Multiresistente Erreger (MRE) in der Pflege

C. JehleEVK Hattingen

Klinik für Anästhesie und IntensivmedizinAkademisches Lehrkrankenhaus der

Universität Duisburg-Essen

bpa Workshop ambulant

Kongresshalle Böblingen

27. April 2016

Situationsbeschreibung

• Bakterielle Multiresistenzen nehmen weltweit zu

• Jüngst hat die WHO dieses Problem als eine der größten Gefahren und Herausforderungen für die Bevölkerungsgesundheit bezeichnet

• Multiresistente Erreger (MRSA) sind allen Bereichen des Gesundheitswesen zu finden

• Verschiedene MRE

• - MRSA („der Klassiker“)

• - ESBL (3 MRGN)

• - GRE / VRE

• - 4 MRGN

Extended-Spectrum- Betalaktamase (ESBL)

• Spezielle Darmbewohner (Enterokokken)

• Es bestehen keine Sanierungsoptionen

• ESBL beschreibt eine ganze Gruppe von Keimen

• Vorwiegend gram – Keime (dünne Zellmembran)

• Sind mehrheitlich nicht so umweltstabil wie MRSA

• Gruppe umfasst u.a. Salmonellen, Shigellen, Escherichia coli, Proteus und Klebsiellen

• Diese Keime besitzen Betalaktamasen, um Antibiotika zu knacken, die chemisch mit einem sog. Betalaktam-Ring ausgestattet sind

• Durch die Zerstörung dieses Ringes inaktivieren die ESBL solche Antibiotika

Extended-Spectrum- Betalaktamase (ESBL)

• Zu den Betalaktam- Antibiotika gehören sehr gebräuchliche und oft eingesetzte sowie relative gut verträgliche Substanzen wie Penicilline, Cephalosporine, Monobactame und Carbapeneme

• Ohne diese „ 4 antibiotischen Asse“ wird die Luft in der Therapie deutlich dünner

• Ersten Berichte über ESBL 1983

• Große Ausbreitung der ESBL Ende der 1980 iger Jahre (v.a. in Frankreich und USA)

• Seit 1996 dramatische weltweite Zunahme

• Seit 2011 haben die ESBL den MRSA in Deutschland von der „Hitliste der MRE“ verdrängt

Extended-Spectrum- Betalaktamase (ESBL)

• Vorteil ist, dass die meisten ESBL nicht so umweltstabil sind wie MRSA

• Schlecht ist, dass sie als Darmbewohner nicht sanierungsfähig sind, weil einige von ihnen auf der über 100 qm großen Oberfläche des Darmes (gefalteter und zottigen Darmoberfläche) sich jeder Behandlung entziehen können

• ESBL müssen nicht zur Infektion führen (oftmals Besiedelung)

• Übertragung v.a über Hände (Schmier-und Kontaktinfektion)

• Sind schwieriger zu übertragen als z.B. MRSA

MRGN (Multiresistente gram negative Stäbchen)

• Sind praktisch die „Weiterentwicklung“ der ESBL

• Im Oktober 2012 stellte das RKI eine neue Einteilung gram negativer Stäbchen vor

• Größtenteils sind es dieselben Keime wie bei ESBL

• Allerdings kommen weitere Keime dazu wie insbesondere Pseudomonas aeruginosa und Acinetobacter baumanii

• Neben der Betalaktam Antibiotika sind auch die Fluorchinolonebetroffen, wozu auch das bekannte Ciprofloxazin gehört

• Unterteilung in 3-und 4 MRGN (gegen 3 oder alle 4 Antibiotikagruppen resistent)

• 4 MRGN gilt als mikrobieller „Supergau“, weil man nahezu keine therapeutischen Optionen mehr hat

MRGN (Multiresistente gram negative Stäbchen)

• Der 3 MRGN gilt als „schlimm genug“ aber es gibt immerhin noch therapeutische Optionen aus den Antibiotikagruppen

• Unterschiedliche hygienische Anforderungen bei 3 MRGN oder 4 MRGN vom RKI an die Krankenhäuser

