Mikronährstoffe in

Schwangerschaft

und Stillzeit

Barbara Pfister-Lüthi

Stillberaterin IBCLC

BSc Ernährungsberaterin SVDE

Supermama werden…

©Charline Alcantara 2019 : 39 Wahnsinnswochen

Eisen

~ 20% Mangel

Folsäure

˃ 50% zu spät

Jod

UIC < Zielwert

Vitamin D

˃ 50% Mangel

Quellen:

Milman et al 2017: AmJClinNutr106

Gross et al 2014: SWIFS

Andersson et al 2019: EJN

Cabaset et al 2019: BMC Pregnancy Childbirth.

Inhalt

1. Übersicht Bedarf in der Schwangerschaft / Stillzeit (SS / STZ)

2. DACH-Empfehlungen im internationalen Vergleich

3. Fallbeispiele:

4. Blick in die Praxis / in den Familienalltag

Vitamin B12

Folsäure

Eisen

Iod

Magnesium

Zink

Nährstoffbedarf in der Schwangerschaft

Nährstoffbedarf in der Stillzeit

DACH- Empfehlungen

im internationalen Vergleich

Europa / USA / Australien:

• Altersabstufungen

• Empfehlungen teilweise abweichend…

• Einsatz von Supplementen und angereicherten Lebensmitteln ↑

Quellen

DACH Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr: sge.ch

RDA: hc-sc.gc.ca/fn-an/alt_formats/hpfb-dgpsa/pdf/nutrition/dri_tables-eng.pdf

nutrient reference values: nrv.gov.au

WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience 2016

Fallbeispiel 1

31 jährige Frau, BMI 19, SS im 2. Trimester

Flexitarierin, 1 Elevit und 100 mg Maltofer pro Tag

Zu Beginn der SS Hyperemesis, Gewichtsabnahme im ersten Trimester,

Kribbeln in den Händen ab SSW 22: → Labor

- Hämoglobin 122 g/L

- Ferritin 30 µg/L

- Vitamin B12 174 pmol/L (Mangel < 150 pmol/L, Graubereich 150-300 pmol/L)

- Holotranscobalamin 44 pmolL (Mangel < 35 pmol/L, Graubereich 35-50 pmol/L)

Zweite Messung 3 Wochen nach Injektion 1000mg Vitamin B12 i.m.

- Vitamin B12: 257 pmol/l

- Holotranscobalamin: 75 pmol/l

«Habe ganz unterschiedliche Informationen betreffend Vitamin B12

Ergänzung erhalten, was soll ich machen?»

Essprotokoll Fall 1

Nährwertdaten.ch

Bedarf in SS

Vitamin B12: 4.5 µg

Folsäure: 550 µg

B12 µg Folsäure µg

150 g Joghurt nature 0.8 8

5 EL Haferflocken 0 33

½ St Apfel 0 10

10 St Heidelbeeren 0 2

2 St gekochte Kartoffeln 0 20

½ St Zucchetti 0 33

80 g Dorsch 1.1 8

2 EL Hüttenkäse 0.26 8

2 St Karotten 0 28

¼ Teller Rösti 0 55

1 Rindsplätzli 1.05 7.5

2 EL Hüttenkäse 0.26 8

1 Port. Eisbergsalat 0 27

1 Glas Milch 2.5 dl 0.63 23

Total Nahrungsmittel 4.1 270

Elevit 4 800

Total 8.1 1070

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Vitamin B12 in SS und STZ

• Funktionen:

Blutproduktion, neurologische Entwicklung, Genexpression, Zelldifferenzierung →

für embryonale Entwicklung wichtig!

• B12 Konzentration im Nabelschnurblut ˃ mütterlicher Blutkreislauf

• Bei Mangel steigt Homocysteinspiegel:

Anämie, ↑ Risiko für Frühgeburtlichkeit, neurologische Entwicklungsstörungen

• ↓ B12 Spiegel Mutter während STZ → tiefere Spiegel in Muttermilch

• DACH Empfehlung

4 µg /d Frauen

4.5 µg /d Schwangerschaft

5.5 µg /d Stillzeit

neu 2018: Schätzwerte

In der Praxis

• Aufklärung über «pflanzliche Quellen»,

Resorbierbarkeit (Cyanocobalamin = Methylcobalamin), Bitterstoffe (Hallbach: E&M 2019 Obeid R et al: Mol Nutr Food Res Juli 2015)

• Statusparameter: B12 und Holo- TC im Serum,

Funktionsparameter: Homocystein und MMA im Serum (DGE Info 1/ 2019, Guideline medix.ch 2018 und Gätjen: der Gynäkologe 10/2019)

• Guideline Vitamin B12 Mangel:Lebenslange Substitution ?

