EinleitungDas Prostatakarzinom ist eine große medizinische undsozioökonomische Herausforderung [1]. Hohe Inzi-denz, große Variabilität der Tumoraggressivität, unprä-zise Diagnostik und unzureichende Individualisierungder Therapie mit Überbehandlung wenig aggressiverKarzinome kennzeichnen die derzeitige Situation [2–5]. Dabei ist das Prostatakarzinom in den Industrie-nationen die häufigste Krebserkrankung des Mannes.In Deutschland rechnet man derzeit pro Jahr mit etwa70000 Neuerkrankungen und 12000 Todesfällen (Platz3 der Krebsletalität).

Größter Risikofaktor ist das Alter mit stark ansteigen-der Erkrankungshäufigkeit ab dem 55. Lebensjahr undMaximum etwa im 70. Lebensjahr. EpidemiologischeUntersuchungen weisen zudem auf eine genetischeKomponente hin, da familiäre Häufungen sowie starkegeografische und ethnische Unterschiede beobachtetwerden [6, 7].

Die konventionelle urologische Diagnostik zur Früher-kennung besteht aus digitaler rektaler Untersuchung(DRU), PSA-Serumtest und – abhängig hiervon – syste-matischer Prostatabiopsie (üblicherweise transrektale12-fach-TRUS-Biopsie). Problematisch ist, dass erhöhtePSA-Serumwerte auch Folge der viel häufigeren beni-gnen Prostatahyperplasie (BPH) und Prostatitis sind[8]. Der Schwellenwert für eine normale PSA-Serum-konzentration liegt – je nach Alter – zwischen etwa2,5 ng/ml und 4ng/ml. Diagnostisch und prognostischrelevant sind weitere PSA-Parameter wie die PSA-Dich-te (relativ zum Prostatavolumen), das freie PSA und diesog. PSA-Dynamik, d. h. der Zeitverlauf der Serumkon-zentration. Die PSA-Parameter werden von den Urolo-gen in Abhängigkeit von u. a. Alter, Prostatagröße undevtl. vorhandenen benignen Prostataerkrankungen dif-ferenziert interpretiert.

Mit einer korrekt durchgeführtenmpMRT der Prostataist es nachweislich möglich, die Diagnostik und das lo-kale Staging zu verbessern, die Prognoseeinschätzungauf eine zuverlässigere Grundlage zu stellen und dieTherapie zu individualisieren. In den letzten Jahren hatinsbesondere die Einführung der mpMRT-gezieltenBiopsie die primäre Diagnostik verbessert.

MerkeMit modernen MR-Tomografen ist die mpMRT in derPraxis möglich, ohne dass dafür spezielles Equipmentoder besondere Bildnachverarbeitungsverfahrennötig wären.

Multiparametrische MR-Bildgebungbeim ProstatakarzinomHeinz-Peter Schlemmer

CME-Fortbildung

Über die multiparametrische Prostata-MRT (mpMRT) ist viel geschrieben worden.Richtig durchgeführt, kann sie die Diagnostik verbessern, erlaubt eine zuverläs-sigere Prognoseabschätzung und hilft dabei, die individuell optimale Therapiefestzulegen. Ziel (und Herausforderung) dieser kurzen Übersicht ist es, Radiolo-gen das nötigste methodische Handwerkszeug und Hintergrundwissen für dietägliche Routine an die Hand zu geben.

FALLBEISPIEL

Erhöhter PSA-WertEine Vorsorgeuntersuchung bei einem 56 Jahrealten Mann ergab beim Hausarzt einen PSA-Wertvon 6,4 ng/ml. Die digitale rektale Untersuchungwar unauffällig. Der Patient gab an, keine urolo-gischen Beschwerden zu haben, eine Diagnostikder Prostata, insbesondere eine Prostatabiopsie,hatte bis zu diesem Zeitpunkt nicht stattgefun-den. Der Hausarzt überwies den Patienten zurAbklärung.Es wurde eine multiparametrische Prostata-MRTdurchgeführt, um karzinomsuspekte Herdbefun-de nachzuweisen oder auszuschließen, und inAbhängigkeit vom Ergebnis ggf. eine Biopsie zuplanen.

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Für die bestmögliche Patientenversorgung müssenaber folgende Voraussetzungen erfüllt sein:▪ hohe Qualität und Standardisierung der Untersu-

chung▪ ausreichend hohe Expertise bei der Bildbeurteilung▪ standardisierte Befunddokumentation und Befund-

übermittlung nach PI-RADS▪ intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit von

Urologen und Radiologen, um die Qualität fortlau-fend zu kontrollieren und nachhaltig zu verbessern

Anatomie der ProstataDie exakte Kenntnis der Anatomie der Prostata mitdem nach McNeal benannten zonalen Aufbau ist vongrundlegender Bedeutung für die korrekte Bildinter-pretation der mpMRT [9, 10]. Die Prostata liegt zwi-schen Harnblase und Peniswurzel und hat die Form ei-ner umgekehrten Pyramide mit Basis kranial am Harn-blasenboden und Spitze (Apex) am Beckenboden(▶Abb. 1). Bis etwa zum 45. Lebensjahr ist sie in derTransversalebene ca. 4 cm (rechts-links) × 3 cm (ante-rior-posterior) und in kraniokaudaler Richtung 3 cmgroß. Die Drüse umschließt den sog. intraprostati-schen Anteil der Harnröhre (Pars intraprostatica), inden die Ausführungsgänge von etwa 30 Prostatadrüseneinmünden. In etwa der Mitte der intraprostatischenUrethra liegt der Colliculus seminalis. In diesen mün-den von dorsal her die beiden Ductus ejaculatorii ein,die jeweils die Ampulla ductus deferentis, d. h. den dis-talen Samenleiter, mit dem Ductus excretorius der Sa-menblasen verbinden.

Die beiden Ductus durchziehen die Prostata von derBasis her und sind im Verlauf von der zentralen Zone(CZ) umgeben. Ventral der CZ liegt die paarig angeleg-te Transitionalzone (TZ). Die TZ ist der Entstehungsortder benignen Prostatahyperplasie (BPH), die im Alterzu der bekannten, teils erheblichen knotigen Vergröße-rung der Drüse führt. Die intraprostatische Harnröhreselbst ist zwischen dem Blasenhals und dem Colliculusvon einer schmalen, bildmorphologisch jedoch kaumabgrenzbaren Mantelzone, der sog. periurethralenZone umgeben. Periurethrale, transitionale und zen-trale Zone werden manchmal als „zentrale Drüse“ zu-sammenfasst, da die einzelnen Zonen bildmorpholo-gisch schwer zu trennen sind. Dieser Begriff sollte abervermieden werden, weil der größte Anteil dieses ver-größerten Drüsenabschnitts aus der vergrößerten TZbesteht und die (nicht vergrößerte) CZ nach jeweils la-teral verdrängt ist. Die peripherere Zone (PZ) befindetsich vorwiegend dorsal sowie lateral und nimmt zumApex hin an Volumen zu, wo sie die Urethra zirkulärumfasst.

MerkeVon den Drüsenanteilen der Prostata enthält die PZca. 75%, die CZ 20% und die TZ 5%.

Die Zone fibromuskulären Stromas (anteriores fibro-muskuläres Stroma, AFS) befindet sich vorwiegend ba-sal, ventral und median symmetrisch.

Anatomie der Prostatazonen1 periphere Zone2 zentrale Zone mit Ductus ejaculatorius3 periurethrale Zone4 Transitionalzone5 fibromuskuläres Stroma6 Samenbläschen7 urogenitales Diaphragma8 Urethra

▶Abb. 1 Skizze des zonalen Aufbaus der Prostata. In etwa der Mitte der intraprostatischen Urethra liegt der Colliculus seminalis. In diesenmünden von dorsal her die beiden Ductus ejaculatorii ein. Ein Ductus ejaculatorius ist die Zusammenführung des distalen Samenleiters (Am-pulla ductus deferentis) und des Ausführungsgangs der Samenblasen (Ductus excretorius). Die beiden Ductus ejaculatorii sind von der zen-tralen Zone (2) umgeben. Ventral hiervon liegt die paarig angelegte Transitionalzone (4). Die schmale periurethrale Zone (3) umgibt die in-traprostatische Harnröhre zwischen dem Blasenhals und dem Colliculus. Die peripherere Zone (1) befindet sich vorwiegend dorsal/lateral undnimmt an Volumen zum Apex hin zu. Die Zone fibromuskulären Stromas (anteriores fibromuskuläres Stroma, 5) befindet sich ventral/basal.Von den Drüsenanteilen der Prostata enthält die periphere Zone ca. 75%, die zentrale Zone 20% und die Transitionalzone 5%.

