MRT der Rotatorenmanschette ein Update - Thieme Connect · sich eine kleine partielle,...

Einleitung

Die Rotatoren des Schultergelenks zählen zu den wich-tigsten aktiven Stabilisatoren, indem sie den Humerus-kopf bei den Bewegungen der Schulter und des Schul-tergürtels in der Gelenkpfanne zentrieren. Zusätzlichermöglichen sie Rotationsbewegungen im Schulterge-lenk und – als Gegenspieler u.a. der Mm. deltoideusund teres major – Ab- und Adduktionsbewegungen derSchulter. Damit unterliegen die Sehnen der Rotatorenwährend des gesamten Lebens mehr oder wenigerstarken Beanspruchungen [1,2]. Dies erklärt, warumErkrankungen der Rotatorenmanschette mit die häu-figste Ursache von Schmerzen und Dysfunktionen desSchultergelenks im Erwachsenenalter sind. Ungeachtetder Fortschritte bei der sonografischen Beurteilungspielt die MR-Bildgebung nach wie vor eine wichtigeRolle, weil das Verfahren nicht nur detailliert dieRotatorenmanschette selbst darstellt, sondern es auch

ermöglicht, das Schultergelenk einschließlich derossären und intraartikulären Strukturen umfassend zubeurteilen. Die vorliegende Arbeit soll einen Überblicküber aktuelle Konzepte bei der MR-Bildgebung derRotatorenmanschette verschaffen.

Anatomische Vorbemerkungen

Sehnen der Rotatorenmanschette

Die Rotatorenmanschette setzt sich von anterior nachposterior zusammen aus den Sehnen der Mm. subsca-pularis, supraspinatus, infraspinatus und teres minor(Abb.1). Kennzeichen dieser Muskeln ist der Ursprungim Bereich der Skapula und der Ansatz am Humerus-kopf [2,3,4].

MRT der Rotatorenmanschette – ein Update

NMR of the rotator cuff – an update

K.-F. Kreitner, A. Mähringer-Kunz

Übersicht

Einleitung 35Anatomische Vorbemerkungen 35MR-Bildgebung 38Veränderungen der Rotatoren-manschette 39Postoperative Bildgebung 47

Radiologie up2date 1 ê2016 êDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0042-102038 êVNR 2760512016149755070

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Muskuloskelettale Erkrankungen 35

ZusammenfassungDie Rotatorenmanschette setzt sich aus den Seh-

nen der Mm. subscapularis, supraspinatus, infra-

spinatus und teres minor zusammen. Aufgrund

ihrer vielfältigen Funktionen unterliegen die Seh-

nen der Rotatoren während des gesamten Lebens

mehr oder weniger starken Beanspruchungen.

Dies erklärt, warum Erkrankungen der Rotato-

renmanschette mit die häufigste Ursache von

Schmerzen und Dysfunktionen des Schulterge-

lenks im Erwachsenenalter sind. Ungeachtet der

Fortschritte bei der sonografischen Beurteilung

ist die MRT nach wie vor das wichtigste bildge-

bende Verfahren in der Beurteilung von Ver-

änderungen der Rotatorenmanschette. Sie

ermöglicht eine differenzierte Diagnostik, die

letzten Endes Grundlage einer adäquaten

Behandlung ist. Im vorliegenden Beitrag sollen

aktuelle Konzepte hinsichtlich Anatomie und

MR-Bildgebung vorgestellt werden. Nach

Besprechung der Anatomie wird auf die normale

und pathologisch veränderte Rotatorenman-

schette und abschließend auf die postoperative

Bildgebung eingegangen.

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M. subscapularis. Der M. subscapularis entspringt vonden medialen Dreivierteln der Fossa subscapularis, sei-ne Muskelfasern ziehen nach lateral und die oberenzwei Drittel gehen auf Höhe des Glenoids in die Sehneüber, die dann am Tuberculum minus ansetzt. Das kau-dale Drittel des M. subscapularis hat einen direkten„muskulären“Ansatz am Collum chirurgicum. DerAnsatzbereich am Tuberculum minus ist trapezförmigmit der breiteren Seite kranial und verjüngt sich nachkaudal. Neuere Untersuchungen haben gezeigt, dassdie amweitesten kranial gelegenen Sehnenanteile überden Sulcus intertubercularis ziehen und am Tuber-culum majus inserieren. Dort verschmelzen sie mitFasern der Supraspinatussehne. Auf diese Weise trägtdieser Sehnenanteil zum Aufbau des Rotatoreninter-valls bei (s.u.) [3,4].

M. supraspinatus. Der M. supraspinatus entspringt vonder Fossa supraspinata und der Oberfläche der Spinascapulae und setzt an der oberen Facette des Tubercu-lum majus an. Die Supraspinatussehne besteht aus 2Anteilen: Der vordere Anteil ist lang und dick, der dor-sale kurz und dünn. Der Ansatzbereich der Sehne istdreieckförmig, von variabler Größe und beanspruchtlediglich die anteromediale Hälfte der Facette. Gleich-zeitig ziehen ventrale Fasern der Sehne über den Sulcusintertubercularis, um am Tuberculum minus zu inse-rieren.

M. infraspinatus. Der M. infraspinatus entspringt mitseinem größeren Anteil von der Fossa infraspinata unddem kleineren Teil von der Unterfläche der Spinascapulae. Er inseriert an der mittleren und der poste-rolateralen Hälfte der oberen Facette des Tubuerculum

majus. Sein Ansatzbereich weist – analog zumM. supraspinatus – ebenfalls eine variable Größe auf.

M. teres minor. Der M. teres minor entspringt unter-halb des M. infraspinatus von der Margo lateralis sca-pulae und inseriert an der unteren Facette des Tuber-culum majus, einzelne Faserzüge der kaudalen Anteilesetzen direkt am Collum chirurgicum an [2,5].

Rotatorenintervall

Mit dem Rotatorenintervall wird üblicherweise dieLücke zwischen dem Oberrand der Subskapularissehneund dem Vorderrand der Supraspinatussehne bezeich-net [3,6]. Es handelt sich um einen dreieckförmiggeformten Raum, der medial von der Basis des Kora-koidfortsatzes begrenzt wird und nach lateral in denSulcus intertubercularis und das Lig. transversumhumeri ausläuft. Leitstruktur des Rotatorenintervallsist der intraartikuläre Anteil der langen Bizepssehne,die von einem Ausläufer der ventralen Gelenkkapselumscheidet wird. Dieser Ausläufer wird von den Ligg.coracohumerale und glenohumerale superius ver-stärkt, die den Aufhängeapparat der langen Bizeps-sehne („Pulley“) bilden. Läsionen des Pulleys derlangen Bizepssehne wie auch des Rotatorenintervallsgehen oft mit Läsionen der Subskapularis- und(weniger häufig) der Supraspinatussehne einher.

Die Rotatorenmanschette der Schulter wird von

anterior nach posterior gebildet aus den Sehnen

der Mm. subscapularis, supraspinatus, infraspina-

tus und teres minor. Die Lücke zwischen dem

Oberrand der Subskapularis- und dem Vorderrand

der Supraspinatussehne wird als Rotatorenintervall

bezeichnet. Anatomische Leitstruktur ist die lange

Bizepssehne mit ihrem Halteapparat („Pulley“).

