Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999,...

31
Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES Rainer Dziewas Klinik und Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster

Transcript of Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999,...

Page 1: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES

Rainer DziewasKlinik und Poliklinik für Neurologie

Universitätsklinikum Münster

Page 2: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

Gliederung

1. Einleitung

2. Untersuchungsablauf und Befundung

3. Fallbeispiele

Page 3: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

1988 Susan Langmore: „Fiberoptic endoscopic examination of swallowing safety: a new procedure“ Dysphagia 1988;2:216-219

1997 Akronym FEES® wird urheberechtlich geschützt2001 „Endoscopic Evaluation and Treatment of

Swallowing Disorders“ von Susan Langmore erscheint im Thieme-Verlag

2008 Leitlinie „Neurogene Dysphagie“ der DGN: Die beiden wichtigsten apparativen Methoden sind VFSS und FEES

2010 OPS Kode 1-613: Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop

EinleitungFEES Historie

Page 4: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

EinleitungDie klinische Motivation

Beispiel Schlaganfall: Dysphagie und Aspiration führen zu Pneumonie,

längerem Krankenhausaufenthalt, erhöhter Mortalität und schlechterem Langzeit-Outcome [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996]

Dysphagie-/Aspirations- Screening reduziert die Pneumonie-rate und führt zu besserem Outcome [Hinchey et al. 2005, Evans et al. 2001]

aber: klinische Dysphagiediagnostik hat unzureichende Sensitivität und Spezifität, stille Aspirationen werden häufig nicht erkannt [Ramsey et al. 2003]

apparative Zusatzdiagnostik erforderlich!

Page 5: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

EinleitungVor- und Nachteile

Vorteile: am Patientenbett

verfügbar native Untersuchung

möglich auch bei

eingeschränkter Mitarbeit durchführbar

Nachteile: keine Abbildung aller

Schluckphasen

Velum

Pharynx

Epiglottis

Larynx

Zunge

Trachea

Page 6: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

EinleitungKomplikationen?

Page 7: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

EinleitungKomplikationen? Kein Laryngospasmus, keine vasovagale Reaktion keine relevante Änderung kardiorespiratorischer

Parameter > 80% der Patienten empfinden Untersuchung als

gar nicht oder nur wenig unangenehm Inzidenz von

selbstlimitierendem Nasenbluten höher als in HNO-Patientenkollektiven (6% vs. 0,4%)

Keine erhöhte Inzidenz von Nasenbluten innerhalb von 24 Stunden nach Thrombolyse

Warnecke et al., Stroke 2009

Page 8: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

EinleitungQualität in zahlreichen älteren Studien reproduzierte hohe

Übereinstimmung in der Detektion von Aspirationen zwischen FEES und VFSS [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder et al. Dysphagia 1998]

in neueren Studien mit simultan durchgeführter VFSS sogar Hinweise für Überlegenheit der FEES im Nachweis von Aspirationen und Residuen (!) [Kelly et al. Laryngoscope 2007, Kelly et al. Clin Otolaryngol 2006]

100% - Interrater-Agreement [Leder et al. Dysphagia 1998]

Page 9: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

Warnecke et al. BMC Medical Education 2009

EinleitungErlernbarkeit?

Page 10: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

Gliederung

1. Einleitung

2. Untersuchungsablauf und Befundung

3. Fallbeispiele

Page 11: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

EndoskopischeUntersuchungspositionen

1 Übersichtseinstellung (“Home position”)

- Valleculae- Sinus piriformes- Larynxeingang

2 Naheinstellung (“Close view”)

- Taschenfalten- Aryknorpel- Stimmbänder und Subglottis

Page 12: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

Untersuchungsablauf nachStandard-FEES-Protokoll

1. Anatomisch-physiologische Untersuchung

2. Schluckuntersuchung

3. Effektivität therapeutischer Manöver

4. Zusammenfassende Beurteilung

Page 13: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

1. Ruhebeobachtung Spontane Schluckfrequenz: 2-4/Minute Strukturelle Veränderungen:

Speichelansammlung [Murray et al. Dysphagia 1996]

