Neue Erkenntnisse zur Wechselwirkung · Ultrasound of one shoulder per patient was performed by a...

Neue Erkenntnisse zur Wechselwirkung von Schmerz und Physiotherapie

Prof. Dr. PD Hannu Luomajoki, PT OMT

Leiter Masterausbildung msk Physiotherapie

Zürcher Hochschule für Angewandte WissenschaftenH. Luomajoki PhysioAustria 2018

Programm

1. Alte Theorien sind alt – Neues ist neu:

Die unglaublich gute Evidenz der Physiotherapie

2. Schmerzen: Mechanismen, wie klassifizieren, … und wie messen:

was ist wichtig?

3. Beispiele Physioforschung & eigene Studien… Rückenschmerzen,

Bewegung, Kontrolle

H. Luomajoki PhysioAustria 2018

Was ist Theorie (heute)?

Was ist Praxis (was soll sie sein)?

Was kann Praxis von Theorie lernen?

Was kann Theorie von Praxis lernen?


Theorie…

• Früher…


Dann…

Theorie heute.... Evidenzbasiert

• Evidenzbasierte (nach Studien belegte) Methoden (Untersuchungen und Behandlungen) und Vorgehensweisen bevorzugen und einsetzen in der Behandlung von individuelle Patienten


René was wrong! Anatomie erklärt nicht Symptome...

Copyright 2014 by American Society of Neuroradiology.H. Luomajoki PhysioAustria 2018

RESULTS: Across all 10 study examinations, there were 49 distinct findings reported related to

the presence of a distinct pathology at a specific motion segment. Zero interpretive findings

were reported in all 10 study examinations and only one finding was reported in nine out of 10

study examinations. Of the interpretive findings, 32.7% appeared only once across all 10 of the

study examinations’ reports. A global Fleiss kappa statistic, computed across all reported

findings, was 0.20±0.06, indicating poor overall agreement on interpretive findings. The

average interpretive error count in the study examinations was 12.5±3.2 (both false-positives

and false-negatives). The average false-negative count per examination was 10.9±2.9 out of 25

and the average false-positive count was 1.6±0.9, which correspond to an average true-positive

rate (sensitivity) of 56.4%±11.7 and miss rate of 43.6%±11.7.


AJR:197, October 2011

© American Roentgen Ray Society

MATERIALS AND METHODS. The study sample comprised 51 consecutively enrolled

subjects who had no symptoms in either shoulder. Ultrasound of one shoulder per

patient was performed by a musculoskeletal sonographer according to a defined protocol that

included imaging of the rotator cuff, tendon of the long head of the biceps brachii muscle,

subacromial-subdeltoid bursa, acromioclavicular joint, and posterior labrum. The shoulder

imaged was determined at random. The 51 scans were retrospectively analyzed by three

fellowship-trained musculoskeletal radiologists in consensus, and pathologic findings were

recorded. Subtle or questionable findings of mild tendinosis, bursal prominence, and mild

osteoarthritis were not recorded.

RESULTS. Twenty-five right and 26 left shoulders were imaged. The subject age range was

40–70 years. Ultrasound showed subacromial-subdeltoid bursal thickening in 78% (40/51) of

the subjects, acromioclavicular joint osteoarthritis in 65% (33/51), supraspinatus

tendinosis in 39% (20/51), subscapularis tendinosis in 25% (13/51), partial-thickness tear of

the bursal side of the supraspinatus tendon in 22% (11/51), and posterior glenoid labral

abnormality in 14% (7/51). All other findings had a prevalence of 10% or less.

CONCLUSION. Asymptomatic shoulder abnormalities were found in 96% of the subjects.

Ultrasound of the Shoulder:

Asymptomatic Findings in Men

Gandikota Girish, Lucas G. Lobo, Jon A. Jacobson, Yoav Morag,Bruce Miller, David A. Jamadar


N=121

Biomechanik...?


Das ist ja gut für die Physiotherapie, dass die alten Theorien nicht stimmen!