Veganer peroral: Cyanocobalamin 1000 µg

i.m.: während einer Woche 3 x 1000 µg, dann wöchentlich während 1 Monat,

dann alle 3 Monate (Guideline medix.ch 2018)

• SGE Empfehlung:

Supplementierung, Substitution für Veganerinnen, St n. Bypass

via Lutschtabletten, Zahncreme, Tabletten, Injektion (SGE 2015)

Apropos Supplemente…

AW: Vitamin B12 Tabletten

Auf der Verpackung steht eine täglich, mache ich aber nicht.

Weiß eh nicht, wer woher wissen will, wieviel B12 ein Veggi benötigt. Seisdrum.

Mein B12 Haushalt war bei weniger als einer täglich beim Test ok.

Ich nehme die Dinger recht unregelmäßig, wenn ich dran denke eben. War eine

Einnahme länger her, lasse ich es so richtig krachen und nehme zwei.

Ich esse allerdings auch Äpfel, Birnen, Pflaumen, ah bevor ich alles einzeln aufzähle:

Obst ungewaschen vom Boden.

(aus einem Forum 9.19)

Folsäure

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Folat - Folsäure

• Folsäure:

1945 synthetisiert

Form für Supplemente,

Anreicherungen

= 0.6 µg Folsäure

in angereicherten LM

im Supplement mit dem Essen

= 0.5 µg Folsäure

im Supplement in leeren Magen

• Folat in Nahrungsmitteln:

ph- sensitiv, hitzeempfindlich,

Verluste im Wasser

• Instabil:

- 50% Gehalt bei Verarbeitung

40 – 50 % ↓ Bioverfügbarkeit

• 1 DFE = 1 µg Nahrungsfolat

(DFE: dietary folat equivalent)

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Folsäure in SS / STZ

Empfehlungen

DACH

300 µg erwachsene Frau

550 µg Schwangerschaft

450 µg Stillzeit

+ 400 µg /d 4 Wo vor SS bis mind.12. SSW

SOGC (Canada)

+ bis 1 mg / d:

Adoleszenz

Mehrlinge

Diabetikerinnen

späte Supplementation

+ 4-5mg / d:

Vorgeschichte NRD

SWIFS 2015

In der Praxis

• Basisempfehlungen Lebensmittelpyramide bleibt!

Quellen, Verluste, Bioverfügbarkeit

• Supplemente:

Folsäure im Vergleich zu 5-Methyl-Tetrahydrofolat (5-MTHF)

5-MTHF: Spiegel steigen schneller

Folsäuresupplementierung in Form Multivitamin

Dosierung für Risikogruppen anpassen, in ärztl. Rücksprache

(Baerlocher 2012 SGE Tagung und Hoesli, Vetter: schweiz. Ern.medizin 2018)

Fallbeispiel 2

Stillende Frau, 2. Kind, BMI 19, vegane Ernährung

Präparate:

Gynefam, Vitamin d3, Vitamin B12 Spray, Zahnpasta mit Vitamin B12

Fühlt sich gesund, keine Beschwerden

«Mein Mann macht sich Sorgen, ob ich meinem Kind schade?

Brauche ich noch mehr Supplemente?»

Essprotokoll Fall 2

Frühstück:

60 g Vollkornhaferflocken

10 g Bio Hirseflocken

20 g Rosinen

1 TL Chiasamen

1 TL Leinsamen

1 dl Mandeldrink

1 TL Agavensaft

1 TL Cashewmus

1 Apfel

1 Banane

1 EL Soja Quarkalternative

2 Gläser Wasser

Snack:

1 koffeinfreier Kaffee

mit 0.5 dl Sojamilch

1 Tasse Stilltee

Mittagessen:

400 g Fenchel

100 g Seitan

50 g Couscous

20 g Erdnussmus crunchy

1 Reihe vegane Schoggi

Snack:

2 Datteln

1 Feige

4 Gläser Wasser

Nachtessen:

100 g gelbe Linsen Teigwaren

100 g Gartenerbsen

60 g Cherrytomaten

100 g Champignons

200 g Zucchetti

3 Gläser Wasser

Essprotokoll Fall 2

nährwertdaten.ch

Bedarf in STZ

Eisen: 20 mg

Iod: 200 µg

Eisen mg Iod µg

Frühstück 6 9

Snack 0.5 1

Mittagessen 9 25

Snack 2 1

Abendessen 9 34

1 TL Salz +Iod 125

Total Nahrungsmittel 26.5 195

Gynefam + 30 200

Total 56.5 395

Eisen

• 10- 32% Fe Mangel, 2- 5% Eisenmangelanämie (Quack Lötscher 2019: der Gynäkologe)