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Multiparametrische MRTDie mpMRT der Prostata hat in erster Linie die Aufgabe,karzinomsuspekte Herdbefunde nachzuweisen, zu lo-kalisieren und zu dokumentieren. Im Fall eines bereitsbewiesenen Karzinoms setzt man die mpMRT für dasTumorstaging ein. Der Befund liefert dem Urologenund seinem Patienten eine wichtige Entscheidungs-grundlage für das weitere diagnostische und therapeu-tische Vorgehen (z. B. bildgebungsgestützte Biopsie,Therapieplanung, Active Surveillance). Für eine Rou-tineanwendung der mpMRT sind allerdings objektiveStandards erforderlich, mit denen man die Untersu-chung durchführt und die Befunde interpretiert, doku-mentiert und kommuniziert. Ein besonderes Augen-merk sollte auch der fehlerfreien Schnittstelle zumüberweisenden Urologen geschenkt werden.

Klinische Informationen

Für die Bildbeurteilung sollten folgende Informationenvorliegen:▪ aktueller PSA-Serumwert und, falls vorhanden, des-

sen zeitlicher Verlauf (PSA-Dynamik)▪ weitere Prostataerkrankungen (z. B. BPH, akute/

chronische Prostatitis) und deren Vorbehandlungen(z. B. transurethrale Prostataresektion, Antibiotika-behandlung)

▪ Familienanamnese (an Prostatakarzinom erkrankteFamilienmitglieder)

▪ vorangehende Prostatabiopsien (Anzahl, Zeitpunkt)sowie deren pathologisches Ergebnis (Anzahl undLokalisation der entnommenen Stanzzylinder, je-weils ggf. mit Gleason-Score und prozentualemTumoranteil im Gewebezylindern)

Vorbereitung

Bei einer vorherigen Prostatabiopsie wird bis zurmpMRT ein Intervall von mindestens 6 Wochen emp-fohlen, um den Nachweis eines Tumors nicht durchpostbioptische Einblutungen und/oder Entzündungenzu verhindern. Die Länge dieses Zeitintervalls ist aberumstritten, denn sollte sich in einem eingebluteten(d. h. dementsprechend auch biopsierten) Areal auchkein Herdbefund auf DWI- und DCE-Aufnahmen dar-stellen, so ist die Wahrscheinlichkeit, dass in diesemAreal ein klinisch signifikantes Karzinom vorliegt, sehrgering.

Die Empfehlung, Ejakulationen für mindestens 3 Tagevor der Untersuchung zu unterlassen, hat sich als diag-nostisch nicht relevant herausgestellt.

Vor der Untersuchung sollte der Patient Harnblase undRektum entleeren. Antiperistaltika (Buscopan, Gluka-gon) braucht man nicht regelhaft zu geben, sondernkann sie auf Einzelfälle mit ausgeprägter Darmperistal-tik beschränken. Vorteilhaft ist dabei, dass möglicheNebenwirkungen vermieden und Kosten reduziert wer-den.

Feldstärke

Das multiparametrische Untersuchungsprotokoll sollteam jeweiligen MR-Tomografen speziell optimiert wer-den. Das gilt insbesondere für die diffusionsgewichteteMRT, die mit hohen b-Werten den wesentlichen Kon-trast für den Nachweis des Prostatakarzinoms in derPZ liefert. Aufgrund des besseren Signal-zu-Rausch-Verhältnisses (SNR) ist generell die Untersuchung bei3,0 Tesla gegenüber der bei 1,5 Tesla zu bevorzugen.Untersucht wird i. d. R. mit der Phased-Array-Oberflä-chenspule. Ein ausreichend hohes SNR kann damitauch an modernen 1,5-Tesla-MR-Tomografen mit opti-mierten Sequenzprotokollen erzielt werden. Die Unter-suchung bei 1,5 Tesla kann sogar von Vorteil sein, umsuszeptibilitätsbedingte Artefakte durch Metallimplan-tate zu vermeiden. Von Relevanz ist dies insbesonderefür die Qualität der DWI, die mit suszeptibilitätsemp-findlichen EPI-Sequenzen aufgenommen wird. Auchsind manche Implantate grundsätzlich nur für Untersu-chungen bis 1,5 Tesla zugelassen. Die Verwendung ei-ner Endorektalspule ist nur noch bei älteren 1,5-Tesla-Tomografen mit unzureichendem SNR erforderlich. AnBedeutung verloren hat sie auch deshalb, weil die sig-nalempfindliche MR-spektroskopische Bildgebung nurnoch optionaler Bestandteil der mpMRT ist. Die Endo-rektalspule kann sogar für Artefakte verantwortlichsein, die durch die Kompression der Prostata, den In-tensitätssprung an der Grenzfläche zur Prostata unddurch Suszeptibilitätsartefakte infolge der Luftfüllungder Spule hervorgerufen werden.

PRAXISTIPP

Vorbereitung des Patienten▪ mindestens 6 Wochen Abstand zur letzten

Prostatabiopsie (wenn möglich)▪ Harnblase und Rektum entleeren lassen▪ Antiperistaltika nur bei Patienten mit ausge-

prägter Darmperistaltik

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Untersuchungsprotokoll und MR-Kontraste

Die mpMRT setzt sich aus 3 wesentlichen Sequenzenbzw. Kontrastparametern zusammen:▪ T2w MRT in axialer, koronarer und sagittaler

Schnittführung zur Beurteilung der Morphologie▪ DWI=diffusionsgewichtete MRT in axialer Schnitt-

führung zur Beurteilung der Zelldichte▪ DCE= kontrastmittelangehobene, dynamische MRT

in axialer Schnittführung zur Beurteilung der Durch-blutung (Neovaskularisation)

Das FOV muss jeweils klein und auf die Prostata und Sa-menblasen fokussiert sein. Die axiale Schichtführungsollte bei allen Sequenzen hinsichtlich Angulierung(senkrecht zur Grenzfläche Prostata–Rektum), Schicht-position und Schichtdicke übereinstimmen. Empfohle-ne Sequenzparameter sind in ▶Tab. 1 aufgelistet. DieArbeitsgemeinschaft Uroradiologie der DeutschenRöntgengesellschaft hat kürzlich eine aktuelle Empfeh-lung zur Prostata-MRT publiziert [11].

T2w MRT

Die normale periphere Zone stellt sich mit hohem T2-Signal dar (▶Abb.2). Eine Signalabsenkung ist unspezi-fisch und wird sowohl beim Prostatakarzinom als auchbei verschiedenen benignen Erkrankungen (z. B. Pro-statitis, stromale BHP, Atrophie, Fibrose) oder bei anti-hormoneller Behandlung gefunden. Dies schränkt den

Nachweis eines Prostatakarzinoms alleine auf Grundla-ge des T2-Signals erheblich ein. Die T2w Aufnahme istjedoch die wichtigste Sequenz für das lokale Staging,denn im Normalzustand ist das T2-Signal sowohl desumgebenden periprostatischen Weichteilgewebes alsauch der Samenblasen auf den (nicht fettunterdrück-ten) T2w Aufnahmen hoch. Eine Tumorausbreitunglässt sich daher an der charakteristischen, die Prostataüberschreitenden Signalabsenkung erkennen.

Diffusionsgewichtete MRT

Die DWI liefert den wichtigsten Kontrast zum Nachweisdes Prostatakarzinoms. Dabei ist die Wassermobilitätim Fall eines Karzinoms sowohl im extrazellulärenRaum (erhöhte Zelldichte) als auch im intrazellulärenRaum (veränderte Matrix) vermindert. Ein ausreichen-des SNR bei hohen b-Werten ist für die Qualität einermpMRT wesentlich. Der ADC-Wert kann auf Grundlageder Signale bei niedrigem b-Wert (b =50–100 s/mm2

zum Ausschluss von Perfusionseinflüssen) und einemhohen b-Wert (≥1000 s/mm2) berechnet werden. De-taillierte Messmethoden mit Messung mehrerer b-Wer-te und differenzierte multiexponentielle Signalanaly-sen (IVIM und Kurtosis) sind Gegenstand der Wissen-schaft und für die Routine nicht erforderlich.