Warnecke et al. Klin Neurophysiol 2009

Page 14: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

1. Funktionsprüfungen

Warnecke et al. Klin Neurophysiol 2009

Page 15: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

2. SchluckuntersuchungStandard-FEES-Protokoll(1) Wackelpudding(2) Methylenblau – gefärbtes Wasser(3) Brot

Spezielle neurologische Untersuchungsprotokolle FEDSS = „Münsteraner Dysphagie-Score“ FEES-Levodopa-Test FST = FEES-Belastungstest FEES-Tensilon-Test Dekanülierungsprotokoll

Warnecke et al. Klin Neurophysiol 2009

Page 16: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

Physiologischer Ablauf des Schluckaktes:

1: Larynx in der Ruheposition

2: Bolus tritt am Ende der oralen Phase in den Oropharynx ein und löst den Schluckreflex aus

3: Pharynxmuskulatur kontrahiert und presst die Endoskopspitze gegen die Schleimhaut, dadurch wird die Sicht kurzzeitig verlegt („Whiteout“)

4: Pharynxmuskulatur erschlafft, Epiglottis noch invertiert, Bolus bereits im Ösophagus, pharyngeale Phase beendet

5: Epiglottis kehrt in Ausgangsposition zurück

1 2 3 4 5

2. Schluckuntersuchung

Warnecke et al. Klin Neurophysiol 2009

Page 17: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

2. SchluckuntersuchungEndoskopische Hauptbefunde („salient findings“):

Warnecke et al. Klin Neurophysiol 2009

Page 18: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

2. SchluckuntersuchungPrädeglutitive Aspiration:

25% aller Aspirationen [Smith et al. Dysphagia 1999]

Ursachen: Leaking und pathologischer Schluckreflex

Leaking = gestörte orale Phase, z. B.infolge von Zungenparese, Schluckapraxie,Aufmerksamkeitsstörung

Pathologischer Schluckreflex = gestörte pharyngeale Phase, z. B. infolge von Hyposensibilität

Page 19: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

2. SchluckuntersuchungResiduen

Page 20: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

4. Zusammenfassende Beurteilung

Endoskopischer Hauptbefund:

Pathomechanismus:

Schweregrad und Klassifikation:

Therapieempfehlung:

Postdeglutitive Penetration und Aspiration fester Nahrungsboli

Verminderte Pharynxkontraktion mit Residuen in den Valleculae

Mittelgradige neuromuskuläre Dysphagie

Weiche Kost, leeres Nachschlucken, Erlernen der Mendelsohn-Technik

Page 21: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

Gliederung

1. Einleitung

2. Untersuchungsablauf und Befundung

3. Fallbeispiele

Page 22: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

Fallbeispiel (1)Anamnese: 70jährige Patientin plötzlich aufgetretener

unsystematischer Schwindel Klinisch-neurologisch: Dysarthrie,

Hornersyndrom rechts, dissozierte Empfindungsstörung linke Körperseite, Gaumensegelparese rechts

MRT: dorsolateraler Medulla oblongata-Infarkt rechts

Fragestellung: Ist eine Oralisierung möglich?

Page 23: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

Fallbeispiel (1)FEDSS

Page 24: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

Fallbeispiel (2)Anamnese: 73jähriger Patient seit 8 Wochen zunehmende

Schluckstörung, 7 kg Gewichtsverlust Landwirt, wiederholte Zeckenstiche

in den letzten Monaten.Auswärtige Neurologische Klinik: akute Neuroborreliose Beginn einer i.v. Antibiose mit

Ceftriaxon 2g/d keine Besserung nach 10 Tagen

Fragestellung: Ausmaß und Ätiologie der

Dysphagie?

