Mikrohämaturie, Makrohämaturie….. bis akute … · Jahren pos. Urinstix in einer Urinprobe •

Mikrohämaturie, Makrohämaturie…..

bis akute Glomerulonephritis

Dr. med. Daniela Marx-Berger

Fall 1

• 10-jähriger Knabe

• Hellroter Urin, im Verlauf dunkelrot, Koagel

• Bauchschmerzen, 1x Zwacken an der Penisspitze

• Kein Infekt vorgängig

19.01.2016 / Daniela Marx-Berger

Fall 2


• Seit 3 Tagen Fieber und erkältet, ganze Familie Husten seit 1

Woche

• Seit gestern dunkelroter Urin


Fall 3


• Seit 4 Wochen immer wieder Bauchweh

• Heute Morgen dreimalig erbrochen, gestern 38,5°C

• Seit 4 Tagen dunkler Urin, müde

• Keine Dysurie

• Kein Infekt in den letzten Wochen


Definitionen

Hämaturie = pathologische Ausscheidung von Erythrozyten im Urin

Roter (colafarbener) Urin = Makrohämaturie

Pathologischem Stix = Mikrohämaturie

• Stix falsch pos. bei

-Myoglobinurie, Hämoglobinurie, Randen, Uraten, Rifampicin,... alkalischem Urin,

oxidativen Substanzen

• Stix falsch negativ bei

-Vitamin C (?)

Deshalb: Sediment zum Nachweis von Erythrozyten notwendig

Hämaturie = Nachweis von > 5 Ec/ul Urin


Urinmikroskopie

• Sichere Diagnose der Hämaturie

• Schnell, richtungsweisend, Kosten sparend

• Frischen Urin untersuchen

• Hilfe bei der Entscheidung glomeruläre – nicht glomeruläre

Erythrozyturie

• glomeruläre Ec (>30% dysmorphe Ec, > 5% Akanthozyten)

• nicht-glomeruläre Ec (intakte Ec)

• Erythrozytenzylinder (immer glomerulären Ursprungs, Fehlen von Zylindern

schliesst aber glomeruläres Geschehen nicht aus!)

• Zusätzliche Proteinurie spricht eher für ein glomeruläres Geschehen


Epidemiologie der Mikrohämaturie

• Häufiger Befund

• 3 – 4% einer unselektionerten Kohorte von Kindern zwischen 6 – 15 Jahren pos. Urinstix in einer Urinprobe

• <1% wenn bei diesen Kindern mind. 2 Urinproben untersucht werden

• Davon wiederum nur 1/3 persistierende Mikrohämaturie, d.h. über 6 Monate persistierend

• 0,7% einer unselektionerten Kohorte von Kindern zwischen 6 – 15 Jahren Nachweis einer Mikrohämaturie UND Proteinurie in einer Urinprobe


Anamnese bei jeder Hämaturie

• Familienanamnese: Urinuntersuch bei 1. gradig Verwandten?

Nierenerkrankungen (Dialyse, Transplantation)? Schwerhörigkeit?

• Persönliche Anamnese: andere Erkrankungen (Sichelzellanämie,

Hinweise auf SLE), Hautausschläge, Gelenkschmerzen, vermehrte

Blutungsneigung

• Dysurie? Flankenschmerzen? Infekte im Vorfeld (wie lange

vorher)? Trinkverhalten? Besondere Ernährungsgewohnheiten?

Sport? Medikamente?


Einteilung

• Isolierte Hämaturie

• Schmerzhafte Hämaturie

• Hämaturie + Proteinurie u./o. art. Hypertonie


Isolierte Hämaturie: Ätiologie

hereditäre Hämaturie

• Idiopathische Hypercalciurie (v.a. wenn Anamnese bezüglich Steine pos.)

• Familiäre hereditäre Hämaturie

-Syndrom der dünnen Basalmembranen

-Alport Syndrom (Anfangsstadium)

• Beginnende glomeruläre Nierenerkrankungen anderer Ätiologie

• St.n. Harnwegsinfektion (bakteriell und viral)

• St.n. akuter Glomerulonephritis

-HUS

-Purpura Schönlein Henoch

-GN mit passagerer C3 Hypokomplementämie (Infektassoziierte GN)

• IgA Nephropathie im Anfangsstadium

• St.n. Steinabgang

• lokale Irritation, Urethritis, ...