▶ Tab. 1 Untersuchungsprotokoll der multiparametrischen MRT der Prostata mit Kombination der 3 Sequenzen T2w, DWI und DCE. Der klinischeStellenwert der DCE wird derzeit noch kontrovers diskutiert. Die Schichtausrichtung erfolgt axial senkrecht zur Grenzlinie Prostata –Rektum, und insenkrechtemWinkel hierzu sagittal und koronar.

MR-Sequenz Korrelat Parameter Karzinomsuspekte Befunde= fokale Läsionen

T2w Morphologie ▪ axial, koronar, sagittal▪ 2D FSE/TSE▪ TR/TE 4000–8000/100–120▪ SD 3mm, Ø Gap▪ VS≤0,7 ×0,7mm2

hypointenses Signal

DWI Zelldichte ▪ axial▪ SD 3–4mm, Ø Gap▪ b-Werte

– Standard = 50–100+1000 s/mm2*– optional hohe b-Werte = 1400–2000 s/mm2

hyperintenses Signal bei hohen b-Werten undniedriges Signal auf ADC-Karte

DCE Durchblutung ▪ axial▪ SD 3mm, Ø Gap▪ VS≤0,2 ×0,2mm2

▪ Gd-haltiges Kontrastmittel:– Standarddosierung– Injektionsrate 2– 3 cc/s– Zeitauflösung≤ ca. 10 s– Aufnahmezeit≥2min

früharterielles und starkes Kontrastmittelenhance-ment

T1w und/oderT2w, DWI

Morphologie ▪ axial▪ untere LWS–Beckenboden▪ SD 3–4mm▪ großes FOV

suspekte Morphologie/Signalintensität von ins-besondere Lymphknoten, Knochenmark; Einblutungin der Prostata

VS=Voxelgröße in der Schichtebene, SD=Schichtdicke, DWI=diffusionsgewichtete MRT, DCE=kontrastmittelangehobene, dynamische MRT* ein zusätzlicher Zwischenwert kann für die ADC-Berechnung hilfreich sein

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Kontrastmittelangehobene, dynamische MRT

Ziel ist der Nachweis von Arealen mit starker früharte-rieller Kontrastmittelaufnahme („Wash-in“). Ein zu-sätzliches „Wash-out“ ist diagnostisch von untergeord-neter Bedeutung. Die dynamische T1w-Sequenz unddie Kontrastmittelgabe sollten gleichzeitig beginnen,wodurch native Aufnahmen automatisch zur Verfü-gung stehen. Die computerunterstützte Signalanalyseunter Verwendung pharmakokinetischer Modelle (z. B.Tofts, Brix) kann hilfreich sein, um Areale mit auffälli-gem Wash-in und Wash-out mittels farbcodierter Para-meterkarten (semi)quantitativ zu objektivieren und zuvisualisieren. Die Datennachverarbeitung ist aber ma-thematisch komplex (arterielle Inputfunktion, Kompar-timente und Kontrastmittelaustauschraten) und hatsich für die Routineanwendung nicht als zwingend not-wendig herausgestellt.

Eine früharterielle Kontrastierung gegenüber norma-lem Drüsengewebe der PZ ist charakteristisch für Pros-tatakarzinome (Neovaskularisation) – aber nicht spezi-fisch. Zwar geht die Prostatitis in der PZ häufig miteiner langsameren und flächigen Kontrastmittelauf-nahme einher, aber stromale BPH-Knoten weisen inder TZ ebenso eine umschriebene früharterielle Mehr-durchblutung auf. Umgekehrt zeigen niedriggradigeKarzinome ohne besondere Neovaskularisation keinetypische früharterielle Kontrastmittelaufnahme. DieDCE kann aber bei kleinen Karzinomen hilfreich sein,insbesondere wenn diese der DWI entgehen (z. B. un-zureichendes SNR, zu niedrige b-Werte, Suszeptibili-tätsartefakte). Areale mit früharterieller Kontrastmit-telaufnahme können auch für das lokale Staging hilf-

reich sein, weil sich Kapselüberschreitung und Samen-blaseninvasion anhand der früharteriellen Kontrastmit-telaufnahme darstellen.

MR-BefundbilderHauptaufgabe der mpMRT ist es, karzinomsuspekteHerdbefunde in der Prostata zu identifizieren und zu lo-kalisieren. Besonderes Augenmerk sollte dabei auf sol-chen Befunden liegen, die aufgrund ihrer Lokalisationund/oder Größe einer systematischen TRUS-Biopsieentgehen könnten, und daher eine zusätzliche gezielteBiopsie benötigen. Dies betrifft insbesondere ventralund apikal gelegene Karzinome.

MerkeCharakteristisch für karzinomsuspekte Herdbefundesind:– niedriges T2-Signal– Diffusionseinschränkung mit hohem DWI-Signal beihohem b-Wert und gleichzeitig niedrigem Signalauf der ADC-Parameterkarte

– früharterielle Kontrastmittelaufnahme [12].

Das Befundbild visualisiert die für Karzinome charakte-ristische Tumorbiologie („Cancer Hallmarks“), diedurch eine erhöhte solide Zelldichte (Aufhebung derDrüsenarchitektur) sowie Neovaskularisation gekenn-zeichnet ist (▶Abb. 3).

▶Abb. 2 Häufiger Befund einer Prostata-MRT. Die periphere Zone (PZ) weist eine homogen hyperintense Signalgebung auf T2w Aufnahmenauf. Die Transitionalzone (TZ) ist durch eine BPH mit gemischter Signalintensität aufgrund unterschiedlicher glandulärer und stromaler Zu-sammensetzung vergrößert. Die TZ verdrängt dabei die zentrale Zone (CZ) nach lateral. Die Hypointensität (auf T2w Aufnahmen) der CZ sowiedes anterioren fibromuskulären Stromas (AFS) darf nicht mit einem Prostatakarzinom verwechselt werden (typisches „Pitfall“). SV seminalvesicles.

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CaveEin negativer MR-Befund kann niemals ausschließen,dass nicht doch kleine oder niedriggradige Karzino-me vorhanden sind. Das betrifft insbesondere die Re-gionen der Prostata, die durch eine BPH oder Prosta-titis signalverändert sind.

Für die Befundinterpretation ist es daher wichtig, auchdie Abbildungseigenschaften der gutartigen Verände-rungen zu kennen [13].

Benigne Prostatahyperplasie

Die BPH entwickelt sich in der TZ und kann zu unter-schiedlichen, teilweise erheblichen Vergrößerungender Drüse führen. Pathologisch kommt es zu einer kno-tigen Hyperplasie von Drüsen und Stroma in unter-schiedlicher Zusammensetzung. Überwiegt der drüsi-ge Anteil, ist die Signalgebung auf den T2w Aufnahmenmehr hyperintens, sonst mehr hypointens. Bei großen,rein stromalen Knoten kann die Unterscheidung voneinem Karzinom sehr schwierig sein. Stromale BPH-Knoten bestehen histologisch aus dichtem Stroma mitzudem vermehrten Kapillaren, was sich neben demhypointensen Signal auf T2w Aufnahmen auch in Formeiner reduzierten ADC bei eingeschränkter Diffusionund als auffällige DCE mit früharterieller Kontrastmit-

telaufnahme zeigt. Das sind die gleichen Signaleigen-schaften wie beim Prostatakarzinom.

MerkeUm stromale BPH-Knoten vom Karzinom abgrenzenzu können, nutzt man daher primär morphologischeCharakteristika auf den T2w-Aufnahmen.

Die ZZ wird durch die BPH nach lateral verdrängt undkann an der Grenze von TZ und PZ als umschriebenT2w hypointense Formationen abgegrenzt werden(▶Abb. 2). Die Verwechslung mit einem Prostatakarzi-nom kann man vermeiden, indem man die TZ anhandihrer typischen basisnahen und seitensymmetrischenLokalisation identifiziert, wofür die koronaren T2w Auf-nahmen hilfreich sind.