• 75% in Hämoglobin eingelagert

• Sättigung Serumtransferrin 1/3

• Homöostase eng an Hepcidin gebunden

• Eisenmangelanämie:

SS: Hb < 110g /L 1. Trimenon, Hb < 105g /L 2. Trimenon,

postpartal: Hb < 120g /L

Serumferritin < 30 µg / L (SGG Expertenbrief 48)

Eisen in der SS / STZ

• Eine SS benötigt 750 mg zusätzliches Eisen (Rees et al, 2019)

• In der CH: Supplementierung je nach Versorgungsstatus (SGG Expertenbrief 48)

Bei Mangelversorgung ↑ Risiko :

Frühgeburt, small for age, low birth weight, mütterliche Infekte,

Geburtskomplikationen etc. (Hoesli, Vetter: Schweiz.Ernährungsmedizin, 2018)

• In Laktation sinkt der Bedarf 27 → 9 mg (Biesalski 2016)

• Überdosierung in der SS:

oxidativer Stress, Nausea, Kupferresorption, Einfluss GDM?

Keine teratogenen Fälle bekannt (Simpson et al 2010)

In der Praxis

www.enea.med.lmu.de

• Eisenstatus klären

• Quellen Lebensmittel aufzeigen

• Beeinflussung Fe Aufnahme

• Supplement, Dosierung? UL?

• Fe Präparate und Nebenwirkungen

DACH:

Erwachsene Frau 15 mg

Schwangerschaft 30 mg

Stillzeit 20 mg

Jod

• Jod in Schilddrüse für Produktion T3, T4

T3, T4: für Wachstum, Entwicklung

ZNS, Knochenwachstum

• Quellen in der Schweiz:

wenig aus Lebensmitteln,

jodiertes Salz (25 mg / Kg)

• Trend CH: Jod Urinkonzentration sinkt

Quellen:

Schweiz. Ernährung Bulletin 2019 Jodstatus in der CH Bevölkerung, BLV

www.enea.med.Imu.de

Jod in der SS / STZ

Quellen:

schweiz. Ernährung Bulletin 2019 Jodstatus in der CH Bevölkerung, blv

www.enea.med.imu.de

• Jodversorgung bereits im ersten Trimester wichtig:

T4 plazentagängig, in Fötus Umwandlung in T3

→ Fötus im ersten Trimester von mütterlicher Zufuhr abhängig!

• Mangelversorgung :

↑ Risiko für Todgeburt, Fehlentwicklungen, beeinträchtigtes

Wachstum und Intelligenz

• Ernährung beeinflusst den Jodgehalt der Muttermilch

• Schweizer Jodstudie 2015 zeigt unzureichende Versorgung bei

Frauen in der SS / STZ, Kleinkindern

In der Praxis

www.enea.med.lmu.de

• Wissen, «Haltung» der Frau erfragen

• Speisesalz jodiert

• Fertigprodukte und Jodgehalt

• Resultate Schweizer Jodstudie 2015

• Jod-Supplement in CH:

nur in Form von Multivitaminpräparaten

DACH in CH:

Erwachsene Frau 150 µg

Schwangerschaft 200 µg

Stillzeit 200 µg

Fallbeispiel 3

Stillende Frau, erstes Kind,

aktuell wunde Mamillen wegen Soor, starke Schmerzen beim Stillen

Ernährt sich mit vielen Fertigprodukten, normalgewichtig, keine

weiteren Beschwerden

Ab und zu: Multivitaminpräparat der SS

«Meine Gynäkologin hat mir nun Magnesium verschrieben, Wieso?»