Weiteres Vorgehen isolierte Mikrohämaturie

• Diagnose klar → spezifisch

• Diagnose unklar → Überwachung + Beruhigung der Eltern (meist

benigne)

a) klinischer Status: Suche nach klinischen Zeichen

b) Blutdruck

c) Wenn a und b unauffällig, Urinstatus nach 2 Wo wiederholen (keine körperliche

Anstrengung vorher)

d) Wenn weiterhin positiv Kontrolle nach 6 und 12 Monaten

e) Wenn persitierende Mikrohämaturie Zuweisung Nephrologie

f) Cave: sobald gleichzeitige Proteinurie → Zuweisung Nephrologie empfohlen


Familiäre idiopathische Hyperkalziurie

• Kann isoliert (idiopathisch) oder mit anderen metabolischen oder

tubulären Erkrankungen gemeinsam auftreten

• Oft positive Familienanamnese für Nierensteine

• Altersabhängige Normwerte, Bestimmung am besten aus 2.

Morgenurin (Ca, Ph, Krea im Urin)

• Bestätigung aus 24h-Sammelurin; falls dort weiter erhöht BE mit

Ca, Ph, Alkalische Phosphatase, 25-OH-Vitamin D3, Parathormon,

BGA


Syndrom der dünnen Basalmembran

• Synonyme: thin basement membrane nephropathy TBMN/thin basement membrane disease, benigne familiäre Mikrohämaturie

• Elektronenmikroskopisch sichtbar verminderte Breite der glomerulären Basalmembran

• In 30 – 50% familiäres Auftreten

• autosomal dominant vererbt

• Prävalenz 5 – 9% der Allgemeinbevölkerung, Diagnosestellung nur in 1% der Allgemeinbevölkerung



Pathogenese

• Mutationen in den COL4A4 und COL 4A3-Genen (Typ IV Kollagen-

Gene) in 40-50%; die Gene, die auch für das Alport-Syndrom

verantwortlich sind

Klinik

• persistierende oder intermittierende Mikrohämaturie

(Makrohämaturieepisoden können vorkommen) mit dysmorphen Ec

und gelegentlich Ec-Zylindern

• Proteinurie (in der Regel mild) und arterielle Hypertonie können

auftreten



Diagnose

• Nierenbiopsie ist nicht indiziert

-bei Patienten mit familiärer, isolierter glomerulärer Mikrohämaturie

-fehlender oder nur minimaler Proteinurie

-normaler Nierenfunktion

-neg. Familienanamnese für Nierenversagen

Prognose

• Gut bei den Pat. mit wirklicher TBMN

• Schleichende Progression zum Nierenversagen kann auftreten

(häufig FSGS in Nierenbiopsie (Huhn-Ei?))



Empfehlung

• 1x jährlich Urinstatus-Kontrolle und Blutdruck-Kontrolle zum

Erfassen einer möglichen Progression (andere DD)


Schmerzhafte Hämaturie: Ätiologie

• Posteriore Urethritis/Posteriore Urethrorrhagie

• Nephro-/Urolithiasis

• Zystitis

• Trauma

• (Schistosomiasis)

• (IgA-Nephritis)


Posteriore Urethritis/idiopathische Urethrorrhagie

Posteriore Urethritis

• Blutstropfen am Ende der Miktion + Dysurie

• Posteriore Urethritis oft virale Genese

• An HSV, Gonokokken, Chlamydien denken (STD, Missbrauch?)

• Therapie: ? Betadine Sitzbädli, abwarten

Posteriore Urethrorrhagie

• Präpubertäre Jungen

• Heilt meist spontan

• Zystoskopie selten indiziert, Anhaltspunkte, dass diese den

natürlichen Verlauf ungünstig beeinflusst

• Therapie?


Hämaturie +Proteinurie u./o. Hypertonie: Ätiologie

• Akute oder chronische Glomerulonephritis Häufig (90% der GN bei Kindern):

-Infektassoziierte GN z.B. Post-Streptokokken GN (80%) -Schönlein Henoch GN -IgA-Nephropathie -Hämolytisch urämisches Syndrom

Selten:

-Membranöse GN -Systemischer Lupus erythematodes -ANCA assoziierte GN (z.B. M. Wegener)

• Alport-Syndrom


Akute Glomerulonephritis (GN)

• Klinik der akuten Glomerulonephritis:

- Makrohämaturie (dunkler Urin, cola-farbener Urin)

- Gewichtszunahme, Ödeme (durch Salz-+Wasserretention) bis

Lungenödem

- arterielle Hypertonie (durch Salz-+Wasserretention) bis

hypertensive Krise

- Oligo-, Anurie


Wie stellen wir die Diagnose?

• Anamnese

• Klinischer Status (BD, Ödeme, Lungenödem,..)

• Urin: Status, Sediment, Kreatinin, Albumin, Protein

• Blut: rotes BB, Lc diff., Tc, Na, K, Kreatinin, Harnstoff, C3, Anti-

Streptolysin-Titer, Anti-DNAse B-Titer, Reserve (ANA, ANCA,GBM-

Ak...)