Page 25: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

Fallbeispiel (2)FEES-Tensilon-Test

Warnecke et al. J Neurol 2009

Page 26: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

Fallbeispiel (3)Anamnese: 68jähriger Patient Morbus Parkinson vom

akinetisch-rigiden Typ seit 14 Jahren

Hoehn und Yahr Stadium IV notfallmäßige stationäre

Aufnahme wegen Nahrungsbolusaspiration und respiratorischer Insuffizinz

Intubation, kontrollierte Beatmung für 3 Tage, dann Extubation

Fragestellung: Ist eine Oralisierung möglich?

Page 27: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

Fallbeispiel (4)Anamnese: 63 jährige Patientin Z.n. Radiotherapie eines

zervikalen malignen Melanoms

Seit 12 Monaten zunehmende Schluckstörungen

20 kg Gewichtsverlust 2 x hospitalisiert wegen

PneumonienFragestellung: PEG?

Page 28: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

Anamnese: 73jähriger Patient seit 10 Jahren subjektiv

Schluckstörung Gewichtsabnahme, Kleidung

mittlerweile „2 Nummern zu groß“

auswärts V. a. psychogene Dysphagie

klinisch-neurologisch: unauffällig

Fragestellung: Dysphagie?

Diffuse idiopathische Skeletthyperostose =Morbus Forestier

Fallbeispiel (5)

Page 29: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

Fallbeispiel (6)Anamnese: 56 jähriger Patient Exazerbierte Schizophrene

Psychose Unter Therapie mit

Haloperidol mehrmalige „Erstickungsanfälle“ beim Essen

Fragestellung: Dysphagie?

Neuroleptika-induzierte Frühdyskineisie

Page 30: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

Zusammenfassung FEES ist eine komplikationsarme Methode, die

Aspirationen zuverlässig nachweist und verhältnismäßig leicht erlernbar ist.

Die zusammenfassende Beurteilung einer FEES-Untersuchung sollte bestehen aus endoskopischem Hauptbefund, Pathomechanismus, Schweregrad und Klassifikation der Dysphagie sowie Therapieempfehlung.

Neben dem Standard-FEES-Protokoll sind mittlerweile zusätzliche Untersuchungsprotokolle für spezifische neurologische Fragestellungen verfügbar, z. B. FEDSS, FEES-Tensilon-Test, FEES-Levodopa-Test

Page 31: Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES · [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] ... [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder

Vielen Dank…

Dysphagie-Sprechstunde UKM

Klinik und Poliklinik für Neurologie Ebene 05 West

Termine unter Tel. 0251/8348291

Mitarbeiter: Christina HamacherStephan Oelenberg

Sonja SuntrupInga Teismann

Tobias WarneckeRainer Dziewas


Testing astronomically tuned age modelssmeyers/pubs/Zeeden_et_al_2015.pdf · Crowhurst, 1997; Westerhold et al., 2007; Wu et al., 2013]. However, other studies have demonstrated that

Testing astronomically tuned age modelssmeyers/pubs/Zeeden_et_al_2015.pdf · Crowhurst, 1997; Westerhold et al., 2007; Wu et al., 2013]. However, other studies have demonstrated that

HPLC-Analytik des Vitamin C: Methodenoptimierung und ... · Vitamin C liegen bei etwa 30-50 µmol/l (Lutsenko et al 2002, Hampel et al 2004, Wrieden et al 2000, Johnston et al 1998).

HPLC-Analytik des Vitamin C: Methodenoptimierung und ... · Vitamin C liegen bei etwa 30-50 µmol/l (Lutsenko et al 2002, Hampel et al 2004, Wrieden et al 2000, Johnston et al 1998).

Aktive Galaktische Kerne. NASA/CXC/MPE/S. Komossa et al. Hardcastle et al. 1996Lobanov & Roland 2004Murgia et al. Supermassive Schwarze Löcher in verschiedenen.

Aktive Galaktische Kerne. NASA/CXC/MPE/S. Komossa et al. Hardcastle et al. 1996Lobanov & Roland 2004Murgia et al. Supermassive Schwarze Löcher in verschiedenen.

