MRSA

GrundlagenRegelwerkeSicherung des InformationsflussesHygienemaßnahmenErmittlung und KontrolleSanierungInformationen über weitere multiresistente Infektionserreger

Bedeutung der Flora

Floraanteile können infizierenwenn sie an Orte verschleppt werden, wo sie nicht hingehören (z.B. Katheterisierung)

wenn sie sich in ihrer natürlichen Zusammensetzung verändern (z.B. auf Grund von Medikamenten)

wenn das Immunsystem der betreffenden Person nicht intakt ist (z.B. als Folge einer Krebstherapie)

wenn künstliche Eintrittspforten vorhanden sind (z.B. Tracheostoma)

Häufige Sachverhaltebei alten und pflegeab-hängigen Menschen.

Die Flora dieser Personenentspricht daher oft nichtder natürlichen Residentflora.

UnterscheidungResidentflora = die natürlicherweise vorhandenen Mikroorganismen.

Transientflora = eine in ihrer arten- & mengenmäßigen Zusammensetzung veränderte Flora.

BegriffsdeutungAls Flora bezeichnet man die natürlicherweise vorhandene Keimbesiedelung des Körpers.

Eine Flora ist auf der Haut, im Nasen-Rachenraum, im Darm und in der Vagina vorhanden.

Infektionen können durch eigene und durch fremde Floraanteile verursacht werden.

Mögliche Verursacher sind Bakterien wie Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosaoder Escherischia coli.

MRSA

Eigenschaften von Staphylococcus aureus

Staphylokokken

= sich in Haufen anlagernde, kugelförmige Bakterien.

Zu den wichtigsten Arten gehören:

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus saprophyticus

MRSA

Staphylococcus aureusHerkunft: Transientflora von Mensch & Tier aber auch kontaminierte Materialien.

Robust gegen Austrocknung, auf Flächen lange lebensfähig aber gut zu desinfizieren.

Übertragung durch Kontakte, Lebensmittel, Atemtröpfchen etc.

Kann Kolonisationen, Lebensmittelvergiftungen und unterschiedliche Infektionen verursachen.

Es gibt viele unterschiedliche Stämme, die durch verschiedene Gifte eine unterschiedlicheGefährlichkeit haben.

Einer dieser Stämme ist MRSA.

Eigenschaften von MRSAMRSA

MRSA =MethicillinResistenterStaphylococcusAureus

ORSA =OxacillinResistenterStaphylococcusAureus

MRSA = ORSA

MRSA und ORSA sind Stämme von Staphylococcus aureus.

Herkunft, Robustheit, Übertragung, Desinfektionsfähigkeit, Giftbildung und Auswirkungen wiebei anderen Staphylococcus-aureus-Stämmen.

Die normalerweise gegen Staphylococcus aureus einsetzbaren Medikamente (Antibiotika)wirken nicht bei MRSA. Man spricht von „Multiresistenz“.

Im Infektionsfall müssen also besondere Medikamente (Reserveantibiotika) eingesetztwerden.

Man befürchtet, dass es zu weiteren Resistenzbildungen kommt, so dass selbst dieseReserveantibiotika nicht mehr wirken.

MRSA in Altenpflegeeinrichtungen = hMRSA

Das Vorhandensein von hMRSA ist nicht gleichbedeutendmit einem Krankheitszustand.

Unterscheidung von MRSAMRSA

hMRSA bzw. haMRSA (Hospital acquired)

• Auftreten in Krankenhäusern & Pflegeeinrichtungen, dort weit verbreitet

• Affinität zu chronischen Wunden, invasiven Zugängen, pflegebedürftigen, behinderten & hinfälligen Personen

• verursacht eher Kolonisationen als Infektionen

cMRSA bzw. caMRSA bzw. PVL-MRSA (Community acquired) Auftreten unabhängig von Kliniken innerhalb der Allgemeinbevölkerung mit Tendenz

zum epidemischen Auftreten Zusätzlicher Pathogenitätsfaktor: Panton-Valentine-Leukozidin = PVL kann schwere Pneumonien und Abszesse verursachen bislang wenige Fälle in Deutschland

lMRSA bzw. lMRSA (livestock associated) Auftreten im Zusammenhang mit der Nutrztierhaltung (Schweine) Eigenschaften ähnlich wie hMRSA

Verbreitung von MRSAMRSA

MRSA

Krankenhäuser

Reha-Kliniken

Altenpflegeeinrichtungen

Behinderteneinrichtungen

Arztpraxen

„Drehscheiben“

Hohes Alter

Immunschwäche

Stoffwechselerkrg.

wiederholte Antibiose

Invasive Zugänge

Chronische Wunden

Hauterkrg.