Prostatitis

Bei der Prostatitis finden sich in der PZ typischerweiseflächige, glatt berandete und auf T2w Aufnahmen hy-pointense Bezirke, die zur Urethra hin spitz zulaufen(dreiecksförmige, flügelartige Form). Diese Verände-rungen liegen häufig seitensymmetrisch vor. Die Kon-trastmittelaufnahme ist in diesen Regionen verstärktund ebenfalls flächig. Auffällige fokale Diffusionsstö-rungen liegen jedoch nicht vor.

Visualisierung tumorbiologischer Eigenschaften

solides Wachstum, Neovaskularisation

MorphologieT2w ZelldichteDWI

ZelldichteADC PerfusionDCE

▶Abb. 3 Multiparametrische Prostata-MRT bei einem Prostatakarzinom. Das Karzinom ist biologisch durch typische „Cancer-Hallmarks“ ge-kennzeichnet (erhöhte Tumorzelldichte und verstärke Durchblutung aufgrund Neovaskularisation). Entsprechend ist die Kontrastdarstellunghypointens auf der T2w Aufnahme (Verlust des Drüsenaufbaus), hyperintens auf der DWI mit hohen b-Werten bzw. hypointens auf der ADC-Karte (erhöhte Zelldichte). Bei der DCE ist eine frühe arterielle Kontrastmittelaufnahme nachzuweisen (Neovaskularisation). Die Befundevariieren aber bei den Patienten aufgrund der erheblich hohen biologischen Variabilität des Prostatakarzinoms.

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Die seltene granulomatöse Prostatitis kann bildmor-phologisch nicht sicher von einem Prostatakarzinomabgegrenzt werden, da sie ebenfalls mit einer fokalenDiffusionseinschränkung und einer Mehrdurchblutungeinhergeht.

Eine seltene Komplikation ist der Prostataabszess, dersich bildmorphologisch als typische, zentral einschmel-zende Läsion mit entzündlichem Randsaum identifizie-ren lässt.

Die Entzündung der Samenblasen weist eine T2w hy-pointense Wandverdickung mit verstärkter Kontrast-mittelaufnahme auf.

Atrophie und Fibrose

Atrophie und Fibrose der PZ sind ein diagnostischesProblem, weil sie sich als T2-hypointense Veränderun-gen darstellen. Zwar kann i. d. R. weder eine fokale Dif-fusionseinschränkung noch eine Mehrdurchblutungnachgewiesen werden, kleine und niedriggradige Kar-zinome sind aber trotzdem nicht sicher auszuschlie-ßen.

Verkalkungen

Verkalkungen der Prostata treten bei BPH, bei Entzün-dungen und als Folge eingedickten Sekretes auf. Ma-kroskopische Verkalkungen stellen sich auf den MR-Aufnahmen als umschriebene hypointense Formatio-nen dar. In den Drüsengängen eingedicktes und ver-kalktes Sekret verursacht die Bildung kleiner „Steine“(Corpora amylacea). Diese Verkalkungen können sichauch feingranulär darstellen.

Zysten

Zysten sind anhand ihrer typischen Morphologie undSignalintensität leicht zu identifizieren. Sie sind unter-schiedlich groß und haben – je nach ihrem Proteinge-halt – unterschiedliche Signalintensitäten auf T1w undT2w Aufnahmen. Bei einer BPH kommen sie an ver-schiedenen Stellen vor. Eine solitäre Zyste liegt typi-scherweise im Bereich des Utriculus seminalis vor (Utri-kuluszyste).

Einblutungen

Auf T1w Aufnahmen sind postbioptische Einblutungenflächige hyperintense Bezirke ohne raumforderndenAspekt. Bei Hämatospermie stellt sich der Inhalt derSamenblasen – ebenfalls auf T1w Aufnahmen – flächighyperintens dar.

Prostatakarzinom

Das Prostatakarzinom entsteht vorwiegend in der PZund stellt sich hier als Herdbefund mit charakteristi-schem Signalverhalten dar:

▪ hypointenses T2w Signal▪ hyperintenses DWI-Signal bei hohem b-Wert und

hypointenses Signal auf der ADC-Karte▪ schnelle früharterielle Kontrastmittelaufnahme

Entsprechend der hohen Variabilität der Tumoraggres-sivität findet sich in Abhängigkeit vom Gleason-Scoreund der Tumorheterogenität auch ein breites Spek-trum der Abbildungseigenschaften.

Auch wenn eine Korrelation zwischen der ADC-Absen-kung und dem Gleason-Score mehrfach nachgewiesenwurde, ist eine prospektive Zuordnung von ADC-Wertund Tumoraggressivität wegen zu hoher Überlappungder Messwerte kaum möglich. Die typischerweise aus-geprägte Tumorheterogenität lässt sich bei den unver-meidbaren Partialvolumeneffekten nicht ausreichendauflösen.

Wichtig zu betonen ist, dass ein negativer oder unspe-zifischer Befund der MRT ein Karzinom niemals aus-schließt. Sehr kleine Karzinome entgehen völlig derVisualisierung. Kleine und niedriggradige Karzinomelassen sich nicht sicher von Prostatitis und Atrophie/Fibrose abgrenzen. Kontrovers wird allerdings nochdiskutiert, ob ein negativer MRT-Befund ein klinischsignifikantes Karzinom unwahrscheinlich macht. Dochdie Evidenz steht hierfür noch aus.

Das Prostatakarzinom in der TZ ist viel seltener als inder PZ. In der TZ ist die Abgrenzung von Karzinomengegenüber stromalen BPH-Knoten sehr schwierig bisunmöglich. Grund hierfür ist die oben beschriebeneHistologie stromaler BPH-Knoten mit entsprechenderDiffusionseinschränkung und Mehrdurchblutung. DieEinstufung bildmorphologisch suspekter Knoten stütztsich daher allein auf die Beurteilung der Knotenmor-phologie auf den T2-betonten Aufnahmen: Ein runder,glatt berandeter Knoten ist demnach mit hoher Wahr-

HINTERGRUNDWISSEN

Pathologische EinteilungDas Wachstumsmuster des Prostatakarzinoms wird anhanddes Gleason Grade auf einer Skala von 1 (unauffällig, glandu-läre Differenzierung) bis 5 (hochaggressiv, solide Entdifferen-zierung) eingestuft. Für den Gleason-„Score“ werden dashäufigste und das zweithäufigste oder das häufigste und nied-rigste Differenzierungsmuster addiert. Von einem klinischenProstatakarzinom spricht man erst ab einem pathologischenScore von 3+3. Eine der derzeit größten Herausforderungender pathologischen Diagnostik ist die Unterscheidung von kli-nisch signifikanten und klinisch nicht signifikanten Karzino-men [14]. Ein neues, auf dem Gleason-Score aufbauendesGradingsystem versucht dem Rechnung zu tragen und unter-scheidet nur noch 5 Gruppen, Grade-Group 1–5 [15].

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scheinlichkeit ein unauffälliger BPH-Knoten. Die Wahr-scheinlichkeit eines Prostatakarzinoms steigt, wenngroße, ovaläre, unscharf berandete Knoten mit zudemraumfordernden Aspekt vorliegen.

Standardisierte BefundungPI-RADS-System

Das „Prostate Imaging and Reporting System“ (PI-RADS) wurde 2012 von der European Society of Uroge-nital Radiology (ESUR), basierend auf einer Initiativeder AdMeTech Foundation‘s International Prostate MRIWorking Group, in einer ersten Fassung (Version v1)publiziert. Schon bald darauf (2015) wurde es in Zu-sammenarbeit mit dem American College of Radiology(ACR) überarbeitet (Version v2), wobei viele praktischwichtige Aspekte in Bezug auf eine Qualitätsverbesse-rung und Standardisierung berücksichtigt worden sind.Dazu gehörten u. a. die Minimalanforderungen an dieUntersuchungsmethodik, ein System zur Kategorisie-rung der Wahrscheinlichkeit eines klinisch signifikan-ten Prostatakarzinoms sowie Empfehlungen für einekonsistente Befundkommunikation von Radiologenund Urologen. Enthalten ist auch ein hilfreiches Lexikonmit Begriffsdefinitionen, die im Befund standardisiertverwendet werden sollten. Handlungsempfehlungenfür das weitere Prozedere wie bei BI-RADS für die Brust-krebsdiagnostik werden allerdings nicht gegeben. ImFolgenden wird nur auf PI-RADS v2 eingegangen, dasGrundlage für die tägliche Routine sein sollte [16–18].