Essprotokoll Fall 3

nährwertdaten.ch

Bedarf Stillzeit

Mg: 390 mg

Zink: 11 mg

Mg mg Zink mg

100 g Ruchbrot 30 1

2 EL Nutella 0.5 0

3 dl Milch 0 1

1 Weggli 1.1 0.9

2 dl Orangensaft 0.4 0.2

1 St Fruchtkuchen 1 0.8

1 Ragusa 0.5 0.5

150 g Teigwaren 44 1.4

100 g Sauce Arrabiata 17 0.4

50 g Parmesan 18 2

Total Nahrungsmittel 112.5 8.2

Multivitamin Elevit 100 7.5

Total 212.5 15.7

Magnesium in SS / STZ

• Krämpfe, vorzeitige Wehen

• Präklampsie, Eklampsie

(Guerrera et al 2009: Therapeutic uses of mg)

• Mangel in der SS in Zusammenhang

mit GDM, small for gestational age

(Makrides et al 2014: Mg suppl. in pregnancy, Review)

• Aus der Praxis:

schmerzende Mamillen,

Raynaud Syndrom

schmerzhafter Milchspendereflex

→ + 300 - 600 mg Mg / d

DACH:

Erwachsene Frau 300 mg

Schwangerschaft 310 mg

Stillzeit 390 mg

Zink in SS /STZ

• Gute Versorgung präkonzeptionell

• Eisen- und Calciumsupplemente können

Zinkaufnahme reduzieren

• Zinkgehalt in der MM sinkt während

erstem Lebensjahr

• Kein Marker einfach messbar,

kein Speichersystem für Zink:

Ernährungsanamnese wichtig

• Risiko: Vegetarierinnen, Veganerinnen,

AdoleszenzQuellen:

Biesalski 2016

FIGO:Think nutrition first 2016

DACH :

Erwachsene Frau 7 mg

Schwangerschaft 10 mg

Stillzeit 11 mg

Mikronährstoffe in der SS / STZ

bundespublikationen.admin.ch

Bilder: sge.ch / gesund-ins-leben.de

Basis Lebensmittelpyramide plus:

Folsäure ab 4 Wochen präkonzeptionell bis

MIND. Ende 12. SSW

Vit D 600 IE in Tropfenform

Jod jodiertes Salz (25 mg / Kg), jodhaltige LM

Eisen Status? Risikogruppe?

Vit B12 Supplementierung Veganerinnen,

St n. bariatrischen Operationen, St n. Magen- ,

Ileumresektionen

Beschwerden in SS / STZ:

Magnesium, Zink, Vit B6…

Mikronährstoffpräparate

Risikogruppen

Interactions between nutrients in the maternal diet and the

implications for the long-term health of the offspring

Proceedings of the Nutrition Society, Volume 78, Issue 1

February 2019 , pp. 88-96

William D. Rees

“Optimal fetal development is important for long-term

health and there is clear evidence that the supply of

macro and micro-nutrients in the maternal diet interact to

programme fetal development. There are a variety of

potential mechanisms including endocrine programming,

changes in organ development and epigenetic

programming of gene expression…”

Take home

• Adäquate Versorgung mit

MNS unterstützt guten

Outcome von Mutter und Kind

in SS / STZ

• Risikogruppen im Fokus

halten

• Neue Lebenssituation

berücksichtigen

• Ernährungsberatung in der

SS und STZ

Charline Alcantara 2019: 39 Wahnsinnswochen

Vielen Dank

für Ihre

Aufmerksamkeit

Charline Alcantara 2019: 39 Wahnsinnswochen

Bibliografie• Diet and Lifestyle Before and During Pregnancy – Practical Recommendations of the Germany-wide Healthy Start – Young

Family Network: Koletzko et al., Geburtshilfe Frauenheilkd. 2018 Dec; 78(12): 1262–1282.

• Micronutrients and women of reproductive potential: required dietary intake and consequences of dietary deficiency or

excess: Joe Leigh Simpson et al., journal of maternal-fetal & neonatal medicine, 2010

• Impact of micronutrient status during pregnancy on early nutrition programming: Cetin et al., Ann Nutr Metab 2019;74:269-

278

• Interactions between nutrients in the maternal diet and the implications for the long-term health of the offspring: William D.

Rees et al, Proceedings of the Nutrition Society, Volume 78, Issue 1, February 2019 , pp. 88-96

• Supplemente in der Schwangerschaft: Ist das nötig?: Quack Lötscher, der Gynäkologe 9/2019

• Lifestyle- Faktoren und Ernährung für eine komplikationslose Schwangerschaft: Hösli und Vetter, schweiz.

Ernährungsmedizin 2018

• Vitamine und Gesundheit: Biesalski, E&M 2018, 33:74 - 80

• Early Nutrition eAcademy: B. Koletzko, www.enea.med.lmu.de

• Swiss infant feeding study 2015: www.swisstph.ch/en/projects/swifs

• Ernährung in den ersten 1000 Lebenstagen 2015: www.eek.admin.ch/eek/de/home/pub/ernaehrung-in-den-ersten-1000-

lebenstagen-.html

• Ernährungsbulletin Jod: EEK 2019