Mit Transparenz und Ergebnisorientierung zur Optimierung der psychotherapeutischen Versorgung Eine...

Mit Transparenz und Ergebnisorientierung zurMit Transparenz und Ergebnisorientierung zur

Optimierung der psychotherapeutischen VersorgungOptimierung der psychotherapeutischen Versorgung

Eine Studie zur Evaluation ambulanter PsychotherapieEine Studie zur Evaluation ambulanter Psychotherapie

STUDIENFORUMSTUDIENFORUM

Stuttgart: 30. November 2002Stuttgart: 30. November 2002

Forschungsstelle für PsychotherapieStuttgart

Deutsche Krankenversicherung AGEin Unternehmen der ERGO Versicherungsgruppe

STUDIEFORUM

FOST

DKV

Gesundheits-/Versorgungsmanagement Patienten/Versicherte

Therapeutische

Öffentlichkeit

Wissenschaftliche

Öffentlichkeit

Wie kann zugleich:

1. Der Zugang zu dieser hochwirksamen Therapie für

alle gesichert werden, die ihrer bedürfen?

2. Psychotherapie in einem angemessenen Umfang

gewährt werden, so dass möglichst viele Patienten

eine gute Heilungs- oder Besserungschance haben?

3. Die Wirtschaftlichkeit des Einsatzes beschränkter

und teurer therapeutischer Ressourcen gewährleistet

werden?

Fragestellung

Merkmale der Qualitättherapeutischer Versorgung

Verfügbarkeit – Erreichbarkeit

Wirksamkeit

Kosten

Akzeptanz

ForschungsprogrammRationalität vor Rationierung*)

Ziel:• Optimierung der Versorgung

Strategie:• Ergebnisorientierung

Mittel:• Ergebnismessung• Ergebnismonitoring• Ergebnismanagement

*) Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (1995)

Inventar zur Erfassung ergebnisrelevanter Merkmale

Standardisierte Bewertungsregeln

Interpretationsheuristik

Kommunikationsmittel

Voraussetzungen für einErgebnismonitoring

Studienziel Ergebnisorientierung

Was ist der erwartete Gesundungsverlauf für diese Behandlung?

Läuft diese Behandlung gut?

Gibt es Signale, die eine Änderung der Behandlung sinnvoll erscheinen lassen?

Soll die Behandlung fortgeführt werden, obwohl das angestrebte Behandlungsziel noch nicht erreicht ist?

Soll die Behandlung weitergeführt werden, weil das angestrebte Behandlungsziel erreicht ist und daher die Aussichten für weitere Entwicklungen den Einsatz weiterer Therapie rechtfertigen? etc.

Studienziel Transparenz I

Versorgungsepidemiologie

• Wer beantragt Psychotherapie? Was sind die Gründe, was sind die Erwartungen und Ziele?

• Wer erhält welche Art Psychotherapie und in welchem Umfang?

• Wer beantragt eine Erhöhung/Verlängerung? Welche Erwartungen und Ziele sind damit verbunden?

Evaluation

• Welche Ergebnisse werden erreicht?

• Wie beeinflußt der Therapieaufwand den Gesundungs- bzw. Krankheitsverlauf?

Service-Qualität

• Patientenzufriedenheit: Womit sind sie zufrieden, womit unzufrieden?

• Versichertenzufriedenheit: Womit sind sie zufrieden, womit unzufrieden?

