Einführung in das Management im

Gesundheitswesen

Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH

FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)

& European Observatory on Health Systems and Policies

Internationale

Gesundheitssysteme

1 13.01.2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen

Einführung in das Management im Gesundheitswesen 2 13.01.2014

Einführung Akteure

Zahler

(“Third-party payer”)

Leistungs-

erbringer Bevölkerung

Einführung in das Management im Gesundheitswesen 3 13.01.2014

Einführung Akteure

Zahler

(“Third-party payer”)

Leistungs-

erbringer Bevölkerung

“Steward”/

Regulierer

Beitrags

-einnehmer

Einführung in das Management im Gesundheitswesen 4 13.01.2014

Einführung Akteure

Zahler

(“Third-party payer”)

Leistungs-

erbringer Bevölkerung

“Steward”/

Regulierer

Beitrags

-einnehmer

Ressourcenpooling & (Re-)Allokation

Regulierung

Zugang und

Versorgung

Versicherung

Wer? Für was?

Leistungseinkauf/

Verträge/ Vergütung

Ressourcen-

mobilisierung/

aufbringung

Einführung in das Management im Gesundheitswesen 5 13.01.2014

Einführung - Systemtypologie

Zahler

(“Third-party payer”)

Leistungs-

erbringer Bevölkerung

“Steward”/

Regulierer

Beitrags

-einnehmer

Ressourcenpooling & (Re-)Allokation

Regulierung

Zugang und

Versorgung

Versicherung

Wer? Für was?

Ressourcen-

mobilisierung/

aufbringung

Leistungseinkauf/

Verträge/ Vergütung

Leistungseinkauf/

Verträge/ Vergütung

Einführung in das Management im Gesundheitswesen 6 13.01.2014

Einführung - Systemtypologie

Ressourcen-

mobilisierung/

aufbringung

Zahler

(“Third-party payer”)

Leistungs-

erbringer Bevölkerung

“Steward”/

Regulierer

Beitrags

-einnehmer

Ressourcenpooling & (Re-)Allokation

Regulierung

Zugang und

Versorgung

Versicherung

Wer? Für was?

Einkommensabhängige Beiträge

& Krankenkassen =

Sozialversicherungssysteme

Steuern &

Regierung/ Gesundheitsbehörden

= Steuerfinanzierte Systeme (NHS)

Risko-bezogene Prämien

& private Versicherer =

Freiwillige Krankenversicherung

Einführung in das Management im Gesundheitswesen 13.01.2014

Finanzierung von Gesundheitssystemen

• Soziale/ gesetzl. Krankenversicherung

• Mittel- und Osteuropa (von Semashko zu GKV)

• Steuerfinanzierte NHS-Systeme

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Einführung in das Management im Gesundheitswesen 8 13.01.2014

Steuerfinanzierte NHS-Systeme in Europa

Staatliche

Leistungs-

erbringer

Bevölkerung

Zentralregierung

Allgemeine Steuern

Beschränkter Zugang

NHS = Zahler & Leistungs-

erbringer

Klassisch integriertes NHS-System

Zentralregierung

(Gesundheits-

ministerium)

Einführung in das Management im Gesundheitswesen 9 13.01.2014

Staatliche

Leistungs-

erbringer

Bevölkerung

Zentralregierung

Allgemeine Steuern

Purchaser-

Provider split

Beschränkter Zugang

Zentralregierung

(Gesundheits-

ministerium)

Reformentwicklung I

Einführung in das Management im Gesundheitswesen 13.01.2014

Reformentwicklung II

Staatliche, rechtlich

selbstständige

Leistungs-

erbringer

Bevölkerung

Allgemeine Steuern

Purchaser-

Provider split

Zentralregierung

Beschränkter Zugang

Zentralregierung

(Gesundheits-

ministerium)

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Einführung in das Management im Gesundheitswesen 11 13.01.2014

Reformentwicklung III

Beschränkter Zugang

Staatliche, rechtlich

selbstständige

Leistungs-

erbringer

Bevölkerung

Allgemeine Steuern

Purchaser-

Provider split

Wahlfreiheit

Geld folgt Patient

Zentralregierung

Zentralregierung

(Gesundheits-

ministerium)

Einführung in das Management im Gesundheitswesen 12 13.01.2014

Reformentwicklung IV

Beschränkter Zugang

Staatliche, rechtlich

selbstständige

Leistungs-

erbringer

Bevölkerung

ZentralRegionalregierung

Allgemeine Steuern

Zentralregierung

(Gesundheits-

ministerium)

Aber: • Finanzierung über nationale oder regionale Steuern?

• Einheitlicher Leistungskatalog?

• Angebotsplanung und Qualitätssicherung gleich?

• Zugang über Regionsgrenzen hinweg möglich?

Wahlfreiheit

Einführung in das Management im Gesundheitswesen 13 13.01.2014

Reformentwicklung V

Staatliche

Leistungs-erbringer

Public-private mix

Bevölkerung

Allgemeine Steuern

Purchaser-

Provider split

Wahlfreiheit

Regionalregierung

Beschränkter Zugang

Einführung in das Management im Gesundheitswesen 14 13.01.2014

Strukturelle Ähnlichkeit mit GKV Systemen!