MerkeDas PI-RADS-System ist mittlerweile Bestandteil vie-ler wissenschaftlicher Publikationen und Grundlagefür klinische Empfehlungen.

FALLBEISPIEL (FORTSETZUNG)

Befund der mpMRTIn der mpMRT bei 3,0 Tesla fanden sich in der PZ beidseits flä-chig T2-signalabgesenkte Bezirke mit früharteriell diffuserKontrastmittelaufnahme (▶Abb. 4, obere Bilder). In diesenBereichen waren in der Diffusionswichtung bei hohem b-Wert(▶Abb. 4, links unten) und auf der ADC-Karte (▶Abb. 4, rechtsunten) beidseits multfokale, teils konfluierende Herdbefundein der PZ zu erkennen. Die auf den T2w Aufnahmen und in derDCE flächig verteilten Signalveränderungen der PZ sind alleineals unspezifisch zu werten und könnten Ausdruck diffus ent-zündlicher Veränderungen sein. Auffällig war aber, dass in die-sen Bereichen die DWI fokale Signalveränderungen mit unter-schiedlich ausgeprägter Signalintensität zeigte.Die transperineale MR/TRUS-Fusionsbiopsie (je 2 gezielte Pro-beentnahmen aus den auffälligen Regionen der PZ rechts undlinks sowie 1 systematische 24-fach-Sättigungsbiopsie) ergabein Prostatakarzinom Gleason 3+4 in allen 4 gezielt und in4/24 der systematisch entnommenen Biopsieproben.Nach der roboterunterstützten radikalen Prostatektomie undder histologischen Aufarbeitung des Prostatektomiepräpara-tes wurde die Diagnose „multifokales Prostatakarzinom beid-seits, Stadium pT3a pN0 (0/8 Lymphknoten) R0, Gleason 3+4“gestellt.

▶Abb. 4 Multiparametrische MRT bei 3,0 Tesla in axialer Schichtführungin der T2w Turbo-Spin-Echo-Sequenz (oben links), T1w-Gradienten-Echo-Sequenz in der früharteriellen Phase (DCE) (oben rechts), der DWI(b =1500 s/mm2) (unten links) und der ADC-Karte (unten rechts).

PRAXISTIPP

FallstrickeTypische Pitfalls sind die ZZ, das anteriore fibro-muskuläre Stroma und die granulomatöse Pro-statitis:▪ Die zentrale Zone ist ein umschriebenes, auf

T2w Aufnahmen hypointenses Areal am Über-gang von TZ (BPH) zu PZ und kann anhand dersymmetrischen, basisnahen und dorsalen Lageidentifiziert werden.

▪ Die AFS ist eine ebenso auf T2w Aufnahmenhypointenses Areal, das ventral und mediansymmetrisch liegt.

▪ Die granulomatöse Prostatitis ist ein typischer„Mimiker“ des Prostatakarzinoms. Die Erkran-kung ist aber sehr selten und sollte nur beitypischer Anamnese (s. o.) in die Differenzial-diagnose einbezogen werden.

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Erste Beurteilung von Prostata und Harnblase

Am Anfang der Befundung sollte immer die Größe derProstata bestimmt werden (Volumen=Produkt der 3orthogonalen Durchmesser/2). Das Prostatavolumenwird benötigt, um die Höhe des PSA-Serumwertes inRelation hierzu zu beurteilen („PSA-Dichte“). Auch soll-te man das Ausmaß der häufigsten gutartigen Verän-derungen qualitativ beschreiben (BPH, Prostatitis,Atrophie/Fibrose). Da die BPH eine chronische Harnab-flussstörung verursachen kann, sollte man auch dieHarnblasenwand beurteilen, ob eine Balkenblase und/oder Pseudodivertikel vorliegen, und einschätzen, obdie Urethermündungen aufgeweitet sind. Auch mussdie innere Harnblasenwand nach Raumforderungen(Urothelkarzinom) durchmustert werden. In der flüs-sigkeitsgefüllten Harnblase sind polypöse Raumforde-rungen der Harnblasenwand auf den T2w Aufnahmenleicht zu erkennen.

Beurteilung von Herdbefunden der Prostata

Karzinomsuspekte Herdbefunde der Prostata werdenin Bezug auf ein klinisch signifikantes Karzinom auf ei-ner 5-Punkte-„Likert-Skala“ eingestuft. Klinisch signi-fikant wird definiert als ein Befund mit pathologischemGleason Score >= 7a (3 +4) oder V>0,5 cc oder T3a/b.Die Skala dient dazu, die Abbildungseigenschaftendes Herdbefundes auf T2w Aufnahmen, DWI und DCEin der Zusammenschau zu bewerten und reicht von1 = „sehr geringe Wahrscheinlichkeit für das Vorliegeneines klinisch signifikanten Karzinoms“ bis 5= „sehrhohe Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines kli-nisch signifikanten Karzinoms“ (▶Tab. 2).

MerkeFür die Kategorisierung dürfen nur die multiparame-trischen Abbildungseigenschaften der Herdbefundeherangezogen werden, nicht aber andere Faktorenwie PSA-Serumwert oder DRU. PI-RADS ist eine Kate-gorisierung alleine des Bildbefundes.

Die endgültige klinische Entscheidung, ob – und wennja wie – eine Biopsie durchgeführt werden soll, hängtzudem von weiteren und davon unabhängigen Einfluss-größen ab.

Suspekte Befunde in der Prostata sind umschriebeneLäsionen (Herdbefunde). Wie ihre Dignität aufgrundder multiparametrischen Kontraste beurteilt wird,hängt von ihrer anatomischen Zuordnung ab, d. h. da-von, ob die Läsionen in der PZ oder in der TZ liegen: Inder PZ liefert die DWI-Sequenz den führenden Kon-trast, in der TZ die T2w Sequenz (jeweils sog. „domi-nante Sequenz“):

▪ Karzinome der PZ kontrastieren sich aufgrund dereingeschränkten Diffusionskapazität (hohe Zell-dichte) gegenüber dem normalen, nicht diffusions-eingeschränkten Drüsengewebe.

▪ Karzinome der TZ sind aufgrund der Diffusions-eigenschaft nicht von stromalen BPH-Knoten, d. h.benignen Befunden zu unterscheiden. Auch weisendiese Knoten eine typische früharterielle Kontrast-mittelaufnahme auf. Suspekte Herdbefunde der TZkönnen daher nur auf Grundlage morphologischerKriterien auf T2w Aufnahmen eingestuft werden,d. h. nach Form (irregulär), Berandung (unscharf,spikulär) und Binnenstruktur („Kohlestiftzeichen“mit hervorstechend starker und homogener Signal-absenkung auf T2w Aufnahmen).

Die DCE spielt bei der Einstufung eine nur untergeord-nete Rolle. Mehrdurchblutung ist eine unspezifischeGewebeeigenschaft, die nicht nur bei Karzinomen,sondern auch bei benignen Befunden wie Prostatitisund stromaler BPH vorliegt und bei niedriggradigenKarzinomen auch fehlen kann. Außerdem sind großeund/oder aggressive Karzinome bereits anhand ihrereindeutigen Diffusionseinschränkung zu identifizieren,und die Kenntnis der Mehrdurchblutung liefert keineklinisch relevante Zusatzinformation. Das Ergebnis derDCE wird nur qualitativ beurteilt und den beiden Kate-gorien „positiv“ ( + ,fokales früharterielles Enhance-ment vorhanden) und „negativ“ (– ,fokales früharte-rielles Enhancement nicht vorhanden) zugeordnet.Aufwendige Datennachverarbeitungsroutinen undpharmakokinetische Modelle sind für die Auswertungder DCE nicht erforderlich. Ein früharterielles Enhance-ment kann auf den Einzelaufnahmen der dynamischenSerie erkannt werden, indem die Signalintensitäten vonLäsion, umliegendem Gewebe und Femoralarterien imZeitverlauf nach Kontrastmittelinjektion verglichenwerden. Die DCE wird auch nur bei zweifelhaften (PI-RADS 3) Befunden in der PZ herangezogen (s. u.). Füralle anderen Befunde sowohl in der PZ wie in der TZ

▶ Tab. 2 PI-Rads-Score. Die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einesklinisch signifikanten Prostatakarzinoms wird auf einer 5-Punkte-„Likert-Skala“ angegeben.