Klares Konzept zur Umsetzung einer standardisierten ... · Pneumonie Luna CM et al, Chest 1997; n = 132 Prospektiv, Observation Pneumonie Kumar A, et al. Chest 2009 n = 5715 Retrospektiv

Klares Konzept zur Umsetzung einer standardisierten ... · Pneumonie Luna CM et al, Chest 1997; n = 132 Prospektiv, Observation Pneumonie Kumar A, et al. Chest 2009 n = 5715 Retrospektiv

Masterarbeit - HLNUG · Masterarbeit – Nina Boxen XI Abbildung 32: Ergebnisse der Korrelationsberechnungen als gruppierte Säulen: Trophie- und Saprobienindex nach Rott et al. (1997,

Masterarbeit - HLNUG · Masterarbeit – Nina Boxen XI Abbildung 32: Ergebnisse der Korrelationsberechnungen als gruppierte Säulen: Trophie- und Saprobienindex nach Rott et al. (1997,

Genexpressionsanalyse an humanen Neuroblastomzellen nach 6 ...hss.ulb.uni-bonn.de/2009/1773/1773.pdf · Syndrom auslöst (Polymeropoulos et al. 1997) führte zu der wichtigen Entdeckung,

Genexpressionsanalyse an humanen Neuroblastomzellen nach 6 ...hss.ulb.uni-bonn.de/2009/1773/1773.pdf · Syndrom auslöst (Polymeropoulos et al. 1997) führte zu der wichtigen Entdeckung,

Review Bewegungsförderung in der Schule - uni-muenster.de · Wassenberg et al (2005) Graf et. al. (2003 ff.) Kahl (1993) Wepf et al. (2008) Bettmann et al. (2005) Kraft. Ahnert et

Review Bewegungsförderung in der Schule - uni-muenster.de · Wassenberg et al (2005) Graf et. al. (2003 ff.) Kahl (1993) Wepf et al. (2008) Bettmann et al. (2005) Kraft. Ahnert et

ADHS und Affektive Störungen - eurac.edu Heinz.pdf · McIntyre et al, 2010 Tamam et al, 2008 Nierenberg et al, 2005 More frequent substance abuse comorbidity McIntyre et al, 2010,

ADHS und Affektive Störungen - eurac.edu Heinz.pdf · McIntyre et al, 2010 Tamam et al, 2008 Nierenberg et al, 2005 More frequent substance abuse comorbidity McIntyre et al, 2010,

Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie ... · und die Immunglobuline IgD und IgM (Burrows et al., 1995, 1997). Unterschiedliche Oberflächenmarker werden in verschiedenen

Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie ... · und die Immunglobuline IgD und IgM (Burrows et al., 1995, 1997). Unterschiedliche Oberflächenmarker werden in verschiedenen

Interesse von Jungen und Mädchen an ... - archiv.ipn.uni ... · Untersuchungen (vgl. Baumert et al., 1997; OECD, 2003; Rost, Prenzel, Carstensen, ... der internationalen Studie The

Interesse von Jungen und Mädchen an ... - archiv.ipn.uni ... · Untersuchungen (vgl. Baumert et al., 1997; OECD, 2003; Rost, Prenzel, Carstensen, ... der internationalen Studie The

Zahnarzt Dr. Halft...1995; Mutobe et al. 1995; Paul et al. 1996; Seitner et al. 1997; Simon et al. 1995; Si- mon 1997]. Konische Wurzelstifte aus Zirkondioxid wei- sen eine für Keramiken

Zahnarzt Dr. Halft...1995; Mutobe et al. 1995; Paul et al. 1996; Seitner et al. 1997; Simon et al. 1995; Si- mon 1997]. Konische Wurzelstifte aus Zirkondioxid wei- sen eine für Keramiken

Sonderpädagogische Lehrkräfte in der allgemeinen Schule ... · (Kreie 1994, Wocken 1988, Haeberlin et al. 1992, Meister/ Sander 1993, Lütje-Klose 1997, Dumke et al. „Kooperation