Krankenkassen

Versorgungs- und

Vergütungsverträge

Wahlfreiheit

(Versicherte)

Bevölkerung

Leistungs-

erbringer Public-private

mix

Überwiegend

lohnabhängige

Sozialbeiträge

Einführung in das Management im Gesundheitswesen 15 13.01.2014

Sozialversicherungssysteme in Westeuropa I

(„Bismarck-Länder“; GKV)

Beitragseinnehmer Zahler

Versicherte Leistungserbringer

• GKV ist historisch an das Arbeitsverhältnis gebunden, dann wurde der Versichertenkreis erweitert

• „Bürgerversicherung“ mit 100% gesetzlich nur in Niederlanden (für besondere Ausgaben seit 1968; für akute Krankenversorgung seit 2006), Schweiz (seit 1996), Belgien (seit 1998), Frankreich (seit 2000) – und seit 2009 auch in Deutschland

Einführung in das Management im Gesundheitswesen 16 13.01.2014

Sozialversicherungssysteme in Westeuropa II

(„Bismarck-Länder“; GKV)

Beitragseinnehmer Zahler

Versicherte Leistungserbringer

• Deutschland erlaubt (wie die Niederlande bis 2005)/ verlangt private Krankenversicherung von Besserverdienenden/ Selbstständigen (NL bis 2005: keine Wahl zwischen GKV und PKV)

• Krankenkassen-Wahlfreiheit in Belgien, Deutschland, den Niederlanden und Schweiz

Einführung in das Management im Gesundheitswesen 17 13.01.2014

Sozialversicherungssysteme in Westeuropa III

(„Bismarck-Länder“; GKV)

Beitragseinnehmer Zahler

Versicherte Leistungserbringer

• Überwiegend lohnbezogene Beiträge (+ variabler Anteil Steuern) in Belgien, Deutschland, Frankreich, Luxemburg, Österreich

• Keine Beitragsmessungsgrenze in Belgien oder Frankreich

• Kopfpauschale/ Gesundheitsprämie in Schweiz

• Mischsystem (50% Beitrag, 45% Pauschale, 5% Steuern) in den Niederlanden seit 2006

Einführung in das Management im Gesundheitswesen 18 13.01.2014

Sozialversicherungssysteme in Westeuropa IV

(„Bismarck-Länder“; GKV)

Beitragseinnehmer Zahler

Versicherte Leistungserbringer

• Frankreich: 1998 Umstellung von Lohn-Beiträgen zu Beiträgen auf Löhne, Zinsen und Mieten = Verringerung von 6,8% auf 6,0%, aber breitere Basis

• Niederlande: Abgabe von Privatversicherten an GKV zwecks Risikoausgleich (bis 2005)

Einführung in das Management im Gesundheitswesen 19 13.01.2014

Sozialversicherungssysteme in Westeuropa V

(„Bismarck-Länder“; GKV)

Beitragseinnehmer Zahler

Versicherte Leistungserbringer

• Beitragseinnehmer = Staat (Belgien, Frankreich, Niederlande), Kassenverband (Luxemburg) bzw. Gesundheitsfonds (D seit 2009); dadurch weniger Probleme bei Finanzallokation als wenn Kassen Beiträge einziehen (Österreich, Schweiz, D bis 2008)

• Finanzieller Risiko-Struktur-Ausgleich in Belgien, Deutschland und Niederlande (und regional begrenzt in CH) ermöglicht gleiche bzw. ähnliche Beitragssätze für alle; aber: chronisch Kranke bleiben oft schlechtes Risiko!

Einführung in das Management im Gesundheitswesen 20 13.01.2014

Sozialversicherungssysteme in Westeuropa VI

(„Bismarck-Länder“; GKV)

Beitragseinnehmer Zahler

Versicherte Leistungserbringer

Anzahl der Krankenkassen

A* B* CH D* F* L* NL#

1992 26 127 191 1223 19 9 27

2002 24 100 93 355 18 9 24

2012 20 54 69 144 ? 9 28 (11)

*mit

Selbstverwaltung

# privatwirtschaftlich

organisiert,

gleichzeitig aber

gesetzlich stark

reglementiert

Einführung in das Management im Gesundheitswesen 21 13.01.2014

Sozialversicherungssysteme in Westeuropa VII

(„Bismarck-Länder“; GKV)

Beitragseinnehmer Zahler

Versicherte Leistungserbringer

• “Alle Vergütungssysteme sind schlecht; das am wenigsten schlechte sollte gewählt werden.”

• Kostendämpfung = typische Schwäche von GKV-Systemen, da viele Zahler (Krankenkassen)

• Klassischer Ansatz: Kollektivverträge, am ausgeprägtesten in Deutschland -> Wettbewerb?

Einführung in das Management im Gesundheitswesen 22 13.01.2014

Sozialversicherungssysteme in Westeuropa VIII

(„Bismarck-Länder“; GKV)

Beitragseinnehmer Zahler

Versicherte Leistungserbringer

• NOCH KOLLEKTIVER? Neuer Ansatz: Bildung einheitlicher Einkäufer für Krankenhäuser (Frankreich und Österreich)

• ODER WENIGER? Niederlande: Kollektivverträge sind/ werden illegal (Interpretation des EU-Kartellrechts), aber Kassen nutzen Möglichkeit zu Selektivverträgen und Vergütungssenkung nur zögerlich

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13.01.2014 23

Noch mehr Interesse an Gesundheit?

Einführung in das Management im Gesundheitswesen