Grössere Kosten, Effekte gleich…


In this retrospective case series 80 patients divided in 40 matched pair groups with an arthroscopically proven ACL insufficiency were followed up for 15 years. One half was reconstructed using an autologous BTB patella graft, the other half was treated by a conservative physiotherapeutic based rehabilitation program. At follow-up the clinical scores (Lysholm, IKDC) showed no significant differences between subjects who had undergone ACL reconstruction and those who had not. Furthermore therewas no detectable difference in the incidence of osteoarthritis between the cohorts. Based on these results and a review of the literature there is no clear evidence that ACL reconstruction reduces the rate of OA development or improves the long-term symptomatic outcome.

…showed no significant differences between subjects… H. Luomajoki PhysioAustria 2018

Beispiel Effektivität: Arthroskopie Knie

the bmj | BMJ 2015;350:h2747

• CH: ca. 20’000 Arthroskopien / Jahr • Effektgrösse (Effect size) in diesem Review

• 0.14 bei der Arthroskopie (Kosten zwischen CHF 3’000 – 5’000.-)• 0.5 - 0.64 bei Training und Übungen (Kosten ca. CHF 700.-)


Impact Factor 55,8:

300-400 000 readers weekly….

Also...die Evidenz sagt... Weiss das jemand...?


https://de.wikipedia.org/wiki/Impact_Factor

Konservatives Management wird empfohlen als primäres Management bei Impingement und Rotator Cuff

Problemen

RCT’s: kein Unterschied zwischen OP ODER PhysiomanagementBrox et al 1993; BMJ; Haar et al .2005; Ann Rheum Dis ; Ketola et al 2008; J Bone Joint Surg Br

Systematisches Review über Impingement Management OP vs konservativ: keineUnterschiede in den Outcomes (Funktion, Behinderung, Schmerz)

Dorrestijn et al 2009 shoulder and elbow surgery

Rotator cuff Rupturen: Ein Syst. Review / Meta-analyse : ein sign. Unterschiedzugunsten der OP, Aber der Unterschied war nicht klinisch relevant.

Ryösa et al 2016 Disabil Rehabil

In der Schweiz werden jährlich 10 000 Operationen an der RotatorenManschette / Impingement durchgeführt!

15

Prädiktoren


• Prospektive Kohortenstudie; n=1030; Follow-up nach 12 Monaten, Outcomes: SPADI und DASH

• Fünf psychologische Faktoren waren prädiktiv: niedriger Behinderungsgrad; pos. Erwartungshaltung; gute Selbstwirksamkeit; niedriger Ruheschmerz; Arbeitsfähigkeit

• Drei physische Faktoren: Gute Abduktionsbeweglichkeit; kleiner Unterschied zw. akt und pass. Bewegung, Verbesserung der Symptome durch Assistieren der Scapulabewegung

Spinalkanalstenose….


What else?www.thelancet.com July, 2014

Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomisedcontrolled trialChristopher M Williams, Christopher G Maher, Jane Latimer, Andrew J McLachlan, Mark J Hancock, Richard O Day, Chung-Wei Christine Lin

• n= ca. 1500 Patients

• Three groups: Paracetamol 4 g / day; like needed up tp 4 g / d, Placebo

• In all groups, after 17 days approximately, pain was gone

• No differences between groups….



ernüchternd

Ann Intern Med. doi:10.7326/M16-2367 Annals.org

This article was published at Annals.org on 14 February 2017.

Recommendation 1: …most patients with acute or subacute low back pain improve over time regardless of treatment, clinicians and patients shouldselect nonpharmacologic treatment ….with superficial heat (moderate-quality evidence), massage, acupuncture, or spinal manipulation (low-quality evidence).