Risiken

Durchführung invasiverMaßnahmen

Kontakte zu Personenmit MRSA

Kontakte mit kontami-nierten Materialien

Übertragungen

MRSA im PflegeheimMRSA

Ausgangssituation:Starke Zunahme von MRSA und anderen multiresistenten Infektionserregern.

Schleimhäute (Nase) und Haut können unerkannt kolonisiert sein.

Übertragung sind im Zuge medizinisch-pflegerischer Kontakte leicht möglich.

Meist lediglich Kolonisation, d.h. keine Erkrankung, sondern nur Besiedelung.

Geringes Problem im privaten Rahmen, großes Problem im klinischen Bereich.

Unterschiede Krankenhaus / Alten- und Pflegeheim:Heimvertrag statt Behandlungsvertrag.

Langzeitiges pflegerisch betreutes Wohnen statt kurzfristige medizinische Intervention

Das Erleben von Gemeinschaft, das Pflegen sozialer Kontakte und die körperliche Nähe gehört zum konzeptionellen Selbstverständnis von Behinderteneinrichtungen.

Andere Abrechenbarkeit medizinischer Leistungen.

Statt ärztliches Behandlungsteam verschiedene Hausärzte.

Bei MRSA sind in Pflegeheimen andere Hygienemaßnahmen,als im Krankenhaus angemessen und notwendig .

Regelwerke zu MRSA im PflegeheimMRSA

„Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von MRSA in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen“

„Infektionsprävention in Heimen“

Maßnahmen bei MRSA im PflegeheimMRSA

Bei verlässlicher Einhaltung der Basishygienebegrenzt sich die spezielle Hygiene auf wenige Maßnahmen.

Allgemeine Maßnahmen (Basishygiene)Personalhygiene.

Umgebungshygiene.

Hygienegerechte Durchführung medizinisch-pflegerischer Maßnahmen. Zusätzliche Maßnahmen (spezielle Hygiene)Sicherung des Informationsflusses

Fachgerechte Unterbringung von MRSA-Trägern

Intensivierung der Personalhygiene

Intensivierung der Desinfektionsmaßnahmen

Ermittlung und Kontrolle von MRSA

Sanierung und Therapie von MRSA-Trägern

+

Sicherung des Informationsflusses / TransporteMRSA

MeldepflichtEinzelfälle von MRSA sind nicht meldepflichtigMRSA-Ausbrüche müssen an das Gesundheitsamt gemeldet werden.

Generell zu informieren sind:Betreuende und behandelnde Personen.Mitarbeiter des hauswirtschaftlichen Dienstes.Besucher (wenn Bewohner einverstanden).Ggf. Einweisung betreffender Bewohner und weiterer

Personen in die entsprechenden Hygieneregeln (speziell Durchführung der Händedesinfektion)

Bei Verlegungen und Transporten:Wohnbereichsleitung informiert weiterbetreuende

Institutionen frühzeitig.Möglichst spez. Überleitungsbogen verwenden.Zum Transport Bewohner frisch einkleiden. Kurz vor dem

Transport frischer Verband.Für MRSA-positive Bewohner mit Atemwegsinfektionen

Mund-Nasenschutz. Pflegerische Begleitpersonen tragen Schutzhandschuhe

und Schutzkittel.

UnterbringungMRSA

MRSA-Infektionoffene Wundeninv. Zugänge?

JaEinzelzimmer

möglich? JaUnterbringung im

Einzelzimmer

Nein

NeinUnterbringung imMehrbettzimmer

möglich

JaUnterbringung mit

geeignetemMitbewohner

Nein

hat Mitbew.Atemwegsinf.

offene Wundeninv. Zugänge?