• RKI- Empfehlung „ Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gram negativen Stäbchen“ vom Oktober 2012

"

Methici lIi n-sensibler . aureus

i I Hospital associated MRSA d.h. in Krankenhaus/medizinischer Einrichtung erworben

• )

Methicillin-resistenter reus

Communityassociated MRSA, d.h. außerhalb des Krankenhaus, also

MSRA

• Gram positiver Keim (dicke Zellmembran)

• Staphylokokkus aureus

• Hoch umweltresistent

• Erstmals beschrieben 1961

• Mittlerweile sind Neunfach- Resistenzen beschrieben (Penicillin,

Oxacillin, Gentamycin, Erythromycin, Clindamycin,

Sulfamethoxauol, Ciprofolxacin, Oxytetracyclin und Fusidinsäure)

MSRA

• Nachweis mittels Abstrich – entweder als Kultur (bis zu drei Tagen

Dauer) oder als PCR –Methode (Dauer ein bis vier Stunden)

• Mittlerweile auch Kultur-Schnelltest (ca.1 Tag)

• MRSA (Haut-und Schleimhautbesiedler) lässt sich durch

Sanierungsmaßnahmen beseitigen (Antiseptika, Nasensalbe)

• Ausnahmen sind die unteren Atemwege, der Darm und

Biofilmbegünstigende Fremdkörper (z.B. PEG)

• Resistenz bezieht sich nur auf Antibiotika und nie auf Antiseptika

8lJ~ndheißbl1014. 57 __ 7l1 00I 10.100715OO10Hl14-1\lf1O-o: O 'iprl"1""-Yerbc} 8erIin ~ber<J ;>014

Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillin­resistenten Staphy/ococcus aureus-Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen

Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionspräven­tion (KRINKO) beim Robert Koch-Institut

Risikofaktoren für das Auftreten von HA-MRSA(Empfehlung KRINKO)

1

Risikofaktoren für das Auftreten von HA-MRSA(Empfehlung KRINKO)

-

,t~ OS . MRS*"net

• •• •• • •• Kompetenzzentrum : ,. : Patientensicherheit • • • • der K.ssenlntllchen V.r.lnIQunQ.n

•••

Pa'! ientenslcl'l&rI'Itlt, aber s lehet

Informationsblatt zur Sanierung von MRSA-Patienten

· 0 ·

Sechs verschiedene Phasen der Sanie sind zu unterscheiden:

Phase E (Kontrollabstriche): Da zu nierten innerhalb eines

stationär

wiederbesiedelnt

Patient Im Krankenhaus U/GrirfGf\ nach 1 ......... -1

12 Monate n~",n )

Phase F (Frei): Nach 12 Monaten und negativen MRSA-Abstrichen gUt der

Sanierte MRSA-freL hat' eine DOSlilive bei Aufnahme ein Krankenhaus gescreent und zum Ausschluss

prophylaktisch isoUert

,. ,I. MRE-Netzwerk '1 Baden-Württemberg ,' ••• '-.

Baden-Württemberg LANDESGESUNDHEITSAMT BADEN-WORTTEMBERG

IM REGIERUNGSpRASIDIUM STllTTGART

Informationen zu MRSA für ambulant betreute Patienten

Merkblatt

Was bedeutet "MRSA"?

Das Bakterium Staphylococcus aureus ist auf der Schleimhaut im vorderen Nasenabschnitt und zum Teil auf der Haut von vielen gesunden Menschen zu finden, ohne dass es seinen T rä­ger krank macht Wenn dieses Bakterium gegen verschiedene Antibiotika widerstandsfähig (resistent) geworden ist, nennt man es MRSA: Multi"Resistenter Staphylococcus aureus oder Methicillin-Resistenter Staphylococcus aureus.

Kann man MRSA überhaupt behandeln?