Aufbau der Sehnen

Die Sehnen weisen einen differenzierten Aufbau ausFaszikeln auf, die aus Kollagenfibrillen bestehen undvon Bindegewebe umgeben sind. Synoviale Zellenproduzieren Proteoglykan 4, das auch als Lubrizinbezeichnet wird und ein Gleiten der Faszikel gegen-einander ermöglicht [7]. Die Abnahme des Lubrizinsmit zunehmendem Alter führt zu einer erhöhtenFriktion der Faszikel gegeneinander und ermöglichtDelaminationen der Sehnen, die sich zunächst in Formvon intramuskulären Zystenbildungen in der MRT zuerkennen geben können (Abb.2) [8].

Abb.1 Rotatoren-manschettenseh-nen. Die anguliert-sagittale T1w MR-Arthrografie zeigtdie normale Anato-mie der Rotatoren-manschette;B und weißer Pfeil =Bizepssehne, Isp=Infraspinatussehne,Ssc=Subskapularis-sehne, Ssp=Supra-spinatussehne,Tm=Teres-minor-Sehne, Doppelpfeil=Rotatoreninter-vall.

Radiologie up2date 1 ê2016

MRT der Rotatorenmanschette – ein Update36

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Im Bereich der Supra- und Infraspinatussehne könnendarüber hinaus 5 verschiedene histologische Schichtenvon außen nach innen unterschieden werden [2]:█ Bei der äußersten Schicht handelt es sich um denoberflächlichen Ausläufer des Lig. coracohumerale.

█ Daran schließen sich 2 Schichten mit mehr oderweniger dicht gepackten Sehnenfasern an, die zumjeweiligen Ansatz am Humeruskopf ziehen.

█ Die nachfolgende 4.Schicht besteht zum einen auslockerem Bindegewebe, zum anderen aus dickenBändern von Kollagenfasern, die senkrecht zum Ver-

lauf der Supra- und Infraspinatussehnen ausgerichtetsind und dem tiefen Ausläufer des Lig. coracohume-rale entsprechen. Diese bandförmige Struktur ist seitden 1990er-Jahren bekannt undwird im Allgemeinenals „rotator cable“ bezeichnet [8,9]. Es findet sich aufkoronaren Schnittbildern lateral der „kritischen“,weil minderdurchbluteten Zone der betreffendenSehnen, die auch als „crescent zone“ bezeichnet wird(Abb.3). Funktionell wurde diese Bandverdickungund ihre Verbindungen zur Supra- und Infraspina-tussehne mit einer Hängebrückenkonstruktion ver-

Abb.2 Patientin mit einer Zyste am Oberrand des M. infraspinatus. a Die protonendichtegewichtete anguliert-koronare Aufnahme zeigteine zystische Läsion am Oberrand der Infraspinatussehne (Pfeil). b In der Abduktions- und Außenrotationsaufnahme (ABER) demarkiertsich eine kleine partielle, posterosuperior gelegene, delaminierte Ruptur der Supraspinatussehne als Ursache der Zyste (Pfeil).

Abb.3 Abgrenzbarkeit des „rotator cable“ (Pfeile). T1w Aufnahmen mit und ohne Fettsuppression einer direkten MR-Arthrografie.a Anguliert-koronare Aufnahme. b Anguliert-sagittale Aufnahme.



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glichen, bei der das „rotator cable“ zu einer merk-lichen Reduktion von Scher- und Zugkräften derSehnen führt [10]. Experimentelle Untersuchungenhaben gezeigt, dass sich Rupturen der Rotatoren-manschette bei intaktem Kabel biomechanisch weni-ger auswirken als solche mit Ruptur des Kabels [11].Die Dicke des Kabels ist durchaus Schwankungenunterworfen und liegt meist bei etwa 1cm. Es kannam besten auf koronaren MR-Bildern abgegrenztwerden, die Häufigkeitsangaben schwanken zwi-schen 60 und 75% bei intakter Rotatorenmanschetteund erreichen 92% bei Patienten mit Rotatorenman-schettenrupturen und indirekter MR-Arthrografie [8,9,12].

█ Bei der innersten Schicht handelt es sich um dieKapsel des Schultergelenks.

Die Sehnen der Rotatoren weisen einen hochorga-

nisierten Aufbau aus Bindegewebsfaszikeln auf,

deren gegenseitige Verschieblichkeit durch Lubri-

zin gewährleistet wird. Das zumeist abgrenzbare

„rotator cable“ macht aus der Rotatorenman-

schette im Bereich der Supra- und Infraspinatus-

sehne eine Hängebrückenkonstruktion und hilft,

Zug- und Scherbelastungen zu minimieren.

MR-Bildgebung

Arthrografieverfahren

Grundsätzlich kommen bei der MR-Untersuchungder Rotatorenmanschette neben der nativen MRT2 MR-Arthrografieverfahren in Betracht:█ die direkte MR-Arthrografie mit Injektion eines etwa2 mmolar verdünnten, gadoliniumhaltigen Kontrast-mittels in das Gelenk

█ die indirekte MR-Arthrografie mit intravenöserInjektion eines gadoliniumhaltigen Kontrastmittels

Direkte MR-Arthrografie. Die direkte MR-Arthrografieist der nativen MRT bei der Differenzierung zwischenpartieller und kleiner vollständiger Rotatorenman-schettenruptur überlegen [13]. Durch die direkteMR-Arthrografie erhöht sich die Sensitivität im Nach-weis partieller Rupturen von 64% auf etwa 85%.

IndirekteMR-Arthrografie. Inzwischen liegen vermehrtauchMitteilungen über die Treffsicherheit der indirek-tenMR-Arthrografie vor, diemit der der direktenMR-Arthrografie vergleichbar sind [12,14]. Bei der indirek-tenMR-Arthrografie bewegt der Patient seine Schulternach der intravenösen Kontrastmittelinjektion etwa

10–15Minuten lang, bevor dieMRT durchgeführt wird.Der arthrografischeEffekt bei der indirektenMR-Arthro-grafie profitiert ganz eindeutig von einemvorhandenenGelenkerguss und kann deshalb bei einem fehlendenErguss nicht oder nur sehr gering ausgeprägt sein.

Untersuchung

Ebenen. Auch bei der Klärung einer Veränderung derRotatorenmanschette sollte das Schultergelenk in allen3 Ebenen untersucht werden:█ Die axiale Ebene umfasst dabei kranial das gesamteAC-Gelenk und kaudal das gesamte Glenoid.

█ Die anguliert-koronare Schnittebene verläuft parallelzur Supraspinatussehne und senkrecht zur Gelenk-fläche des Glenoids.

█ Die anguliert-sagittale Ebene verläuft senkrecht zuranguliert-koronaren Ebene und sollte lateral denAnsatz der Sehnen am Humeruskopf und medial dieMuskelbäuche der Rotatoren umfassen.