Stadium Bedeutung

PI-RADS 1 sehr geringe Wahrscheinlichkeit, d. h. ein Prostata-karzinom ist sehr unwahrscheinlich

PI-RADS 2 geringe Wahrscheinlichkeit, d. h. ein Prostatakarzinomist unwahrscheinlich

PI-RADS 3 mittlere Wahrscheinlichkeit, d. h. der Befund ist unklar/mehrdeutig

PI-RADS 4 hohe Wahrscheinlichkeit, d. h. ein Prostatakarzinom istwahrscheinlich

PI-RADS 5 sehr hohe Wahrscheinlichkeit, d. h. ein Prostatakarzinomist sehr wahrscheinlich

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spielt das Ergebnis der DCE für die PI-RADS-Klassifika-tionen keine Rolle. Es muss jedoch betont werden,dass die DCE in Einzelfällen sehr wohl hilfreich ist, z. B.beim Nachweis kleiner aggressiver, d. h. klinisch signifi-kanter Karzinome. Diese Befunde können der DWI auf-grund ihrer Größe (zu geringes SNR) oder Lage (Sus-zeptibilitätsartefakte) entgehen. Das Erkennen einesfrüharteriellen Enhancements ist insbesondere von Be-deutung bei der Diagnostik der Kapselüberschreitungund/oder Samenblaseninvasion, bei der Rezidivdiag-nostik sowie beim Active Surveillance.

Die Einordnung der multiparametrischen Befundkon-stellationen in die jeweilige PI-RADS-Kategorien 1–5sind für PZ und TZ getrennt in ▶Abb. 5 und ▶Abb. 6dargestellt:▪ Die Kategorie PI-RADS 1 kennzeichnet einen voll-

ständig unauffälligen Befund, was also bei älterenMännern alleine aufgrund der Häufigkeit gutartigerErkrankungen praktisch nie vorkommt.

▪ Der Kategorie 2 zugeordnet werden BPH, (post)ent-zündliche Veränderungen, Atrophie und Fibrose, die

sich mit unspezifischen Signalabsenkungen auf T2wAufnahmen ohne jedoch auffällige Diffusionsein-schränkung darstellen. Eine Ausnahme bilden stro-male BPH-Knoten der TZ (s. o.).

▪ In die Kategorie PI-RADS 3 fallen nicht eindeutigeBefunde bzw. Signalkonstellationen.

▪ Karzinomsuspekte Herdbefunde werden je nachGröße den Kategorien PI-RADS 4 (∅<1,5 cm) oderPI-RADS 5 (∅>1,5 cm) zugeordnet. In der PZ sinddiese durch eine auffällige Diffusionseinschränkunggekennzeichnet, in der TZ durch eine auffälligeMorphologie auf den T2w Aufnahmen.

Das PI-RADS-System kann mit einem Ampel-Systemverglichen werden: Benigne Befunde fallen in die Kate-gorien 1/2 (grün), unklare Befundkonstellationen in dieKategorie 3 (gelb) und maligne Befunde in die Katego-rien 4/5 (rot).

▶Abb. 5 PI-RADS-v2-Kategorisierung von mpMRT-Befunden auf einer 5-Punkte-Skala. In der peripheren Zone beruht die Kategorisierungauf der Signalintensität der DWI, in der Transitionalzone auf dem morphologischen Erscheinungsbild der T2w Aufnahme. Die DCE wird nurbei einem unklaren Befund in der peripheren Zone (PI-RADS 3) herangezogen und führt bei einer früharteriellen Kontrastmittelaufnahme zueinem Upgrading auf PI-RADS 4. Herdbefunde der Kategorie PI-RADS 4 und 5 unterscheiden sich nur dadurch, ob der Durchmesser größeroder kleiner 1,5 cm ist.

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T2w DWI PI-RADS

DCE–

DCE+

a

SI (b = 1500 s/mm2) ADC-Karte

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3

4

5

▶Abb. 6 Typische Befundmuster nach PI-RADS v2 in der peripheren Zone (PZ). Zu beachten ist, dass die häufigsten Karzinome in der periphe-ren Zone vorliegen und charakteristischerweise auf DWI/ADC zur Abbildung kommen (≥ PI-RADS 3). Die Bildqualität der DWI entscheidet da-mit die Qualität und klinische Relevanz des Befundes, da Urologen häufig ab PI-RADS 3 eine Biopsie in Betracht ziehen. a Typische Befund-muster nach PI-RADS v2 in der peripheren Zone (PZ). 1 =Homogen hyperintense Signalgebung auf T2w Aufnahmen, kein Nachweis einer fo-kalen Signalabnormität auf DWI/ADC; 2= Lineare, glatt berandete hypointense Formationen auf T2w Aufnahmen, leicht hypointense Darstel-lung auf ADC möglich; 3 =heterogene Signalabsenkung auf T2w Aufnahmen, leichte fokale Signalanhebung auf DWI und Signalabsenkung aufADC; 4 =umschriebener Herdbefund von <1,5 cm Durchmesser mit hypointensem Signal auf T2w Aufnahmen, fokale Signalanhebung auf DWIund Signalabsenkung auf ADC; 5=wie 4, aber mit Durchmesser≥1,5 cm.

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T2w DWI PI-RADS

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SI (b = 1500 s/mm2) ADC-Karte

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▶Abb. 6 b Typische Befundmuster nach PI-RADS v2 in der Transitionalzone (TZ). 1 =homogene intermediäre Signalgebung auf T2w Aufnah-men, kein Nachweis einer fokalen Signalabnormität auf DWI/ADC; 2=umschriebene, glatt berandete hypointense oder heterogene Forma-tionen auf T2w Aufnahmen, leicht hypointense Darstellung auf ADC möglich; 3 =heterogene Signalabsenkung auf T2w Aufnahmen mitunscharfer Berandung, leichte fokale Signalanhebung auf DWI und Signalabsenkung auf ADC; 4 =ovalärer oder irregulärer Herdbefund von<1,5 cm Durchmesser mit homogen oder heterogen hypointensem Signal auf T2w Aufnahmen, fokale Signalanhebung auf DWI und Signal-absenkung

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Zur näheren Charakterisierung unklarer Herdbefun-de (PI-RADS 3) gilt folgende Regel:▪ Für die PZ wird die DCE herangezogen, wobei es

ohne eine früharterielle Kontrastmittelaufnahme(d. h. DCE– ) bei der Kategorie 3 bleibt, mit einerfrüharteriellen Kontrastmittelaufnahme (d. h.DCE+ ) jedoch die Kategorie 4 gewählt wird.

▪ Für die TZ wird die DWI herangezogen, wobei nurbei einer großen (> 1,5 cm) Diffusionseinschränkungauf die Kategorie PI-RADS 4 angehoben wird, und essonst bei der Kategorie 3 bleibt.

Sektorkarte

Für den Urologen ist die exakte Lokalisation karzinom-suspekter Befunde in der Prostata von zentraler Bedeu-tung. Für die Befunddokumentation und -kommunika-tion wird in PI-RADS v2 ein Schema vorgeschlagen, dasdie Prostata in 39 Sektoren einteilt (▶Abb. 7). Markiertwerden maximal 4 Läsionen mit den höchsten PI-RADS-Scores. Insgesamt sollen Läsionen mit einem PI-RADS-Score von ≥3 angegeben werden. Die sog. „Index-läsion“ ist die mit dem höchsten PI-RADS-Score unddem größten Durchmesser oder einem organüber-schreitenden Wachstum. Der schriftliche Befund solltedie Sektorkarte mit den markierten Befunden und dertabellarischen Auflistung der entsprechenden Sektor-bezeichnungen und PI-RADS-Scores enthalten.