Sonderpädagogische Lehrkräfte in der allgemeinen Schule ... · (Kreie 1994, Wocken 1988, Haeberlin et al. 1992, Meister/ Sander 1993, Lütje-Klose 1997, Dumke et al. „Kooperation

Tetrahydrofuran–Katabolismus in Pseudonocardia …...Methylgruppen–Akzeptor) (KREFT und SCHINK, 1993; KAUFMANN et al., 1997). Die Oxygenasen werden grundsätzlich in Di– und

Tetrahydrofuran–Katabolismus in Pseudonocardia …...Methylgruppen–Akzeptor) (KREFT und SCHINK, 1993; KAUFMANN et al., 1997). Die Oxygenasen werden grundsätzlich in Di– und

Darmkrebs-Screening – Was ist wann für wen sinnvoll? · Winawer et al. Gastroenterology 1997, Jorgensen et al. Gut 2002, Scholefield et al. Gut 2002, Faivre et al. Gastroenterology

Darmkrebs-Screening – Was ist wann für wen sinnvoll? · Winawer et al. Gastroenterology 1997, Jorgensen et al. Gut 2002, Scholefield et al. Gut 2002, Faivre et al. Gastroenterology

Einfluss eines gentechnisch veränderten, Auxin ...darwin.bth.rwth-aachen.de/opus3/volltexte/2008/2311/pdf/Lantin_Corinna.pdf · Wurzelhaarkrümmung (Gisi et al., 1997). Diese Wurzelhaarkrümmung

Einfluss eines gentechnisch veränderten, Auxin ...darwin.bth.rwth-aachen.de/opus3/volltexte/2008/2311/pdf/Lantin_Corinna.pdf · Wurzelhaarkrümmung (Gisi et al., 1997). Diese Wurzelhaarkrümmung

Welche Möglichkeiten bietet die Nuklearmedizin bei der ...mtra.nuklearmedizin.de/fortbildungen/jata12_abstracts/Stoffels... · (Weber et al. 2000, Langen et al. 2003, Grosu et al.

Welche Möglichkeiten bietet die Nuklearmedizin bei der ...mtra.nuklearmedizin.de/fortbildungen/jata12_abstracts/Stoffels... · (Weber et al. 2000, Langen et al. 2003, Grosu et al.

Humusbilanzen – Konzepte, Anwendung und Perspektiven · nach Leithold et al., 1997) für die Anwendung im ökologischen Landbau angepasst, dort häufig ver-wendet Standortangepasste

Humusbilanzen – Konzepte, Anwendung und Perspektiven · nach Leithold et al., 1997) für die Anwendung im ökologischen Landbau angepasst, dort häufig ver-wendet Standortangepasste

Pharmacology of novel psychoactive substances Pflichtex AR online...serotonergic hallucinogens (Vollenweider et al. 1998, Nichols 2004, Halberstadt et al. 2013, Halberstadt et al.

Pharmacology of novel psychoactive substances Pflichtex AR online...serotonergic hallucinogens (Vollenweider et al. 1998, Nichols 2004, Halberstadt et al. 2013, Halberstadt et al.

Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %

Begutachtung von Läsionen peripherer · PDF file• Baisden et al. 1984 8.3 % • Benecke et al. 1988 1.4 % • Hanson et al. 1983 5.0 % • Roy et al. 1988 10.0 %

3 Pankreas Löser [Kompatibilitätsmodus] · Darm - Ernährung kritisch Kranker Souba et al. ( 1988 ), Baskin et al. ( 1992 ), Sigurdsson et al. ( 1997 ) größte Grenzfläche zur

3 Pankreas Löser [Kompatibilitätsmodus] · Darm - Ernährung kritisch Kranker Souba et al. ( 1988 ), Baskin et al. ( 1992 ), Sigurdsson et al. ( 1997 ) größte Grenzfläche zur