Recommendation 2: …..chronic low back pain, clinicians and patients should initially select nonpharmacologictreatment with exercise, multidisciplinary rehabilitation, acupuncture, mindfulness-based stress reduction (moderate-quality evidence), tai chi, yoga, motor control exercise, progressive relaxation, electromyography biofeedback, low-level lasertherapy, operant therapy, cognitive behavioral therapy, or spinal manipulation (low-quality evidence). (Grade: strongrecommendation)

Recommendation 3: In patients with chronic low back pain who have had an inadequate response to nonpharmacologic therapy, clinicians and patients should consider pharmacologic treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs as first-line therapy, or tramadol or duloxetine as second-line therapy. Clinicians should only consider opioids as an option in patients who have failed the aforementioned treatments and only if the potential benefits outweigh known risks and realistic benefits with patients. (Grade: weak recommendation, moderate-quality evidence)

…… Low cost treatments should be preferred…..!

Feb 2017


747 patients Entry setting was primary care, chiropractic, physiatry, and physical therapy. Relative to primary care, entry in physiatry increased risk for radiographs (OR = 3.46, P = 0.001), advanced imaging (OR = 3.38, P < 0.001), injections (OR = 4.91, P < 0.001), surgery (OR = 4.76, P = 0.012) and LBP-related costs (standardized Β = 0.67, P < 0.001). Entry in chiropractic was associated with decreased risk for advanced imaging (OR = 0.21, P = 0.001) or a surgeon visit (OR = 0.13, P = 0.005) and increased episode of care duration (standardized Β = 0.51, P < 0.001). Entry in physical therapy decreased risk of radiographs (OR = 0.39, P = 0.017) and no patient entering in physical therapy had surgery.

Conclusions Entry setting for LBP was associated with future health care utilization and costs. Consideration of where patients chose to enter care may be a strategy to improve outcomes and reduce costs.

Fazit für die Physiotherapie• Geringste Kosten• Bis 10 x weniger Injektionen und MRI• Niemand wurde innerhalb eines Jahres am Rücken operiert

Oct. 2015


2. Wie sollten wir Schmerzpatienten klassifizieren / subgruppieren?

• Nach Schmerzmechanismus?

• Nach psychologische Status?

• Nach Generation?

• Nach Behinderungsgrad ? !


Klassifizieren – nach Schmerzmechanismus!

• Periphere Probleme (klares Verhalten, klare Anamnese, on off…etc.)

• Zentrale Sensitivierung (unklares Verhalten, lange Anamnese, beliefs, Mystifikation, Ängste, Hoffnungslosigkeit…)

• Neurogen (hohes Leiden, klare Befunde, bracuhen häug^fig harte Drogen… )


Quick repetition: Painmechanismen

3. Order Neuron

2. Order Neuron (WDR)

1. Order Neuron

Neuropathy

?

Primary Hyperalgesia

Secondary Hyperalgesia / Allodynia

Prognose

????

Lang

GutH. Luomajoki PhysioAustria 2018

Periphere Mechanismen: mechanische Schmerzen• On - Off

• Klare zeichen

• Eine bestimmte Bewegung tut weh, eine andere nicht

• Mechanische Druck verursacht den Schmerz (noxe)

• Behandlung: Indikation für manuelle Therapie

• Prognose: gut


Entzündliche Schmerzen: klinische Muster

• Steifigkeit, abhängig 24h

• Rötung, Schwellung, Druckgefühl, Wärme

• Ständige Schmerz (background ache)

• Reaktion auf NSAID:s klar

• Zeitfaktor

• Prognose: gut


Ischämische Schmerzen: klinische Muster

• Anhaltende Position provoziert

• Bewegung tut gut

• Verbunden mit täglicher Aktivitäten

• Wirkung von Medi’s: gering

• Prognose: gut, wenn…


Periphere neurogene Schmerzen

Symptomgebiet

• Innervatiosnfeld eines Nervs oder Segment

• In einem bestimmten Nerv

Qualität

• Brennen, bohren, beängstigend, wie Zahnschmerzen…

• Kribbeln, Parästesien

• Prognose: OK…kann aber lange dauern …


Zentrale Sensitisation

• Andauernde Symptome

• Summation & Latenz

• Unberechnebar

• „ Alles tut Weh “

• Ausdehnende Schmerzen

• Plötzliche Schmerzen

• „ Die Schmerzen machen was die wollen “

• „ Wunderheilungen?“

• Plazebo?