Protokolle. Zumeist werden schnelle Spin-Echo-Sequenzen verwendet. Zur Beurteilung einer Verände-rung der Rotatorenmanschette sind Intermediär- undT2w Sequenzen unabdingbar, wobei die Intermediär-sequenzen eine Echozeit >37ms aufweisen und miteiner Fettsuppression kombiniert sein sollten. Die MR-Protokolle hängen neben der Fragestellung des Zuwei-sers auch davon ab, welche Soft- und Hardware desMR-Scanners vorhanden ist. Unsere aktuellen Stan-dardprotokolle bei 3T sind in Tab.1 zusammengefasst.

ABER-Position. Fakultativ können auch Aufnahmen inAbduktions- und Außenrotationsstellung des Arms(sog. ABER-Position) angefertigt werden. Durch dieseUntersuchungstechnik wird neben dem vorderenunteren Pfannenrand mit dem ansetzenden glenohu-meralen Ligamenten die posterosuperiore Rotatoren-manschette besser beurteilbar [15], die insbesonderebei Mikroinstabilitäten pathologische Veränderungenaufweisen kann. Nachteilig bei der Akquisition vonSequenzen in ABER-Position ist neben dem Umlagerndes Patienten die Tatsache, dass die dedizierte Schul-terspule nicht zur Signaldetektion verwendet werdenkann. Aktuell werden Aufnahmen in ABER-Positionnicht routinemäßig zur Klärung einer verändertenRotatorenmanschette akquiriert (Abb.2b).



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Die Rotatorenmanschette kann MR-tomografisch

sowohl nativ als auch mittels direkter oder indirek-

ter MR-Arthrografie beurteilt werden. Kontrastver-

stärkte Untersuchungstechniken sind der nativen

Untersuchung insbesondere im Nachweis partieller

Rupturen überlegen. Wichtigster Sequenztyp sind

schnelle Turbo-Spin-Echo-Sequenzen, die in allen

3 Ebenen angefertigt werden sollten.

Veränderungen derRotatorenmanschette

Bei den Veränderungen der Rotatorenmanschette wirdgenerell zwischen Tendinopathie, Partialruptur undkompletter, d.h. transtendinöser Ruptur unterschieden[2,3,16].

Tendinopathien

Charakteristika. Die Tendinopathie ist gekennzeichnetdurch eine Unterbrechung von Kollagenfasern mitnachfolgender Abnahme des Typ-I-Kollagens, mukoideDegenerationen, eine vermehrte Akkumulation von

Glykosaminoglykanen sowie u.U. einen vermehrtenWassergehalt.

MR-Bildgebung. In der MR-Bildgebung sind Tendino-pathien charakterisiert durch eine Signalintensitäts-erhöhung auf Sequenzen mit kurzen Echozeiten(T1-, prototonendichtegewichtet), aber fehlenderAnhebung des MR-Signals auf T2w Sequenzen. Wich-tigster „pitfall“ in der Diagnostik einer Tendinopathieist der „Magic-Angle“-Artefakt: Er entsteht dadurch,dass geordnete anatomische Strukturen wie Sehnenund Bänder (Kollagenfasern) ein erhöhtes Signal auf-grund minimaler Dipolinteraktionen aufweisen, wennihre Ausrichtung einenWinkel von 55° gegenüber demstatischen Magnetfeld einnimmt. Den „Magic-Angle“-Artefakt findet man am häufigsten im Bereich derSupraspinatussehne kurz vor dem Ansatz am Tubercu-lum majus. Um diesem Artefakt nicht aufzusitzen, soll-ten Sequenzen (intermediär gewichtete) in anguliert-koronarer Schnittführung eine Echozeit ≥37ms auf-weisen (Abb.4). Mit zunehmendemWassergehalt wiez.B. bei entzündlichen Reizungen steigt auch die Sig-nalintensität der Sehnen auf T2w Aufnahmen. Gleich-zeitig kann eine unterschiedliche oder zunehmendeDicke der Sehne auf eine pathologische Veränderungder Sehne hinweisen (Abb.5).

Tabelle 1

MRT-Untersuchungsprotokolle zur Klärung von Veränderungen der Rotatorenmanschette.

Sequenz Orientierung Fettunterdrückung TR (ms) TE (ms) Schichtdicke (mm) FOV (mm)

Native MRT bei 3 T

PD TSE/FSE anguliert koronar ja 4400 38 3 160

PD TSE/FSE transversal ja 3000 41 3 160

T1 TSE/FSE anguliert sagittal nein 600 11 3 140

T2 TSE/FSE anguliert sagittal ja 4000 72 3 160

Direkte MR-Arthrografie bei 3 T

PD TSE/FSE anguliert koronar ja 4400 42 3 160

T1 TSE/FSE anguliert koronar ja 660 10 3 160

T1 TSE/FSE transversal ja 720 10 3 160

T1 TSE/FSE anguliert sagittal nein 600 11 3 140

fakultativ: T1 TSE/FSE ABER ja 660 10 3 160



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Tendinopathien und Tendinitiden führen zu einer

erhöhten Signalintensität der betroffenen Sehnen.

Dies muss aber gegenüber einem „Magic-Angle“-

Artefakt abgegrenzt werden, der sich durch Wahl

von Sequenzen mit einer Echozeit ≥37ms verhin-

dern lässt. Bei einer Tendinitis können nahezu flüs-

sigkeitsäquivalente Signalanhebungen vorgefun-

den werden, ohne dass eine Unterbrechung der

Sehnenkontinuität vorliegt.

Partielle Rotatorenmanschettenrupturen

█ Typen

Partielle Rotatorenmanschettenrupturen sind dadurchgekennzeichnet, dass die Ruptur nicht den gesamtenQuerschnitt der Sehne betrifft. Man unterscheidetgelenk- von bursaseitig gelegenen Partialrupturensowie Partialrupturen, die innerhalb der Sehne auf-treten (interstitielle Partialruptur) und weder Kontaktzur gelenk- noch zur bursaseitigen Oberfläche haben[1,2,16]. Gelenkseitige Teilrupturen sind etwa zweimalhäufiger als bursaseitige; zumeist ist die Sehne desM. supraspinatus im ventralen Anteil betroffen. Intra-tendinöse Teilrupturenwerden nach Sektionsbefundensogar noch häufiger als gelenkseitige Partialrupturengefunden, diese Beobachtungen sind aber bislangweder bildgebend noch operativ so bestätigt worden.

█ Lokalisation

Patienten >40 Jahre. Partialrupturen werden in allenAltersgruppen beobachtet. Bei Patienten über 40 Jahrenliegt die Rupturstelle aufgrund von Degenerationenzumeist in der „kritischen“, weil minderdurchblutetenZone der Infra- und Supraspinatussehne ca. 1cmmedial des Ansatzbereichs. Gleichzeitig werden mehrbursaseitige Teilrupturen und auch Delaminationenbeobachtet, letztere können mit intramuskulär gelege-nen Zysten vergesellschaftet sein.

Jüngere Patienten. In den letzten Jahren wurde zuneh-mend Partialrupturen Beachtung geschenkt, die denAnsatz der Sehne mit einbeziehen und als „Footprint“-Läsionen bezeichnet werden. Diese werden gehäuft beijüngeren Patienten vorgefunden und sind häufig Folge

Abb.5 Tendinitisder Supraspinatus-sehne mit Auftrei-bung und deutlicherSignalanhebung derSehne, aber ohneUnterbrechungder Sehnenkontur(Pfeil). BegleitenderGelenkerguss sowieErguss in der Bursasubacromialis-sub-deltoidea. Inter-mediär-gewichteteTSE-Aufnahme.