Ja, eine Behandlung von MRSA ist möglich. Obwohl diese Keime resistent gegen die meisten Antibiotika sind, gibt es sogenannte Reserveantibiotika, die man zur Therapie von MRSA noch einsetzen Befinden sich die Erreger nur auf der Haut, ohne Krankheitszeichen zu verursachen, spricht man von einer Besiedelung. In einem solchen Fall können bestimmte Maßnahmen zur Entler­nung dieser Bakterien von der Haut eingeleitet werden. Bei einer solchen "Sanierung" handetl es sich z. B. um Ganzkärperwaschungen und Mundspü­lung mit antiseptischen Wirkstoffen und um die Anwendung einer wirksamen Nasensalbe. Patienten, die mit dem Keim besiedelt und nicht "innerlich" infiziert sind, müssen zu dessen Beseitigung normalerweise keine Antibiotika einnehmen.

Auch in der Arztpraxis, bei Hausbesuchen durch den Arzt oder einen ambulanten Pflegedienst IT

wird das Fachpersonal bei Ihrer Versorgung einen eigenen Uberkittel, Handschuhe und im Ein-zelfall auch einen Mund-Nasenschutz tragen, wie dies im Hygieneplan der jeweiligen Einrich­tung vorgeschrieben ist.

" Außerhalb des medizinischen Betriebes ist ein Ubertragungs- und Gefährdungsrisiko aber sehr gering. Daheim können die üblichen sozialen Kontakte wie bisher weitergeführt werden. Glei­ches gilt für T axifahrten, private Besuche, die Teilnahme an Gemeinschaftsveranstaltungen, Einkaufen und andere Aktivnäten.

Durch Einhalten einer normalen körperlichen Hygiene kann ein mögliches Obertragungsrisiko auf ein Minimum reduziert werden. Dazu gehören z. B.

• regelmäßiges Händewaschen

• tägliches Baden oder Duschen mit Seife

• Verwerfen von gebrauchten Taschentüchern

• Händewaschen nach dem Naseputzen

• angemessener Wechsel von Leib- und Bettwäsche

• die strikt personengebundene Benutzung von Handtüchern, Waschlappen, Rasierern, Kämmen und Bürsten, Körperpflegemitteln wie Cremedosen, Deorollern und anderen Hygieneartikeln

Wäsche soll man nicht mit der Hand, sondern in der Maschine waschen und dabei die Tempe­ratur so hoch wählen, wie sie für das entsprechende Textil zulässig ist.

Sanierung

Wenn es möglich ist, die Keimträgerschaft durch eine Sanierung zu beenden, sollte man diese Chance auf jeden Fall wahrnehmen. Infizierte Wunden müssen aber erst abgeheilt sein. Für das weitere Vorgehen benötigt man die Unterstützung durch den Hausarzt, der mit Ihnen die Maßnahmen bespricht und auch die notwendigen Medikamente, wie etwa gegen MRSA wirk­same antiseptische Nasensalbe oder antiseptische Gurgellösung und Lutschtabletten verord­nen kann. Die hierlür erlorderlichen Körperpflegemittel muss man zumeist auf eigene Kosten beschaffen.

Das Vorgehen bei einer Sanierung ist z. B. im Merkblatt zur Sanierung von MRSA-Trägern des MRE-Netzwerkes Baden-Württemberg ausführlich beschrieben und kann im Internet unter ~~~~~~ abgerufen werden.

,. ,1. MRE-Netzwerk 'I Baden-Württemberg ,' ••• ',.

Baden-Württemberg LANDESGESUNDHEITSAMT BADEN-WORTTEMBERG

IM AEßIERUNQSPMSIDIUM STUTTQART

Sanierung und Umgebungsdekontamination

einer MRSA Keimträgerschaft

Merkblatt für Arzte

Der Mund wird nach jedem Zähneputzen, insgesamt mindestens dreimal täglich mit antisepti­scher Lösung, z. B. Chlorhexidin, Octenidin oder Polyhexanid ausgespült (eine Minute im Mund halten, dann im Rachen gurgeln und ausspeien, anschließend ca. 10 min nicht essen und trin­ken).

