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Hypokalzämie nach totaler Thyreoidektomie: Welche Patienten sind

gefährdet?

Kern B, Peters T

Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel - Austrian

Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2010; 3 (4), 32-35

T h o m a s S t a u d i n g e r

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32 J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2010; 3 (4)

Hypokalzämie nach totaler Thyreoidektomie: Welche Patienten sind gefährdet?

Hypokalzämie nach totaler Thyreoidektomie:Welche Patienten sind gefährdet?

B. Kern, T. Peters

Eingelangt am 20. April 2010; angenommen nach Revision am 11. Oktober 2010

Aus der Allgemeinchirurgischen Abteilung, St. Claraspital, Basel, SchweizKorrespondenzadresse: Dr. med. Beatrice Kern, AllgemeinchirurgischeAbteilung, St. Claraspital, CH-4016 Basel, Kleinriehenstrasse 30;E-Mail: beatrice.kern@claraspital.ch

Kurzfassung: Die Hypokalzämie bedingt durcheine Dysfunktion der Nebenschilddrüsen ist einemögliche Komplikation nach totaler Thyreo-idektomie. Die Inzidenz des passageren Hypo-parathyreoidismus liegt bei 8 %, die des perma-nenten Hypoparathyreoidismus bei 1,5 %. Ursa-chen sind hauptsächlich die Devaskularisationoder die akzidentielle Entfernung der Neben-schilddrüse intraoperativ. Üblicherweise erfol-gen nach totaler Thyreoidektomie repetitive Kal-ziumkontrollen, um einer symptomatischen Hypo-kalzämie vorzubeugen. Durch die intraoperativeParathormonmessung können Patienten mit post-operativem Hypoparathyreoidismus frühzeitig er-kannt und behandelt werden. Dadurch sind auchimmer kürzere Spitalsaufenthalte möglich. Einpostoperatives intaktes Parathormon unterhalbdes Normwerts oder ein intraoperativer Abfall >

75 % vom Ausgangswert zeigt zuverlässig ge-fährdete Patienten an, welche prophylaktischbehandelt werden sollten.

Schlüsselwörter: totale Thyreoidektomie, Hypo-parathyreoidismus, chirurgische Therapie, Parat-hormon

Abstract: Prediction of Hypocalcemia AfterTotal Thyroidectomy. Hypocalcemia due to adysfunction of the parathyroid glands is a fre-quent complication after total thyroidectomy.The incidence has been reported at 8 % for tran-sient hypoparathyroidism and at 1.5 % for per-manent hypoparathyroidism. Devascularisationor accidental removal of the parathyroid gland isthe most common reason for postoperative hypo-

Einleitung

Die totale Thyreoidektomie mit Resektion des gesamtenSchilddrüsengewebes ist heutzutage Standardverfahren beiVorliegen einer malignen Schilddrüsenerkrankung, aber auchbei benignen Veränderungen, die beide Schilddrüsenlappenbetreffen, wie einer beidseitigen Struma nodosa oder einemM. Basedow. Der Chirurg ist deshalb nicht nur mit der Kom-plikation der Rekurrensparese konfrontiert, sondern auch mitder postoperativen Dysfunktion der Nebenschilddrüsen undderen Folgen, der Hypokalzämie. Die Häufigkeit postoperati-ver substitutionspflichtiger Hypokalzämien ist neben derRekurrenspareserate zu einem wichtigen Qualitätsindikator inder Schilddrüsenchirurgie geworden. Verbesserte Operations-techniken (Operationsfeldvergrößerung durch Arbeiten mitLupenbrille) und die routinemäßige intraoperative Identifika-tion und Schonung der Nebenschilddrüsen können mithelfen,das Risiko eines temporären oder permanenten Hypopa-rathyreoidismus möglichst klein zu halten.

In großen Multicenter-Studien mit mehreren tausend einge-schlossenen Patienten lag die Inzidenz des passagerenHypoparathyreoidismus bei 7,3–8,3 %, die des permanentenHypoparathyreoidismus bei 1,5–1,7 % [1, 2]. Bis dahin wur-den Patienten nach der Operation engmaschigen Kalzium-kontrollen unterzogen, was häufig zu einer Verlängerung derHospitalisationsdauer führte. Angesichts des immer größerenKostendrucks in der Medizin und des immer kürzeren Spital-aufenthalts sind auch in der Schilddrüsenchirurgie neue Me-

thoden eingeführt worden, um diesen Veränderungen gerechtzu werden. Die intraoperative Messung des intakten Parat-hormons hat sich dabei als zuverlässige Untersuchung erwie-sen, um gefährdete Patienten zu identifizieren.