Staging

Bei histologisch gesichertem Karzinom kann diempMRT auch zum T-Staging herangezogen werden(▶Tab. 3), wobei die Unterscheidung zwischen einemorganbegrenzten (Stadien T1/2) und einem organüber-schreitenden Tumorwachstum (Stadien T3a/T3b, T4)wesentlich ist. In diesem Zusammenhang ist auch diegenaue anatomische Lage des Karzinoms wichtig, weilsie den möglichen Infiltrationsweg anzeigt–bei basalerLage in die Samenblasen, bei mediolateraler Lage in das

neurovaskuläre Bündel und bei apikaler Lage in die ex-traprostatische Harnröhre.

▶ Tab. 3 TNM-Staging des Prostatakarzinoms.

Stadium Bedeutung

Tumor

Tx keine Aussage möglich

T1a– c inzidentell gefundenes, kleines, nicht tastbares, bildgebendnicht sichtbares Karzinom

T2 auf die Prostata begrenztes Karzinom▪ T2a: < 50% eines Seitenlappens▪ T2b: > 50% eines Seitenlappens▪ T2c: beide Seitenlappen

T3 Karzinomausbreitung über die Prostatakapsel▪ T3a: über die Prostatakapsel▪ T3b: Befall der Samenblasen

T4 Infiltration der Nachbarstrukturen

Lymphknoten

Nx keine Aussage möglich

N0 keine Metastasen in regionären Lymphknoten

N1 Metastasen in regionären Lymphknoten

Metastasen

M0 keine Fernmetastasen

M1 Fernmetastasen nachweisbar▪ M1a: in nicht regionären Lymphknoten▪ M1b: in Knochen▪ M1c: in anderen Organen/Strukturen

▶Abb. 7 Befundschema der Prostata zur Markierung karzinomsuspekter Herdbefunde; AFS= anteriores fibromuskuläres Stroma, TZ= Transi-tionalzone, PZ=periphere Zone, CZ= zentrale Zone, a = anterior, pl = posterior lateral, pm=posterior medial.

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MerkeDas lokale T-Staging ist von außerordentlicher Rele-vanz für Prognoseabschätzung und Therapieplanung,sowohl hinsichtlich des onkologischen Erfolgs alsauch der möglichen therapieassoziierten Morbidität(Inkontinenz, Impotenz).

Grundlage für das T-Staging sind die hochaufgelöstenT2w Bilder, insbesondere zur Beurteilung der neurovas-kulären Bündel und der Samenblasen. Eine Organüber-schreitung ist durch entsprechende Befunde gekenn-zeichnet, wie z. B. Bulging der Prostataoberfläche, spi-kulierte Kontur der Prostataoberfläche, Obliterationder normalerweise auf T2w Aufnahmen aufgrund desFettgewebes hyperintensen Randwinkel zwischen Pros-tata und Rektum bzw. zwischen Prostata und Samen-blasen sowie hypointense Raumforderung in den Sa-menblasen (▶Abb. 8). Eine zusätzliche Diffusionsres-triktion erhärtet den Befund. Liegt der Verdacht aufein organüberschreitendes Wachstum in das peripro-statische Gewebe und/oder in die Samenblasen vor,kann die DCE hilfreich sein: Die Tumorinfiltration gehthäufig mit charakteristischer früharterieller Kontrast-mittelaufnahme einher.

Das Lymphknotenstaging ist mit der mpMRT nur sehreingeschränkt möglich. Empfohlen wird, dass Lymph-knoten mit einem Kurzachsendurchmesser von mehrals 8mm als suspekt erwähnt werden sollten. Viele Stu-dien haben aber belegt, dass im Frühstadium der Me-tastasierung häufig kleinere Lymphknoten befallensind, und diese damit dem radiologischen Nachweisentgehen. Für die Beurteilung von Lymphknoten solltedaher neben der Größe unbedingt auch die Form, Bin-nenstruktur und das Enhancement herangezogen wer-den. Die DWI ist dabei nicht genau genug: Falsch nega-tive Befunde finden sich bei kleinen Lymphknoten undfalsch positive Befunde selbst bei größeren Lymphkno-ten aufgrund entzündlicher Veränderungen. Bei als su-spekt eingestuften Lymphknoten ist die anatomischeLage von besonderer klinischer Relevanz. Die genaueZuordnung zu den anatomischen Kompartimenten istfür das operative Vorgehen entscheidend, z. B. parailia-kal (A. iliaca communis, externa, interna), obturato-risch, pararektal (innerhalb der mesorektalen Faszie),präsakral, femoral, paraaortal/parakaval.

▶Abb. 8 MR-basiertes T-Staging des Prostatakarzinoms. Von therapeutischer Relevanz ist vor allem die Trennung des organbegrenzten(T1/2) und des organüberschreitenden Tumorwachstums (T3/4). Bei einem organbegrenzten Wachstum ist zudem die genaue Angabe derTumorlokalisation(en) sowie der Tumorausdehnung von Bedeutung für die Therapieplanung, insbesondere im Hinblick auf nerven- undkontinenzerhaltende Behandlungen. Liegt eine Organüberschreitung vor, wird bei zunehmend ungünstigerer Prognose zwischen Kapselüber-schreitung (T3a), Samenblaseninfiltration (T3b) und Organinfiltration (T4) unterschieden. T4-Stadien werden seit der Einführung des PSA-Testes in den 1970er Jahren nur noch sehr selten beobachtet.

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KERNAUSSAGEN

▪ Das Prostatakarzinom ist durch Multifokalität undbiologische Variabilität gekennzeichnet. Die großeVariationsbreite der Aggressivität erfordert einedifferenzierte Risikoeinschätzung der Patienten.

▪ Die konventionelle urologische Diagnostik zurFrüherkennung des Prostatakarzinoms umfasst diedigitale rektale Untersuchung, den PSA-Serumtest und ggf. die systematische Prostata-biopsie. Diagnose, Grading und prognostische Ein-schätzung alleine auf Grundlage der konventionel-len Diagnostik sind unbefriedigend.

▪ Der PSA-Test besitzt eine hohe Sensitivität bei al-lerdings geringer Spezifität. Erhöhte Serumwertekommen auch bei den viel häufigeren gutartigenProstataerkrankungen (BPH und Prostatitis) vor.

▪ Bei der Prostatabiopsie (meist als transrektale 12-fach-TRUS-Biopsie) werden manche Karzinomenicht gesehen, weil sie z. B. klein sind, ventral oderapikal in der Prostata liegen oder weil aufgrund ei-nes großen Prostatavolumens nur relativ wenigGewebe untersucht wird.

▪ Pathologische Diagnose und individuelle Risiko-einschätzung beruhen auf dem pathologischen

„Gleason-Score“ im Material der Prostata-Stanz-biopsie oder der entfernten Prostata.

▪ Die (schwierige) Unterscheidung zwischen klinischsignifikanten und klinisch nicht signifikanten Kar-zinomen ist grundlegend für die individuell opti-male Therapiewahl.

▪ Mit der mpMRT lässt sich die Diagnostik verbes-sern, die Prognose zuverlässiger einschätzen unddie Therapie individualisieren. Sie kann mit moder-nen MR-Tomografen und ohne spezielles Equip-ment durchgeführt werden, erfordert aber:– eine hohe Qualität und Standardisierung der

Untersuchung– eine ausreichend hohe Expertise bei der Bild-

beurteilung– eine standardisierte Befunddokumentation und

-übermittlung– die Zusammenarbeit von Urologen und

Radiologen, um die Qualität nachhaltig zu kon-trollieren und zu verbes-sern

▪ PI-RADS v2 ist ein von ESUR und ACR entwickelterStandard für die Objektivierung und Vereinheitli-chung der Prostata-mpMRT.

FALLBEISPIEL (FORTSETZUNG)

BeurteilungDas Prostatakarzinom ist in etwa 60% der Fälle durchMultifokalität und biologische Heterogenität ge-kennzeichnet. Häufig ergibt sich auch ein Upgradingdes Gleason-Scores nach Prostatektomie. Die DWImit hohen b-Werten zeigte in dem Fall multiple undteils konfluierende Herdbefunde in der PZ beidseitsmit unterschiedlicher Größe und Signalintensität, dieauf ein multifokales Prostatakarzinom mit unter-schiedlich großen Tumoranteilen und Zelldichtenhindeuteten. Die MR-unterstützte Biopsie der su-spekten Areale bestätigte in allen 4 Biopsiezylinderndas Prostatakarzinom mit einem Gleason-Score von3+4.Die Sättigungsbiopsie lieferte keine zusätzlicheklinisch relevante Information.