An jedem Tag wird eine desinfizierende Ganzkörperwaschung vorgenommen. Hierzu verwen­det man Präparate, die z. B. Wirkstoffe wie Chlorhexidin, Octenidin, Polyhexanid oder PVP-Jod enthalten, nach Angaben des Herstellers. Auch die Haare werden jedes Mal mitgewaschen. Am besten benutzt man hierlür Einmalwaschlappen und grundsätzlich frisch gewaschene Handtücher. Beim Ankleiden wird jeweils frische Wäsche verwendet

Hautläsionen und Wunden können ebenso mit einem antiseptischen Präparat, siehe oben, be­handelt werden; Art und Dauer der Anwendung sollten mit einem Spezialisten der Wundbe­handlung abgestimmt werden.

Umgebungsdekontamination im Haushalt

Die Rekontaminationsgefahr ist insbesondere im häuslichen Milieu groß. Parallel zur Dekonta­mination von Haut und Schleimhäuten muss man somft auch beachten, dass eine Wiederbe­siedelung über Gegenstände des täglichen Gebrauchs erfolgen kann, mit denen man täglich unmittelbaren Körperkontakt hat Dies hat zur Folge, dass solche Materialien entweder ersetzt oder desinfizierend behandelt werden müssen.

Also werden Pyjamas, Leib- und Bettwäsche während der "Sanierungstage" täglich nach der Ganzkärperwaschung bzw. dem Vollbad gewechselt, auch wenn sie äußerlich sauber sind. Gleiches gift für Bauch- und andere Binden, Strümpfe und Socken, unbedingt auch für Handtü­cher und Waschlappen, aber auch für Haushalts-Putztücher, Staubtücher und Wischlappen. Die Waschtemperatur der benutzten Textilien sollte mindestens 60«; betragen, und es sollte ein Waschmittel auf Basis eines Sauerstoffabspafters verwendet werden. Textilien, die nur unterhalb von 60«; waschen kann, sollten mit einem desinfizierenden Waschmittel (nach Liste des Verbundes Angewandte Hygiene, www.vah-online.de) behandelt werden.

Zur mindestens täglich durchzuführenden Desinfektion der im folgenden aufgeführten Gegens­tände benutzt man Desinfektionsmittel, die mIT Gebrauchsanweisung, d. h. Angaben zu Ver­dünnung und Einwirkzeit über die Apotheke besorgt werden. Diese berät bei der Wahl von ge­eigneten Präparaten, die für die Desinfektion der unterschiedlichen Materialien (Haushaltsge­genstände, Zahnprothesen, Hörgeräte usw.) geeignet sind.

Desinfizieren muss man neben Hörgeräten und Zahnprothesen auch Brillen, Nagelbürsten, Na­gelfeilen und Nagelscheren, Haarbürsten und Kämme, Kleiderbürsten, Mundstücke von Tabak­pfeifen, Scherköpfe von Rasierapparaten, Armbanduhren und Schmuck sowie alle personenbe­zogenen Pflegeutensilien (einschließlich von Fieberthermometern und Manschetten der Blut­druckmessgeräte) . Tassen, Trinkgläser und Essbesteck werden nach jedem Gebrauch gereinigt. Taschentücher, Zahnstocher und Interdentalbürsten sind nach Benutzung sofort zu verwerfen. Kontaktlinsen werden samt Aufbewahrungsgefäßen am besten ebenfalls entsorgt, neue Linsen erst nach Abschluss einer erfolgreich bestätigten Sanierung eingesetzt.

Auszutauschen sind ferner Salben und Cremes aus bereits geöffneten Töpfen, ferner Fläsch­chen mit Nasentropfen, möglichst auch Augentropfen, Puderdosen, unbedingt Zahnbürsten (am besten täglich), Seifen stücke, Einwegrasierer, Nagellack, Augen-brauen- und lippenstifte. Nicht alle Kosmetika müssen entsorgt werden; das hängt von ihren Inhaltsstoffen und davon, ob ein direkter Körperkontakt zustande kommt, ab. Nagellackentferner (Aceton), Parfüm und Haarwasser auf alkoholischer Basis sind eher unkri­tisch, weil der Keim in höherkonzentrierten organischen Lösungsmitteln kaum überleben kann. Deodorant-Roller sollten wegen des wiederholten unmittelbaren Hautkontaktes nach den gän­gigen Empfehlungen dennoch ausgewechselt werden.