• Kognitive & Affektive Komponente

• etc...


Prognose: … Hmm….. Kann auch gut sein… aber, sehr unterschiedlich… die Dauerder Anamnese erzhlt auch die Prognose

Subklassifizieren nach… Generation?

• Traditionalisten - bis ende 50 - Jahre

• Baby boomers 1960-1972

• Generation X 1970 – 1980

• Generation Y 1990

• Millenium babies ab 2000 …


Nach psychologischen Status

• Adaptive copers

• Passive copers; dysfunctional

• Interpersonally distressed Verra et al 2006; the journal of pain; May 2006 Volume 7, Issue 5, Pages 327–336

• Negative mood

• Avoiders (fear)

• Provocators (endurers)

• Believers

• Etc….


Nach selbst-empfundene Behinderungsgrad!

• Wie hoch ist die Behinderungsgrad?

• Fragebogen

• Roland Morris, Oswestry; Neck Disability Index; DASH; womacetc.

• Je höhere Punkte … um so schlechtere Prognose

• Je tiefere Punkte … um so bessere Prognose

• Muss gemessen werden… da sie schlecht mit phys. Befunde korreliert!



Minimale Behinderung

Geringe Behinderung (< 30%)

Mittlere Behinderung (30-50%)

Hohe Behinderung(> 50%)

Aktivitätslevel /Behinderungsgrad

Spitzensportler

Sportlich

Fitte Gesunde

Performance

Fitness

Zufriedenheit

Was wird gemessen?

Physische Befunde

Physische Befunde / Screening psych.soz.

Psych. soz. Items , Aktivität / Behinderungsgrad; Arbeitsfähigkeit

Behinderungsgrad,Arbeitsfähigkeit, Partizipation

Trainieren

Trainieren

Pass. / akt. Behandlung

Was für management?

Pass. Beh. + Indiv. Übungen

Aktive Übungen & Pat. Edukation

Pat. Edukation & generalle Aktivität

Interdisziplinär

Normale Gesundheit

Gute, auf Deutsch validierte Fragebogen… Beispiele• Rückenschmerzen (LBP): Roland Morris Disability Questionnaire

(RMQ), Oswestry, Patient Specific Functional Scale (PSFS), Keele Start Back Tool (Start)

• Nacken: Neck Disability Index (NDI)

• Schulter (SPADI)

• Obere Extremität: DASH

• Untere Extremität: WOMAC, KOOS

Roland Morris Disability Questionnaire:0-5 P. Mild6-12 P. Mässig13-24 P. Hoch

Oswestry Disability Questionnaire:0-20% Mild20-50% Mässig> 50% Hoch


Prognostische Fragebogen

• TSK (Tampa Scale of Kinesiofobia)

• FABQ (Fear Avoidance Beliefs Questionnaire)

• DEPS (Depression Scale)

• PCS (Pain Catastrophizing Score)

• CPAQ (Chronic Pain AcceptanceQuestionnaire)

• ….


Forschung aus Praxis aus…

• Beispiele eigener Forschung …

• Rückenschmerzen und Bewegungskontrolldysfunktion


Klassifikation derRückenschmerzen (O‘Sullivan 2005)

spezifische

Rückenschmerzen

(10%)

unspezifische

Rückenschmerzen

(90%)

nicht mechanisch

(30%)

mechanisch

(70%)

„Zentraler maladaptiverSchmerz“

• Yellow Flags• Psychosoz.

Faktoren

Klare medizinische Befunde:• Frakturen• Tumoren• Anomalien• Nervenwurzel-

affektionen• Spinalkanal-

stenose

bewegungs-abhängig (35%)

• richtungs-spezifisch

• Hypomobilität

haltungs-abhängig (35%)

• richtungs-spezifisch


Patientenbeispiele


(Luomajoki et al 2007


Odds Ratio by Cut off 2/6 Tests Positive = 8.0

Cross sectional studyN= 210100 Healthy controls110 Patients with LBP


Tactile acuity and lumbopelvic motorcontrol in patients with back pain andhealthy controls

