Moderne Strategien im Nachsorgemanagement ... · Anzahl CT: 4 Anzahl CXR: 6 . DGHO 2014:...

DGHO 2014: Keimzelltumore

Moderne Strategien im

Nachsorgemanagement - Langzeittoxizitäten

Christian Rothermundt


Hodenkrebs - Neudiagnosen

Deutschland: 4000 Fälle/Jahr - Prognose für 2014

Schweiz: ca. 400 Fälle/Jahr

Österreich ca. 350 Fälle/Jahr

Mittleres Erkrankungsalter 38 Jahre

5-Jahre Prävalenz Deutschland 18.800

11. Oktober 2014 Christian Rothermundt

Robert Koch-Institut 2013; Bundesamt für Statistik 2013; Österreichisches Krebsregister 2013

http://www.rki.de/


Krebs-Überlebende


Rowland JH and Bellizzi KM J Clin Oncol. 2014


Nachsorge bei Keimzelltumoren

Detektion von Rezidiven

Zuverlässigkeit der Untersuchungen und der Frequenzen

Vermeidung von Strahlenbelastung und Verunsicherung

Erkennen von Langzeittoxizitäten

Diagnose von Zweitkarzinomen

Prävention

Psychosoziale Betreuung


Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Lungentoxizität

Nephrotoxizität

Neuro- und Ototoxizität

Femurkopfnekrose

Hypogonadismus

Sexualität und Fertilität

psychosoziale Gesundheit

Haugnes HS et al. J Clin Oncol. 2012


Detektion von Rezidiven


Germ Cell Tumour

Semimoma

50%

Stage I

75%

Relapse Rate

20 %

Adjuvant Treatment

Relapse Rate

5%

Stage II/III

25%

Good Prognosis

90%

Relapse Rate

5%

Intermediate Prognosis

10%

Relapse Rate

25%

Non-Seminoma

50%

Stage I

50%

Low Risk

50%

Relapse Rate

15%

High Risk

50%

Relapse Rate

48%

Adjuvant Treatment

Relapse Rate

2%

Stage II/III

50%

Good Prognosis

56%

Relapse Rate

8%

Intermediate Prognosis

28%

Relapse Rate

20%

Poor Prognosis

16%

Relapse Rate

50%

Häufigkeiten




Tandstad T et al. J Clin Oncol. 2009; Warde P et al. J Clin Oncol. 2002; Oliver RT et al. J Clin Oncol. 2011; Classen J et al. J Clin Oncol. 2003; Garcia-

del-Muro X et al. J Clin Oncol.2008; de Wit R et al. J Clin Oncol. 2001; Read G et al. J Clin Oncol. 1992; Hoskin P et al. J Clin Oncol. 1986;

Sesterhenn IA et al. J Clin Oncol. 1992; Albers P et al. J Clin Oncol. 2008; Cullen MH et al. J Clin Oncol. 1996


Mammakarzinom Nachsorge


Palli D et al. JAMA 1999


Sarkom Nachsorge


Puri A et al. Clin Orthop Relat Res. 2014, Rothermundt C et al. Br J Cancer. 2014


DLBCL Nachsorge


Thompson CA et al. J Clin Oncol. 2014


NSGCT Stadium I Nachsorge


Rustin GJ et al. J Clin Oncol. 2007


Strahlenbelastung Untersuchung Effektive Dosis CXR pa Äquivalent Krebsmortalität

CXR pa 0.02 mSv 1 1:1.000.000

CXR pa/lateral 0.1 mSv 5 1:200.000

CT Thorax 7 mSv 350-400 1:2.500-2.875

CT Thorax «low dose» 4 mSv 200 1:5.000

CT Abdomen 8 mSv 400 1:2.500

CT Becken 6 mSv 300 1:3.333

Hintergrund/Jahr 3 mSv 150

Transatlantikflug 0.07 mSv 3.5

Flugpersonal/Jahr 2.19 mSv 145


Brenner DJ and Hall EJ N Engl J Med 2007; Mettler FA et al. Radiology 2010


Angst vor Nachsorgeuntersuchungen

Mehrheit der Patienten hat Angst

vor einem Rückfall

Angst verstärkt sich im Rahmen von Nachsorge Untersuchungen

Mehrheit der Patienten hat signifikante Angst vor dem Termin

Bezeichnung des Phänomens als ‘‘scan-itis’’