Symptome und Ursachen der post-

operativen Hypokalzämie

Hauptrisikofaktor der postoperativen Funktionsstörung derNebenschilddrüsen ist die Manipulation durch die Operationselbst. Zwei Faktoren stehen bei der Operation im Vorder-grund: die akzidentelle Entfernung einer oder mehrerer Ne-benschilddrüsen und die Durchblutungsstörung der Neben-schilddrüsen durch Devaskularisation. Bei beiden Faktorenkommt der Erfahrung des Operateurs eine wesentliche Rollezu [3]. Entsprechend der embryonalen Wanderung der Neben-schilddrüsen ist die Lagebeziehung zu der Schilddrüse sehrvariabel. Nebst ektopen Lagen können auch intrathyreoidaleNebenschilddrüsen gefunden werden. Ob und wie viele Ne-benschilddrüsen intraoperativ dargestellt werden müssen undob die Anzahl gesichteter Nebenschilddrüsen einen Einflussauf den postoperativen Parathormonverlauf hat, wird kontro-versiell diskutiert [4]. Eine Studie von Pattou et al. zeigte an58 Patienten, dass das Risiko des Hypoparathyreoidismuspostoperativ erhöht war, wenn < 3 Nebenschilddrüsen darge-stellt wurden [5]. Im Rahmen einer Kongressmitteilung einerMulticenter-Studie aus Deutschland wurde hingegen die nied-rigste permanente Hypoparathyreoidismusrate gezeigt, wennkeine Nebenschilddrüse dargestellt wurde (1,5 % bei 0 darge-stellten Nebenschilddrüsen, 3,5–4,4 % bei 1–3 dargestelltenNebenschilddrüsen, 1,7 % bei 4 dargestellten Nebenschild-drüsen) [6]. Neben der anatomischen muss aber auch die vas-kuläre Intaktheit der Nebenschilddrüse gewährleistet sein.Die arterielle Versorgung der Nebenschilddrüsen erfolgthauptsächlich aus der A. thyroidea inferior, weniger aus der

calcemia. Intraoperative measurement of para-thyroid hormone levels is an accurate method ofpredicting postoperative parathyroid dysfunc-tion and replaces repetitive calcium measure-ments. Patients at risk for postoperative hypo-calcemia can be detected early and can betreated adequately, which reduces the durationof hospital stays. Postoperative parathyroid hor-mone levels below normal or a decrease of >75 % of the initial level is significantly associ-ated with symptomatic postoperative hypo-calcemia. These patients have to be treated pro-phylactically. J Klin Endokrinol Stoffw 2010;3 (4): 32–5.

Key words: total thyroidectomy, hypoparathy-roidism, surgical treatment, parathyroid hor-mone

For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.

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A. thyroidea superior. Die Ligatur dieser Gefäße sollte des-halb unbedingt schilddrüsennahe erfolgen. Zusätzlich führtdie Dissektion im Bereich der Stelznerschen Grenzlamelle zueiner zusätzlichen Kompromittierung der Mikrozirkulation.Die Gefahr der Devaskularisation ist erhöht bei ausgedehnterResektion (große Struma, zusätzliche Lymphadenektomie) oderbei schlechten anatomischen Schichtverhältnissen, wie bei-spielsweise bei der Hashimoto-Thyreoiditis.

Die Autotransplantation von akzidentell entfernten oder mangel-durchbluteten Nebenschilddrüsen in die Halsmuskulatur kannsicherlich empfohlen werden, auch wenn diesbezüglich keineeinheitlichen Resultate vorliegen. So konnte Abboud et al.,wie auch bereits vor ihm Trupka et al., an 253 Patienten mitAutotransplantation von 1–3 Nebenschilddrüsen zeigen, dassweniger postoperative Hypokalzämien auftraten [7, 8]. Ande-re Publikationen zeigten hingegen, dass die Autotransplan-tation keinen Einfluss auf die postoperative Hypokalzämie-rate hat [9, 10]. Patienten mit autotransplantierten Neben-schilddrüsen weisen häufig eine passagere Hypokalzämie auf,da sich diese erst nach etwa 2 Wochen regenerieren und mitder Hormonsekretion beginnen [11, 12].

Die neuen Operationstechniken, wie die minimalinvasivevideoassistierte Thyreoidektomie (MIVAT) oder die reinendoskopischen Methoden, haben bei der totalen Thyreoidek-tomie keinen Einfluss auf die Inzidenz der postoperativenHypokalzämie [13, 14].

