MRT-Diagnostik chronisch-entzündlicher

Darmerkrankungen: sind Röntgen- und CT-Sellink

Untersuchungen obsolet?

PD Dr. Christian Grieser Klinik für Radiologie

Campus Virchow-Klinikum Charité - Universitätsmedizin Berlin

Gliederung

• Hintergrund • Diagnostik (Leitlinie) • Bildgebung (Methoden, Protokoll) • Probleme/Aktivitätseinschätzung • Ausblick (DWI) • Differentialdiagnosen

Hintergrund

M. Crohn –  Inzidenz: 7/100.000 –  Prävalenz: 100-200/100.000

–  Gesamter GIT (terminales Ileum)

–  Diskontinuierlich segmental (skip lesions)

–  Antegrade Ausbreitung –  Transmural –  Fisteln, Abszesse,

Fettgewebsinfiltration

Colitis ulcerosa –  Inzidenz: 5/100.000 –  Prävalenz: 160-250/100.000 –  Rektum - Kolon

–  Kontinuierlich ab Rektum

–  Retrograde Ausbreitung –  Mukosal –  Selten extraluminale

Manifestation –  PSC

Genetische Disposition, Rauchen, Hygiene, etc.

Diagnostik

Kombination aus: •  Klinik / Anamnese •  Verlauf •  Labor: Entzündung (CRP, BSG), Anämie,

Thrombozytose •  Endoskopie / Biopsie mit Histologie •  Bildgebung (US, MRT und CT)

•  Problem: –  Mukosaler Befall kann CT/MRT entgehen –  Submuosaler Befall kann Endoskopie entgehen –  Kein Gold/Referenzstandard

Leitlinie M. Crohn (2014)

Etablierung der Diagnose/Aktivitätsbeurteilung 1-7: Bei Pat. mit klinischen Zeichen einer CED sollen eine hochauflösende transabdominelle Sonographie und eine Ileokoloskopie mit Stufenbiopsie erfolgen. 1-9: Für die initiale Dünndarmdiagnostik sollte eine MRT des Dünndarms eingesetzt werden.

Leitlinie M. Crohn (2014) 1-10: Im weiteren Verlauf der Erkrankung kann zur Aktivitätsbeurteilung als primäres bildgebendes Verfahren die Sonographie eingesetzt werden, bei schlechter Beurteilbarkeit können je nach Primärlokalisation Endoskopie und MRT hinzugezogen werden. 1-11: Zur Diagnostik extramuraler Komplikationen wie Fisteln und Abszessen sollen die hochauflösende Sonographie oder MRT eingesetzt werden. Die CT sollte aufgrund der Strahlenexposition nur im Notfall oder bei Versagen der anderen Diagnostikverfahren eingesetzt werden.

Leitlinie M. Crohn (2014)

1-22: Bei perianalem Fistelleiden im Rahmen des M. Crohn soll zur Ausbreitungsdiagnostik ein MRT des Beckens erfolgen. Der transrektale Ultraschall kann in Zusammenschau mit der rektalen Untersuchung in der Hand des erfahrenen Untersuchers äquivalent zum MRT des Beckens eingesetzt werden.

Dünndarm: US, CT oder MRT?

Dünndarm intubiert Orale Kontrastierung

Schnittbildverfahren im Dünndarm

CT-Enteroklysma MR-Enteroklysma CT-Enterographie MR-Enterographie

CT MRT

CT-E MR-E

CT-Sellink MRT-Sellink

Bildgebende Methoden bei CED

•  Meta-Analyse (33 Studien) ohne signifikanten Unterschied zwischen den Methoden (US, MRT und CT)1

•  Schreyer et al.: MRT>US2, Gründe: eingeschränkte Schallbedingungen/ Lokalisation

•  Panes et al: MRT=CT>US3

1 Horsthuis et al. Radiology 2008 2 Schreyer et al. World J Gastroenterol. 2011 3 Panes et al: Aliment Pharmacol Ther. 2011

