Lust am Essen und geringe Nahrungsaufnahme

Weiteres


Multidisziplinarität

Die Behandlung der Dysphagie in der Geriarie erfordert einen multidisziplinären Ansatz, ein differenziertes Assessment und eine auf die spezifische Störung angepasste logopädische Übungsbehandlung

Schulz RJ. Z Gerontol Geriat 2009;42:328-335

Weiteres


Inhalt

I. Leitlinien



IV. Hochkalorisch

V. Flüssigkeiten




Zusammenfassung

Basis einer adäquaten Ernährungstherapie bei Dysphagie im Krankenhaus:

• Festlegung von Standards / Prozessabläufen zur Ernährungstherapie

• Festlegung und Monitoring der Ernährungstherapie in Zusammenarbeit mit allen betroffenen Disziplinen

• Regelmäßige Schulung der Mitarbeiter, Treffen mit allen betroffenen Disziplinen


Zusammenfassung

Basis einer adäquaten Ernährungstherapie bei Dysphagie im Krankenhaus:

• Festlegung von Standards / Prozessabläufen zur Ernährungstherapie

• Festlegung und Monitoring der Ernährungstherapie in Zusammenarbeit mit allen betroffenen Disziplinen

• Regelmäßige Schulung der Mitarbeiter, Treffen mit allen betroffenen Disziplinen

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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