Abb.4 Einfluss derEchozeit auf die Sig-nalanhebung derSupraspinatussehneauf anguliert-koro-naren Aufnahmen.a Bei einer Echozeitvon 20ms findetsich ein typisches„Magic-Angle“-Phä-nomen (Pfeil), daseine Signalanhe-bung der Sehnevortäuscht. b Beieiner Echozeit von40ms normalehypointense Dar-stellung der Sehne(Pfeil) im gesamtenVerlauf.



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von Überkopfsportarten oder Traumen [16,17]. DiesePartialrupturen wurden aufgrund ihres Pathomecha-nismus weiter subklassifiziert und mit Akronymenbelegt, die sich an der englischsprachigen Literatur ori-entieren und oft auch von Orthopäden benutzt werden[18]:█ Die CID-Läsion (CID=„concealed interstitial delami-nation“) ist eine gedeckte intratendinöse Partialrup-tur am Sehnenansatz, bei der zusätzlich in etwa

einem Viertel der Fälle ein Knochenmarködem imTuberculum majus vorliegt (Abb.6a).

█ Die PASTA-Läsion (PASTA=„partial articular-sidedsupraspinatus tendon avulsion“) ist eine gelenksei-tige Partialruptur mit Beteiligung des tendoossärenÜbergangs (Abb.6b). Bei der „Reverse“ PASTA-Läsion

liegt eine bursaseitige Partialruptur der Sehne ausge-hend vom tendoossären Übergang vor; sie ist damitdas Pendant zur PASTA-Läsion auf der Bursaseite.

Abb.6 Partialrupturen der Rotatorenmanschette (die definitionsgemäß nicht den gesamten Sehnenquerschnitt betreffen) auf T1- (b)und fettsaturierten intermediär-gewichteten Aufnahmen (a, c, d). a Interstitielle Partialruptur, CID-Läsion (CID= „concealed interstitialdelamination“). Am Humeruskopf sind ödematöse Veränderungen nachweisbar (Pfeil). b PASTA-Läsion (PASTA= „partial articular-sidedsupraspinatus tendon avulsion“) in einer T1w fettunterdrückten MR-Arthrografieaufnahme: Der Pfeil zeigt auf die retrahierten gelenk-seitig gelegenen Sehnenanteile, die Rupturstelle ist am Footprint der Sehne. c Bursaseitig gelegene „Reverse“ PAINT-Läsion (PAINT=„partial articular side lesion with interstitial extension“) in einer fettsupprimierten anguliert-koronaren Aufnahme. Die Pfeile zeigen denEintritt der Flüssigkeit der Bursa am Footprint der Sehne mit Ausdehnung der Flüssigkeit nach medial und Delamination der Sehne.d STAS-Läsion (STAS= „supraspinatus tendon articular side“) einer gelenkseitig gelegenen Partialruptur, die den Footprint der Sehne nichtmit einbezieht (Pfeil).



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█ Von einer PAINT-Läsion (PAINT=„partial articular sidelesion with interstitial extension“) spricht man, wennsich die PASTA-Läsion in einen größeren intratendi-nösen Rissanteil fortsetzt (Abb.6c). Der Übergang vonder PASTA- zur PAINT-Läsion kann zuweilen fließendsein, da bei der PASTA-Läsion durch die Delaminie-rung von tieferen Sehnenanteilen häufig auch klei-nere intratendinöse Rissanteile vorhanden sind. Beieiner „Reverse“ PAINT-Läsion handelt es sich – analogzur „Reverse“ PASTA-Läsion um eine bursaseitigePAINT-Läsion.

█ Die STAS-Läsion (STAS=„supraspinatus tendon arti-cular side“) ist die gelenkseitige Partialruptur derSupraspinatussehne, die nicht am Ansatz lokalisiertist (Abb.6d).

█ Vertikale Ausdehnung

Neben der Beschreibung der Lokalisation der Ruptursollten auch Angaben zu ihrer vertikalen Ausdehnunggemacht werden, die am besten auf koronaren Schnitt-bildern erfasst wird. Nach Ellman werden 3 Gradeunterschieden (Abb.7) [18,19]:█ Bei einer Grad-1-Läsion beträgt die Ausdehnungweniger als 3mm.

█ Eine Grad-2-Läsion weist eine Tiefe von 3–6mm auf.█ Von einer Grad-3-Läsion spricht man, wenn die Aus-dehnung 6mm überschreitet oder wenn mehr als50% des Sehnendurchmessers betroffen sind.

Grad 1 Tiefe der Ruptur< 3 mm (bzw. < ¼ des Sehnen-durchmessers)

Grad 2 Tiefe der Ruptur3 – 6 mm (bzw. < ½ des Sehnen-durchmessers)

Grad 3Tiefe der Ruptur> 6 mm (bzw. > ½ des Sehnen-durchmessers)

Abb.7 Klassifikation von Partialrupturen hinsichtlich der Ausdehnung nach Ellman [nach[18, 19]).

█ Vorgehen

Obwohl bislang noch wenig bekannt ist über denSpontanverlauf einer partiellen Rotatorenmanschet-tenruptur, gibt es die Empfehlung, dass drittgradigePartialrupturen operativ behandelt werden sollten. Beiden partiellen Rotatorenmanschettenrupturen unterEinbeziehung des Sehnenansatzes (Footprint-Läsio-nen) wird gerade auch bei jüngeren Patienten unab-hängig von der Ausdehnung ein eher chirurgischesVorgehen empfohlen.

Partielle Rotatorenmanschettenrupturen betreffen

nicht den gesamten Querschnitt der Sehne. Man

unterscheidet gelenk- von bursaseitig gelegenen

sowie interstitielle Partialrupturen. Partialruptu-

ren, die den Ansatz der Sehne mit einbeziehen,

werden als „Footprint“-Läsionen bezeichnet. Diese

treten bei jüngeren Patienten auf und werden eher

einer operativen Therapie zugeführt.

Komplette Rotatorenmanschettenrupturen

█ Charakteristika

Bei der kompletten oder transtendinösen Rotatoren-manschettenruptur ist der gesamte Sehnenquerschnittvon der Ruptur betroffen; in der englischsprachigenLiteratur wird deshalb der Begriff „full-thickness tear“verwendet. Somit besteht beispielsweise bei einerSupra- oder Infraspinatussehnenruptur eine Verbin-dung zwischen dem Schultergelenk und der Bursasubacromialis-subdeltoidea.

Ursachen. Komplette Rotatorenmanschettenrupturensind bei Patienten unter 55 Jahren oft Folge eines Trau-mas, bei Patienten über 55 Jahren eher Folge von Seh-nendegenerationen.

Größe der Ruptur. Die Ruptur kann dabei stecknadel-kopfgroß sein oder die gesamte Sehne betreffen, des-halb sollte die Größe der Ruptur im Befund angegebenwerden; es wird empfohlen, die Größenausdehnungmediolateral und anteroposterior in Zentimeternanzugeben (Abb.8).