Die Symptome der Hypokalzämie sind vielseitig. Es kommtzu einer gesteigerten neuromuskulären Erregbarkeit, was sichfrühpostoperativ als Kribbelparästhesien an den Fingern, Ze-hen und perioral bemerkbar macht bis hin zu Tetanien. DieMuskelverkrampfungen, insbesondere im Bereich der Hand-und Fußmuskulatur, führen zu der typischen „Pfötchen-stellung“. Die Krämpfe können auch Larynx, Bronchien undAtemmuskulatur betreffen und zu akuter Dyspnoe führen. DieTetanien gehen häufig mit einem starken Angstgefühl einher.Langfristig führt die permanente Hypokalzämie zu Organ-verkalkungen. Charakteristisch sind symmetrische Verkal-kungen der Basalganglien [15]. Die Hyperkalziurie führt auchzu einer Nephrokalzinose mit Beeinträchtigung der Nieren-funktion bis hin zur Dialyse. Durch den veränderten Kno-chenmetabolismus kommt es zudem zu einer Zunahme anKnochenmasse [16].

Intraoperativer Parathormon-Test

Das Parathormon (PTH) ist ein einkettiges Polypeptid aus 84Aminosäuren. Es wird in einem geringeren Ausmaß bereits inder Nebenschilddrüse und in einem größeren Ausmaß in derPeripherie (Leber, Nieren, Knochen) proteolytisch abgebaut.Die Halbwertszeit des intakten Parathormons ist sehr kurz, siebeträgt 2–5 Minuten. Das PTH führt am Knochen zu einerFreisetzung von Kalzium und Phosphat. An der Niere führt eszu einer vermehrten Kalziumrückresorption und zu einer ver-stärkten Phosphatausscheidung. Durch PTH wird in der Nierezusätzlich die 1-α-Hydroxylase zur Bildung des 1,25-Di-hydroxyvitamin-D stimuliert. Reguliert wird PTH maßgeb-lich durch das ionisierte Kalzium (Ca2+), zusätzlich wird es

beeinflusst durch Phosphat (PO4) und 1,25-Dihydroxyvita-

min-D (Abb. 1).

Seit einigen Jahren sind PTH-Assays auf dem Markt, die esermöglichen, kostengünstig und innerhalb von 20–30 Minu-ten zuverlässig das intakte Parathormon zu bestimmen. Initialwurden diese Assays in der Nebenschilddrüsenchirurgie ein-gesetzt. Zunehmend erfolgt der Einsatz aber auch standard-mäßig bei der totalen Thyreoidektomie. Es wurden zahlreicheStudien darüber veröffentlicht [17, 18]. Die meisten davonkonnten zeigen, dass die perioperative PTH-Messung zuver-lässig eine postoperative Hypokalzämie voraussagen kann.Vescan et al. zeigten, dass ein PTH < 15 pg/ml eine Stundepostoperativ gemessen eine Sensitivität von 95 % und eineSpezifität von 92 % für eine Hypokalzämie zeigt [19]. Zu ähn-lichen Resultaten kommen auch die Studien von McLeodet al. (PTH < 12 pg/ml, Sensitivität 100 %, Spezifität 92 %)und Sywak et al. (PTH < 10 pg/ml, Sensitivität 90 %, Spezi-fität 84 %) [20, 21]. Eine weitere Studie zeigte bei einer Mes-sung unmittelbar am Ende der Operation bei hypokalz-ämischen Patienten einen signifikant tieferen PTH-Wert von10 pg/ml (23,3 pg/ml bei normokalzämischen Patienten), re-spektive einen intraoperativen PTH-Abfall von 78,9 % (51,6 %)[22]. Sehr unterschiedlich wird der Zeitpunkt der Messungintra- bzw. postoperativ gehandhabt. Die Metaanalyse vonGrodski et al. kommt jedoch zu dem Schluss, dass jede Mes-sung bis 24 Stunden postoperativ eine zuverlässige Aussagebezüglich Hypokalzämie und notwendiger Kalziumsubsti-tution machen kann [17].

Wir haben an unserer Klinik im Rahmen einer prospektivenStudie bei allen Patienten mit totaler Thyreoidektomie PTHzu Beginn und unmittelbar am Ende der Operation bestimmt.Zusätzlich erfolgten Kalziumkontrollen präoperativ sowie 8,24 und 48 Stunden postoperativ. Es wurden insgesamt 173Patienten eingeschlossen mit totaler Thyreoidektomie auf-grund unterschiedlicher Erkrankungen (Tab. 1). In 9,2 % kam

Abbildung 1: Regulation des Kalziumstoffwechsels durch Parathormon (PTH): Parat-hormon löst Kalzium (Ca2+) und Phosphat (PO4) aus dem Knochen. An der Niere führtes zu einer vermehrten Kalziumrückresorption und stimuliert die 1-α-Hydroxylase zurSynthese von 1,25-Dihydroxy-Vitamin-D3. Dieses steigert die Kalzium- und Phosphat-resorption im Darm.