• Sonographie der Nieren


Weiteres Vorgehen

• Diagnose klar: je nach Ätiologie (Rücksprache Nephrologie)

• Diagnose unklar:

• Proteinurie < 200 mg/mmol, keine Hypertonie/Klinik

nach 2 Wochen wiederholen

→ nur noch Hämaturie → kontrollieren

→ persistierend Proteinurie → Nephrologie (ggf.Nierenbiopsie)

• Proteinurie > 200 mg/mmol

→ Zuweisung Nephrologie, ggf. Nierenbiopsie


Infektassoziierte Glomerulonephritis

• Bsp. Post-Streptokokken-GN (PSGN)

• Häufigste Ursache einer akuten GN im Kindesalter (Gipfel 5-12J

und > 60J)

• Klinik

-Spektrum von alleiniger Mikrohämaturie bis akute Niereninsuffizienz (art.

Hypertonie, Ödeme, erhöhtes Kreatinin)

-Beginn ca. 1 -2 Wo nach Infekt ( PSGN 1 Woche nach Angina oder ca. 3 -6 Wo

nach Hautinfektion mit Gruppe A-Streptokokken)

• Labor

-Urin (Hämaturie, Proteinurie, evtl. Zylinder)

-90% haben vermindertes C3 während 2 Wochen; Normalisierung nach 4-8 Wo

Anti-Streptolysintiter (Angina), Anti-DNAse-B-Titer erhöht


Infektassoziierte Glomerulonephritis

• An andere DD denken wenn:

-persistierend tiefes C3 nach 8 Wo (DD Membranoproliferative GN)

-Rez. Episoden mit Hämaturie (DD IgA-Nephropathie)

-kontinuierlich steigendes Kreatinin ist untypisch, aber selten gibt

es Patienten, die sich von der ersten akuten Episode nicht erholen

• Therapie: supportiv (Blutdruckkontrolle+ggf.Therapie), Salzarme

Ernährung solange Proteinurie)

• Verlauf

-meist komplette Erholung

-Mikrohämaturie kann Jahre persistieren

-selten renale Spätkomplikationen (Hypertonie, Proteinurie,

Niereninfuffizienz)


Purpura Schönlein Henoch Glomerulonephritis

• Palpable Purpura (100%), Bauchsymptome (65%),

Arthralgien/Arthritis (80%), Nierenbeteiligung (35%)

• Nierenbefall kann zwischen dem 3. Tag und bis 1 Jahr nach

Diagnosestellung auftreten; in 90% innerhalb der ersten 6 Wochen

• Basisdiagnostik: Blutbild, Urinstatus, Blutdruck

• Bei Hämaturie u./o. Proteinurie:

• Urinsediment, Kammerzählung

• Protein-Kreatinin-Quotient

• Kreatinin, Harnstoff , Elektrolyte

• Bei ausgedehnter Proteinurie o. Ödemen: Albumin, Protein im Serum

• Ggf. C3, ANA, ANCA, anti-GMB


Purpura Schönlein Henoch

• Ambulante Kontrollen (beim KA)

-2- bis 3-tägig in der Akutphase, bei Symptomen sofort

• Urinstatus (Hämaturie +/- Proteinurie?) und Blutdruck

-1x/Woche über 1 Monat

-danach 1x/Monat über fünf Monate und nach 12 Monaten, auch

wenn initial normaler Urin

• Zuweisung in Nephro-Sprechstunde bei

-Proteinurie

-arterieller Hypertonie

-persistierender Mikrohämaturie über 12 Monate


IgA-Nephropathie

Ätiologie

• nicht vollständig geklärt; exogene Faktoren ( Erreger, Ernährung)

werden diskutiert sowie endogene ( Dysregulation des

Immunsystems mit vermehrter Polymerisation von IgA →IgA/IgG-

Komplexbildung →Ablagerung)

Inzidenz

• geographisch unterschiedlich; 18-40% aller chron.GN (Japan,

Frankreich, Italien), 2-10% (USA, UK); 5-10/1.Mio.Einwohner/Jahr

(Kentucky)

Geschlechterverteilung

• Jungen etwas häufiger betroffen


IgA-Nephropathie

Verschiedene klinische Manifestationsformen

• Makroskopische Hämaturie (häufig i.R. von Infekten)

-Im Infekt bzw. 1-2d nach Infekt; postinfektiöse GN eher 10-14d

nach Infekt

• Asymptomatische Mikrohämaturie mit/ohne Proteinurie

• Akute Nephritis (Hämaturie, Proteinurie, art.Hypertonie,

Niereninsuff.)