Retraktionsgrad. Zur Beschreibung des Retraktions-grades wird insbesondere bei größeren Rupturen dieEinteilung nach Patte angewendet [20]:█ Bei Grad 1 reicht der retrahierte Sehnenstumpf nichtbis zum Scheitelpunkt (Dom) des Humeruskopfes.

█ Bei Grad 2 liegt der Sehnenstumpf zwischen demScheitelpunkt des Humeruskopfes und dem Glenoid.

█ Bei Grad 3 ist der Sehnenstumpf bis zumGlenoid oderdarüber hinaus retrahiert (Abb.9, Abb.10).



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Ebenso sollte das Vorhandensein von Delaminationenim Befund erwähnt werden.

█ MR-Bildgebung

Treffsicherheit. Die MRT besitzt eine hohe Treffsicher-heit im Nachweis kompletter Rotatorenmanschetten-rupturen: Mit der nativen MRTwerden Sensitivitätenund Spezifitäten von 92% bzw. 93% erreicht, die direkteMR-Arthrografie weist eine Sensitivität von 95% undSpezifität von 99% auf. Neuere Arbeiten berichtenüber Sensitivitäten und Spezifitäten der indirektenMR-Arthrografie bei 3T zwischen 92 und 100% bzw.94 und 100% [12, 13,14]. Falsch negative Befunde beider MRT sind zumeist Folge einer fibrösen Narben-platte oder einer Verklebung an der Rupturstelle.

Grad 1 Grad 2 Grad 3

Abb.8 T1w, fett-saturierte anguliert-koronare (a) undtransversale (b) MR-Arthrografie-Auf-nahmen einer kom-pletten, delaminier-ten Ruptur derSupraspinatussehne(Pfeil), bei der dieAusdehnung sowohlmediolateral alsauch anterior-pos-terior (Doppelpfeil)bestimmt werdenkann. Retraktions-grad 1 nach Patte.

Abb.9 Retrak-tionsgrad nachPatte bei komplet-ten Rotatorenman-schettenrupturen(nach [19]).

Abb.10 Ausge-dehnte Rotatoren-manschettenrupturmit vollständigemSehnenabriss derSupraspinatussehne(a) und der Subska-pularissehne (b)(Pfeil). ZusätzlichAbriss der langenBizepssehne beifehlender Darstel-lung im Sulcusintertubercularis(Stern). Protonen-dichtegewichtete,fettgesättigte Auf-nahmen einer nati-ven MRT-Untersu-chung.



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Bei der kompletten Rotatorenmanschettenruptur

ist der gesamte Sehnenquerschnitt von der Ruptur

betroffen. Die Größe der Ruptur und das Ausmaß

der Sehnenretraktion sollten im Befund festgehal-

ten werden.

Atrophie und Verfettung. Rotatorenmanschettenrup-turen können – je nach Ausmaß – zur Atrophie undVerfettung der betroffenen Muskeln führen. Klinischund experimentell können diese schon nach 4 Wochenbeobachtet werden. Atrophie und Verfettung der Rota-torenmanschettenmuskulatur spielen bei der Wahl desOperationsverfahrens eine große Rolle, weil rekon-

struktive Verfahren nicht mehr infrage kommen, wenndie Muskulatur bereits in fortgeschrittenem Ausmaßatrophiert und verfettet ist:█ Die Klassifikation der fettigen Degeneration geht aufGoutallier zurück, der diese anhand von CT-Daten-sätzen etablierte (Tab.2) [21]. Diese Einteilung kannaber auch auf MRT-Untersuchungen übertragen wer-den. Aufgrund der besseren Gewebedifferenzierungmit der MRT ist das Verfahren genauer als die CT [22];generell gilt, dass ab einem Degenerationsgrad 3 eineSehnenrekonstruktion nicht mehr sinnvoll ist.

█ Für die Erfassung einer Atrophie der Supraspinatus-sehnenmuskulatur wird das Tangentenzeichen ver-wendet [23]: Hierbei wird eine Verbindungsliniezwischen der kranialen Begrenzung von Spina scapu-lae und Processus coracoideus auf parasagittalenMRT-Aufnahmen gezogen und beurteilt, ob der Mus-kelbauch diese Tangente schneidet (negatives Tan-gentenzeichen) oder unterhalb der Tangente liegt(positives Tangentenzeichen). Für die Beurteilung desTangentenzeichens sollte auf anguliert-sagittalenAufnahmen das erste Bild gewählt werden, auf derdie Spina scapulae in Kontakt mit der Skapula ist undso eine Y-Form bildet (Abb.11).

Abb.11 Normale und verfette sowie atrophierte Rotatorenmanschettenmuskulatur. a Die anguliert-sagittale T1w Aufnahme zeigt eineerhebliche Verfettung und Atrophie der Mm. supraspinatus und infraspinatus (Pfeile). Normale Darstellung des M. subscapularis (Ssc).b Positives Tangentenzeichen des M. supraspinatus bei einer kleinen kompletten Ruptur der Sehne (gleicher Patient wie in Abb.8) mitdiskreten Verfettungen der Sehne (Grad 1 nach Goutallier) wie auch im M. infraspinatus (Isp). Unauffälliger Befund des M. subscapularis.Anguliert-sagittale T1w Aufnahme.

Tabelle 2

Klassifikation der fettigen Degeneration der Rotatorenmanschetten-

muskeln nach Goutallier [21].

Grad Befund

Grad 0 kein Fett, nur Muskulatur

Grad I vereinzelte Fettstreifen in der Muskulatur

Grad II deutliche fettige Degeneration, aber Fettmasse <Muskelmasse

Grad III fortgeschrittene fettige Degeneration, Fettmasse =Muskelmasse

Grad IV fortgeschrittene fettige Degeneration, Fettmasse >Muskelmasse



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Rotatorenmanschettenrupturen können zu Atro-

phie und Verfettung der betroffenen Muskeln füh-

ren. Zur Beurteilung der Verfettung hat sich die

Einteilung nach Goutallier, zur Beurteilung der

Atrophie das Tangentenzeichen nach Zanetti

bewährt.

Zysten. In seltenen Fällen können innerhalb der Sehnenoder auch der dazugehörigen Muskeln Zysten beob-achtet werden, deren Ausrichtung sich an der der Seh-nen- bzw. Muskelfasern orientiert. Diese Zysten wer-den auf einen Defekt in der Oberfläche einer Rotato-rensehne zurückgeführt, über den Gelenkflüssigkeitoder Flüssigkeit eines Schleimbeutels (z.B. Bursa sub-acromialis-subdeltoidea) austreten kann und konseku-tiv Sehnen- oder Muskelfasern auseinanderdrängt [8].In etwa der Hälfte der Fälle treten zystische Formatio-nen bei einer Partialruptur der Rotatorenmanschetteauf, deren Nachweis der nativen MRT entgehen kann(Abb.2). Solche intramuskulären Zysten sollten dabeinicht mit paralabralen Zysten oder Ganglien verwech-selt werden, deren Grundlage ein Riss im Labrumglenoidale ist. Paralabrale Zysten können bei entspre-chender Größe und Lage, klassischerweise ausgehendvom posterosuperioren Labrum zu einer Kompressionnervaler Strukturen insbesondere im Bereich derIncisura spinoglenoidalis (N. suprascapularis) führen.Die Folge sind Denervierungen der Mm. infra- undsupraspinatus, die sich zunächst in ödematösen Ver-änderungen der betroffenen Muskeln manifestieren(Abb.12). Klinisch sind diese Denervierungen nicht vonprimären Läsionen der Sehnen zu unterscheiden.