Studienziel Transparenz II

Design

Patient PatientPatient &Therapeut

Patient &Therapeut

Beginn1 1/2Jahre

2Jahre

zwei zufällig gewählteZwischenerhebungs-Zeitpunkte

Zeit

700

4 8 16 26 40 52 64Wochen

233 233 233 233 700 700117 233 117

Stichprobengröße

Perspektive

Angaben aus Patientensicht

Beginn Zwischen 1 1/2 Jahre 2 Jahre

Soziodemografische Angaben

Krankheitsschwere (Krankenhaus-aufenthalte, Krankheitsdauer)

Inanspruchnahme

Allg. Wohlbefinden

Lebenszufriedenheit (FLZ)

Momentane Probleme

Körperliche Beschwerden (GBB)

Interpersonale Probleme (IIP)

Symptom-Check-List (SCL-90-R)

Ergebnisfragebogen (EF-45)

Therapeutische Arbeitsbeziehung (HAQ)

Patientenzufriedenheit

Veränderungen im Vgl. zu Beginn

Therapiedauer, -frequenz & -beendigung

Versichertenzufiredenheit

Angaben aus Therapeutensicht

Beginn 1 1/2 Jahre

Anamnese

Diagnose (ICD-10)

Inanspruchnahme

Überweisungsweg

Krankheitsdauer

Arbeitsunfähigkeit

Therapieziele (Erreichung)

Medikation

Körperlicher Status

Beeinträchtigungsschwere (BSS)

Therapeutische Arbeitsbez. (HAQ)

Therapiedauer & -beendigung

Veränderungen im Vgl. zu Beginn

Zufriedenheit mit ther. Arbeit

Ereignisse während Psychother.

Studienergebnisse I - Übersicht

• Teilnahmebereitschaft

• Beschreibung der Studienteilnehmer

• Therapiearten: beantragte, zugesagte und durchgeführte

Therapiesitzungen

• Zufriedenheit mit der Behandlung und der DKV

Studienteilnahme

939

2865

Zustimmung

Ablehnung

N = 3804 Anfragennach Psychotherapie(9/1998 – 2/2001)

Rücklauf

680

939

556

680

707

842

939

641

714

413

471

513

542

601

0 200 400 600 800 1000

T4

T1

P5

P4

P3

P2

P1

Fra

gebo

gen

Anzahl

versendetzurück

76 %

76 % (90 %)

85 % (84 %)

80 % (76 %)

92 % (72 %)

50 % (66 %)

61 % (58 %)

Studienteilnahme: ausgefüllte Fragebögen

23%

8%

5%

6%

5%

53%

0

1

2

3

4

5

N = 939





Therapiesitzungen


24

17

53,9

60

74

45

46,1

17

9

23

31

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Berufsabschluss

Schulabschluss

Familienstand

Geschlecht

Prozent

männlichweiblich

verheiratetledigsonstiges

Abitur/FH-ReifeRealschule

Universität/FHLehre/Meister

soziodemografische Merkmale

sonstiges

sonst.

Alter

1,1

5

28,2

30,3

21

14,4

0 5 10 15 20 25 30 35

über 70

60 – 69

50 – 59

40 – 49

30-39

bis 29

Prozent

N = 714

16,3

6,5

13,9

21,4

17,9

24

0 5 10 15 20 25 30

bis 20 Jahre

bis 15 Jahre

bis 10 Jahre

bis 5 Jahre

bis 2 Jahre

bis 1 Jahr

Prozent

Problemdauer

N = 692

25,6

12,1

5,3

5,5

5,6

6,9

15,5

23,5

0 5 10 15 20 25 30

sonstiges

anderes Problem

Sinn-/Ziellosigkeit

Selbstwert

Beruf/Schule

körperl. Problem

Partner

Erschöpfung, Angst, Depr., Ärger

Prozent

Gründe, eine Psychotherapie zu beginnen

N = 697

Diagnosen

7,1

1,2

1,4

2,3

3,8

6,4

15,1

17,4

45

0 10 20 30 40 50

Sonstige

Abhängigkeit

Zwang

Eßstörung

Persönlichkeit

Somatoform

Angst

Belastung

Depression

Prozent

N = 714

Beeinträchtigungsschwere zu Therapiebeginn in drei zentralen Bereichen

(psychisch, körperlich, interpersonell)