Bei diesem Patienten ermöglichte daher die Kombi-nation aus mpMRT und MR/TRUS-Fusionsbiopsie diesichere Diagnose eines klinisch signifikanten multi-fokalen Prostatakarzinoms und stellte damit die in-dividuelle Therapieindikation und Therapieplanungauf eine zuverlässige Grundlage. Neben der Multifo-kalität konnte auch mit nur wenigen, MR-basiertenGewebeentnahmen die prognostisch wichtige, indi-viduelle Tumoraggressivität zuverlässig bestimmtwerden. Der Gleason-Score der MR/TRUS-Fusions-biopsie stimmte auch mit dem des Prostatektomie-präparates überein. Das pathologische Staging T3azeigte eine Kapselinfiltration durch das Karzinom. Einkapselüberschreitendes Karzinomwachstum zeigtesich jedoch MR-tomografisch nicht, und dement-sprechend konnte auch eine R0-Resektion erzieltwerden.

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Interessenkonflikt

Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt be-steht.

Über die Autoren

Heinz-Peter Schlemmer

Prof. Dr. med., Dipl.-Phys. 1980–1987Studium der Physik in Heidelberg. 1987–1994 Studium der Medizin in Heidelberg.1995–2000 Assistenzarzt in der Radiolo-gie am DKFZ in Heidelberg. 2002 Habili-tation. 2002–2010 Radiologische Univer-

sitätsklinik in Tübingen. Seit 2010 Leiter der Abteilung Radio-logie des DKFZ in Heidelberg. Forschungsschwerpunkte:multiparametrische und multimodale onkologische Bild-gebung, Bildgebung beim Prostatakarzinom u.a.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Dipl.-Phys. Heinz-Peter SchlemmerDeutsches KrebsforschungszentrumAbt. RadiologieIm Neuenheimer Feld 28069120 HeidelbergE-Mail: h.schlemmer@dkfz.de

Danksagung

Mein besonderer Dank gilt Frau Dagmar Anders, DKFZHeidelberg für ihre Mühe bei der Erstellung der Grafi-ken.

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Bibliografie

DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0042-122604Radiologie 2017; 17: 43–60© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkISSN 1616-0681

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VNR 2760512017152372746

Frage 1

Welche der folgenden Aussagen zur Epidemiologie desProstatakarzinoms ist richtig?

A Das Maximum der altersabhängigen Erkrankungshäufigkeitliegt bei 55 Jahren.

B Es ist in den Industrienationen die Krebserkrankung mit dergrößten Mortalität.

C In Deutschland stehen Inzidenz und Mortalität einem Ver-hältnis von etwa 3:1.

D Eine familiäre Häufung ist nicht nachgewiesen.E Das Prostatakarzinom zeichnet sich besonders durch Mul-

tifokalität und biologische Variabilität aus.

Frage 2

Welche der folgenden Aussagen zur konventionellenDiagnostik des Prostatakarzinoms ist nicht richtig?

A Ein suspekt erhöhter PSA-Serumwert kann auch bei BPHund Prostatitis vorliegen.

B Zur Diagnostik des Prostatakarzinoms wird üblicherweiseeine systematische 6-fach-TRUS-Stanzbiopsie durch-geführt.

C Der Schwellenwert, ab dem eine PSA-Serumkonzentrationals karzinomsuspekt eingestuft wird, ist altersabhängigfestgelegt.

D Die konventionelle urologische Diagnostik zur Früherken-nung des Prostatakarzinoms setzt sich aus digitaler rektalerUntersuchung, PSA-Serumtest und ggf. systematischerProstatabiopsie zusammen.

E Auch der 12-fach-TRUS-Randombiopsie können ventral ge-legene Prostatakarzinome entgehen.

Frage 3

Welche der folgenden Aussagen zur Anatomie der Prostata istrichtig?

A Die beiden Ductus deferentes sind in der Prostata von derTransitionalzone umgeben.

B Die zentrale Zone ist der Entstehungsort der BPH.C Die periphere Zone befindet sich vorwiegend dorsal/lateral

und nimmt zum Apex hin an Volumen zu.D Die periphere Zone enthält ca. 60% und die zentrale Zone

ca. 40% der Drüsenanteile.E Die Zone fibromuskulären Stromas liegt vor allem ventral

apikal.

Frage 4

Welche Erkrankung der Prostata ist am seltensten?

A AdenokarzinomB Duktales KarzinomC BPHD ProstatitisE Atrophie

Frage 5

Welche der folgenden Aussagen zur DWI ist richtig?

A Die DWI-Sequenz muss mit mindestens 5 unterschied-lichen b-Werten durchgeführt werden.

B Kleine Karzinome können mit DWI zuverlässiger nach-gewiesen werden als mit DCE.

C DCE und DWI liefern gleichwertige Informationen.D Der ADC-Wert korreliert mit dem Gleason-Score, wenn

auch große Überlappungsbereiche beobachtet werden.E Der ADC-Wert ist von besonderer Bedeutung für den

Nachweis von Karzinomen der TZ.

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Frage 6

Welche der folgenden Aussagen zur mpMRT der Prostata istrichtig?

A Im Fall einer vorangegangenen Prostatabiopsie sollte einIntervall von mindestens 3 Monaten eingehalten werden.

B Eine i. v. Gabe von Antiperistaltika ist obligat.C Luft im Rektum kann die Qualität der Untersuchung nega-

tiv beeinflussen.D Die Untersuchung muss zwingend bei 3,0 Tesla durchge-

führt werden.E Die Verwendung einer Endorektalspule ist i. d. R. erforder-

lich.

Frage 7

Welche der folgenden Informationen ist zur Beurteilung einerProstata-MRT am wenigsten erforderlich?

A PSA-Serumwert und PSA-DynamikB Anzahl, Zeitpunkt und Ergebnis vorangegangener Prosta-

tabiopsienC SchmerzanamneseD Tastbefund der rektalen UntersuchungE Familienanamnese

Frage 8

Welche der folgenden Aussagen zur DCE ist nicht richtig?

A Die Untersuchung kann in der Routine durchgeführt wer-den.

B Die DCE ist hilfreich für das T-Staging.C Prostatakarzinome zeichnen sich immer durch eine früh-

arterielle Kontrastmittelaufnahme aus.D Die Berechnung quantitativer pharmakokinetischer Para-

meter ist entscheidend für die Bildinterpretation.E Die DCE kann mit handelsüblichem Gd-haltigem Kontrast-

mittel durchgeführt werden.

Frage 9

Welche der folgenden Aussagen zur PI-RADS-Klassifikation istnicht richtig?

A PI-RADS 3 kennzeichnet unklare Befunde.B PI-RADS 4 und 5 unterscheiden sich alleine durch die Größe

des Läsionsdurchmessers.C PI-RADS gibt keine Handlungsanweisungen für das weitere

diagnostische und therapeutische Vorgehen.D Bei PI-RADS 1 ist ein Prostatakarzinom ausgeschlossen.E Eine Prostatabiopsie wird häufig ab PI-RADS≥3 erwogen.

Frage 10

Welche der folgenden Aussagen zu den Kontrasten einermpMRT ist nicht richtig?

A Das Ergebnis der DCE spielt eine nur untergeordnete Rollebei PI-RADS v2.

B Karzinomsuspekte Befunde der peripheren Zone habeneine hyperintenses Signal auf den diffusionsgewichtetenBildern mit hohen b-Werten.

C Stromale BPH-Knoten stellen sich mit Diffusionseinschrän-kung dar.

D Ein Karzinom der Transitionalzone lässt sich aufgrund dercharakteristischen früharteriellen Kontrastmittelaufnahmemit Wash-out sicher diagnostizieren.

E Karzinomsuspekte Befunde der Transitionalzone werdenbei PI-RADS v2 alleine aufgrund von morphologischen Para-metern auf T2w Aufnahmen eingestuft.

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