Isolierung wie im Krankenhausist nicht notwendig. Teilnahmeam Gemeinschaftsleben istmöglich.

Unterbringung wird dem Risikoangepasst, welches vom MRSA-positiven Bewohner ausgeht, bzw. welches für die Mitbewoh-ner besteht.

Bei mehreren MRSA-Trägern isteine Zusammenlegung sinnvoll.

PersonalhygieneMRSA

Verzicht auf Handschmuck bei Pflegenden und Betreuenden.

Situationsgerechte Durchführung der Händedesinfektion, d.h.

zum Dienstbeginn und zum Dienstende

vor aseptisch durchzuführenden Arbeiten

vor Kontakt mit infektionsgefährdeten Bewohnern

vor und nach Kontakt mit Wunden, Tracheostoma, PEG etc. (auch wenn dabei Handschuhe getragen wurden)

nach Kontakt mit potentiell infektiösen Materialien (z.B. nach der Mundpflege, Inkontinenzversorgung etc.)

nach dem Toilettengang, Naseputzen etc.

Keine Betreuung von

MRSA-positiven Bewoh-nern durch uneingewiese-nes Personal oder Perso-nen mit chronischen Haut-veränderungen.

Händedesinfektion auch nach sonstigen Kontakten mit MRSA-positiven Bewohnern oder MRSA-kontaminierten Materialien.

+

PersonalhygieneMRSA

+Situationsgerechte Nutzung von Persönlicher Schutzaus- rüstung (PSA), d.h.

Schutzhandschuhe bei allen Tätigkeiten, bei denen ein Handkontakt mit infektiösen Substanzen möglich ist (z.B. Intimpflege).

Sterile Handschuhe bei aseptisch durchzuführenden Arbeiten (z.B. Verbandwechsel).

Flüssigkeitsdichte Schürzen bzw. langärmlige Schutzkittel bei Tätigkeiten mit Kontaminationsgefahr (z.B. Versorgung Inkontinenter).

Mund-Nasenschutzmasken bei pflegerischen Arbeiten mit Gefahr einer aerogenen Übertragung (z.B. Absaugen der Atemwege).

Verwendung von zimmer-gebundenen, täglich zuwechselnden, langärmli-gen Schutzkitteln bei derpflegerischer Versorgungund bei Körperkontakten.

Verwendung von Mund-Nasenschutzmasken auchbei der Mundpflege.

Nach wie vor gilt:

Das Tragen von PSA erfolgt immer situativ. D.h. sie wird kurz vor der Maßnahme angelegt und unmittelbar nach erfolgter Maßnahme bzw. Situation wieder abgelegt.

Die Entsorgung von PSA erfolgt am Ort ihres Gebrauchs.

UmgebungshygieneMRSA

+Unterhalts- und Grundreinigung mit gewohntem

Leistungsumfang unter Anwendung der gewohnten Methoden und in den gewohnten Intervallen.

Gleiches gilt für die Aufbereitung von Steckbecken, Urinflaschen und Medizinprodukten.

Schmutzwäsche und Abfälle werden nach den Vorgaben des Hygieneplanes entsorgt.

Pflegeutensilien sollen möglichst bewohnerbezogen verwendet werden.

Gemeinschaftlich benutzte Sanitäreinrichtungen (Wannen, Duschen etc.) werden nach Gebrauch gemäß den Vorgaben des Reinigungs- und Desinfektionsplanes wischdesinfiziert.

Desinfektion auch nach Kontamination (Blut, Erbrochenes, Fäzes).

Schlussdesinfektion des Zimmers nach Bewohnerwechsel.

Zimmer von MRSA-posi-tiven Bewohnern werden stets zum Schluss und mit frischen Utensilien und Lösungen gereinigt.

Schmutzwäsche und Abfälle werden im Zimmer gesammelt und sollen das Zimmer nur in geschlos-senen Säcken verlassen.

Möglichst nur 60°-Wäsche verwenden.

Besteck und Geschirr zum Schluss abräumen.

Pflegerische Arbeiten im Zimmer und zum Schluss durchführen.