Manchmal ist es hilfreich, wenn z. B. eine sachkundige Pflegekraft in der Wohnung nachschaut, welche Kontaktmaterialien oder Gegenstände wie Nachtschränkchen, Rollator- und andere Handgriffe, ggf. Telefonhörer, Tastaturen, Schalter, Klinken, Kontaktflächen im Bad u. a. even­tuell desinfizierend mitbehandelt werden sollten. Teppiche, Teppichböden und Polstermöbel werden gründlich abgesaugt, um Hautschuppen und anhaftende Keime zu entfernen.

ErfolgskontroUen

Um den Sanierungserfolg zu überprüfen, sind abschließende Kontrollen durch bakteriologische Abstriche unbedingt notwendig. Um· einem Krankenhaus oder Pflegeheim als ehemaliger MRSA-Träger wieder als frei" zu gelten, müssen folgende Kriterien zutreffen:

• Es müssen drei negative Abstriche vorliegen, d. h. der Keim' bei der mikrobiologi­schen Laboruntersuchung nicht mehr nachweisbar. Diese Abstrichkontrollen müssen an drei verschiedenen Tagen abgenommen werden.

• Zum Zeitpunkt der Abnahme muss die MRSA-Sanierung seit wenigstens zwei Tagen abgeschlossen sein.

• Die Abstrichserien folgende Bereiche umfassen: Proben von beiden Nasenvorhöfeny Rachen, ggf. beiden Leisten, Perianalbe­reich und davon möglicherweise abweichender Lokalisation, wenn dort MRSA früher nachgewiesen wurde {bei Nase und Leisten reicht jeweils ein Abstrich-

falls vorhanden: Abstriche von Wundeny Einstichstellen von perkutaner Gastrotomie-Sonde, Tracheostomay Venenkathetery Blasenkatheter

Da auch bei negativen Abstrichen zu einem späteren Zeitpunkt wieder ein Keimnachweis mög­lich ist, wird eine erneute Kontrolle zumindest im Nasen-Rachenbereich und an einer Risiko­Lokalisation wie Sondeneintrittstelle oder anderer Hautläsion nach sechs Monaten angeraten, . manchen Empfehlungen zusätzlich bereits vier Wochen nach dem letzten negativen Abstrich. Kliniken sollen sich bei Wiederaufnahmen nicht auf den letzten negativen Befund verlassen, sondern' jedem Fall neu untersuchen (Risiko-Screening).

Wiederholung der Sanierung

Ist eine Sanierung trotz Einhalten der Vorgaben misslungen, so richtet sich das weitere Vorge­hen nach der Lokalisation des erneuten Keimnachweises und der Erfolgsprognose. Findet sich auch nach korrekter Anwendung der Nasensalbe weiterhin MRSA in der Nase, kann eine (seltene) Unempfindlichkeit des Stammes gegen den Wirkstoff vorliegen. Ein Resistenztest Labor kann dies bestätigen. Empfohlen wird dann ein zweiter Versuch der Behandlung mit al­ternativen Wirkstoffen.

Sind Wunden, Ekzeme oder andere Hautläsionen weiter besiedelt, so liegt dies möglicherweise an den günstigen Kolonisationsbedingungen für MRSA entsprechend hohen Keimzahlen. Ohne Fortschritte bei der Wundheilung ist dann wahrscheinlich auch keine Dekontamination möglich.

Andere Gründe können in einer Rekontamination durch die persönliche Umgebung liegen. Entweder wurden nicht alle Kontaktmaterialien wie o. a. bei der Behandlung mit berücksichtigt, oder es gibt ein zusätzliches Kontaminationsrisiko durch andere Keimträger (Familienmitglieder, ggf. Haustiere). Mitbewohner können daher bei häuslicher Dekontamination mit untersucht und bei Bedarf mitbehandelt werden.