8,7% keiner

12,4% einer

33,8% zwei

45,1% alle

Zusammenfassung

• etwa gleich viele Männer und Frauen

• hohes Bildungsniveau

• Grund für Psychotherapie v.a. Depression und Angst

• über 90% psychisch, körperlich oder interpersonell

deutlich beeinträchtigt





Therapiesitzungen


Therapiearten

51%

32%

17%tiefenpsycholog. fundierte Therapie

Verhaltenstherapie

Psychoanalyse

N = 697

35

40

87

36

43

114

0 20 40 60 80 100 120 140

VT

TP

PA

durchschnittliche Sitzungszahl

beantragtzugesagt

beantragte vs. zugesagte Sitzungen (Erstantrag)

30

40

83

43

55

127

0 20 40 60 80 100 120 140

VT

TP

PA


zugesagtdurchgeführt

zugesagte vs. durchgeführte Sitzungen (beendete Therapien)

70%

73%

65%

durchschnittliche Therapiedauer (beendete Therapien)

13,2

15,9

18,3

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

VT

TP

PA

Therapiedauer in Monaten

durchgeführte Sitzungen nach psychischer Beeinträchtigung und Therapieart (beendete Therapien)

33

26

62

41

28

76

40

31

88

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

TP

VT

PA


sehr stark beeinträchtigt

stark beeinträchtigt

wenig beeinträchtigt

Zusammenfassung

• zugesagte Sitzungszahl entspricht fast immer der

beantragten

• nicht alle zugesagten Sitzungen werden in Anspruch

genommen

• „Therapiedosis“ orientiert sich an Schwere der

Beschwerden





Therapiesitzungen


therapeutische Beziehung

-3

-2

-1

0

1

2

3

0 4 8 16 26 40 52 64 78

Wochen in Studie

Ska

len

we

rt

Beziehungszufriedenheit(z.B. Therapeut verstehtmich)

Ergebniszufriedenheit(z.B. fühle mich besser)


1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4 8 16 26 40 52 64 78 112Wochen in Studie

Ska

lenw

ert

Behandlung weiterempfehlen

besserer Umgang mit Problemen

wieder ähnliche Behandlung

Qualität der Behandlung

Bedürfnissen entsprochen

Zufrieden mit Ausmaß an Hilfe

Zufriedenheit insgesamt

gewünschte Behandlung erhalten


1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4 8 16 26 40 52 64 78 112Wochen in Studie

Ska

len

we

rt

Behandlung weiterempfehlen

besserer Umgang mit Problemen

wieder ähnliche Behandlung


1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4 8 16 26 40 52 64 78 112Wochen in Studie

Ska

lenw

ert

Qualität der Behandlung

Bedürfnissen entsprochen

Zufrieden mit Ausmaß an Hilfe

Zufriedenheit insgesamt

gewünschte Behandlung erhalten

Zufriedenheit der Versicherten mit der DKV

Einzelne Aspekte der Versichertenzufriedenheit

1=unzufrieden 2=eher unzufrieden 3=eher zufrieden 4=zufrieden

Zeit der Mitarbeiter

Freundlichkeit

Betreuung

Fachkompetenz

Preis-Leistung

Serviceangebot

Aufwand zur Klärung

erstattete Sitzungen

DKV allgemein

Mittelwert

4,03,02,01,0

3,2

3,1

2,9

3,1

3,0

3,2

3,2

3,4

3,3 N=438

N=437

N=425

N=459

N=431

N=488

N=485

N=454

N=432

Zusammenfassung

• insgesamt hohe Zufriedenheit mit therapeutischer

Beziehung, der Behandlung und der DKV

-1,5

-0,5

0,5

1,5

2,5

3,5

4,5

5,5

-3 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

Monate seit Therapiebeginn

stan

dard

isie

rte S

kale

nwer

te

psychisch

körperlich

interpersonell

Modellierte Gesundungsverläufe bei psychischen, körperlichen und interpersonellen Problemen

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

Zeit in Psychotherapie (Monate)