Ermittlung und KontrolleMRSA

Zur Ermittlung von MRSA werden auf ärztliche AnordnungAbstriche entnommen:

Ein Stieltupfer wird mit (vermutlich) MRSA-haltigen Materialienin Berührung gebracht und die so entnommenen Keime imLabor identifiziert.

möglichen MRSA-Trägern, d.h.:

neue Bewohner mit bekannter MRSA-Anamnese aber derzeit unbekanntem MRSA-Status.

evtl. weitere Bewohner und medizinisch-pflegerischesPersonal bei MRSA-Ausbrüchen.

und erwiesenen MRSA-Trägern:

vor und im Rahmen einer Sanierung.

evtl. vor geplanten Krankenhausaufenthalten oder Verlegungen in andere stationäre Einrichtungen.

Abstriche können indiziert sein bei

Abstriche ohne Indikation sind teuer, sinnlos und verwirrend.

Ermittlung und KontrolleMRSA

Abstrichorte:

Weitere Abstriche (z.B. Haut, Perineum, Urin etc.)je nach Sachverhalt bzw. auf besondere Veranlassung.

Immer Rachen- und Nasenabstrich: mit einem Abstrich-Stieltupfer zunächst den Rachen, dann beide Nasenvorhöfe abstreichen.Ggf. Wundabstrich = mit einem Abstrich-Stieltupferden Wundgrund und die Wundfläche bzw. die Insertions-stelle abstreichen.Für jede Wunde bzw. Insertionsstelle gesonderten Tupfer.

Regeln:Anträge vollständig und präzise ausfüllen.Trockene Abstriche vermeiden (ggf. Stieltupfer mit steriler

Kochsalz-Lösung anfeuchten).Keine Abstriche unmittelbar nach oder während antibioti-

scher bzw. antiseptischer Behandlung (Turixin, Polyhexanid, PVP-Jod).

UntersuchungNormalerweise wird MRSA über eine Kultur- und

Resistenzuntersuchung ermittelt.Ergebnisse sind nach ca. 3 Tagen zu erwarten.Falsch-negative Ergebnisse sind möglich.

SanierungMRSA

Begriffsdeutung

Sanierung = Eradikation = Beseitigung von MRSA mit Hilfe lokal anzuwendenderantibiotischer und / oder desinfizierender Substanzen

Lokale Antibiotika- Mupirocin (Markenname „Turixin® “)- Bacitracin (Markenname z.B. „Cicatrex® “)

Haut- und Schleimhaut-verträgliche Antiseptika- Polyhexanidderivate (Markenname z.B. „Sanalind® “- Octenidin (Markenname „Octenisept®“)- antiseptische Waschlotionen (Markenname z.B. „Stellisept Scrub® “)

Sanierungsmittel

DurchführungFestlegung der anzuwendenden Mittel und der Durchführungsmodalitäten ist Arztsache.

Procedere ist schriftlich festzulegen, die Durchführung gewissenhaft zu dokumentieren.

Typisch: 5 Tage Anwendung, mind. 2 Tage Pause, Abstriche von 3 verschiedenenTagen zur Erstkontrolle, weitere Abstriche nach 6 Monaten zur Folgekontrolle.

Bewohner gilt als „vorerst MRSA-frei“ nach neg. Erstkontrolle und „dauerhaft MRSA-frei“nach neg. Folgekontrolle.

SanierungMRSA

Nicht jeder MRSA-positive Bewohner ist sanierungsfähig.

guter AZ

keine invasiven Zugänge

keine chronischen Wunden

keine Verschluck-Gefahr

z. Zt. keine Antibiose

schlechter AZ

Bewusstseinsstörungen

kolonisiertes Tracheostoma oder PEG

kolonisierte chronische Wunden

Hauterkrankungen (z.B. Psoriasis)

Sanierungsversager

z.Zt. bestehende Antibiosetherapie

Sanierung meist unproblematisch Sanierung meist problematisch

Mögliche ProblemeMRSA-Besiedelung trotz erfolgter Sanierung bzw. „Scheinsanierung“

Aspiration von anitseptischen Substanzen bei Anwendung in der Mundhöhle

Hautreizungen und allergische Reaktionen

Im Krankenhaus begonnene Sanierungen sollen im Heim beendet werden.Darüber hinaus ist die Sinnhaftigkeit einer Sanierung im Einzelfall abzuklären.