Besonderheiten bei Läsionen desMusculus subscapularis

Rupturen der Subskapularissehne sind deutlich selte-ner als die der Supraspinatussehne. Ihre Prävalenzbetrug etwa 10% in einem arthroskopisch korreliertenPatientenkollektiv eines Zentrums für muskuloskelet-tale Bildgebung. Obwohl der M. subscapularis derGrößte der Rotatoren des Schultergelenks ist, sindLäsionen seiner Sehne klinisch nur sehr schwierig zudiagnostizieren. Zusätzlich können sie auch bei derarthroskopischen Beurteilung leicht übersehen wer-den, wenn nicht gezielt nach ihnen gefahndet wird.

Einteilung. Die Läsionen der Sehne des M. subscapula-ris werden – anders als bei Läsionen der Supra- undInfraspinatussehne – in Oberrandläsionen, partielleund komplette Rupturen unterteilt [16,24,25]. EineOberrandläsion liegt vor, wenn das kraniale Drittel derSehne von der Ruptur betroffen ist, bei einer Partial-ruptur ist die kraniale Hälfte und bei einer komplettenRuptur die gesamte Sehneninsertion abgerissen(Abb.10, Abb.13).

Ursachen. Subskapularissehnenrupturen können iso-liert nach einem Trauma mit kräftiger Außenrotationdes adduzierten Arms auftreten. Viel häufiger sindjedoch eine Beteiligung des kranialen Anteils derSubskapularissehne bei ausgedehnten Rupturen derSupraspinatussehne und Risse, die das Rotatoreninter-vall und seine begrenzenden Strukturen betreffen(Abb.10, Abb.14). In diesen Fällen sollte auch gezieltnach Läsionen (Tendinopathie, Medialverlagerung vordas Tuberculum minus, in das Glenohumeralgelenk)

Abb.12 Denervierungsödem des M. infraspinatus (Isp) (a– c) als Folge eines großen Ganglions (Pfeil) (b), das sich auf dem Boden eines Risses des postero-superioren Labrums (Stern) (c) entwickelt hat und in der Incisura spinoglenoidalis auf den N. suprascapularis drückt (b, c). Intermediär- und protonendichte-gewichtete, fettsupprimierte Aufnahmen einer nativen MRT-Untersuchung. Ssp=M. supraspinatus, Ssc=M. subscapularis, Isp= Infraspinatussehne.



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der langen Bizepssehne und seines Halteapparats(„Pulley“) gefahndet werden.

MR-Bildgebung. Die Subskapularissehne sollte sowohlauf transversalen als auch auf den anguliert-sagittalenMRT-Aufnahmen sorgfältig analysiert werden; hier istinsbesondere auf Diskontinuitäten, umschriebene Sig-nalanhebungen und Kaliberschwankungen zu achten.Bei der direkten MR-Arthrografie zeigt das Eindringenvon Kontrastmittel in die Sehne eine Ruptur an. DieMR-Arthrografie erreicht eine Sensitivität von 91% undeine Spezifität von 86%, die Sensitivität im Nachweispartieller Rupturen sinkt auf 63%, wenn lediglich einenative MRT angefertigt wird. Der direkte Kontakt vonKontrastmittel und Tuberculum minus bei der direkten

MR-Arthrografie wie auch die fettige Atrophie desM. subscapularis besitzen eine hohe Spezifität (90–100%) im Nachweis einer Subskapularisruptur, beidesind jedoch nicht ausreichend sensitiv.

Die Läsionen der Sehne des M. subscapularis wer-

den in Oberrandläsionen, partielle und komplette

Rupturen unterteilt. Am häufigsten sind sie im

Zusammenhang mit ausgedehnten Supraspinatus-

sehnenrupturen und bei Läsionen des Rotatorenin-

tervalls. Läsionen der Subskapularissehne werden

am besten auf transversalen und anguliert-sagitta-

len Schnittbildern erkannt.

Abb.14 Reruptur des ventralen Anteils der Supraspinatussehne, direkte MR-Arthrografie. a Die anguliert-koronare, T1w fettunterdrückte Aufnahme zeigt dieGröße der Ruptur in mediolateraler Ausdehnung (Doppelpfeil). Es liegt ein Retraktionsgrad 1 vor. b Die anguliert-sagittale, T1w Aufnahme dokumentiert dieAusdehnung der Ruptur in anteroposteriorer Richtung (Doppelpfeil). Aufgrund des Suszeptibilitätsartefaktes ist die Lage der Bizepssehne in dieser Ebene nichtgenau beurteilbar. c Die transversale, T1w fettsupprimierte Aufnahme zeigt die Einbeziehung der kranialen Fasern der Subskapularissehne und eine beginnendeMedialverlagerung der langen Bizepssehne (Pfeil).

Abb.13 Partial-ruptur der Subska-pularissehne,T1w fettgesättigteAufnahmeneiner direktenMR-Arthrografie.a Gelenkseitig gele-gene Retraktioneiner Sehnenfasern(Pfeile). b In deranguliert-sagittalenAufnahme Interpo-sition von Kontrast-mittel zwischendem Tuberculumminus und der kra-nialen Hälfte derSehne (Pfeil).



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Postoperative Bildgebung

OP-Indikationen. Eine chirurgische Behandlung einerLäsion der Rotatorenmanschette ist von vielen Fakto-ren abhängig, z.B. vom/von:█ Ausmaß der klinischen Beschwerden█ Alter, Aktivitätsniveau des Patienten█ Größe und Ausdehnung der Sehnenläsion█ Ausmaß von Muskelatrophie und -verfettung█ Vorhandensein und Ausmaß von Knorpelverände-rungen im Glenohumeralgelenk

So wird eine partielle Rotatorenmanschettenrupturbeim alten Patienten eher konservativ, bei einem jün-geren Patienten mit Einschränkung des Aktivitäts-niveaus eher operativ versorgt. Generell ist dabei einTrend zur arthroskopisch gestützten Operation zu ver-zeichnen [26].

MR-Verfahren. Erneute Rupturen treten zumeist zwi-schen 6 und 26 Wochen nach einer operativen Versor-gung auf und gehen i.d.R. mit einer klinischen Ver-schlechterung einher [2]. Zur Bildgebung der operier-ten Rotatorenmanschette können sowohl eine nativeUntersuchung wie auch eine MR-Arthrografie durch-geführt werden (Abb.14). Letztere erlaubt zweifels-ohne eine bessere Beurteilung kompletter Sehnenrup-turen. Auf der anderen Seite ist bekannt, dass kleinerenRupturen (<1cm) u.U. keine relevante Bedeutung fürdas klinische Outcome des Patienten zukommt [26].Zusätzlich zeigt die MR-Arthrografie Limitationen imNachweis postoperativer partieller Rupturen, sodassprimär eine native Untersuchung zur Beurteilung derpostoperativen Rotatorenmanschette als ausreichendangesehen wird. Sie gestattet eine Beurteilung derIntegrität der operierten Sehnen, welche nach einerumfänglichen Metaanalyse eine hohe Inter- undIntraobserver-Übereinstimmung aufweist [27]. Sindetwaige Knochenanker zur Refixierung ausgerissenerSehnen vorhanden, sollten Sequenzen verwendetwerden, die Metallartefakte reduzieren [28]. EineUnterdrückung des Fettsignals wird dann besser mitInversionspulsen als mit einer frequenzselektivenUnterdrückung erreicht.