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

1.25

1.50

1.75

SC

L-9

0-R

(G

SI)

TP (N=314)VT (N=203)

Modellierte Gesundungsverläufe nach Therapieart

Zeit seit Therapiebeginn (Monate)

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30


0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

1.25

1.50

1.75

SC

L-9

0-R

(G

SI)

Normbereich (N = 98)beeinträchtigt (N = 177)

stark beeinträchtigt (N = 226)


Gesundungsverläufe nach initialer psychischer Beeinträchtigungsschwere (EB-45 Summe)

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30


0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

1.25

1.50

1.75

SC

L-9

0-R

(G

SI)


Depression (N=205)Angst (N=190)

Modellierte Gesundungsverläufe nach Diagnosen (ICD-10)

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30


0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

1.25

1.50

1.75

SC

L-9

0-R

(G

SI)

Modellierte Gesundungsverläufe nach Therapiedauer

sehr kurz (<6): N = 364/100kurz (<12): N = 433/106

mittel (<18): N = 496/110lang (<24): N = 349/80

sehr lang (<=24): N = 540/121


0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30


0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

1.25

1.50

1.75

SC

L-9

0-R

(G

SI)

Gesundungsverläufe nach initialer Qualität der therapeutischen Arbeitsbeziehung (HAQ)

sehr gut (> 2,27): N = 593/134 gut (1,89 – 2,26): N = 523/124

eher schlecht (1,45 – 1,88): N = 492/116schlecht (<1,45): N = 487/117


Gesundungsverlauf ("Kriterium") SCL-90-GSI über die Zeit

Effekte auf Gesundungsverlauf ("Prädiktoren")AlterGeschlechtFamilienstandSchulabschlussBerufsabschlussDauer der KrankschreibungenProblemdauerTherapiemotivationinitiale psychische Beeinträchtigung (EB-45) initiale körperliche Beeinträchtigung (GBB-24)initiale Lebensqualität (FLZ)initiale Qualität der therapeutischen Arbeitsbeziehung (HAQ)Therapieformerste zugesagte StundenzahlDiagnosegruppe (ICD-10)

Umfassendes Modell: berücksichtigte Variablen

Effekte auf Gesundungsverlauf ("Prädiktoren")AlterGeschlechtFamilienstandSchulabschlussBerufsabschlussDauer der KrankschreibungenProblemdauerTherapiemotivationinitiale psychische Beeinträchtigung (EB-45) initiale körperliche Beeinträchtigung (GBB-24)initiale Lebensqualität (FLZ)initiale Qualität der therapeutischen Arbeitsbeziehung (HAQ)Therapieformerste zugesagte StundenzahlDiagnosegruppe (ICD-10)

Umfassendes Modell: Effekte

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30


0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

1.25

1.50

1.75

SC

L-9

0-R

(G

SI)

Verkleinertes Modell: Variiert nach initialer psychischer Beeinträchtigung (EB-45)

Mittelwerte der Quartile zu t11. 44,472. 66,393. 80,954. 99,84


0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30


0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

1.25

1.50

1.75

SC

L-9

0-R

(G

SI)

Verkleinertes Modell: Variiert nach initialer körperlicher Beeinträchtigung (GBB-24)

Mittelwerte der Quartile zu t11. 9,016 2. 22,47 3. 31,67 4. 47,83


0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30


0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

1.25

1.50

1.75

SC

L-9

0-R

(G

SI)

Verkleinertes Modell: Variiert nach initialer Qualität der therapeutischen Arbeitsbeziehung (HAQ)

Mittelwerte der Quartile zu t11. 0,97 2. 1,69 3. 2,04 4. 2,51


Zusammenfassung

• Besserung psychischer, sozialer und körperlicher

Beschwerden im Verlauf der Therapie

• psychische Beschwerden am stärksten, bessern sich am

schnellsten

• je stärker die psychischen Beschwerden zu

Therapiebeginn, desto schneller die (relative) Besserung

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