Neuigkeiten zur Schilddrüsenchirurgie 2017 – ein aktueller Literaturüberblick

Anke Mittelstädt Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Zentrum für endokrine und onkologische Chirurgie, Adipositaschirurgie DIAKOVERE Henriettenstift Hannover Kontakt: anke.mittelstaedt@diakovere.de

Agenda: • Resektionsausmaß (Morbidität)

- benigne - maligne (insbesondere papilläres Mikrokarzinom)

• Neuromonitoring • Primären Hyperparathyreoidismus

Quellensuche: - Pubmed 2016/2017 - DGAV-Homepage - ESES Literaturservice Bewusste Auswahl!!

Ten-Year Follow-up of a Randomized Clinical Trial of Total Thyroidectomy Versus Dunhill Operation Versus Bilateral Subtotal Thyroidectomy für Multinodular Non-toxic Goiter (10/2017)

• 600 Patienten mit benigner Knotenstruma (2000-2003)

- 200 Pat.: Totale Thyreoidektomie (TT)

- 200 Pat.: Dunhill Operation (DO)

- 200 Pat.: Bilaterale subtotale Thyreoidektomie (BST)

• Follow up: 120 Monate

• Primärer Endpunkt: Auftreten von Rezidivstrumen und Revision

• Sekundärer Endpunkt: Kumulative postoperative und post-Revisions

Morbidität

Barczynski et al: World Journal of Surgery, 1–9. http://doi.org/10.1007/s00268-017-4230-1

• Rezidiv-Prävalenz und Revisionsrate nach 10 Jahren deutlich reduziert nach TT im Vergleich zu DO/BST

• Keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen bzgl. permanentem Hypoparathyroidismus oder Paralyse des N. laryngeus recurrens (bezogen auf erfahrene Chirurgen in zertifizierten Zentren)

• Je länger das Follow-Up, desto mehr Rezidive

Intra-capsular total thyroid enucleation versus total thyreoidectomy in treatment of benign multinodular goiter. A prospective randomized controlled clinical trial (07/2017)

Sewefy et al: International Journal of Surgery, 45, 29–34. http://doi.org/10.1016/j.ijsu.2017.07.074

• 224 Patienten mit klinisch benigner Knotenstruma (2009-2015)

- 112 Patienten: Intrakapsuläre totale thyreoidale Enukleation (ITTE)

- 112 Patienten: Standard totale Thyreoidektomie (STT)

• Minimal Follow-Up: 36 Monate (im Durchschnitt 50 Monate)

• Endpunkte: Operationszeit, Hypocalcämie, Paralyse des N. recurrens, Rezidivrate

Ergebnisse:

• Keine Rezidive in beiden Gruppen (in mind. 3 Jahren)

• OP-Zeit: STT < ITTE

• Nur transiente Komplikationen signifikant höher in STT

Mit transienten Komplikationen verbunden: Krankenhausverweildauer,

Medikation, psychische Belastung für Patient und Chirurg

Risikopatienten: • > 65 Jahre • Patienten mit fortgeschrittenem Tumor

• Patienten mit Komorbiditäten

„low-risk disease“ „Are there options to do less-extensive surgery for these patients? If the cancer control benefits are similar but the risks of long-term complications would be less, we need to provide patients with this option.“

http://labblog.uofmhealth.org/lab-report/complications-from-thyroid-cancer-surgery-more-common-than-believed-study-finds

Total thyroidectomy versus lobectomy in conventional papillary thyroid microcarcinoma: Analysis of 8,676 patients at a single institution (02/2017)

• Retrospektive Kohortenstudie einer Klinik in Korea (Januar 1997 – Juni 2015)

• 8.676 Patienten mit papillärem Schilddrüsen Mikrokarzinom (PTMC)

• Patienten erhielten Lobektomie (LT) oder Thyreoidektomie (TT)

• Zentrale Lymphknotendissektion, wenn prä- oder intraoperativ suspekte LK

entdeckt wurden

• Radiojodablation (RAI) bei aggressiven Merkmalen oder nach Arzt/Pat.