Befunde. Postoperativ kann innerhalb der ersten 3Monate eine diffuse Signalanhebung der Sehnenplattevorhanden sein. Die Diagnose einer erneuten, kom-pletten Ruptur stützt sich postoperativ auf den Nach-weis eines flüssigkeitsäquivalenten Signals, das diegesamte Sehnendicke durchsetzt. Wichtig für die wei-tere Therapieplanung ist in diesem Fall die Beurteilungder betroffenen Muskeln im Hinblick auf Atrophie undVerfettung, da bei einem Verfettungsgrad >2 nachGoutallier ein Ausschlusskriterium für eine anatomi-sche Rekonstruktion der Rotatorenmanschette vorliegt.

Für die postoperative Beurteilung der Rotatoren-

manschette ist zumeist eine native MRT ausrei-

chend. Sie erlaubt eine zuverlässige Aussage

darüber, ob eine relevante komplette Reruptur

vorliegt. Je nach angewendeter Operationstechnik

sollten u.U. Techniken zum Einsatz kommen, die

Metallartefakte reduzieren.

Audio-Podcast des komplettenArtikels

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AbstractThe rotator cuff consists of the tendons of the supsca-

pularis, supraspinatus, infraspinatus and teres minor

muscles. This group of muscles performs multiple

functions and is often stressed during various activities.

This explains, why rotator cuff disease is common and

the most often cause of shoulder pain and dysfunction

in adults. MR imaging still is the most important ima-

ging modality in assessment of rotator cuff disease. It

enables the radiologist to make an accurate diagnosis,

the basis for an appropriate management. In this arti-

cle, current concepts with regard to anatomy and ima-

ging diagnosis will be reviewed. The discussion of the

complex anatomy is followed by normal and pathologic

MR imaging appearances of the rotator cuff including

tendinopathy and tearing, and concluding with a review

of the postoperative cuff.

KeywordsShoulder · rotator cuff · anatomy · pathology ·

MR imaging



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Über die Autoren

Karl-Friedrich Kreitner

Prof. Dr. med. 1978–1985 Studium

der Humanmedizin an der Johannes-

Gutenberg-Universität Mainz. 1986

Promotion. 1985–1991 Assistenzarzt

an der Klinik und Poliklinik für Radio-

logie der Universitätsklinik Mainz, seit

1993 Oberarzt. 2002 Habilitation.

2008 apl. Professor der Johannes-

Gutenberg-Universität Mainz.

Aline Mähringer-Kunz

Studium der Humanmedizin an der

Philipps-Universität Marburg. Seit

2012 Assistenzärztin an der Klinik

und Poliklinik für diagnostische und

interventionelle Radiologie des Uni-

versitätsklinikums Mainz. Klinische

Schwerpunkte im Bereich der musku-

loskelettalen Radiologie.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Karl-Friedrich Kreitner

Universitätsmedizin Mainz

Klinik und Poliklinik für Diagnostische und

Interventionelle Radiologie

Langenbeckstraße 1

55131 Mainz

Tel. +49 6131 174160

Fax: +49 6131 176633

E-Mail: [email protected]

Interessenkonflikt: kein Interessenkonflikt angegeben

Kernaussagen█ Die Rotatorenmanschette der Schulter

wird von anterior nach posterior gebil-

det aus den Sehnen der Mm. subscapu-

laris, supraspinatus, infraspinatus und

teres minor. Die Lücke zwischen dem

Oberrand der Subskapularis- und dem

Vorderrand der Supraspinatussehne

wird als Rotatorenintervall bezeichnet.

Anatomische Leitstruktur ist die lange

Bizepssehne mit ihrem Halteapparat

(„Pulley“).█ Die Sehnen der Rotatoren weisen einen

hochorganisierten Aufbau bestehend

aus Bindegewebsfaszikeln auf, deren

gegenseitige Verschieblichkeit durch

Lubrizin gewährleistet wird. Das zumeist

abgrenzbare „rotator cable“ macht aus

der Rotatorenmanschette im Bereich

der Supra- und Infraspinatussehne eine

Hängebrückenkonstruktion und hilft,

Zug- und Scherbelastungen zu minimie-

ren.█ Die Rotatorenmanschette kann MR-

tomografisch sowohl nativ als auch mit-

tels direkter oder indirekter MR-Arthro-

grafie beurteilt werden. Kontrastver-

stärkte Untersuchungstechniken sind

der nativen Untersuchung insbesondere

im Nachweis partieller Rupturen über-

legen.█ Tendinopathien und Tendinitiden füh-

ren zu einer erhöhten Signalintensität

der betroffenen Sehnen. Dies muss

gegenüber einem „Magic-Angle“-Arte-

fakt abgegrenzt werden, der sich durch

Wahl von Sequenzen mit einer Echozeit

≥37ms verhindern lässt. Bei einer Ten-

dinitis können nahezu flüssigkeitsäqui-

valente Signalanhebungen vorgefunden

werden, ohne dass eine Unterbrechung

der Sehnenkontinuität vorliegt.█ Partielle Rotatorenmanschettenruptu-

ren betreffen nicht den gesamten Quer-

schnitt der Sehne. Man unterscheidet

gelenk- von bursaseitig gelegenen sowie

interstitielle Partialrupturen. Partialrup-

turen, die den Ansatz der Sehne mit ein-

beziehen, werden als „Footprint“-Läsio-

nen bezeichnet.█ Bei der kompletten Rotatorenman-

schettenruptur ist der gesamte Sehnen-

querschnitt von der Ruptur betroffen.

Rotatorenmanschettenrupturen können

zu Atrophie und Verfettung der betrof-

fenen Muskeln führen. Zur Beurteilung

der Verfettung hat sich die Einteilung

nach Goutallier, zur Beurteilung der

Atrophie das Tangentenzeichen nach

Zanetti bewährt.█ Die Läsionen der Sehne des M. subsca-

pularis werden in Oberrandläsionen,

partielle und komplette Rupturen

unterteilt. Sie werden am häufigsten im

Zusammenhang mit ausgedehnten

Supraspinatussehnenrupturen und bei

Läsionen des Rotatorenintervalls vorge-

funden.█ Für die postoperative Beurteilung der

Rotatorenmanschette ist zumeist eine

native MRT ausreichend. Sie erlaubt eine

zuverlässige Aussage darüber, ob eine

relevante komplette Reruptur vorliegt.

Je nach angewendeter Operationstech-

nik sollten u.U. Techniken zum Einsatz

kommen, die Metallartefakte reduzie-

ren.