• Nephrotisches Syndrom (<10%)

• Gemischtes nephritisches/nephrotisches Bild 19.01.2016 / Daniela Marx-Berger

IgA-Nephropathie

Diagnose

• C3, ANA, ANCA, Anti-GBM sind normwertig

• Einziger Beweis ist die Nierenbiopsie

• Bei Makrohämaturie (Ausschluss HWI) Zuweisung an Nephrologen

Verlauf • Ungünstige prognostische Faktoren:

-Bei Diagnosestellung vorliegende Niereninsuffizienz

-Starke Proteinurie

-Arterielle Hypertonie

-Histologie mit vermehrter interstitieller Fibrose und deutlicher mesangialer Proliferation

• 10-20% terminale Niereninsuffizienz

Therapie

• Wenig Evidenz (ACE-Hemmer/AT-II Antagonisten, Fischöl (EPA/DHA), Hochdosisprednison (Methylpred.1g iv/d 3d, anschliessend po für 6 Wochen), Azathioprin, Ciclosporin)


HUS = hämolytisch urämisches Syndrom

Definition

• Akute Glomerulonephritis (+oft starke Einschränkung der Nierenfunktion) +

• Angiopathische Anämie (Trias: hämolytische Anämie, Fragmentozytose, Thrombozytopenie)

Prodromi

• 80% (blutige) Diarrhoe D+ (Verotoxin bildende E.coli) aber….

• Ohne Diarrhoe D-

Klinik

• AZ-Verschlechterung, fehlende Besserung nach GE

• Blässe

• Oligo-, Anurie

• Ödeme

• Arterielle Hypertonie 19.01.2016 / Daniela Marx-Berger

HUS

Diagnose

• Urinstatus, Sediment, Protein-Krea-Quotient

• Anämie, Fragmentozytose, Thrombozytopenie

• Kreatin und Harnstoff

• Verotoxin im Stuhl

Therapie

• Supportiv (Ec, Tc, Flüssigkeitsrestriktion…)

• Oft Dialyse-pflichtig

Prognose

• Fehlende Remission nach akuter Niereninsuffizienz möglich

• Selten chronische Niereninsuffizienz nach initialer Remission


Alport-Syndrom

Klinik

• Klassische Form

- Glomeruläre Erkrankung mit Fortschreiten bis chron.Nierenversagen (ESRD)

- Augenbeteiligung (z.B. anteriorer Lentikonus)

- Innenohrschwerhörigkeit

Inzidenz

• Unklar; 3% der Kinder (0,2% der Erwachsenen) mit ESRD in den USA haben Alport Syndrom

Genetik

• Mutationen in den Genen, die für Typ IV-Kollagen kodieren (Typ IV-Kollagen in BM der Niere, Cochlea und Auge)


Alport-Syndrom

Vererbungsmodus

• X-chromosomal (klassische Form, 80%, COL4A5)

• Autosomal rezessiv (15%, COL4A3 oder COL4A4)

• Autosomal dominant (5%, COL4A3 oder COL4A4); eher besserer

Verlauf

Diagnose

• Häufig Verdachtsdiagnose aufgrund der Familienanamnese

• Bestätigung durch Haut- oder Nierenbiopsie


Alport-Syndrom

Verlauf • Initiale Präsentation oft Mikrohämaturie

• Makrohämaturie kann auftreten

• Kreatinin und BD im frühen Kindesalter i.d.R. noch normal

• ESRD zwischen 16 und 35 Jahren

• Hörverlust bei Jungen bis 15J bis zu 85%, bei betroffenen Mädchen 18% bis 15J

• Augenbeteiligung bei 20-30% der X-chromosomalen Fälle

Bei pos. Familienanamnese und Urinauffälligkeiten Zuweisung an

den Nephrologen!

Therapie

• Keine spezifische Therapie

• Supportiv; am Ende Nierentransplantation


Take home messages

• Eine Mikrohämaturie ist kein Normalbefund sondern muss

kontrolliert werden

• Die Differentialdiagnose ist sehr vielfältig, Anamnese und Klinik

helfen uns weiter

• Ein Urinteststreifen ist ungenügend, zur genaueren Beurteilung

braucht es eine Urinmikroskopie

• Eine gleichzeitig bestehende Proteinurie geht häufiger mit einer

signifikanten Pathologie einher und muss rasch abgeklärt werden

• Gleichzeitig bestehende Proteinurie ist wichtiger prognostischer

Faktor

• Blutdruckmessung nicht vergessen

• Zur Abklärung einer Hämaturie gehört immer eine Sonographie


Literatur

• Evaluation of microscopic hematuria in children; M.F. Gagnadoux;

UpToDate, Juli 2012

• Thin basement membrane nephropathy, C. Kashtan; UpToDate,

Juni 2013

• Clinical manifestations, diagnosis and treatment of hereditary

nephritis (Alport syndrome). C. Kashtan, UpToDate April 2013

• Poststreptococcal glomerulonephritis in children; P.Niaudet,

UpToDate Dezember 2012

• Purpura Schönlein Henoch: Gemeinsame Betreuung durch

Kinderarzt und Kindernephrologe; Paediatrica Vol.24 Nr.3 2013


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