Sanierungsschema bei MRSA· Kelmtr;1gerschaft

-,

, , , ,

,

, , , ,

, , . -,

,. " . MRE·NtU"Q,k .. ~_ .. ,-. " ... ' ..

,

7, ! 5',. .... " .. , ZU" _:.0; URSA - "",~,~.~-;~,:,~,;,~,~~~,~, ;.~~-~,:-~:_~~.;~:_::";:, .:,:,:,;.:::, ... :,:.:,;. ::_:.:_~;.;';~~;';i'i'i,:~J _ · .... 55' . ... _ ...... , .. , , • _ .. ""s ... "' . ........ ..... "' .............. jM."'. . Jr Jt;

~.:....:-" -

MRSA abrechnen – jetzt ambulant möglich29.03.2012

Im Jahr 2011 wurden im Rahmen der Änderung des Infektionsschutzgesetzes auch die Möglichkeiten zur ambulanten Abrechnung von Leistungen bei MRSA‐Patienten geschaffen. Ende Januar 2012 wurden die EBM‐Ziffern veröffentlicht, nach denen nun auch niedergelassene Ärzte bei der Versorgung von MRSA‐Patienten Abrechnungsmöglichkeiten haben (Tabelle).So ist für bestimmte Indikationen nun das Screening und die Sanierung abrechnungsfähig. Allerdings reduziert sich das Screening auf genau definierte Risikogruppen, das präoperative generelle Screening ist ausgenommen.Tabelle: Abrechnungsmöglichkeiten bei MRSA‐Patienten im ambulanten Bereich ab April 2012

Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene e.V.

Die Erträge sind für den niedergelassenen Arzt, wie immer bei ärztlichen Beratungsleistungen, relativ gering.Um die Sachkunde bei der Behandlung von MRSA zu gewährleisten, wurden Hürden dahingehend aufgebaut, dass nur Infektiologen abrechnen dürfen bzw. niedergelassene Ärzte, die einen dreistündigen Kurs oder einen Online‐Kurs absolviert haben. Außerdem sollen die abrechnenden Ärzte Mitglieder in einem sektorenübergreifenden MRSA‐Netzwerk sein, alternativ kann Beratung eingeholt werden bei einer anderen geeigneten Stelle, z.B. bei Infektiologen oder einem Hygieneinstitut. Die Teilnahme an einer regionalen Netzwerkkonferenz wird dem niedergelassenen Arzt fallbezogen vergütet.

Ungeklärt ist weiterhin die Verordnungsfähigkeit von Produkten zur MRSA‐Sanierung. Während Mupirocin als Lokalantibiotikum rezeptpflichtig ist, sind desinfizierende Waschlösungen bislang vom Patienten selbst zu finanzieren.Beschränkend ist, dass die Abrechnungsmöglichkeit erst einmal auf zwei Jahre befristet ist und dann evaluiert werden soll.

Bekämpfung antibiotika‐resistenter Keime: MRSA‐Sanierungsbehandlung in der häuslichen Krankenpflege künftig GKV‐LeistungBerlin, 23. Januar 2014 – Die ambulante MRSA‐Eradikationstherapie (Methicillin‐resistente Staphylococcus aureus‐Sanierung) kann künftig im Rahmen der häuslichen Krankenpflege für bestimmte Patientengruppen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet werden. Einen entsprechenden Beschluss hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G‐BA) am Donnerstag in Berlin gefasst.„Die künftig verordnungsfähigen Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege zur Beseitigung von MRSA können bei Menschen mit bestimmten Risikofaktoren zur Anwendung kommen, obwohl sie noch keine Krankheitssymptome aufgrund einer MRSA‐Besiedelung aufweisen, es also noch nicht zur Infektion gekommen ist. Je nachdem, welche Maßnahmen der ärztliche Sanierungsplan vorsieht, handelt es sich zum Beispiel um antiseptische Behandlungen der Nase, besiedelter Wunden oder der Haut“, sagte Josef Hecken, unparteiischer Vorsitzender des G‐BA.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Carsten Jehle

EVK Hattingen

Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin

0173 / 28 13 94 3

carsten.jehle@web.de