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CME-Fragen Die folgenden Fragen beziehen sich auf den vorangehenden Beitrag. Bitte schicken Sie uns die

entsprechenden Lösungsbuchstaben. Jeweils eine Antwort ist richtig. Die Vergabe von CME-Punkten

ist an die korrekte Beantwortung der Multiple-Choice-Fragen gebunden.

█1Welche der folgenden Aussagen istnicht richtig?

A Zur Rotatorenmanschette zählen die Sehnen der Mm. subscapularis, supraspinatus, infraspinatusund teres minor.

B Die Rotatorenmanschette zählt zu den wichtigsten passiven Stabilisatoren des Schultergelenks.

C Erkrankungen der Rotatorenmanschette zählen im Erwachsenenalter zu den häufigsten Ursachenvon Schmerzen im Schultergelenk.

D Eine wichtige Funktion der Rotatoren des Schultergelenks ist das Zentrieren des Oberarmkopfes inder Gelenkpfanne bei Bewegungen im Schultergelenk.

E Kennzeichen der Rotatoren des Schultergelenks ist der Ursprung an der Skapula und der Ansatzam Humeruskopf.

█2Welche der Sehnen der Rotatoren-manschette ist von Verletzungenund Veränderungen am häufigstenbetroffen?

A Subskapularissehne

B Supraspinatussehne

C Infraspinatussehne

D Teres-minor-Sehne

E Die Sehnen sind gleich häufig betroffen.

█3Welche der folgenden Aussagen istrichtig?

A Als Rotatorenintervall wird üblicherweise die Lücke zwischen dem Hinterrand der Sehne desM. supraspinatus und dem Vorderrand der Sehne des M. infraspinatus bezeichnet.

B Anatomische Leitstruktur des Rotatorenintervalls ist die Sehne des M. supraspinatus.

C Läsionen des Rotatorenintervalls spielen klinisch keine Rolle.

D Das Rotatorenintervall wird medial von der Basis des Korakoidfortsatzes begrenzt und läuft nachlateral in den Sulcus intertubercularis und das Lig. transversum humeri aus.

E Pulley-Läsionen sind zumeist mit Verletzungen der Supraspinatussehne assoziiert.


A Die Sehnen der Rotatoren bestehen aus hochorganisierten Kollagenfibrillen, die zu Faszikelnangeordnet sind.

B Lubrizin ermöglicht ein Gleiten der Faszikel gegeneinander.

C Im Bereich der Supra- und Infraspinatussehne können histologisch 5 Schichten differenziertwerden.

D Das „rotator cable“ entspricht einem tiefen Ausläufer des Lig. coracohumerale.

E Das „rotator cable“ ist üblicherweise auf anguliert-koronaren MRT-Aufnahmen bei allenUntersuchten abgrenzbar.

CME


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CME

CME-Fragen MRT der Rotatorenmanschette – ein Update


A Bei der MRT der Rotatorenmanschette kommen üblicherweise gespoilte Gradienten-Echo-Sequenzen zum Einsatz.

B Das „Magic-Angle“-Phänomen entsteht bei geordneten anatomischen Strukturen wie z.B.Sehnenfasern dann, wenn deren Ausrichtung einen Winkel von etwa 55° gegenüber demstatischen Magnetfeld einnimmt.

C Das „Magic-Angle“-Phänomen kann vor allem bei der Beurteilung der Subskapularissehne eineRolle spielen.

D Bei protonendichtegewichteten schnellen Spin-Echo-Sequenzen mit Echozeiten unter 35ms spieltdas „Magic-Angle“-Phänomen keine Rolle.

E Für eine suffiziente Beurteilung der Rotatorenmanschette sind Aufnahmen in anguliert-koronarerund transversaler Schnittführung ausreichend.


A Bei einer Tendinopathie können histologisch mukoide Degenerationen und eine Anhäufung vonGlykosaminoglykanen vorliegen.

B Tendinopathien weisen eine erhöhte Signalintensität auf Aufnahmen mit kurzen Echozeiten auf.

C Diese müssen von dem „Magic-Angle“-Phänomen abgegrenzt werden.

D Entzündungen der Sehnen können durch den erhöhten Wassergehalt auch auf T2w Aufnahmeneine deutlich erhöhte Signalintensität aufweisen.

E Die native MRT ist der direkten MR-Arthrografie in der Differenzierung zwischen ausgedehntenTendinitiden, Partialrupturen und kleinen kompletten Sehnenrupturen ebenbürtig.


A Partielle Rotatorenmanschettenrupturen betreffen definitionsgemäß den ganzenSehnenquerschnitt, aber nicht die gesamte Sehne.

B Man unterscheidet gelenk- von bursaseitig gelegenen sowie interstitielle Partialrupturen.

C Partialrupturen, die den Ansatz der Sehne mit einbeziehen, werden als „Footprint“-Läsionenbezeichnet.

D „Footprint“-Läsionen finden sich eher bei jüngeren Patienten und werden eher einer operativenTherapie zugeführt.

E Die direkte MR-Arthrografie verbessert signifikant die Sensitivität der MRT im Nachweis partiellerRotatorenmanschettenrupturen.


A Bei einer kompletten Rotatorenmanschettenruptur spielen für die weitere Therapie die Größe derRuptur und das Ausmaß der Sehnenretraktion keine Rolle.

B Bei einer Rotatorenmanschettenruptur, bei der die gesamte Sehne abgerissen ist, spielt derZeitpunkt einer etwaigen operativen Versorgung keine Rolle, da Verfettungen und eine Atrophiedes betroffenen Muskels erst nach mehreren Monaten auftreten.

C Das Tangentenzeichen ist hilfreich für den Nachweis einer Atrophie des M. supraspinatus.

D Für die Beurteilung einer Verfettung der Rotatoren sollten Aufnahmen in anguliert-koronarerSchnittführung herangezogen werden.

E Die Subskapularissehne ist am häufigsten von einer kompletten Ruptur betroffen.


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CME-Fragen MRT der Rotatorenmanschette – ein Update


A Die Sehne des M. subscapularis wird am besten auf transversalen und anguliert-sagittalenAufnahmen beurteilt.

B Als Oberrandläsion wird eine Läsion bewertet, bei der das kraniale Drittel der Sehne betroffen ist.

C Traumatische Rupturen der Subskapularissehne sind zumeist Folge eines Außenrotationstraumasbei adduziertem Arm.

D Bei pathologischen Veränderungen des Oberrandes der Subskapularissehne sollte auch aufVerletzungen des Rotatorenintervalls und der langen Bizepssehne geachtet werden.

E Die fettige Atrophie des M. subscapularis ist ein sensitives Zeichen für das Vorliegen einerSubskapularissehnenruptur.


A Postoperativ sollte bei Verdacht auf eine Reruptur der Rotatorenmanschette immer eine direkteMR-Arthrografie erfolgen.

B Postoperativ werden bevorzugt Gradienten-Echo-Sequenzen angewendet.

C Je nach angewendeter Operationstechnik sollten ggf. Sequenztechniken zum Einsatz kommen, dieMetallartefakte reduzieren.

D Postoperativ spielt der Verfettungsgrad der Rotatoren keine Rolle bei der Planung einer etwaigenerneuten Operation.

E Aufnahmen in Abduktion und Außenrotation sind äußerst hilfreich im Nachweis von Rerupturender Rotatorenmanschette.

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