Luomajoki, H., & Moseley, G. L. (2011). Tactile acuity and lumbopelvic motor control in patientswith back pain and healthy controls. Br J Sports Med, 45(5), 437-440

Two Point Discrimination (TPD) Low Back Pain (LBP) andMovement Control Tests (MCT)

Case controls study; N=90 (LBP =44 / healthy =46)


Flor 1997

Rückenschmerzen und kortikale Repräsentation…… geändert


Eine einfache Möglichkeit die Körperwahrnehmung zu messen:

ZweipunktdiskriminationstestTwo Point Discrimination test (TPD)


Resultate


Normal zwischen 40 – 60 mmAbnormal ab 60 mm


Kann Bewegungskontrolle geändert / verbessert werden?


Case Series StudyN=40 PatOhne Kontrollgruppe


RCT’s


Pain Funktion

• 13 private practices and 28 treating physiotherapists

• 106 patients• Mean 8 – 9 individual PT

treatments• Exercise at home over one year• Measurements pre- treatment,

post-treatment, 6 months and 12 months

• Primary outcome «Disability» measured with Patient SpecificFunctional Scale


2016

• Same setting as Saner et al 2015• 70 Pat. (drop-out rate: 12.9 %). • Between group difference (PSFS) -1.9 Points (-3.9 to -0.5) 95% (CI).


• N=70 mechanical LBP• Groups:low load motor control exercises and high load lifting exercise• Main outcome: Patient specific functional scale (PSFS)

Individualized Low-Load Motor Control Exercises and Education Versus a High- Load Lifting Exercise and Education to Improve Activity, Pain Intensity, and Physical Performance in PatientsWith Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial

BJÖRN AASA, LARS BERGLUND, PETER MICHAELSON, ULRIKA AASA

volume 45 | number 2 | february 2015


• n=124, subclassified

• Stab. Exercises = 25Movement control =76

• Outcome: Oswestry disability index (ODI)

• Results: no between groupdifferences

2014


ODI

MT n=39; CFT n=45Baseline 23.5 (8.0); 21.6 (7.7)

3 months: 17.7 (7.3) ; 7.6 (6.8) = -9.2 (-11.9 to -6.5)***15 months 19.3 (11.6); 9.5 (10.0) = -8.5 (-12.6 to -4.4)***

2013


Disability by 3 months follow up

Luomajoki kipukurssi AURON 2018

Luomajoki kipukurssi AURON 2018

By the way… wir haben auch Test Batterien für den

Nacken, Kopf und untere Extremitäten …


Zukunftsrichtung…:Das Gehirn und Rückenschmerzen

• Kognitive Ebene: Angst, Katastrophisierung, Hypervigilanz = Explain Pain

• Sensorische Ebene: Körperwahrnehmung, Spüren wo der Rücken ist etc.

• Motorische Ebene: Bewegungskontrolle, Koordination, Propriozeption etc


Results

Twenty-eight patients (46% male, mean age 41.5 years (SD 10.6)) were randomized to MMT (n = 14) or

UPT (n = 14). Patients’ adherence to treatment was >80% in both groups. Pain reduction (NRS; [95%CI])

was 2.14 [1.0 to 3.5] in the MMT and 0.69 [-2.0 to 2.5.] in the UPT. The between-group difference was 1.45

[0.0 to 4.0] (p = 0.03), representing a moderate effect size of 0.66 [-0.1 to 1.5]. Reduction in disability on the

RMDQ was 6.71 [4.2 to 9.3] in MMT and 4.69 [1.9 to 7.4] in UPT, with a non-significant between-group difference of 2.02 [-1.5 to 5.6] (p = 0.25). The


Take home message

• Physiotherapie hat erstaunlich gute Evidenz

• Es lohnt sich Patienten subklassifizieren

• Im Alltag soll die von Patienten selbst wahrgenommene Behinderung ermittelt werden

• Forschung aus der Praxis: Subgruppenspezifische Probleme brauchen auch spezifische Übungen


Vielen Dank!

• Kauft das neue Buch!


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