Bestätigung der Remission

wenige Patienten durch Kontrolluntersuchungen nicht beeinträchtigt


Thompson CA et al. Ann Oncol. 2010


Stadium I Tumore unter Active Surveillance


Kollmansberger C et al. J Clin Oncol. 2014


Detektion des Rezidivs

NSGCT Stadium I SGCT Stadium I

LIV + (n = 183) LIV – (n = 935) (n = 1.344)

Methode Anzahl % Anzahl % Anzahl %

CT A 31/81 38 63/132 48 150/173 87

Marker 49/81 61 54/132 41 6/173 3

CXR 0 0 2/132 2 0 0

Status 1/81 1 1/132 1 0 0

N/A - 12/132 9 17/173 10




SGCT Stadium I JCO 2014

Jahre

nach

Orchiekto

mie

Monat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Marker Marker

CT A

CXR

Marker Marker

CT A

CXR

2 Marker

CT A

CXR

Marker

CT A

CXR

3 Marker

CT A

Marker

CT AP

4 Marker Marker

5 Marker Marker

CT A



Anzahl CT: 7

Anzahl CXR: 4


SGCT Stadium I Nachsorge NCCN

Jahre

nach

Orchiekto

mie

Monat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Marker Marker

CT AP

Marker Marker

CT AP

CXR

2 Marker Marker

CT AP

Marker Marker

CT AP

CXR

3 Marker

(CT AP)

Marker

CT AP

CXR

4 Marker Marker

CT AP

5 Marker

CT AP


NCCN Guidelines

Anzahl CT: 7 - 8

Anzahl CXR: nach klinischer Indikation


SGCT Stadium I Nachsorge S A G

Jahre

nach

Orchiekto

mie

Monat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Marker

Sono

Marker

CT AP

CXR

Marker

Sono

Marker

CT AP

CXR

2 Marker

Sono

Marker

CT AP

CXR

Marker

Sono

Marker

CT AP

CXR

3 Marker

Sono

Marker

Sono

CXR

4 Marker Marker

Sono

CXR

5 Marker Marker

Sono

CXR


Cathomas R et al Swiss Med Wkly. 2010

Anzahl CT: 4

Anzahl CXR: 6


NSGCT Stadium I Nachsorge


Daugaard G et al. J Clin Oncol. 2014

1 – 24 Monate 3 – 25 Jahre


Rezidiv-Detektion bei Hochrisiko NSGCT

Diagnostik Erstlinientherapie

n = 77 Salvagetherapie

n = 61

Total

n = 138

Symptome 9 (12%) 2 (3%) 11 (8%)

Tumormarker 23 (30%) 10 (16%) 33 (24%)

Radiologie 23 (30%) 13 (21%) 36 (26%)

Tumormarker und

Radiologie

22 (28%) 36 (60%) 58 (42%)


Oechsle K et al. Oncology 2010


Langzeittoxizitäten


Todesursachen – Seminom Stadium I


Standard Mortality Ratio 915 Todesfälle (SMR 1.23; 95%CI,

1.16-1.32)

39 Selbstmorde (SMR 1.45; 95%CI, 1.06-1.98)

58 Infektionen (SMR 2.32; 95%CI, 1.80-3.00)

291 Zweittumore (SMR 1.81; 95%CI, 1.61-2.03)

201 Herz-Kreislauf-Erkrankungen (SMR 0.91; 95%CI, 0.80-1.05)

Beard CL et al. Cancer 2013


Kardiovaskuläre Erkrankungen

Risiko für Myokardinfarkt

mediastinale RT: 3.7-fach

PVB: 1.9-fach

BEP: nicht erhöht (1.5-fach

erhöhtes Risiko für Herzkreislauferkrankungen)

moderat erhöhtes Risiko


©2006 by American Society of Clinical Oncology

van den Belt-Dusebout AW et al. J Clin Oncol. 2006


Serum Platinum Spiegel - Neuropathie


Sprauten M et al. J Clin Oncol. 2012


Fertilität


Brydøy M et al. J Natl Cancer Inst. 2005


Zweitkarzinome


Risikofaktoren


Travis LB et al. Nat. Rev. Clin. Oncol. 2013


Zweitkarzinome nach RT - Seminom Stadium I

n = 2629; 1960 – 1992; 51’151 Personenjahre Follow-up

468 Zweitkarzinome

Standardised Incidence Ratio (SIR) 1.61 (95%CI: 1.47–1.76, p< 0.0001)