Dünndarm: CT oder MRT

•  Vorteile: -  Sehr guter Kontrast -  Gute Ortsauflösung -  Dynamische

Untersuchung -  Keine Strahlenexposition

•  Nachteile: -  Artefaktanfällig -  Relativ lange

Untersuchungszeit

•  Vorteile: -  Schnelle Untersuchung -  Hohe Ortsauflösung -  Hohe Verfügbarkeit -  Interventionen (Abszess)

•  Nachteile: -  Strahlenexposition (bis 20

mSv) -  Keine dynamische

Untersuchung, ggf. 2-Phasen

-  i.v. KM-Gabe

MRT Methode der Wahl CT im Notfall/Nachts

MRT CT

Material und Methodik: MR per OS-Untersuchungstechnik

•  Patientenvorbereitung:

•  Bis auf reichlich Flüssigkeit 8 h nüchtern (keine Nahrung)

•  Ggf. Laxans

•  30-60 Minuten vor der Untersuchung Gabe von 1,5 l 2,5 % Mannitol-H2O-Gemisch

Material und Methodik: MR-Untersuchungstechnik

•  Patientenvorbereitung:

•  Bis auf reichlich Flüssigkeit 8 h nüchtern

•  Ggf. Laxans

•  Sellink-Sonde unter Durchleuchtung

•  Pumpengesteuerte Gabe von 1,5-1,8 L 0,5% Methylzelluloselösung/Wasser (Flussrate 80 ml/min)

•  Während der Untersuchung kontinuierliche Infusion

(30 ml/min)

Sonde vs. orale Füllung

Masselli et al. Eur Radiol 2009

Ulzerationen besser sichtbar bei Sonde!

Ist eine Sonde notwendig?

•  Studienlage: beides ähnlich gut3

•  Ulcerationen besser sichtbar bei Sonde4

•  Bei uns: wenn möglich orale Füllung

•  Zur Verlaufskontrolle orale Füllung

•  Orale Füllung nicht möglich: Sonde

3 Schreyer et al. 2004 Clin Gastro Hepatol 4 Masselli et al. Eur Rad 2009

Material und Methodik: MR-Untersuchungstechnik

•  Vor Beginn 10-20 mg Butylscopolamin i. v., ggf. in Kombination mit i.m.

•  1,5/3 T MRT

•  0,2 ml pro kg/KG Gd-DTPA i.v.

•  Untersuchungszeit etwa 30-40 Minuten

MR-Protokoll

MR-Protokoll

•  Koronare und axiale TrueFISP/ FIESTA

•  Koronare und axiale HASTE /SSFSE mit und ohne Fettsättigung

•  Vor und nach Gadolinium-Gabe T1-gewichtete Sequenzen mit (und ohne) Fettsättigung

•  Koronare Cine-Sequenz

•  Becken (T2-w fs; post-KM T1-w fs)

•  (Diffusion)

Hintergrund - Diagnostische Anforderungen

• Vorhandensein von Crohn/CU Läsionen • Stenosen/Dilatationen • Extraluminale Veränderungen:

• Fisteln/Abszesse

Bildmorphologische Zeichen: •  Wandverdickung (normal 3-4 mm) •  Wandödem (FS T2-w) •  Kontrastmittelverhalten (absolut / relativ) •  Comb Sign (Vasa rekta) •  Ulcerationen/Fisteln •  Lymphknoten (T2-w-Signal / KM-Aufnahme)

Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa

PSC

Konglomerattumor

Skip lesion

T2-w-SE

akute inflammatorische Stenose

Target sign

Fistel

Wandulceration

Fistel mit Abszess

Gregory et al. Pediatr Radiol (2014)

Disease subtypes

Maglinte et al Radiol Clin North Am 2003

Acute Inflammatory Disease

Fistulizing/ Perforating Disease

Fibrostenotic Disease

Reparative or Regenerative Disease

Hintergrund - Diagnostische Anforderungen

• Bestimmung des inflammatorischen Aktivitätsgrades ist essentiell für optimale Therapie

• Problem: • KM-Aufnahme korreliert nicht zwangsweise mit inflammatorischer Aktivität4,5

