Anzeige einer Nebentätigkeit gegen Entgelt gem. § 3 Abs. 4 TV-L

Angaben zur Person: Name, Vorname Ort, Datum

Personalnummer Dienststelle/Amt/Abteilung

Ich bin:

vollbeschäftigt teilzeitbeschäftigt mit _________Stunden pro Woche altersteilzeitbeschäftigt in einem ruhendes Arbeitsverhältnis (z.B. Elternzeit)

Angaben zur angezeigten Nebentätigtkeit: 1. Beschreibung der Nebentätigkeit: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 2. Durchschnittliche zeitliche Beanspruchung pro Woche: ______________________ Stunden/Woche 3. Zeitraum der Ausübung: An folgenden Wochentagen _______________ von __________ Uhr bis __________ Uhr bzw. für den Zeitraum vom ________________ bis ______________ . (Datum) (Datum)

4. Die Nebentätigkeit soll ausgeübt werden als selbständige Tätigkeit als unselbständige Tätigkeit bei (Auftraggeber, Firma, Behörde): ______________________________________________________________________________ 5 Voraussichtliches Entgelt (in Euro) ............/Stunde bzw. ............/Monat bzw. .........../Jahr bzw. ............einmalig ______________________________________________________________________________ 6. Weitere entgeltliche Nebentätigkeiten (wenn vorhanden): Hiermit verweise ich auf weitere von mir ausgeübte entgeltliche Nebentätigkeiten. Diese sind durch mich bereits schriftlich angezeigt worden. (Sollten mehrere Nebentätigkeiten gleichzeitig angezeigt werden, so füllen Sie bitte für jede Nebentätigkeit einen

gesonderten Vordruck aus.)

Sofern sich Änderungen hinsichtlich der o.g. Angaben zur Nebentätigkeit ergeben, werde ich diese unverzüglich schriftlich mitteilen. Unterschrift: .........................................................

Stellungnahme der/des Vorgesetzten:

Gegen die Ausübung der Nebentätigkeit bestehen aus meiner Sicht keine Bedenken; Versagungsgründe liegen nicht vor.

Die Ausübung der Nebentätigkeit könnte aus folgenden Gründen die Erfüllung der arbeitsver-traglichen Pflichten des/der Beschäftigten bzw. berechtigte Interessen des Arbeitgebers be-einträchtigen:

_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Ort, Datum, Unterschrift der/des Vorgesetzten: ...................................................................................................................................................................