Excess Risk für Organe im Bestrahlungsfeld Blasenkrebs SIR 2.46, 95%CI: 1.86–3.26

Pankreaskarzinom SIR 3.14, 95%CI: 2.13–4.60

Magenkarzinom SIR 1.93, 95%CI: 1.31–2.83

abdomino-pelvine Lokalisation SIR 1.62, 95%CI: 1.43–1.83

keine erhöhte Gesamtmortalität - SMR 1.06 (95%CI: 0.98–1.14) trotz erhöhter krebsspezifischer Mortalität


Horwich A et al. Br J Cancer 2014


Zweitkarzinome nach Chemotherapie - NSGCT

n = 12.691; 210 Zweitkarzinome

Chirurgie: n = 99, SIR 0.93, 95%CI: 0.76-1.14

Chemotherapie: n = 111, SIR 1.43, 95%CI: 1.18-1.73

Absolute Excess Risk 6.47/10’000 Personenjahre

Niere SIR 3.37, 95%CI: 1.79-5.77

Schilddrüse SIR 4.40, 95%CI: 2.19-7.88

Weichteilsarkome SIR 7.49, 95%CI: 3.59-13.78


Fung C et al. J Clin Oncol. 2013


Detektion von Zweitmalignomen

n = 1057

63 Zweitmalignome

26 kontralaterale Hodentumore

Median 9.9 Jahre (1.1 – 33 Jahre)

27% Detektion durch Onkologe

29% Detektion durch andere Ärzte

54% Symptome


Buchler T et al. Cancer 2011


Prävention


Hypertonie und Adipositas


Sagstuen H et al. J Clin Oncol. 2005

Adipositas Hypertonie


Survivorship

Grunfeld E and Earle CC J Natl Cancer Inst Monogr 2010


The Science of Survivorship

Cancer therapy has evolved from cure at all costs to “maximize the cure, minimize the cost”

The mantra of survivorship care is to maintain the cure and maintain the quality (of life) of the cure


Oeffinger KC Semin Oncol. 2013



Robison LL and Hudson MM Nat Rev Cancer. 2013


Recovery Package


Holistic Needs Assessment| Treatment Summary| Cancer Care Review| Health and Wellbeing Clinics|

www.macmillan.org.uk


Verantwortlichkeiten

Krebs-Überlebende erhalten weniger empfohlene Therapien für chronische Erkrankungen als Kontrollgruppe

Betreuung durch Grundversorger: mehr präventive Interventionen gegen Nicht-Krebs Erkrankungen

Betreuung durch Onkologen: mehr Interventionen zur Krebs Vorsorge


Grunfeld E and Earle CC J Natl Cancer Inst Monogr 2010; Blanch-Hartigan D et al. J Clin Oncol. 2014


Care Plans - Behandlungspläne


Oeffinger KC and McCabe MS J Clin Oncol. 2006

Kommunikation a. Krebsdiagnose, Stadium, Therapieplan

b. Survivorship Care Plan:

Zusammenfassung der Krebserkrankung und -therapie

Liste potentieller Langzeittoxizitäten

aktuelle Empfehlungen zur Nachsorge, Detektion von Rezidiven und Spätschäden, Kontaktinformationen

c. Aktualisierung der Informationen


Ausblick - Empfehlungen

Lebenslange Nachsorge von Hodenkrebs-Überlebenden im Rahmen einer grossen Kohortenstudie

Entwicklung von umfassenden Risiko Prädiktionsmodellen

Aufklärung der Auswirkungen langanhaltender Exposition zu tiefen Serum Platin Spiegeln

Abschätzung des Gesamtlasten medizinischer und psychosozialer Morbidität

Formulierung evidenzbasierter Nachsorge-Empfehlungen und Interventionen


Travis LB et al. J Natl Cancer Inst 2010



http://www.sag-tccs.com/?

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