Präferenz

• Primärer Endpunkt: Lokalrezidiv (LRR) > 6 Monate nach Primäroperation

Kim et al: Surgery, 161(2), 485–492, 2017; http://doi.org/10.1016/j.surg.2016.07.037

Ergebnisse: • Insgesamt LRR in 139 Patienten (1,6%) • Kein steigendes Risiko für Rezidive außerhalb des kontralateralen Lappen

bei Lobektomie (außer bei Multifokalität ≥ 2 Läsionen in einem Lappen) • Komplettierung der Thyreoidektomie bei Lobektomie mit gleichem intraop

Risiko wie initiale TT gegeben • RAI führt zu keinem reduzierten Risiko für LRR

Incidences of Unfavorable Events in the Management of Low-Risk Papillary Microcarcinoma of the Thyroid by Active Surveillance Versus Immediate Surgery (2016)

• 2153 Patienten mit „Low-Risk“ PMTC (keine aggressiven Merkmale wie z.B. Metastasen und/oder makroskopische extrathyreoidale Ausbreitung)

• 55% „Active Surveillance“ (insb. Sonografie) • 45% primäre Operation • Follow-Up für beide Gruppen: 12 – 116 Monate; Median 47 Monate

Oda et al: Thyroid, 26(1), 150–155. http://doi.org/10.1089/thy.2015.0313

• Onkologisches Ergebnis der beiden Gruppen gleichwertig

• Inzidenz der Komplikationen größer in der OP-Gruppe

• „Active surveillance“ erfordert eine gute Aufklärung um die Ängste

der Patienten zu reduzieren

Contribution of intraoperative neural monitoring to preservation of the external branch of the superior laryngeal nerve: a randomized prospective clinical trial (12/2016)

• Verblindete randomisierte prospektive kontrollierte Studie

• Gruppe 1 (n=65): Obere Poldissektion ohne Versuch, den EBSLN darzustellen

• Gruppe 2 (n=68): Darstellung des EBSLN durch IONM vor Poldissektion

• ESBLN Funktionsmessung durch intraoperative EMG des M. cricothyreoideus

• Voice Impairment Index-5 (subjektiv): Erschöpfung, Heiserkeit, hohe Töne

• Primärer Endpunkt: Prävalenz ESLBN Verletzung

• Sekundäre Endpunkte:

- Identifikationsrate EBSLN durch IONM

- Veränderung der postoperativen Stimme

Uludag et al: Langenbecks Arch Surg, 1–12. http://doi.org/10.1007/s00423-016-1544-7

Ergebnisse: • ESBLN Verletzung zeigte sich in:

- 8 Patienten (12,3%) und 9 Nerven (8,6%) in Gruppe 1 - 1 Patient (0,9%) und 1 Nerv (1,5%) in Gruppe 2 - p = < 0,001

• IONM hat signifikant zur visuellen und funktionellen Nervidentifikation

in Gruppe 2 im Vergleich zu Gruppe 1 beigetragen (p = < 0,001)

• Voice Impairment Index-5 zeigte mehr Stimmveränderungen in Gruppe 1 im Vergleich zu Gruppe 2 nach 1, 3 und 6 Monaten (p = 0,012; p = 0,015; p = 0,02)

Für zertifizierte Zentren StuDoQ-Eintrag bzgl. der Darstellung und Funktion des N. laryngeus superior erforderlich

Focused Versus Bilateral Parathyroid Exploration for Primary Hyperparathyroidism: A Systematic Review and Meta-analysis (11/2016)

• Metaanalyse: 12.743 Patienten aus 19 Studien • Focused exploration (FE) vs. bilateral parathyroid exploration (BE) • Endpunkte: Rezidiv-Rate, Persistenz, Misserfolge, Reoperation,

Komplikationen

• Ergebnisse: - FE und BE vergleichbar bzgl. Rezidiv-Rate, Persistenz,

Misserfolge und Reoperation - OP-Zeit: FE < BE (p < 0,01) - FE kleinere Gesamtkomplikationsrate (v.a. durch weniger

transiente Hypocalcämien) (p = 0,02)

Zu bedenken: Die Rate an mehrfach erkrankten Drüsen (MGD) war bei BE (16,4%) > FE (5,7%). MGD führt für gewöhnlich initial zu BE oder von FE zu BE. Jinih et al: Annals of Surgical Oncology, 24(7), 1924–1934. http://doi.org/10.1245/s10434-016-5694-1

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!