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es zu einer symptomatischen Hypokalzämie. Das postoperativgemessene PTH lag bei diesen Patienten signifikant niedrigerals bei den asymptomatischen Patienten (9,6 pg/ml vs. 26,4 pg/ml; p < 0,0001). Der prozentuale Abfall gemessen vom präo-perativen Ausgangswert lag bei den asymptomatischen Pati-enten bei 44 %, bei den symptomatischen Patienten bei 71 %(Abb. 2, 3).

Therapie

Der Chirurg ist mit den Folgen und der Therapie des Hypo-parathyreoidismus nur unmittelbar postoperativ konfrontiert.Die intraoperative Parathormonmessung gibt uns einen sehrguten Hinweis darauf, welche Patienten nach totaler Thyreo-idektomie besonders gefährdet sind und deshalb eine postope-rative Substitution benötigen. In unserem klinischen Alltagerhalten alle Patienten mit einem postoperativen PTH unter-halb des Normwerts oder einem intraoperativen Abfall >75 % vom Ausgangswert gemessen eine Substitutionstherapiemit Kalzium-Brausetabletten und Calcitriol.

Schwieriger ist die Therapie der permanenten Unterfunktion.Diese obliegt in der Regel dem Endokrinologen. Die Behand-lung besteht in der Substitution mit Kalzium (1–2 g elementa-res Kalzium) und Vitamin D, bevorzugt 1,25-OH-Vitamin-Doder einem Vitamin-D-Analogon [23]. Vitamin D steigert dieKalzium- und Phospatresorption aus dem Darm und die

Abbildung 2: Parathormon (pg/ml) prä- und postoperativ bei Patienten nach totalerThyreoidektomie mit und ohne Hypokalzämiesymptome.

Kalziumfreisetzung aus dem Knochen, ohne jedoch die Kal-ziumrückresorption und Phosphatsekretion in der Niere zuverbessern. So stellen sich häufig eine Hyperkalziurie undeine Hyperphosphatämie ein, die zur Nephrolithiasis und zuextraossären Verkalkungen führen können. Seitdem biosyn-thetisches Parathormon und seine Analoga verfügbar sind,zeichnet sich die Parathormonsubstitution als neue therapeuti-sche Möglichkeit ab [24].

Relevanz für die Praxis

Bei der totalen Thyreoidektomie muss nicht nur demSchutz des Nervus recurrens, sondern auch dem Erhaltder Nebenschilddrüsen besondere Beachtung geschenktwerden. Die akzidentelle Entfernung und die Devaskula-risation sind die häufigsten Ursachen eines postoperati-ven Hypoparathyreoidismus. Die intraoperative Parat-hormonmessung ist ein gutes Instrument, um potenziellgefährdete Patienten zuverlässig unmittelbar am Ende derOperation zu erfassen und eine entsprechende Substitu-tionstherapie einzuleiten.

Interessenkonflikt

Die Autoren verneinen einen Interessenkonflikt.

Abbildung 3: Postoperativer prozentualer Parathormonabfall bei Patienten nach to-taler Thyreoidektomie mit und ohne Hypokalzämiesymptome.

Dr. med. Beatrice KernStudium der Medizin an der Universität Ba-sel, 1991 Eidgenössisches Staatsexamen.1999 Facharztausbildung für Allgemeinchirur-gie mit Facharztexamen. Anschließend Spe-zialfacharztausbildung für Viszeralchirurgie inBasel und Bern. 2001–2002 Forschungsauf-enthalt am Massachusetts General Hospitalin Boston. Seit 2002 Oberärztin an der Chirur-gischen Klinik am St. Claraspital Basel mitSchwerpunkt Viszeralchirurgie und EndokrineChirurgie.

Tabelle 1: Demographische und biochemische Parameter derPatienten mit totaler Thyreoidektomie (n = 173).

Geschlechtsverteilung 143 weiblich 30 männlich

Parameter Mean Range

Alter (Jahre) 56 22–86Parathormon präoperativ* 46,6 pg/ml 8,8–107Parathormon postoperativ** 24,9 pg/ml 4,7–87Kalzium präoperativ 2,41 mmol/l 2,1–2,7Kalzium 8 Std. postoperativ 2,23 mmol/l 1,8–2,6Kalzium 24 Std. postoperativ 2,19 mmol/l 1,7–2,5Kalzium 48 Std. postoperativ 2,20 mmol/l 1,7–2,5

* gemessen bei OP-Beginn; ** gemessen 10 Minuten nach Resek-tion der Schilddrüse

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