4 Punwani et al. Radiology 2009 5 Taylor et al. Radiology 2009

Kontrastmittelaufnahme

Autor Ref KM-Korrelation Wie Referenz-Standard

Schunk, K. Invest Radiol, 2000 Nein Quantitativ Relativ

CRP

Alexopoulou, E. Pediatr Radiol, 2009 Nein Quantitativ Absolut

CDAI

Punwani, S. Radiology, 2009 Nein Quantitativ Relativ

Post-Op Histologisch

Rimola, J. Gut, 2009 Ja Quantitativ Relativ

Endoskopischer Score

Pupillo, V. A. Radiol Med, 2008 Ja Quantitativ Relativ

CDAI

Koh, D. M. AJR Am J Roentgenol Ja Quantitativ Relativ

CDAI Endoskopie

Maccioni, F. Radiology, 2006 Ja Quantitativ (Milz)

CDAI

Sempere, G. A. AJR Am J Roentgenol, 2005

Ja (aktiv), Nein (Remission)

Quantitativ Relativ

Endoskopischer Score

Gourtsoyiannis, N. Eur Radiol, 2004 Nein Quant. (Nieren) CDAI

Grieser, C. J Crohn Col, 2011 Ja Quantitativ CDAI

Kontrastmittelaufnahme

Grieser et al. in Submission

Fibrostenose

T1-w-fs post KM

T2-w-SE FIESTA

CINE-Fiesta 2D

T2-w-fs

CDAI: 380

CDAI: 50

T2-w-FRFSE fs T1-w-fs post KM

T1-w-fs post KM T2-w-FRFSE fs

Leyendecker et al. Radiographics 2009

Ausblick: DWI

•  Nicht standardisiert

•  DWI als EPI-Sequenz (b=800; ADC)

Buisson et al. 2013 Oussalah et al. 2010

DWI: Aktivitätsbestimmung (M. Crohn) Autor Ref Results Referenz-Standard

Hordonneau et al. Am J Gastroenterol. 2014

Sens/Spez: 96.9/97.1 (ADC 1.9) MaRIA

Tielbeek et al. Eur Rad, 2014 Moderate Korrelation Surgery/Histologie

Neubauer et al. Pediatr Radiol. 2013 DWI>CE-MRT in 27% der Fälle CE-MRT

Buisson et al.

Aliment Pharmacol Ther. 2013

Sens/Spez: 82/100 (ADC 1.6)

MaRIA

Ream et al. Pediatr Radiol. 2013 Sign. Korrelation CDAI, MRE

Oto et al.

J Magn Reson Imaging 2011

Sen: 92%

MRE

Oussalah et al. Gut 2010 Sens: 70% CDAI Endoskopie-Score

Oto et al. Acad Radiol. 2009 Sens: 95% Endoskopie

Kiryu et al.

J Magn Reson Imaging 2009

Sens/Spez: 86/81 (ADC 1.61)

Surgery/Barium Sellink

Differentialdiagnosen CED

•  Yersiniose •  Infektiöse Enteritis (Mykobakterien, CMV) •  Ischämie •  Einblutung •  Pseudomembranöse Kolitis •  GvHD •  Tumor/Metastasen •  Lymphom

Fokale Darmischämie

Non Hodgkin Lymphom

Pseudomembranöse Colitis Kokarden-Phänomen

Einblutung

B-Zell Lymphom

Melanommetastase

GvHD

Zusammenfassung

Neben US ist MRT die Methode der Wahl (Leitlinie) MRT: • Differenzierung der Subtypen • Weichenstellung beim Patientenmanagement • Z.B. detaillierte präoperative Darstellung möglich •  Follow-up • DWI noch Zukunftsmusik (Füllung/Distension)

CT Domäne: Akutdiagnostik Röntgen: obsolet!

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

MaRIA Score

•  Multivariante Analyse MRT-Findings-Endoskopie Index

•  1.5*Wanddicke+0.02*RCE+5*Ödem+10*Ulceration

•  Gute Korrelation zwischen CDEIS und MaRIA (r=0.798, p<0.001)