Häufige Irrtümer zu MRSAMRSA

„Heutzutage haben mehr als 20% derAllgemeinbevölkerung MRSA“

„MRSA-Träger sollten im Heim nicht am Gemeinschaftsleben teilnehmen.“

„Bei MRSA-Trägern sollten regelmäßig Kontrollabstriche durchgeführt werden.“

„Jede Pflegekraft ist im hohen Maße gefährdet selbst MRSA-Träger zu werden.“

„Es stimmt, dass ca. 20% Staphylococcus aureus-Träger sind, was aber nicht gleichbedeutend mit MRSA ist.“

„Schon auf Grund des Heimvertrages kann die Teilnahme nicht einfach versagt werden. Über-tragen wird vor allem durch pflegerische und weniger durch gesellschaftliche Kontakte.

„Bringt keinen Informationsgewinn. Wenn sich ein Bewohner als MRSA-Träger erwiesen hat ist nicht anzunehmen, dass er diesen Status ohne eine Sanierung verliert“.

„Ein Unterschied zur Allgemeinbevölkerung ist vorhanden aber gering. Maßgeblich ist der indikationsgerechte Gebrauch von PSA.“

„Durch meinen Umgang mit MRSA-positiven Bewohnern gefährde ich meine Kinder und weitere Angehörige.“

„Normalerweise nicht. Eine Gefährdung wäre denkbar, wenn man selbst MRSA-Träger ist und risikobehaftete Angehörige betreut. Kinder gehören normalerweise nicht dazu.“

Weitere multiresistente InfektionserregerMRSA

ESBL bildende Bakterien (ESBL-Bildner)

ESBL =ExtendedSpectrumBeta-Lactamases

• ESBL bezeichnet die Eigenschaft von gramnegativen Bakterien, eine besondere Variante der Antibiotika-zerstörenden Substanz Beta-Lakta-mase bilden zu können.

• Es handelt sich also jeweils um unter-schiedliche Erreger. Was sie verbindet ist die Eigenschaft, resistent gegen die normalerweise einsetzbaren Antibiotika zu sein.

• Die möglichen Schädigungen sind somit von Erreger zu Erreger unterschiedlich.

Weitere multiresistente InfektionserregerMRSA

ESBL im Vergleich zu MRSA

• betrifft verschiedene Erreger; diese sind gramnegativ

• Bevorzugte Ansiedelung: Urin, Fäkalien, Wunden, Atemwege(eigene Toilette vorteilhaft)

• Sanierung nicht möglich

• betrifft nur einen Erreger; dieser ist grampositiv

• Bevorzugte Ansiedelung: Nase, Wunden, Devices, Haut, Atemwege

• Sanierung u.U. möglich

Gemeinsamkeiten

Unterschiede

• Multiresistente Varianten von Floraanteilen• Kolonisation wahrscheinlicher als Infektion• Im Falle einer Infektion können nur noch Reserveantibiotika appliziert werden• Vielfältige Übertragungswege, wobei Kontakte deutlich im Vordergrund stehen.• Problemlose Desinfizierbarkeit.• Gleiches Hygienekonzept.

Weitere multiresistente InfektionserregerMRSA

VRE

• Enterokokken wie E. faecium oder E. faecalis sind ein Bestandteil der Darmflora, können aber auch den Mund, den Rachen, die Vagina auch der Mund-Rachen-, Vaginal- oder die Genitalregion besiedeln.

• Durch direkte und indirekte Kontakte übertragbar.

• Mögliche Folge: nosokomiale Infektionen (z.B. Sepsis, Endokarditis, HWI) vor allem bei stark abwehrge-schwächten Patienten.

Bei VRE sind außer einer konsequent eingehaltenen Basishygiene inder ambulanten Pflege weitergehende Hygienemaßnahmen nicht notwendig.

Vielen Dank fürIhre Aufmerksamkeit!

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